PERKIRAAN BIAYA PENELITIAN JADWAL PENELITIAN WAKTU

LAMPIRAN

1. PERKIRAAN BIAYA PENELITIAN

1. Bahan perlengkapan : Rp. 10.000.000 2. Transportasi Akomodasi : Rp. 2.000.000 3. Penyusunan penggandaan : Rp. 2.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 6.000.000 Jumlah : Rp. 20. 000.000

2. JADWAL PENELITIAN WAKTU

KEGIATAN April 2014 Mei - Juni 2014 Juli 2014 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan 3.LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Universitas Sumatera Utara Yth. Bapak Ibu ……………………………………………. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Patologi Klinik FK USU. Nama saya dokter Zulfadli yang bertugas di Laboratorium Patologi Klinik Departemen Ilmu Patologi Klinik FK USU RSUP H. Adam Malik. Saat ini, saya sedang melaksanakan penelitian dengan judul “Prokalsitonin sebagai tes diagnostik sepsis bakterialis pada neonatus” dengan tujuan untuk melihat adatidak bakteri dalam darah dengan pemeriksaan darah secara imunologis pemeriksaan prokalsitonin dan kultur darah pada bayi yang tersangka sepsis. Saya memohon izin kepada BapakIbu sebagai orangtua dari .....................................................agar membantu saya dalam pendataan kondisi kesehatan dan mengambil darah dari bayi BapakIbu, pengambilan darah dilakukan oleh petugas analis Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik yang terlatih dan berkompeten di bidangnya, darah yang diambil dari pembuluh darah di lenganvena mediana cubiti sebanyak 4 cc, yaitu 2cc untuk pemeriksaan prokalsitonin dan 2 cc untuk pemeriksaan kultur darah, lalu sampel darah akan dikirim dan diperiksa ke Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik. Hasil dari pemeriksaan darah ini berguna untuk mengetahui apakah bayi bapakibu menderita sepsis infeksi berat atau tidak. Berdasarkan penelitian sebelumnya pemeriksaan ini tidak berbahaya dan tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini, namun mungkin dapat dijumpai memar pada bekas pengambilan darah pada beberapa sampel, tapi akan hilang dengan sendrinya dalam 2 hari. Data dari pasien saya jamin kerahasiaannya dan biaya pemeriksaan akan sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Jika Bapak Ibu bersedia agar anaknya diperiksa darahnya secara imunologis pemeriksaan prokalsitonin dan kultur darah, maka saya Universitas Sumatera Utara mengharapkan Bapak Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan PSP. Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak Ibu, kami ucapkan terima kasih. Hormat saya, Peneliti dr. Zulfadli

4. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN