Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel

(1)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP

AKIBAT RESESI GINGIVA DENGAN TEKNIK

CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

ARNITA ABDIANTI LUBIS NIM : 030600015

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2007

(2)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Periodonsia Tahun 2007

Arnita Abdianti Lubis

Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel

x + 32 halaman

Resesi gingiva dapat menimbulkan masalah serta keluhan dari pasien diantaranya yaitu mengganggu estetis, menimbulkan hipersensitif dentin, kontur restorasi yang tidak baik, erosi sementum dan karies akar, hal ini merupakan tanda dari penyakit periodontal dan masalah ini dapat dirawat dengan teknik bedah mukogingiva.

Beberapa teknik bedah telah digunakan untuk penutupan akar gigi yang tersingkap akibat resesi gingiva diantaranya yaitu cangkok gingiva bebas, flep posisi koronal, flep posisi lateral, regenerasi jaringan terarah, cangkok jaringan ikat subepitel, dan cangkok matriks dermal aselular, sehingga memberikan banyak pilihan dalam perawatan pada pasien yang mengalami resesi gingiva.

Cangkok jaringan ikat subepitel yang merupakan pilihan dalam penutupan akar gigi yang tersingkap, pertama kali diperkenalkan oleh Langer dan Langer dengan memperoleh jaringan donor dari daerah palatum. Kemudian oleh para ahli lainnya dikembangkan beberapa teknik modifikasi. Teknik ini memberikan

(3)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

kauntungan dalam hal suplai darah yang baik ke daerah cangkok, serta hasil akhir estetik yang baik pula.

Penutupan akar gigi yang tersingkap akibat resesi gingiva dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel menunjukkan hasil yang lebih baik untuk perawatan resesi gingiva pada rahang atas dari pada rahang bawah. Sedangkan cangkok jaringan ikat subepitel dengan teknik modifikasi Tunnel menunjukan persentasi penutupan akar yang lebih baik dari pada teknik Langer dan Langer.

Cangkok jaringan ikat subepitel lebih diindikasikan untuk perawatan resesi gingiva dengan kedalaman resesi <5 mm dan gingiva yang tipis, sebaliknya teknik regenerasi jaringan terarah diindikasikan untuk perawatan resesi gingiva dengan kedalaman resesi >5 mm. Teknik cangkok jaringan ikat subepitel juga lebih signifikan dalam hal pertambahan ketebalan jaringan berkeratin sedangkan keuntungan dari teknik flep posisi koronal tidak menimbulkan rasa sakit pada daerah donor. Terdapat pula keuntungan dari kombinasi antara cangkok jaringan ikat subepitel dengan flep posisi koronal dalam hal perolehan jaringan berkeratin, ketebalan gingiva dan mukosa alveolar.

(4)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan , 24 Januari 2007

Tanda tangan Pembimbing :

(Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp. Perio) ... NIP: 130 358 271

(5)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 24 Januari 2007

TIM PENGUJI

KETUA : Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp.Perio ...

ANGGOTA : 1. Irma Ervina, drg., Sp.Perio ... 2. Pitu Wulandari, drg., S.Psi ...

Disetujui Kepala Departemen :

Zulkarnain, drg., M.Kes

(6)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim, segala puji bagi Allah yang Maha pemberi nikmat, Maha pemberi petunjuk dan hanya kepada-Nya kami berlindung, selawat dan salam kita sanjungkan kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para sahabat beliau yang tetap setia hingga akhir hayat.

Dengan segala limpahan nikmat dan karunia-Nya penulis dapat menyusun dan menyelesaikan skripsi ini guna memenuhi kewajiban penulis untuk diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak mendapat bantuan baik moril maupun materil serta dukungan dan bimbingan sehingga skripsi ini dapat disusun dengan sebaik-baiknya, untuk itu dengan hati yang tulus penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp.Perio selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktunya dalam memberikan bimbingan, pengarahan dan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

2. Dosen penguji skripsi (Irma Ervina, drg.,Sp.Perio dan Pitu Wulandari, drg., S.Psi) atas saran dan masukkan sehingga skripsi ini dapat lebih baik.

3. Zulkarnain, drg., M.Kes selaku kepala bagian Departemen Periodonsia serta seluruh dosen dibagian Periodonsia FKG USU.

(7)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

5. Seluruh staf pengajar dan pegawai perpustakaan FKG USU atas segala bimbingan dan bantuan selama penulis melaksanakan perkuliahan dan penyusunan skripsi di Fakultas Kedokteran gigi.

6. Ucapan terima kasih dan penghargaan teristimewa untuk keluarga penulis tercinta, ayahanda (Drs.H.Arifin Lubis) dan ibunda (Hj.Endang Mainingsih) atas segala bimbingan, dorongan yang diberikan serta doa restu yang tulus untuk membantu penulis mulai dari awal hingga akhir masa studi, serta adik-adik tersayang (Ari, Putri, Ade).

7. Neneknda serta seluruh keluarga di Riau, atas doa dan semangat yang diberikan pada penulis.

8. Teman-teman yang telah memberikan dukungan dan doa (Ratih, Nina, k’ Imay, Dewi, Eca, dan yeyen), teman seperjuangan skripsi diperio (Lanna & Lola) melihat semangat kalian membangkitkan semangat bagi penulis juga. (Y Andri) atas dukungan, doa dan semangat yang sangat berarti. (Dian ’03) thanks atas bantuannya, teman seangkatan 03 yang tidak dapat disebut satu persatu.

9. Terima kasih kepada para senior (k’Silvi dan K’vera) atas lagu-lagu nasyid yang membangkitkan semangat juang penulis, kakak-kakak seperjuangan dijalan Nya (k’Endang, k’Tati, k’Inun, k’Fitri dan k’Kiki) semoga hati kita disatukan dalam cinta Nya. (B’Andre ’00) thank’s atas pinjaman buku dan segala bantuannya selama ini, para senior dan adik-adik di BKM Al- Ikhlas FKG USU yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

(8)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Penulis menyadari keterbatasan ilmu pengetahuan dalam penulisan skripsi ini sehingga diharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun demi penyempurnaan dimasa mendatang. Akhir kata semoga skripsi ini memberikan sumbangan fikiran dan bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan para pembaca.

Medan, januari 2007 Penulis

(9)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ………. i

HALAMAN PERSETUJUAN ………. ii

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vii

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR ... x

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL ... 3

2.1 Prosedur Kerja Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel 2.1.1 Teknik Langer dan Langer ... 4

2.1.2 Teknik –teknik modifikasi ... 7

2.2 Keuntungan Bedah Cangkok Jaringan Ikat Subepitel ... 12

BAB 3 EVALUASI PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP DENGAN TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL ... 13

(10)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Pembanding ... 13 3.2 Evaluasi Hasil Penutupan Akar Dengan Cangkok Jaringan Ikat

Subepitel Teknik Langer dan Langer Dengan Teknik Modifikasi

Tunnel ... 16

BAB 4 PERBANDINGAN HASIL PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP ANTARA TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL DENGAN BEBERAPA TEKNIK LAIN ... 19

4.1 Perbandingan Hasil Penutupan Akar Gigi Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel Dengan Teknik Regenerasi Jaringan

Terarah ... 19 4.2 Perbandingan Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel

Dengan Teknik Flep Posisi Koronal ... 22 4.3 Perbandingan Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel

Dengan Atau Tanpa Kombinasi Flap Posisi Koronal ... 25

BAB 5 DISKUSI DAN KESIMPULAN

5.1 Diskusi ... 27 5.2 Kesimpulan ... 30

(11)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1. Pengukuran klinis mulai dari awal dan 6 bulan pasca bedah ... 15 2. Pengukuran klinik dengan teknik modifikasi tunnel dan teknik

