Petunjuk Pengisian:

B. Petunjuk Pengisian:

1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini

2. Bacalah secara teliti

3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.

C. Pertanyaan-pertanyaan. 1. Identitas diri. a. Nama lengkap

: ……………………………………………………… b. Tempat dan tanggal lahir

: ……………………………………………………… c. Agama

: ……………………………………………………… d. Alamat tempat tinggal

: ……………………………………………………… ……………………………………………………… e. Asal sekolah

: ……………………………………………………… f. Status sekolah asal

: ...…………………………………………………… g. Bulan/tahun masuk SMP/MTs : Bulan : …………..….……… Tahun .…………… h. Bulan/tahun lulus SMP/MTs : Bulan : …………..….……… Tahun .……………

2. Data Prestasi Belajar di SMP/MTs ( Fotocopy raport yang dilegalisasi dilampirkan) No. Matapelajaran

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Ingris 2. Matematika 3. IPA 4. IPS

3. Data Nilai Ujian Nasional

No. Nama Mata Ujian Nasional Nilai

1. 2. 3. 4.

Jumlah nilai

4. Data Prestasi Non Akademik Tulislah nama kejuaraan yang diikuti bidang seni atau olah raga atau akademik, dll dan tulislah tingkat kejuaraan tingkat : sekolah, kecamatan, kabupaten, provinsi, nasional atau internasional.

No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan

1. 2. 3. 4. 5.

…………………., ………

Calon Peserta didik Baru,

(……………………………….)

e. Komputer : ya / tidak*) f. Jaringan internet : ya / tidak*) g. Transpotasi ke sekolah : jalan kaki, diantar jemput, sepeda, sepeda motor, angkutan umum*) h. Uang saku : ya / tidak*) i. ………………………………………………………..

*)coret yang tidak perlu

8. Apabila putra/putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajar putra di luar sekolah, adalah sbb. : a. Kami dampingi sendiri di rumah b. Didampingi guru privat di rumah c. Mengikuti bimbingan belajar d. Belajar mandiri e. Belajar mandiri dan kadang dengan temannya

f. ……………………………………………….. 9. Setelah putra/putri kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah : (beri tanda silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu), a. Bekerja sambil kuliah b. Bekerja sebagai ……………………………………………… c. Kuliah di ………………………………………………………. d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan YME.

f. …………………………………………………………………. Demikian isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan keadaan kami.

…………….., …………………. Orang Tua/Wali Peserta Didik

( ……………………………….)

Lampiran 10

REKAPITULASI DATA PEMINATAN CALON PESERTA DIDIK

IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK :

1 Nama Lengkap

3 Jenis Kelamin

2 Nomor Pendaftaran

A PRESTASI AKADEMIK :

B PRESTASI NON AKADEMIK:

C PILIHAN /PEMINATAN ( Tuliskan pilihan dan beri tanda cek )

URAIAN PRESTASI TINGKAT KEJUARAAN

NO KELOMPOK PEMINATAN

PILIHAN

ALASAN PILIHAN

Kelas VII

Kelas Kelas IX

1 Olahraga

I II

NO BIDANG STUDI

4 Minat Belajar

1 Bahasa Indonesia

1 D MINAT MATA PELAJARAN

E MINAT STUDI LANJUT

2 Bahasa Inggris

ALASAN PILIHAN 3 Matematika

2 NO

NAMA

ALASAN PILIHAN

F MINAT PEKERJAAN

G MINAT JABATAN

H HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (Beri tanda P )

NO NAMA

ALASAN PILIHAN

NO

NAMA

ALASAN PILIHAN

HASIL

NO

JENIS PEMERIKSAAN

YA TIDAK

1 Buta warna

2 Bertato

3 Bertindik

4 Cacat Fisik 5 Tinggi badan

I PERHATIAN ORANGTUA

1 Harapan Orangtua bagi putra/putrinya :

2 Fasilitas Belajar

3 Sarana transportasi ke sekolah

No Unsur

Harapan Orangtua

Alasan Orangtua

a Ruang Belajar :

