ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn M DENGAN DIAB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn M DENGAN DIABETES MELLITUS
DAN CELLULITIS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn M DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS
DI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada
mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis
dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme
dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin
atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.
2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II

(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon
insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan
untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan
mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan
genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte

Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon
abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap
jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun
yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak
tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI
ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya
tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula
mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi
intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien
dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat
disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran

sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang
cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang
beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes
Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non
Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen
bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi
terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I
DM Tipe II

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel
yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi
dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita

makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein
(Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula
darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini,
karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi
maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan
bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air
hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal
ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus
sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel
sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi

menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak
lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan

keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak
hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan
napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak
segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila
menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan,
Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut

1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner
(cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada
gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a) Grade 0 : tidak ada luka
(b) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
(d) Grade III : terjadi abses
(e) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
(f) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang
meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di
atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan
atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.
7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa
darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan
terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia)
tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.

Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.

7) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.
1) Diit DM I : 1100 kalori
2) Diit DM II : 1300 kalori
3) Diit DM III : 1500 kalori
4) Diit DM IV : 1700 kalori
5) Diit DM V : 1900 kalori
6) Diit DM VI : 2100 kalori
7) Diit DM VII : 2300 kalori
8) Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes
komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita,
penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR=
berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =
X 100 %
TB (cm) – 100
Kurus (underweight)
1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %
2) Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %
3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4) Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang
bekerja biasa adalah:

1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari

2) Normal : BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam
sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan
atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan
reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam
lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk

penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media
misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat
meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor  ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di hati
- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
2) Insulin
a) Indikasi penggunaan insulin
(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
(9) DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves
b) Beberapa cara pemberian insulin
(1) Suntikan insulin subkutan

Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan,
kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:
(a) lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam
memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat
suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah
suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit
setelah suntikan.
(c) Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
(d) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.
(e) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan
intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
(f) Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi
apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat.
(2) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan
degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan
untuk terapi koma diabetik.
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara
kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian
dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri.
Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat
pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress
(kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid,
diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan
berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram
otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini
dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan
kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan
perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.

2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena
penyakit kronik.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber
informasi.
e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G
RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Prayan, Jetis, Karang nongko
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2005

Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak
mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat
berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit
menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah,
luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya
banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa
mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi
diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT
RDW
PDW
MPV

:
:
:
:
:
:
:
:
:

3,81106/μl (3,7-6,5)
10,1 9/dl (12-18)
31,6 % (47-75)
82,9 Fl (80-99)
26,5 Fl (27-31)
386 103/μl (150-450)
42,2 Fl (35-47)
9,9 Fl (9-13)
8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)

Neut#

: 21,9103/μl (1,5-7)

Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %
Tindakan yang telah dilakukan
- Diit DM IV (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada osteomyelitis
- EKG : ST elevasi
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena
klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya
karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu
memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2. Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien
mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit
klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari
biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman pantangan kopi.
Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4
gelas sehari .
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua
atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower
cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian


Mobilitas di Tempat Tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien
banyak istirahat dan tidur.
6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7
anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan
bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila
ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun
penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu : 36,5 C
(4) Nadi : 80 X/menit
(5) Pernafasan : 20 X/menit
(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi
penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada

peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret
2005.
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm,
nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus
terpasang di tangan kiri.
Pergerakan
:
B
B
B
TB
11. Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit

- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT
RDW
PDW
MPV

:
:
:
:
:
:
:
:
:

3,81106/μl (3,7-6,5)
10,1 9/dl (12-18)
31,6 % (47-75)
82,9 Fl (80-99)
26,5 Fl (27-31)
386 103/μl (150-450)
42,2 Fl (35-47)
9,9 Fl (9-13)
8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl
(1,5-7)
24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. S : O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl

luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23 Maret 2005 PK : Infeksi
2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri
seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di tekan Nyeri akut Agen injury: fisik
3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
Kerusakan integritas jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati,
perubahan sirkulasi.
4. S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa
berat badannya turun meskipun tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
Ketidakseimbangan nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh Faktor biologis
5. S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatan
O: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu Kerusakan mobilitas fisik Tidak
nyaman nyeri, intoleransi aktivitas
6. S: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut.
Klien menanyakan tentang penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM Defisit pengetahuan: proses penyakit
dan perawatannya Kurang familier dengan sumber informasi
7. S: Klien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg PK: HIpertensi
Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan
penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan
Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a) intake makan dan minuman
b) intake nutrisi
c) control BB
d) masa tubuh
e) biochemical measures
f) energy a. Monitoring Gizi
a) Timbang berat badan pasien pada interval tertentu.
b) Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan.
c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada
makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.
k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan
b.

- Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.

RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI

PERENCANAAN

b. Manajemen Nutrisi
b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan.
c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara
tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat badan secara teratur.
g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.
a.
Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI

PERENCANAAN

c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur
atau sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu
sedikit insulin, dan kurang aktivitas.

RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan
penurunan sensasibilitas (neuropati) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari
Wound healing meningkat:
Dengan criteria

Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan Wound care
a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh
ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang
sama
7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan
tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen
diabetes
Dengan criteria:
a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.
b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.
c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi
Pembelajaran proses penyakit
a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi
dan fisiologi.
b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.
c) Jelaskan tentang proses penyakitnya.
d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau
mengontrol proses penyakit.
e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.
f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan
second opinion.
g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari
penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih
gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatan
a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur
perawatan akan berlangsung selama tepat.
b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan
prosedur perawatan tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan
dengan prosedur perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal
yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.
Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur
perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan
klien.

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury : fisik; Ulkus DM di kaki dan tindakan
nekrotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan
mengidentifikasi Tingkat nyeri.
Dengan criteria hasil:
a) penampilan rileks
b) Klien menyatakan nyeri berkurang
c) skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Berikan lingkungan yang tenang
d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri
e) Monitor vital sign
f) Kaji factor penyebab
g)

Berikan support emosi

h) Lakukan touch terapi
i) Lakukan teknik distraksi dan relaksaski
j)

Lakukan anxiety reduction

Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
Menurunkan stimulasi dapat menurunkan ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi
Nyeri mempengaruhi TTV
Intervensi disesuaikan dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd nyeri
Klien merasa diperhatikan
Mengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeri
Kecemasan dapat meningkat
Analgetik memblokade reseptor nyeri
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas,
penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas fisik meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d) klien bisa melakukan aktivitas
e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi
c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion
a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi,
mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh
dari injuri

Self care assistance:
Bathing/hygiene
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan
diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi
RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
1. PK. Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan
meminimalkan komplikasi, dengan criteria hasil:
- tanda vital stabil
- angka leukosit normal
a) Pantau tanda dan gejala infeksi
b) Kaji tanda-tanda vital
c) Kaji dan observasi daerah ulkus
d) Monitor angka leukosit
e) Monitor jika ada infeksi di daerah lain

f) Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
Tanda vital bisa menunjukkan adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan
secepatnya.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
7. PK. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari
hipertensi
a. Ukur tekanan darah
b. Pantau berat badan setiap hari
c. Pantau edema
d. Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala,
pandangan kabur
f. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat Edema akibat retensi garam berhubungan
dengan penurunan filtrasi glomerulus
L

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK Tanggal
1 29-03-05
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Jam 11.00
Jam 11.15

Implementasi

Evaluasi

Paraf

Jam 12.45 - Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Merawat luka ulkus
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda vital
- Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
Jam 13.00
S:O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
1 30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Jam 10.50
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
Jam 12.55
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Mengganti linen klien
- Melakukan dressing infus
- Memonitor WBC
- Memonitor balutan luka
- Memonitor tanda vital
- Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
- Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup
Jam 13.00
S:O:-kondisi luka basah
- TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon
1 31-03-05
Jam 07.30
Jam 10.40
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45

Jam 13.00
- Mengganti linen
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda vital
- Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
- Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan
Jam 13.00
S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan ¾ porsi diit
yang diberikan
O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK Tanggal
2 28-03-05
Jam 10.00