Langer dan Langer mulai dari awal dan 6 bulan pasca bedah ... 17 3. Penutupan akar dan perolehan perlekatan pada 6 bulan pasca bedah ... 18 4. Hasil perbandingan antara cangkok jaringan ikat subepitel dengan

regenerasi jaringan terarah dari variabel klinik ... 20 5. Hasil perbandingan antara teknik cangkok jaringan ikat subepiteldengan

regenerasi jaringan terarah evaluasi setelah 18 bulan perawatan ... 21 6. Parameter klinis (mean±SD) pada awal dan 6 bulan pasca bedah ... 23 7. Intensitas sakit dan banyak pil yang diberikan pada 3 hari pertama

pasca bedah ... 24 8. Parameter klinik (Mean±SD) pada awal dan 6 bulan pasca bedah ... 26

(12)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Harris double blade……… 6

2. Teknik Langer dan Langer (A) desain flep (B) gambaran klinik Teknik Langer dan Langer ... 7

3. Desain flep teknik Raetzke ... 8

4. . Desain teknik Nelson ... 9

5. Desain flep teknik Bruno ... 9

6. Teknik Blanes dan Allen (A) desain flep (B) gambaran klinik ... 10

7. Desain pengambilan bahan cangkok teknik trap door oleh Edel ... 11

8. Resesi multipel pada (A) rahang atas dan (B) rahang bawah ... 14

(13)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

BAB I PENDAHULUAN

Resesi gingiva merupakan suatu keadaan yang dapat menimbulkan masalah bagi pasien karena dapat mengakibatkan sensitifitas pada akar gigi, masalah estetis, erosi sementum, kontur restorasi yang tidak baik dan kemungkinan terjadinya karies akar. 1,2 Hal tersebut terjadi karena bergeraknya tepi gingiva kearah apikal melewati batas sementum enamel, disertai hilangnya jaringan tepi gingiva, serta jaringan ikat periodontal, sementum gigi dan tulang alveolar. 3-8

Prinsip perawatan resesi gingiva adalah penutupan akar gigi yang terbuka semaksimal mungkin dan memperbaiki masalah estetis. Selain mencegah lanjutnya resesi, penutupan akar gigi yang tersingkap akan melebarkan gingiva cekat dan mengurangi atau menghilangkan hipersensitif dentin. 5

Berbagai teknik bedah plastik periodontal telah dikembangkan untuk menutupi permukaan akar gigi yang tersingkap akibat resesi gingiva, salah satunya teknik cangkok jaringan ikat subepitel. 1-10

Untuk lebih memahami teknik cangkok jaringan ikat subepitel, pada bab 2 akan dijelaskan gambaran umum cangkok jaringan ikat subepitel teknik Langer dan Langer serta beberapa teknik modifikasi dan keuntungan dari teknik tersebut.

(14)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Kemudian pada bab 3 akan diuraikan evaluasi penutupan akar gigi yang tersingkap dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel tanpa kelompok pembanding dan dengan perbandingan antara teknik Langer dan Langer dan teknik modifikasi Tunnel.

Pada bab 4 akan dikemukakan perbandingan hasil penutupan akar gigi yang tersingkap antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan regenerasi jaringan terarah, flep posisi koronal dan kombinasi antar cangkok jaringan ikat subepitel dengan flep posisi koronal.

Tulisan ini akan ditutup dengan diskusi dan kesimpulan pada bab 5.

Dengan pembahasan, evaluasi hasil, dan perbandingan hasil pada bab-bab tersebut, diharapkan adanya pemahaman mengenai teknik cangkok jaringan ikat subepitel untuk penutupan akar gigi yang tersingkap.

(15)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

BAB 2

TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL

Teknik perawatan periodontal mukogingiva saat ini berkembang secara terus menerus. Sehingga memberikan alternatif perawatan kepada pasien yang memiliki masalah umum seperti resesi gingiva. Saat ini cangkok jaringan ikat subepitel adalah teknik yang banyak digunakan dalam perawatan penutupan akar gigi yang tersingkap.

Ditahun 1963 Bjorn menemukan teknik cangkok gingiva bebas, merupakan salah satu dari teknik cangkok jaringan ikat yang pertama di Eropa kemudian Miller dkk mengembangkan teknik ini dengan memperluas jaringan keratin sehingga menutupi akar gigi yang tersingkap.1

Teknik cangkok jaringan ikat sebagaimana digambarkan oleh Langer dan Langer sebagai salah satu cara penutupan akar gigi yang tersingkap akibat resesi gingiva memberikan keberhasilan hingga 90%, keberhasilan teknik ini ditandai dengan suplai darah ganda pada sisi resipien yaitu dari basis jaringan ikat subepitel dan flep di atasnya. 1,9

Teknik cangkok jaringan ikat subepitel ini telah menjadi pilihan dalam perawatan resesi gingiva yang multipel biasanya terdapat pada rahang atas. 1,9

(16)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

2.1 Prosedur Kerja Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel

Prosedur teknik cangkok jaringan ikat subepitel pertama kali dikenalkan oleh Burton Langer dan Laurent Langer yang lebih dikenal dengan teknik Langer dan Langer, serta terdapat pula beberapa teknik-teknik modifikasi lainnya. 9

2.1.1 Teknik Langer dan Langer

Langer dan Calagna adalah orang yang pertama mengusulkan cangkok subepitel untuk ridge augmentation (peninggian linggir alveolaris) yang dikombinasikan dengan cangkok jaringan ikat, teknik ini mirip dengan cangkok gingiva bebas dan flep pedikel. Cangkok jaringan ikat subepitel ini memberikan keuntungan dimana suplai darah yang baik dari jaringan ikat diatas permukaan flep. Langer dan Langer kemudian memodifikasi teknik tersebut untuk menutup akar gigi yang tersingkap, terutama digunakan pada daerah dengan resesi yang multipel, seperti di maksila dimana perawatan resesi sulit untuk dilakukan. Teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan melakukan insisi yang minimal pada bagian palatal sehingga meninggalkan luka yang kecil pasca bedah. Teknik ini di desain khusus untuk resesi gingiva yang multipel didaerah maksila. 9

Indikasi cangkok jaringan ikat subepitel adalah :

• Daerah donor yang inadekuat untuk horizontal sliding flep.

• Resesi gingiva yang luas melibatkan beberapa gigi (multipel) dan terisolasi.

• Kombinasi akar yang tersingkap multipel dimana gingiva cekat yang minimal.

• Resesi yang berdekatan dengan daerah edentulus yang juga mendekati peninggian linggir alveolaris.

(17)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Tahapan prosedur teknik ini adalah sebagai berikut : 9 1. Anastesi.

2. Penyiapan daerah resipien.

Flep ketebalan sebagian dibuat dengan dua insisi vertikal ditempatkan sekurang-kurangnya setengah sampai satu gigi seluas mesiodistal dari daerah gingiva yang mengalami resesi. Tepi koronal flep pertama diinsisi sulkular horizontal, papila interproksimal sebelah kiri utuh. Pada pembedahan flep ketebalan sebagian ini akan meninggalkan jaringan ikat diatas tulang dan atau permukaan akar. Perawatan harus dilakukan untuk memperpanjang flep sampai kelipatan mukobukal tanpa menimbulkan perforasi yang dapat berakibat serius bagi suplai darah.