(Lingkari nomor pada pilihan yang yang sesuai ):

a Pilihan Peminatan

Khusus / Menyatu dengan kamar tidur *)

a Antar jemput mobil pribadi

b Studi lanjut setelah SLTA

b Perangkat Pendukung (beri tanda P )

b Antar jemput sepeda motor

c Pekerjaan dimasa y.a.d

c Antar jemput layanan jasa

1 PC/ Laptop

d Angkutan umum

J Rekomendasi Guru BK SMP/MTs

2 Internet

e Naik Sepeda Motor

1 Kelanjutan Studi

3 TV

f Naik Sepeda

2 Dunia Kerja

4 Telpon 5 Majalah

REKOMENDASI GURU BK SMA/SMK

6 Koran

1. Diterima / Ditolak *)

2. Peminatan

Data tersebut diatas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujur- jujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut diatas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia dikeluarkan dari sekolah.

Mengetahui & menyetujui

Calon Peserta Didik ,

Analis / Guru Bimbingan dan Konseling

Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik,

(Tandatangan & Nama Terang) Catatan : *) Coret yang tidak perlu.

(Tandatangan & Nama Terang )

(Tandatangan & Nama Terang)

Lampiran 11

REKAPITULASI DATA PEMINATAN PESERTA DIDIK

IDENTITAS PESERTA DIDIK :

1 Nama Lengkap

3 Jenis Kelamin

2 Nomor Pendaftaran

A PRESTASI AKADEMIK :

B PRESTASI NON AKADEMIK:

C PILIHAN /PEMINATAN ( Tuliskan pilihan dan beri tanda cek )

URAIAN PRESTASI TINGKAT KEJUARAAN

NO KELOMPOK PEMINATAN

PILIHAN

ALASAN PILIHAN

Kelas VII

Kelas Kelas IX

1 Olahraga

I II

Dokumen yang terkait

PENINGKATAN PEMAHAMAN KONSEP DAN AKTIVITAS BELAJAR PESERTA DIDIK MELALUI PEMBELAJARAN KOOPERATIF TIPE TGT (TEAMS-GAMES-TOURNAMENTS) DI KELAS VII-A SMP MUHAMMADIYAH 06 DAU

0 19 25

HUBUNGAN ANTARA PENERAPAN METODE PROBLEM BASED LEARNING DENGAN MOTIVASI BELAJAR PESERTA KURSUS KOMPUTER DI LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP) STICOM EL RAHMA JEMBER

2 37 90

Peranan Pendidik Dalam Pengembangan Fitrah Sebagai Potensi Dasar Manusia Di Sma Dharma Karya Ut Pamulang, Tangerang Selatan

2 38 96

The Effectiveness of group work in teaching reading: a quasi experimental study at the second grade of Mts Neger Parung

0 25 102

ABSTRAK PERSEPSI PASIEN PESERTA ASKES TERHADAP KUALITAS PELAYANAN PERAWATAN (Studi di Rumah Sakit Umum Kalianda Lampung Selatan)

0 19 113

LEGALITAS UNDIAN BERHADIAH DAN PERLINDUNGAN HUKUM BAGI PESERTA UNDIAN SIGERMAS (Studi pada PT. Bank Lampung)

8 70 31

PENGARUH CCTV TERHADAP AKTIVITAS PESERTA DIDIK DALAM MENGIKUTI PEMBELAJARAN PKN DI SMA YP UNILA TAHUN PELAJARAN 2012/2013

10 91 85

PERSEPSI PESERTA DIDIK TERHADAP OPTIMALISASI PELAYANAN PENDIDIKAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 19 TAHUN 2005 TENTANG STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN DI SMA YP UNILA BANDAR LAMPUNG

0 13 72

UPAYA MENINGKATKAN AKTIVITAS DAN HASIL BELAJAR MATEMATIKA MELALUI MODEL SNOWBALL THROWING PADA PESERTA DIDIK KELAS IV SD NEGERI 3 NEGERI SAKTI KABUPATEN PESAWARAN T.P 2012-2013

2 28 44

PENGARUH MOTIVASI BELAJAR, PERSEPSI SISWA TENTANG METODE MENGAJAR GURU, DAN KETERSEDIAAN SARANA BELAJAR DI SEKOLAH TERHADAP HASIL BELAJAR SISWA KELAS X PEMINATAN IPS SMA NEGERI 1 BANDAR SRIBHAWONO LAMPUNG TIMUR TAHUN PELAJARAN 2013/2014

0 11 114