Implementasi

Evaluasi

Paraf

Jam 11.00
Jam 12.00
- mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe
- memberikan posisi yang nyaman
- Memonitor vital sign
- Memberikan lingkungan yang tenang
- Memonitor respon verbal dan non verbal
- Mengkaji faktor penyebab
- Memberikan support emosi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat, nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring nyeri
Kelola terapi sesuai program
Ajarkan teknik non farmakologi
2 29-03-05
Jam 08.50
Jam 09.15

Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memonitor respon verbal dan non verbal
- Mengukur vital sign
- Mengobservasi keadaaan pasien
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
Ajarkan teknik non farmakologi
2 30-03-05
Jam 10.15

Jam 13.00 - Mengkaji tingkat nyeri
- Mengajarkan nafas dalam sebelum ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memonitor respon verbal dan non verbal
- Observasi keadaan klien Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
2 31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 08.30
Jam 11.00
Jam 13.30

- Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien
- Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur
- Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri
- Mengukur vital sign
- Observasi keadaan klien Jam 13.00
S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3
O: Ekspresi wajah rileks ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana
Posted by Sofa Mubarok at 11:43 am
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest
Reactions:
Newer Post Older Post Home
Subscribe to: Post Comments (Atom)

http://picasion.com/i/1Vmdn/

Cara Mudah Membajirkan Komentar di Blog

Animasi Blog

Laman


Beranda

Total Pageviews
315,868

Share
[Cara Membuat Blog]

Digital clock
Blog Archive


► 2014 (1)



▼ 2013 (179)
o ► August (9)
o ► May (2)
o ▼ March (165)


Askep dimensia pada gerontik



Petunjuk Pengambilan sampel dan analisa hasil pem...



LP Perilaku Kekerasan



Kata kata sukses



Kata kata mutiara



Cancaer Kulit



Asuhan Keperawatan PEMFIGUS VULGARIS



Asuhan Keperawatan ERITRODERMA



Askep Hifema



ABLASIO RETINA



MASA NIFAS YANG SEHAT



ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN
YANG M...



Askep migrain



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN ...



ASKEP HERNIA NUKLEUS PULPOSUS



Askep Nyeri LOW BACK PAIN



ASKEP EPILEPSI



PENGARUH MUSIK KLASIK PADA JANIN DALAM
KANDUNGAN



Manajemen laktasi



Makalah Ilmu Kesehatan Anak Kemasukan Benda Asing ...



ASKEP ANAK MARASMUS



CONTOH LAPORAN PENDAHULUAN GASTRITIS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GLUKOMA



ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA DENGAN NANDA,
NOC, ...



ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA SISTEM
PENDE...



ASKEP ERITRODERMA



Teori-teori Leadership



Waspada Gejala STROKE



Askep Anak dengan Penyakit Jantung Bawaan : Patent...



ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DEMAM
BERDARAH



ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) MASTOIDITIS



serviksitis



Askep klien dengan penyakit kronik



LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN EL...



Keamanan



RUBEOLA



ASPEK HUKUM DAN REGULASI DALAM KEPERAWATAN



KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (INDIVIDU DAN KELUARGA)



Defibrillator



makalah kelompok sosial dalam masyarakat



Makalah Kewarganegaraan Politik dan Strategi Nasio...



MAKALAH MIKROBIOLOGI Sterilisasi



MAKALAH KREATIVITAS DAN INTELEGENSI



NGT



Penularan TB pada anak



Penyakit Radang Usus Buntu (Appendicitis)



Keselamatan pasien Radiologi



Masyarakat Modern



Kebutuhan Spiritual Pasien



KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (INDIVIDU DAN KELUARGA)



Imunoglobulin



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN
SIST...



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W DENGAN GANGGUAN
SIST...



FILARIASIS (KAKI GAJAH)



Hak Lansia



ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TUBERCULOSIS
MILLER...



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN
SIST...



THYPOID



Konsep Dasar Miopia



ASKEP LEUKIMIA TERBARU



ASKEP KOLESISTITIS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN
OKSIG...



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN
PERN...



ANTIGEN



Antibodi dan Hyper IgE Syndrome



IMUNOLOGI



Asuhan Keperawatan Gangguan Jiwa Pada Anak Dan Rem...