3. Penyiapan daerah donor.

Pada sisi donor pembedahan dilakukan di palatum, dengan membuat insisi pertama, yaitu insisi horizontal dibagian aproksimal seluas 5-6 mm dari tepi gingiva gigi rahang atas, dilanjutkan pada daerah apikal dengan insisi bevel terbalik terhadap tulang alveolar. Insisi paralel horizontal yang kedua dibuat 1,5-2 mm dibagian koronal sampai insisi pertama dilanjutkan ke apikal sampai pertemuan dasar insisi original. Insisi vertikal dapat dibuat diatas insisi kedua horizontal tersebut dimana pemotongan jauh dari cangkok jaringan ikat dan dapat membentuk penutupan luka. Jaringan ikat dan epitelium diantara dua insisi horizontal di eksisi dan semua jaringan adiposa (lemak) disingkirkan. Bagian epitel yang melekat pada cangkok tidak disingkirkan dan akan dipakai untuk menutupi akar gigi yang tersingkap. Hal ini akan menghasilkan perlekatan yang baik antara akar dengan epitel yang ada. Flep pada

(18)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

palatum dikembalikan sampai keposisi semula dengan segera setelah pemberian jaringan donor dan dilakukan penjahitan, hal ini untuk mengurangi ketebalan blood clot yang dapat menyebabkan terjadinya nekrose pada jaringan. Teknik ini dapat dipermudah dengan menggunakan pisau khusus ”Harris double blade” yaitu sebuah instrumen dengan dua mata pisau yang terpisah sejauh 1,5 mm. Keterbatasan dari instrumen pisau ganda ini adalah tidak fleksibelnya pisau pada daerah anatomis seperti pada palatum dan jaringan yang tipis.

Gambar 1. Harris double blade. The Subepithelial connective tissue graft: Part 1 Patient selection and surgical techniques.

(8 Oktober 2006)

4. Penempatan cangkok jaringan ikat pada daerah resipien.

Epitel dan cangkok jaringan ikat ditempatkan di atas akar yang tersingkap dan kemudian dijahit. Donor dari jaringan ikat dan epitel dijahit sampai ke bawah interproksimal jaringan ikat, dengan menggunakan benang 4-0 yang terbuat dari sutra dan CE-2 atraumatic needle atau dengan chromic gut dan CE-2 atraumatic needle.

(19)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Flep ketebalan sebagian diposisi ke koronal sedemikian rupa sehingga menutupi cangkok sebanyak mungkin dan dilakukan penjahitan pada daerah ini.

5. Penutupan cangkok jaringan ikat pada daerah resipien.

Sisi resipien ditutup dengan pembalut periodontal dan pada hari ke tujuh pembalut periodontal dibuka. Kepada pasien dijelaskan tentang perawatan pasca bedah. Teknik kontrol plak yang baik dijelaskan dan diajarkan kembali kepada pasien. Selama fase penyembuhan dari cangkok ada kemungkinan terjadi penebalan dari gingiva namun hal ini akan berkurang seiring waktu, sehingga gingivoplasti mungkin diperlukan untuk membentuk kembali ketebalan yang berlebihan dari gingiva.

A B

Gambar 2. Teknik Langer dan Langer (A) Desain flep (B) gambaran klinik. The Subepithelial connective tissue graft : Part 1. Patient selection and surgical techniques.

2.1.2 Teknik-Teknik Modifikasi

(20)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Terdapat beberapa teknik-teknik modifikasi dari cangkok subepitel yang dikemukakan oleh para ahli diantaranya yaitu:

Raetzke Memperkenalkan sebuah cangkok jaringan ikat subepitel dengan menggunakan teknik “amplop”. Teknik amplop merupakan suatu flep ketebalan sebagian yang dilepaskan, lalu cangkok jaringan diselipkan pada daerah resipien. Flep ketebalan sebagian dibuat dengan insisi horizontal pada ujung papila mesial dan distal dari daerah yang cacat, pada atau sedikit ke koronal dari batas sementum enamel dari gingiva yang resesi. Lalu dibuat insisi sulkular untuk menghubungkan insisi horizontal. Flep dibuka kearah apikal melewati batas mukogingival dan diperluas ke mesiodistal daerah yang cacat. Keuntungan teknik amplop adalah melindungi suplai darah lateral dan apikal dari flep yang di insisi. 1,5

Gambar 3. Desain flep teknik Raetzke. The Subepithelial connective tissue graft : Part 1. Patient selection and surgical techniques.

Nelson sukses dalam menggunakan preparasi flep ketebalan penuh. Nelson mengembangkan prosedur cangkok untuk penutupan sempurna dari cangkok akar

(21)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

gigi yang tersingkap. Adapun cangkok yang digunakan yaitu flep pedikel ketebalan penuh. Flep pedikel ketebalan penuh memperbaiki kedua gigi dari daerah yang cacat dengan melindungi papilla interdental atau penutupan jaringan periodontal dari gigi yang berdekatan. Dua insisi vertikal dibuat pada puncak distal dari batas papilla interdental ke dasar vestibular. Insisi horizontal dibuat untuk menghubungkan insisi vertikal dan insisi sulkular, dibuat diatas akar gigi yang tersingkap. Flep pedikel dijahit bersamaan dan digunakan untuk menutupi daerah cangkok, dan kemudian dijahit dengan jahitan sling. 1,2,5

Gambar 5. Desain teknik Nelson. The Subepithelial connective tissue graft: Part 1. Patient selection and surgical techniques.

Bruno memodifikasi teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan menggunakan insisi sulkular pada gigi yang berdekatan tanpa menggunakan insisi vertikal. 1

(22)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Gambar 4. Desain flep teknik Bruno. The Subepithelial connective tissue graft: Part 1. Patient selection and surgical techniques. <http://www. Thejcdp.com/ issue021/ sedon. pdf>

(8 Oktober 2006).

Allen Memperkenalkan teknik “amplop subperiosteal”, digunakan untuk perawatan pada daerah yang mengalami resesi gingiva multipel yang berdekatan. Teknik ini digunakan untuk melindungi gingiva yang ada. Teknik amplop subperiosteal dengan ketebalan sebagian dibuat 3-5 mm dari lateral dan apikal untuk cacat multipel yang berdekatan. Kemudian dibuat sebuah terowongan di daerah apikal papila yang akan mempertahan bahan cangkok agar bertambah rapat dengan akar yang tersingkap. Tepi bahan cangkok dibevel dan benang dijahit pada tepi satu sisi untuk memudahkan menarik cangkok di terowongan tersebut.1,5

Blanes dan Allen dengan menggunakan teknik kombinasi sebuah terowongan

dengan flep pedikel lateral untuk perawatan daerah resesi yang berdekatan. Sebuah terowongan dibuat dibawah sisa jaringan antara dua flep pedikel. Cangkok ditempatkan di terowongan dengan teliti dan dijahit pada tempat tersebut. Flep pedikel kemudian dijahit sampai terowongan.1,5

(23)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Gambar 6. Teknik Blanes dan Allen (A) desain flep (B) gambaran klinik. The Subepithelial connective tissue graft : Part 1. Patient selection and surgical techniques.

Tozum ditahun 2003 mengubah teknik yang dikemukakan oleh Allen dengan memperkenalkan teknik amplop lateral dengan ketebalan sebagian untuk perawatan resesi dan teknik amplop apikal ketebalan penuh sampai ke daerah resesi. 1

Setelah teknik pengambilan cangkok sebagaimana yang dikemukakan oleh Langer dan Langer terdapat pula teknik pengambilan cangkok subepitel lainnya, yaitu yang dikemukakan oleh :

Edel adalah orang pertama yang membuat teknik ”trap door” dimana bukan epitel yang dilepaskan dari palatum melainkan jaringan ikat. Teknik ini dengan menggunakan pisau khusus untuk cangkok gingiva bebas dan gunting. Jadi instrumen dapat menjadi pendorong ke distal sepanjang palatum untuk memperbaiki trap door ketebalan sebagian. Ketika menggunakan pisau cangkok gingiva bebas flep jaringan ikat yang jauh di bawah trap door dapat ditarik ke mesial sehingga menghasilkan pembesaran insisi pada tepi mesial cangkok.1

(24)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Gambar 7. Desain pengambilan bahan cangkok teknik trap door oleh Edel. The Subepithelial connective tissue graft : Part 1. Patient selection and surgical techniques <http://www. Thejcdp.com/ issue021/ sedon.pdf> (8 Oktober 2006).

Harris telah membandingkan pengambilan bahan cangkok dengan teknik trap door dan insisi paralel dan ternyata hasil dari kedua teknik tersebut disertai dengan penutupan akar yang signifikan. 1

2.2 Keuntungan Bedah Cangkok Jaringan Ikat Subepitel.

Adapun keuntungan dari bedah cangkok jaringan ikat subepitel adalah:

• Menghasilkan penutupan akar gigi yang baik dan memberikan keberhasilan hingga 90% ditandai dengan suplai darah ganda pada sisi resipien. 1-3,5

• Warna dan tekstur yang dihasilkan dari gingiva estetis. 1-3,5.

• Tidak adanya keloid dari jaringan yang dicangkok. 9

• Dapat diindikasikan untuk perawatan resesi gingiva yang multipel pada maksila, dimana perawatan resesi pada regio tersebut sulit untuk dilakukan. 1,5,9.

• Meninggalkan luka pasca bedah yang kecil sehingga penyembuhan dapat cepat terbentuk. 1,5,9.

(25)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

--- oo0oo ---

BAB 3

EVALUASI PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP DENGAN TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui hasil penutupan akar gigi yang tersingkap dengan berbagai teknik. Pada bab ini akan dibahas mengenai evaluasi hasil penutupan akar gigi yang tersingkap dengan cangkok jaringan ikat subepitel tanpa pembanding serta evaluasi hasil penutupan akar gigi dengan cangkok jaringan ikat subepitel antara teknik Langer dan Langer dengan teknik modifikasi Tunnel. Untuk mengetahui hasil penelitian tersebut diatas akan dikutip hasil penelitian beberapa orang peneliti.

(26)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Untuk mengetahui hasil perawatan resesi gingiva dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel akan dikutip penelitian yang dilakukan oleh Chambrone LA dan Chambrone L, adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil penutupan akar dengan menggunakan teknik cangkok jaringan ikat subepitel dan coronally advanced flaps (CAF) untuk perawatan resesi yang melibatkan lebih dari satu gigi (multipel) pada rahang atas dan pada rahang bawah. Dengan menggunakan sampel 28 pasien yaitu 5 pria dan 23 wanita, usia 18-54 tahun (rata-rata usia 36,1 ± 9,5 tahun), sehat secara sistemik, tidak merokok, dengan resesi Miller kls I atau II dan sedikitnya resesi melibatkan dua gigi yang berdekatan. Pasien dibagi menjadi dua kelompok terdiri dari 14 pasien dengan resesi multipel pada rahang atas dan 14 pasien dengan resesi multipel pada rahang bawah. 4

A B

Gambar 8. Resesi multipel pada (A) rahang atas dan (B) rahang bawah (Tozum TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, Sengun D. J Periodontol 2005; 76: 912-3 )

Pengukuran hasil perawatan dilakukan mulai dari awal (baseline) sampai 6 bulan pasca bedah. Pengukuran klinis meliputi :

(27)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

• Kedalaman resesi, diukur dari pertemuan sementum dan enamel sampai batas tepi gingiva.

• Kedalaman probing, diukur dari tepi gingiva ke bawah sulkus gingiva.

• Level perlekatan klinis, diukur dari pertemuan sementum dan enamel ke dasar sulkus gingiva.

• Lebar dari jaringan berkeratin, diukur dari tepi gingiva ke batas mukogingiva. Hasil pengukuran dilakukan mulai dari awal sampai 6 bulan pasca bedah dengan parameter yang sama, disajikan pada tabel 1.

Tabel 1. Pengukuran klinis mulai dari awal dan 6 bulan pasca bedah ( Tozum TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, Sengun D. J Periodontol 2005; 76: 912 )

Semua sisi Nilai p Mandibula mean;SD

Nilai p Maksila mean;SD

Nilai p

Kedalaman resesi (mm) - Awal

- 6 bulan

3.84 ; 1.50 0.14 ; 0.23

0.000* 3.64 ; 1.13 0.21 ; 0.25

0.000* 3.89 ; 1.07 0.07 ; 0.18

0.000*

Kedalaman probing (mm) - Awal

- 6 bulan

1.52 ; 0.47 1.12 ; 0.43

0.000* 1.60 ; 0.65 1.04 ; 0.30

0.000* 1.45 ; 0.37 0.92 ; 0.29

0.000* Level perlekatan klinis (mm)

- Awal - 6 bulan

5.29 ; 1.30 1.52 ; 0.47

0.000* 5.24 ;1.43 1.26 ; 0.46

0.000* 5.35 ; 1.21 0.99 ; 0.70

0.000* Lebar Jaringan berkeratin (mm)

- Awal - 6 bulan

1.66 ; 1.09 3.82 ; 0.91

0.000* 1.31 ; 1.06 3.26 ; 0.78

0.000* 2.01 ; 1.05 4.37 ; 0.67

0.000* * Statistik signifikan (p <0,01)

(28)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Pada tabel 1 diatas dapat dilihat bahwa adanya pengurangan kedalaman resesi, kedalaman saku, dan level perlekatan klinis serta terjadi pertambahan lebar jaringan berkeratin yang menunjukan hasil yang signifikan pada 6 bulan pasca bedah, baik pada rahang atas, rahang bawah maupun pada semua sisi (p = 0,000). Selain dari hasil yang ditampilkan pada tabel peneliti juga mengemukakan bahwa persentasi hasil penutupan akar menunjukan rahang atas lebih baik dari pada rahang bawah.

Hasil penelitian tersebut memberi kesan bahwa perawatan resesi gingiva yang multipel dengan cangkok jaringan ikat subepitel lebih efektif dilakukan untuk perawatan pada rahang atas dari pada rahang bawah.4

3.2 Evaluasi Hasil Penutupan Akar Gigi Dengan cangkok Jaringan Ikat Subepitel teknik Langer dan Langer dengan Teknik Modifikasi Tunnel.

Untuk mengetahui evaluasi hasil perawatan resesi gingiva dengan cangkok jaringan ikat subepitel teknik Langer dan Langer dan teknik modifikasi Tunnel, akan dikutip penelitian yang dilakukan olehTozum TF. dkk dengan menggunakan sampel 31 pasien (21 wanita dan 10 pria), dengan resesi gingiva kls I dan II Miller, tidak ada kelainan sistemik serta pasien tidak merokok, keluhan utama pasien pada estetis dan hipersensitif dentin. 5

Pasien sebelumnya dilakukan pemeriksaan, mengikuti program kontrol plak termasuk instruksi higiene oral, penskeleran dan pemolisan gigi sebelum pembedahan. Pasien secara acak dibagi kedalam dua kelompok terdiri dari 17 pasien

(29)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

(15 wanita dan 2 pria), berusia antara 16-59 tahun (rata-rata 35,06 tahun) dengan teknik Langer dan Langer dan 14 pasien (6 wanita dan 8 pria), berusia antara 21-50 tahun (rata-rata 33,79 tahun) dengan teknik modifikasi Tunnel.

Pengukuran klinis meliputi :

• Kedalaman probing.

• Level perlekatan pada pertengahan daerah bukal dengan menggunakan prob periodontal.

• Resesi vertikal, diukur dari pertemuan sementum dan enamel sampai tepi gingiva bebas. Pengukuran dilakukan pada awal perawatan sampai 6 bulan pasca bedah dengan parameter yang sama.

Hasil analisa statistik dari kedua grup diatas dari awal perawatan sampai setelah 6 bulan pasca bedah akan disajikan pada tabel 2.

Tabel 2. Pengukuran klinik dengan teknik modifikasi Tunnel dan teknik Langer dan Langer mulai dari awal dan 6 bulan pasca bedah ( Tozum TF, Guncu GN, Keceli HG, HatipogluH, Sengun D. J Periodontol 2005; 76: 1845 ).