Tumor telinga



PUASA SEHAT ALA ROSULULLAH SAW



Gambar Perawat hati



Gambar Perawat hati



Gambar Perawat Lucu



Gambar Cinta



ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. K DENGAN
HI...



ASKEP HIPERAKTIF



GAGAL GINJAL KRONIK



KONSEP DASAR DISPEPSIA



LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS



ASKEP DIARE



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PRE OPERASI



ASKEP Pneumonia



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn M DENGAN DIABETES
MELLI...



ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TM II PADA NY. N DEN...



Makalah Ketidak Nyamanan



Makalah EKSTRASI VAKUM



ASKEP PERITONITIS



Makalah OBSTRUCTION INTESTINAL



ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS



OBAT ANALGETIK ANTIPIRETIK



ASUHAN KEPERAWATAN SYPHILIS DALAM KEHAMILAN



Asuhan Keperawatan Sifilis



Makalah MOBILISASI



KELAINAN RETROGESSI



RESPON TUBUH TERHADAP CEDERA PERADANGAN DAN
PERBAI...



RESPON TUBUH TERHADAP CEDERA PERADANGAN DAN
PERBAI...



KERANGKA ACUAN RAPAT KERJA



Makalah PROSES RADANG AKUT DAN KRONIK



PERAWATAN PRE OPERATIF



MEDICAL SURGICAL PERAWATAN PRE OPERATI



PERDARAHAN POST PARTUM (HPP)



Penyakit Infeksi



Contoh Pengkajian Medsur DM



Contah Pengkajian dengan pasien



PEDOMAN WAWANCARA MANEJEMEN PELAYANAN
KEPERAWATAN



Patologi Jantung



PROPOSAL PENELITIAN PENGARUH KEHILANGAN
PASANGAN ...



Contoh Askep Kasus dirumah sakit



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GANG...



MEDICAL SURGICAL PERAWATAN PRE OPERATIF



KONSEP HIPERTENSI



Konsep Fraktur



Makalah Konsep Cidera Kepala



Konsep BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA



Makalah Keracunan Ectasy



KELOMPOK BERORIENTASI KEPADA TUGAS



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DGN KELAINAN KATUB



Makalah INFEKSI LUKA TRAUMA



Asuhan Keperawatan Meningitis Ensefalitis



ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TETRALOGI
FALLOT(TF...



Askep ARTRITIS REUMATOID



Asuhan Keperawatan Gout



MAKALAH KEPERAWATAN PROFESSIONAL “ Organisasi Prof...



MAKALAH ORGANISASI PERSATUAN PERAWAT NASIONAL
INDO...



POLITIK DAN PEMBUATAN KEBIJAKAN DALAM KESEHATAN
DA...



ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERKEMIH...



MAKALAH DAMPAK MEROKOK BAGI KESEHATAN DAN
LINGKUNG...



MAKALAH TEORI OREM



MAKALAH KEHILANGAN DAN BERDUKA



MAKALAH MASYARAKAT MADANI



Makalah Hak



MAKALAH CIVIC EDUCATION TENTANG “MASYARAKAT
MADANI...



Makalah Oksigen



Makalah Obat Autokoid



Pergaulan Bebas Di Kalangan Remaja



Gambar Perawat Lucu



Perawat setia



Makalah Saraf Kranial



Makalah Nutrisi



Asuhan Keperawatan Tuberculosis



LAPORAN PROMOSI KESEHATAN



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN ...



Asuhan Keerawatan GAGAL GINJAL KRONIK



MAKALAH Etika keperawatan (Hak-hak individu yang ...



Makalah DHF



ASUHAN KEPERAWATAN PENDARAHAN ANTEPARTUM



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”SP” DENGAN
HALUSINASI



Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Hipo...



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TRAUMAKEPALA



ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI
PADA ...



Asuhan Keperawatan Anak Preschool dengan ISPA



ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HOSPITALISASI



Asuhan Keperawatan Asma



ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE



ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAm



Asuhan Keperawatan Katarak



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN
HARG...



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI
RUANG ...



ASUHAN KEPERAWATAN CA CAVUMNASI



Askep Anak dengan bronkhitis



Makalah Body Aligment



Askep Anak dengan Hidroxephalus



ASuhan Kep