Perawatan Keadaan awal Setelah 6 bulan

Mean ± Se Mini

mum

Maksi mum

Mean ± SE Mini

mum Maksi mum Modi fikasi Tunnel Resesi vertikal

(mm) 3.50 ± 0.14 3 4 0.14 ± 0.14* 0 2

Level

perlekatan (mm) 5.14 ± 0.21 4 6 1.14 ± 0.14* 1 3

kedalaman probing

(mm) 1.64 ± 0.13 1 2 1.07 ± 0.07` 1 2

Langer dan Langer

Resesi vertikal

(mm) 3.47 ± 0.18 3 5 0.97 ± 0.29*+ 0 4

Level perlekatan

(30)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

kedalaman probing

(mm) 1.24 ± 0.14# 1 3 1.29 ± 0.17 1 3

* p <0.0001 dibandingkan dengan nilai awal. ` p <0.01 dibandingkan dengan nilai awal.

*+ p <0.01 dibandingkan dengan 6 bulan dari teknik modifikasi Tunnel. #

p <0.05 dibandingkan dengan nilai awal dari teknik modifikasi Tunnel.

Dari tabel 2 diatas dapat dilihat bahwa perawatan resesi gingiva dengan menggunakan teknik modifikasi Tunnel dan teknik Langer dan Langer terjadi pengurangan terhadap resesi vertikal, serta perbaikan level perlekatan yang signifikan (p <0,001) dari keadaan awal. Pengurangan resesi vertikal dan level perlekatan dicapai dengan modifikasi Tunnel lebih signifikan dari pada teknik Langer dan Langer (p <0,01). Sedangkan pengurangan kedalaman probing dari kedua teknik tidak menunjukan perubahan yang signifikan terhadap keadaan awal, namun pengurangan kedalaman probing menunjukan hasil yang lebih baik pada modifikasi Tunnel.

Perbandingan hasil antara teknik modifikasi Tunnel dengan teknik Langer dan Langer setelah 6 bulan perawatan terdapat perbedaan statistik yang signifikan dalam penutupan akar dan perolehan perlekatan, disajikan pada tabel 3.

Tabel 3. Penutupan akar dan perolehan perlekatan pada 6 bulan pasca bedah ( Tozum TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, Sengun D. J Periodontol 2005; 76: 1845 ).

Teknik Modifikasi Tunnel Teknik Langer dan Langer

mm % Mm %

Penutupan akar 3.36 ± 0.17* 96.43 ± 3.57+ 2.56 ± 0.19 75.53 ± 6.57

Perolehan Perlekatan 3.93 ± 0.27* 77.14 ± 2.97# 2.44 ± 0.34 56.47 ± 5.22

* p <0,005 dibandingkan dengan teknik Langer dan Langer. +

(31)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

p <0,0001 dibandingkan dengan teknik Langer dan Langer.

Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa penutupan resesi dan perolehan perlekatan dengan menggunakan teknik modifikasi Tunnel baik dalam satuan milimeter (mm) maupun persentasi (%) memperoleh hasil yang signifikan dari pada teknik Langer dan Langer.

Dari kedua teknik penutupan akar diatas dapat dilihat bahwa penutupan akar dengan teknik modifikasi Tunnel menunjukan hasil yang lebih baik dari pada teknik Langer dan Langer. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan prosedur preparasi didearah resipien. 5

--- oo0oo ---

BAB 4

PERBANDINGAN HASIL PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP ANTARA TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL DENGAN

BEBERAPA TEKNIK LAIN

Begitu banyak alternatif yang dapat dipilih dalam memberi perawatan penutupan akar gigi yang tersingkap diantaranya yaitu cangkok gingiva bebas, flep posisi koronal, cangkok jaringan ikat subepitel, regenerasi jaringan terarah, dan lain sebagainya, serta terdapat beberapa kombinasi antara satu teknik dengan teknik yang lain, hal ini semua dilakukan untuk menghasilkan penutupan akar gigi yang terbaik.

Pada bab ini akan dibahas mengenai perbandingan hasil penutupan akar gigi yang tersingkap antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan teknik

(32)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

regenerasi jaringan terarah dan dengan flep posisi koronal semilunar serta perbandingan hasil antara teknik flep posisi koronal dengan atau tanpa dikombinasi cangkok jaringan ikat subepitel. Untuk mengetahui perbandingan hasil tersebut diatas akan dikutip hasil penelitian beberapa orang peneliti.

4.1 Perbandingan Hasil Penutupan Akar Gigi Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel Dengan Teknik Regerasi Jaringan Terarah.

Teknik regenerasi jaringan terarah (RJT) adalah suatu teknik penutupan akar dengan menggunakan barier membran yang diletakan sedemikian rupa sehingga menghalangi kontak antara epitel sulkus maupun jaringan ikat gingiva dengan permukaan akar. Membran ini berguna dalam menuntun regenerasi ligamen periodontal selama penyembuhan untuk menghasilkan perlekatan baru. 6

Rosetti EP. dkk melakukan penelitian untuk membandingkan hasil penutupan akar gigi antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan teknik regenerasi jaringan terarah. Penelitian dilakukan terhadap 12 pasien (3 pria dan 9 wanita), umur antara 25-60 tahun (rata-rata umur 39 tahun). Kriteria pemilihan pasien adalah: Pasien sehat secara sistemik dan tidak ada kontra indikasi terhadap bedah periodontal, tidak merokok, kedalaman probing 3-4 mm dengan resesi gingiva kls I atau II Miller pada pertengahan bukal mulai dari gigi kaninus rahang atas atau premolar kedua, gigi dalam keadaan vital dan tidak ada gangguan oklusi pada sisi perawatan. Pasien sebelumnya mengikuti program kontrol plak, termasuk instruksi hiegene oral, penskeleran, dan pemolesan gigi. Hasil penelitian dapat dilihat pada tabel 4. 6

(33)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

jaringan terarah dari variabel klinik ( Rosetti EP, Carlos RJ, Marcantonio RA, Chaves ES, Goissis G, Elcio MJ. J Periodontol 2000; 71: 1445)

Variabel perawatan Periode Rata-rata Perbedaan Range p

Regenerasi jaringan terarah

- Resesi gingiva Awal

18 bulan

3.75

1.12 2.63

3.0 – 5.0

0.0 – 2.0 <0.0001

- Kedalaman probing Awal

18 bulan

2.41

1.00 1.41

2.0 – 3.0 0.0 – 2.0

<0.0001

- jaringan berkeratin Awal

18 bulan

1.00

2.50 1.50

0.0 – 2.0

2.0 – 3.5 <0.0001 Cangkok jaringan ikat subepitel

- Resesi gingiva Awal

18 bulan

4.16

0.20 3.96

3.0 – 5.0

0.0 – 1.0 <0.0001

- Kedalaman probing Awal

18 bulan

2.50

1.66 0.84

1.0 – 3.0

1.0 – 3.0 <0.0001

- jaringan berkeratin Awal

18 bulan

1.04

4.58 3.54

0.0 – 2.0

3.0 – 6.0 <0.0001 Resesi gingiva, kedalaman probing, dan jaringan berkeratin dalam milimeter (mm).

Pada tabel 4 menunjukan penurunan dalam hal resesi gingiva dan kedalaman probing serta peningkatan lebar jaringan berkeratin yang signifikan setelah 18 bulan perawatan (p <0,0001). Selain data yang ditampilkan pada tabel, peneliti juga mengemukakan bahwa pasien puas terhadap hasil akhir dari perawatan yang diberikan oleh kedua teknik tersebut. 6

Dari kedua teknik penutupan akar gigi tersebut terdapat pula perbedaan hasil statistik yang signifikan pada parameter pengukuran yang sama dengan sebelumnya setelah 18 bulan perawatan, hasil penelitian tersebut disajikan pada tabel 5 berikut.

Tabel 5. Hasil perbandingan antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan regenerasi jaringan terarah evaluasi setelah 18 bulan perawatan (Rosetti EP, Marcantonio RAC, Rossa C Jr, Chaves ES, Goissis G, Marcantonio E Jr. J Periodontol 2000; 71: 1446)

Variabel / perawatan Rata – rata SD p

Resesi gingiva (mm)

(34)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

- regenerasi jaringan terarah 1.12 0.90

Kedalaman probing (mm) - cangkok jaringan ikat subepitel - regenerasi jaringan terarah

1.66 1.00

0.65 0.60

0.01 Jaringan berkeratin (mm)

- cangkok jaringan ikat subepitel - regenerasi jaringan terarah

4.58 2.50

1.80 0.64

<0.0001 Penutupan akar (%)

- cangkok jaringan ikat subepitel - regenerasi jaringan terarah

95.65 84.2

8.39 17.9

0.073

Adapun hasil yang diperoleh yaitu terdapat perbedaan hasil statistik yang signifikan setelah 18 bulan perawatan dalam hal resesi gingiva (p = 0.02), jaringan berkeratin (p <0,0001), dan kedalaman probing (p = 0,01). Namun hasil persentasi penutupan akar secara statistik tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p=0,073).

Dari kedua teknik penutupan akar diatas memberi kesan bahwa hasil yang diperoleh dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel lebih signifikan terhadap lebar jaringan berkeratin dan resesi gingiva, sedangkan teknik regenerasi jaringan terarah lebih signifikan terhadap evaluasi kedalaman probing pada 18 bulan pasca bedah. 6

4.2 Perbandingan Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel dengan Teknik Flep Posisi Koronal Semilunar.

Untuk mengetahui perbandingan hasil antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan teknik flep posisi koronal semilunar, akan dikutip penelitian yang dilakukan oleh Bittencourt S dkk. 7

Penelitian dilakukan pada 17 pasien (11 wanita dan 6 pria) yang dirawat di klinik gigi Fakultas Kedokteran Gigi Piracicaba Universitas Campinas Brazil, dengan

(35)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

umur 21-25 tahun (rata-rata umur 33,5 tahun).Pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok teknik cangkok jaringan ikat subepitel dan kelompok teknik flep posisi koronal semilunar. Kriteria pemilihan pasien yaitu :

• Pasien sehat sistemik, tidak merokok serta tidak kontraindikasi dengan bedah periodontal. Gigi dalam keadaan vital dan tidak ada karies atau restorasi pada daerah yang akan dirawat

• Pasien dengan keadaan resesi bilateral kls I Miller (≤4 mm) pada kaninus atau premolar rahang atas.

• Kedalaman probing (<3 mm) tanpa adanya perdarahan pada waktu di prob dan lebar jaringan berkeratin ≥ 2 mm. Hasil penelitian disajikan pada tabel 6 dibawah.

Tabel 6. Parameter klinis ( mean ± SD ) pada awal dan 6 bulan pasca bedah (Bittencourt S, Ribeiro EDP, Sallum EA, Sallum AW, Francisco HN, Casati MZ. J Periodontol 2006; 77: 179)

Parameter Cangkok jaringan ikat

subepitel (CJIS)

Flep posisi koronal semilunar ( FPKS )

Perbedaan ( CJIS – FPKS) Tinggi resesi

- Awal - 6 bulan - perbedaan

2.15 ± 0.59 0.10 ± 0.19 2.05 ± 0.52*

2.20 ± 0.56 0.21 ± 0.25 1.99 ± 0.50*

-0.05 ± 0.58 -0.11 ± 0.31 0.06 ± 0.47 Lebar resesi

- Awal - 6 bulan - perbedaan

3.58 ± 0.67 0.45 ± 1.09 3.13 ± 1.25*

3.74 ± 0.68 0.85 ± 1.41 2.89 ± 1.41*

-0.16 ± 0.57 0.40 ± 1.65 0.24 ± 1.66 Lebar jaringan berkeratin

- Awal - 6 bulan - perbedaan

3.30 ± 0.81 4.45 ± 1.11 -1.15 ± 0.71*

3.52 ± 0.62 4.42 ± 1.34 -0.90 ± 0.83*

-0.22 ± 0.95 0.03 ± 1.71 -0.25 ± 1.15 Ketebalan jar.berkeratin

- Awal - 6 bulan - perbedaan

1.01 ± 0.17 1.47 ± 0.43 -0.46 ± 0.44*

1.04 ± 0.26 1.07 ± 0.21 -0.03 ± 0.32

-0.03 ± 0.25 0.40 ± 0.45 -0.43 ± 0.54# Kedalaman probing

- Awal - 6 bulan - perbedaan

1.41 ± 0.21 1.67 ± 0.32 -0.26 ± 0.29

1.49 ± 0.36 1.52 ± 0.49 -0.03 ± 0.45

-0.08 ± 0.34 0.15 ± 0.48 -0.23 ± 0.50 Level perlekatan klinis

(36)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

- 6 bulan - perbedaan

3.56 ± 0.61 1.77 ± 0.33 1.79 ± 0.56*

3.69 ± 0.68 1.73 ± 0.52 1.96 ± 0.69*

-0.13 ± 0.71 0.04 ± 0.57 -0.17 ± 0.62 * Perbandingan dalam kelompok (p <0.05)

Perbandingan antar kelompok (p <0.05) semua perbandingan dalam dan antar kelompok tidak signifikan ( p >0.05).

Adapun hasil yang terlihat adanya perubahan yang signifikan dari kedua kelompok dalam hal tinggi resesi, lebar resesi, lebar jaringan berkeratin, serta perbaikan level perlekatan klinis. Namun dalam hal ketebalan jaringan berkeratin terjadi pertambahan yang signifikan hanya dijumpai pada kelompok cangkok jaringan ikat subepitel saja sehingga terjadi perbedaan yang signifikan antara kelompok cangkok jaringan ikat subepitel dengan flep posisi koronal semilunar.

Setelah pembedahan dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel terdapat keluhan sakit dari pasien oleh karena luka didaerah donor yang diambil dari palatum sehingga pemberian analgetik diperlukan setelah pembedahan, namun pada teknik flep posisi koronal semilunar tidak ada keluhan rasa sakit pasca bedah. Hal ini dapat dilihat pada tabel 7 berikut. 7

Tabel 7. Intensitas sakit dan banyak analgetik yang diberikan pada 3 hari pertama pasca bedah ( Bittencourt S, Ribeiro EDP, Sallum EA, Sallum AW, Francisco HN, Casati MZ. J Periodontol 2006; 77: 179 )

Day Intensitas sakit Banyak analgetik yang diberikan

CJIS FPKS P CJIS FPKS p

1 1.44 0.00 0.02* 0.53 0.00 0.02*

2 0.24 0.00 0.32 0.06 0.00 0.32

3 0.18 0.00 0.32 0.06 0.00 0.32

* hasil statistic signifikan ( p <0.05)

Dari hasil penelitian diatas menunjukan bahwa perawatan resesi gingiva dengan menggunakan teknik cangkok jaringan ikat subepitel lebih baik dari pada

(37)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

teknik flep posisi koronal semilunar, namun rasa sakit yang ditimbulkan pada sisi donor setelah pembedahan terjadi pada kelompok cangkok jaringan ikat subepitel sehingga diperlukan pemberian analgetik setelah pembedahan sedangkan pada kelompok flep posisi koronal semilunar tidak ada menimbulkan rasa sakit dan tidak diperlukan pemberian analgetik.

4.3 Perbandingan Antara teknik Flep Posisi Koronal Dengan Atau Tanpa Kombinasi Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel.

Penelitian yang dilakukan oleh Robert CS dkk, dilakukan untuk mengetahui hasil perbandingan dari flep posisi koronal yang dikombinasi dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan flep posisi koronal tanpa kombinasi. 8

Penelitian dilakukan pada 11 pasien (6 pria dan 5 wanita), umur 18-43 tahun. Pasien dengan resesi bilateral kls I Miller (dengan kedalaman ≥ 3mm) mulai dari gigi kaninus atau premolar rahang atas. Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok uji (cangkok jaringan ikat subepitel + flep posisi koronal) dan kelompok kontrol (flep posisi koronal).

Hasil penelitian dapat dilihat pada tabel dibawah yang menunjukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dari kedua kelompok dalam hal penurunan kedalaman resesi, pertambahan kedalaman saku dan penurunan level

(38)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

perlekatan klinis, namun dalam hal lebar jaringan berkeratin, ketebalan gingiva dan ketebalan mukosa alveolar terdapat perbedaan yang signifikan dimana lebih baik pada kelompok kombinasi cangkok jaringan ikat subepitel dengan flep posisi koronal sehingga terjadi perbedaan yang signifikan antara kelompok flep posisi koronal dengan kelompok kombinasi flep posisi koronal dan cangkok jaringan ikat subepitel. Selain data yang ditampilkan pada tabel peneliti juga mengemukakan beberapa data bahwa pada kelompok kontrol (flep posisi koronal) penutupan akar sempurna hanya mencapai 1 dari 11 kerusakan sedangkan pada kelompok uji (cangkok jaringan ikat subepitel + flep posisi koronal) penutupan akar sempurna mencapai 2 dari 11 kerusakan. 8

Tabel 8. Parameter klinik ( Mean ± SD) pada awal dan 6 bulan pasca bedah ( Silva RC, Joly JC, Lima AFM, Tatakis DN. J Periodontol 2004; 75: 417)

Parameter FPK FPK + CJIS Perbandingan

( FPK+CJIS – FPK) Kedalaman resesi

- Awal - 6 bulan - Perbedaan

3.98 ± 0.62 1.25 ± 0.70 2.73 ± 0.99*

4.20 ± 0.78 1.04 ± 0.67 3.16 ± 0.86*

0.22 ± 0.82 0.22 ± 0.85 0.44 ± 0.89 Kedalaman probing

- Awal - 6 bulan - Perbedaan

1.47 ± 0.45 1.89 ± 0.45 -0.42 ± 0.43*

1.49 ± 0.35 2.04 ± 0.51 -0.55 ± 0.54*

0.02 ± 0.48 0.14 ± 0.54 -0.13 ± 0.72 Level perlekatan klinik

- Awal - 6 bulan - Perbedaan

5.45 ± 0.76 3.15 ± 0.99 2.30 ± 1.05*

5.60 ± 0.95 3.07 ± 0.96 2.53 ± 1.14*

0.14 ± 0.92 -0.08 ± 1.00 -0.32 ± 0.72 Lebar Jaringan berkeratin

- Awal - 6 bulan - Perbedaan

3.38 ± 1.53 3,17 ± 1.23 0.21 ± 0.63

2.79 ± 093 3.35 ± 0.96 2.53 ± 1.14*

-0.59 ± 1.37 0.17 ± 0.77 -0.76 ± 0.96# Ketebalan gingiva

- Awal - 6 bulan - Perbedaan

1.27 ± 0.29 1.28 ± 0.22 -0.01 ± 0.32

1.34 ± 0.28 1.78 ± 0.29 -0.44 ± 0.37*

0.07 ± 0.31 0.50 ± 0.23 -0.43 ± 0.38# Ketebalan mukosa alveolar

- Awal - 6 bulan

1.08 ± 0.27 1.30 ± 0.34

1.15 ± 0.28 1.96 ± 0.37

0.07 ± 0.29 0.66 ± 0.37

(39)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

- Perbedaan -0.22 ± 0.49 -0.81 ± 0.42* -0.59 ± 0.44#

* perbandingan dalam kelompok (p <0.05). #

perbandingan antar kelompok (p <0.05) semua perbandingan dalam dan antar kelompok tidak signifikan ( p >0.05).

Dari penelitian diatas memberi gambaran perbandingan antara kedua kelompok pada 6 bulan terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal lebar jaringan berkeratin, ketebalan gingiva, dan ketebalan mukosa alveolar. Dimana pada kelompok uji (FPK + CJIS) terdapat peningkatan secara statistik signifikan pada lebar jaringan berkeratin, tebal gingiva dan mukosa alveolar. Persentasi penutupan akar menunjukan bahwa kelompok uji (FPK + CJIS) lebih baik dari pada kelompok kontrol (FPK).

--- oo0oo ---

BAB 5

DISKUSI DAN KESIMPULAN

5.1 Diskusi

Permukaan akar gigi yang tersingkap karena resesi gingiva dapat menimbulkan berbagai masalah serta keluhan dari pasien diantaranya yaitu mengganggu estetis dan menimbulkan hipersensitif gigi, masalah ini dapat dirawat dengan teknik bedah mukogingiva. Tahun 1963 Bjorn memperkenalkan teknik cangkok gingiva bebas yang kemudian dikembangkan oleh Miller untuk penutupan akar gigi yang tersingkap. Kemudian Langer dan Langer memperkenalkan cangkok jaringan ikat subepitel dimana memberikan keuntungan pada suplai darah ganda yang

(40)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

baik kedaerah cangkok, dapat digunakan untuk perawatan resesi yang multipel pada rahang atas dimana perawatan sulit untuk dilakukan, serta warna gingiva yang dihasilkan sesuai dengan warna gingiva disekitarnya dan tidak adanya keloid dari jaringan yang dicangkok sehingga hasilnya secara estetis lebih baik.

Selain dari teknik Langer dan Langer terdapat pula beberapa teknik-teknik modifikasi diantaranya teknik amplop yang dikemukakan oleh Raetzke yaitu tanpa menggunakan insisi vertikal sehingga suplai darah lateral dan apikal dari flep dapat terlindungi, Mormann dkk. menjelaskan bahwa jaringan gingiva mayoritas menerima suplai darah dari arah apikal sehingga insisi vertikal tidak begitu membahayakan suplai darah, sebaliknya Tarnow berpendapat bahwa suplai darah kejaringan lebih banyak berasal dari lateral dan apikokoronal sehingga insisi vertikal membahayakan bagi suplai darah lateral. Dengan demikian keuntungan dari teknik amplop adalah terlindungnya suplai darah lateral. Teknik modifikasi Allen memperkenalkan teknik amplop subperiosteal tanpa adanya insisi, namun dibuat sebuah terowongan (tunnel) didaerah apikal papila. Keuntungan dari teknik ini yaitu dipertahankannya bahan cangkok tetap rapat dengan akar yang tersingkap tanpa adanya penekanan. Hal yang sama juga dicapai dengan teknik kombinasi Allen dan Blanes yang memperkenalkan teknik kombinasi sebuah terowongan (tunnel) dengan flep pedikel lateral.

Selain dari teknik pengambilan cangkok dengan teknik Langer dan Langer terdapat pula teknik pengambilan cangkok jaringan ikat subepitel lainnya yaitu teknik trap door yang dikemukakan oleh Edel dengan menggunakan pisau bedah khusus untuk mengambil donor berupa jaringan ikat, hal ini yang membedakan dengan

(41)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

teknik Langer dan Langer, dimana pada daerah donor masih ada sebagian epitel yang tertinggal. Harris melaporkan perbandingan pengambilan bahan cangkok dengan teknik trap door dan teknik Langer dan Langer menunjukan hasil penutupan akar yang signifikan.

Hasil evaluasi penutupan akar gigi yang tersingkap dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel untuk perawatan resesi gingiva membandingkan perawatan pada rahang atas dan rahang bawah menunjukan persentasi penutupan akar rata-rata 94% pada sisi mandibula dan 98% pada sisi maksila. Hal ini memberi kesan bahwa perawatan resesi gingiva multipel dengan cangkok jaringan ikat subepitel lebih efektif dilakukan pada rahang atas dari pada rahang bawah.

Sedangkan hasil evaluasi dari penelitian lain mengenai perbandingan cangkok jaringan ikat subepitel teknik Langer dan Langer dengan teknik modifikasi Tunnel menunjukan persentasi penutupan akar rata-rata 96% pada teknik modifikasi Tunnel dan 75% pada teknik Langer dan Langer. Hal ini disebabkan oleh perbedaan prosedur preparasi didaerah resipien dimana teknik Langer dan Langer melakukan insisi sedangkan teknik modifikasi Tunnel tidak adanya insisi melainkan membuat suatu terowongan.

Hasil penutupan akar gigi yang tersingkap dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel dibandingkan dengan teknik regenerasi jaringan terarah, menunjukan hasil dari cangkok jaringan ikat subepitel lebih signifikan dalam hal pertambahan lebar jaringan berkeratin dan pengurangan resesi gingiva, sebaliknya teknik regenerasi jaringan terarah lebih signifikan terhadap kedalaman probing. Hal ini

(42)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

disebabkan regenerasi jaringan terarah lebih diindikasikan untuk perawatan resesi gingiva dengan kedalaman resesi > 5mm. Hal tersebut yang menjadi sebab tidak signifikannya teknik regenerasi jaringan terarah terhadap pengurangan resesi gingiva.

Hasil penutupan akar gigi dari penelitian lain yang membandingkan teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan teknik flep posisi koronal serta kombinsi dari cangkok jaringan ikat subepitel dan flep posisi koronal semilunar menunjukan bahwa perawatan resesi gingiva dengan teknik cangkok jaringan ikat subepitel lebih baik dari pada flep posisi koronal semilunar dalam hal pertambahan ketebalan jaringan berkeratin namun keuntungan dari flep posisi koronal adalah tidak menimbulkan rasa sakit pada daerah donor, terdapat pula keuntungan dari kombinasi antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan flep posisi koronal semilunar dalam hal perolehan lebar jaringan berkeratin, ketebalan gingiva dan mukosa alveolar.

5.2 Kesimpulan

Dari hasil diskusi diatas dapat disimpulkan bahwa penggunaan teknik cangkok jaringan ikat subepitel menunjukan hasil penutupan akar yang baik dan efektif terutama pada perawatan resesi gingiva multipel pada rahang atas dan dapat digunakan untuk merawat resesi gingiva dengan kedalaman resesi < 5 mm, gingiva yang tipis dan gingiva cekat yang minimal.

(43)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Pasien dengan keadaan resesi gingiva dengan kedalaman resesi < 5 mm dimana gingiva cekat yang ada minimal dapat diberikan perawatan berupa bedah cangkok jaringan ikat subepitel.

--- oo0oo ---

DAFTAR RUJUKAN

1. Sedon CL, Breault LG, Covington LL, and Bishop BG. The Subepithelial

Connective Tissue Graft : Part I. Patient Selection and Surgical Techniques.

(44)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

2. Sedon CL, Breault LG, Covington LL, and Bishop BG. The Subepithelial

Connective Tissue Graft : Part II.Histologic Healing and Clinical Root

Coverage.

2006).

3. Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, Souza SLS, Taba M Jr, and Grisi MFM. Comparative 6-Month Clinical Study of a Subepithelial Connective

Tissue Graft and Acellular Dermal Matrix Graft for The Treatment of Gingival Recession. J Periodontol 2001; 72: 1477-84.

4. Chambrone LA and Chambrone L. Subepithelial Connective Tissue Graft

In the Treatment of Multiple Recession –Type Defects. J Periodontal 2006; 77: 909-16.

5. Tozum TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, and Sengun D.

Treatment of Gingival Recession: Coparison of Two Techniques of Subepithelial Connective Tissue Graft. J Periodontal 2005; 76: 1842-8.

6. Rosetti EP, Marcantonio RAC, Rossa C Jr, Chaves ES, Goissis G, and

Marcantonio E Jr. Treatment of Gingival Recession: Comparative Study

Between Subepithelial Connective Tissue Graft and Guided Tissue Regeneration. J Periodontol 2000; 71: 1441-7.

7. Bittencourt S, Ribeiro EDP, Sallum EA, Sallum AW, Nociti FH Jr, and Casati MZ. Comparative 6-Month Clinical Study of a Semilunar

(45)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

CoronallyPositioned Flap and Subepithelial Connective Tissue Graft for the Treatment of Gingival Recession. J Periodontol 2006; 77: 174-81.

8. Silva RC, Joly JC, Lima AFM, and Tatakis DN. Root Coverage Using the

Coronally Positioned Flap With or Without a Subepithelial Connective Tissue Graft. J Periodontol 2004; 75: 413-9.

9. Langer B and Langer L. Subepithelial Connective Tissue Graft Technique

for Root Coverage. J Periodontol 1985; 56: 715-20.

10. Borghetti A, Glise JM, Corti VM, and Dejou J. Comparative Clinical Study

of a Bioabsorbable Membrane and Subepithelial Connective Tissue Graft in the Treatment of Human Gingival Recession. J Periodontol 1999; 70: 123-4.

(1)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Selain dari teknik pengambilan cangkok dengan teknik Langer dan Langer terdapat pula teknik pengambilan cangkok jaringan ikat subepitel lainnya yaitu teknik

trap door yang dikemukakan oleh Edel dengan menggunakan pisau bedah khusus

(2)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

(3)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

5.2 Kesimpulan

(4)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

Pasien dengan keadaan resesi gingiva dengan kedalaman resesi < 5 mm dimana gingiva cekat yang ada minimal dapat diberikan perawatan berupa bedah cangkok jaringan ikat subepitel.

--- oo0oo ---

DAFTAR RUJUKAN

1. Sedon CL, Breault LG, Covington LL, and Bishop BG. The Subepithelial

Connective Tissue Graft : Part I. Patient Selection and Surgical Techniques.

(5)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

2. Sedon CL, Breault LG, Covington LL, and Bishop BG. The Subepithelial

Connective Tissue Graft : Part II.Histologic Healing and Clinical Root

Coverage.

2006).

3. Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, Souza SLS, Taba M Jr, and Grisi MFM. Comparative 6-Month Clinical Study of a Subepithelial Connective

Tissue Graft and Acellular Dermal Matrix Graft for The Treatment of Gingival Recession. J Periodontol 2001; 72: 1477-84.

4. Chambrone LA and Chambrone L. Subepithelial Connective Tissue Graft

In the Treatment of Multiple Recession –Type Defects. J Periodontal 2006; 77:

909-16.

5. Tozum TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, and Sengun D.

Treatment of Gingival Recession: Coparison of Two Techniques of Subepithelial Connective Tissue Graft. J Periodontal 2005; 76: 1842-8.

6. Rosetti EP, Marcantonio RAC, Rossa C Jr, Chaves ES, Goissis G, and Marcantonio E Jr. Treatment of Gingival Recession: Comparative Study

Between Subepithelial Connective Tissue Graft and Guided Tissue Regeneration. J Periodontol 2000; 71: 1441-7.

7. Bittencourt S, Ribeiro EDP, Sallum EA, Sallum AW, Nociti FH Jr, and Casati MZ. Comparative 6-Month Clinical Study of a Semilunar

(6)

Arnita Abdianti Lubis : Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel, 2007.

CoronallyPositioned Flap and Subepithelial Connective Tissue Graft for the Treatment of Gingival Recession. J Periodontol 2006; 77: 174-81.

8. Silva RC, Joly JC, Lima AFM, and Tatakis DN. Root Coverage Using the

Coronally Positioned Flap With or Without a Subepithelial Connective Tissue Graft. J Periodontol 2004; 75: 413-9.

9. Langer B and Langer L. Subepithelial Connective Tissue Graft Technique

for Root Coverage. J Periodontol 1985; 56: 715-20.

10. Borghetti A, Glise JM, Corti VM, and Dejou J. Comparative Clinical Study

of a Bioabsorbable Membrane and Subepithelial Connective Tissue Graft in the Treatment of Human Gingival Recession. J Periodontol 1999; 70: 123-4.

Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Akibat Resesi Gingiva Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel