Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan Pasien Kanker Payudara di RSUP. H.Adam Malik Medan Appendix
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya yang bernama Vania Claresta Tarigan / NIM 121101135 adalah
mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.Saat ini saya sedang
mengadakan penelitian dengan judul “Efek Samping Kemoterapi pada Sistem
Pencernaan Pasien Kanker Payudara di RSUP. H. Adam Malik Medan”. Penelitian
ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi perubahan fisik pada sistem pencernaan pasien kanker payudara
yang menjalani kemoterapi di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi yang
Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan
penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, silahkan
Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Peneliti
Vania Claresta Tarigan
Responden
(.................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal:
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Dalam pengisian kuesioner ini, Bapak/Ibu/Sdra/Sdri diharapkan mengikuti petunjuk
ini:
1. Jawablah setiap pernyataan yang tersedia dibawah ini dengan memberi tanda
checklist (√) atau mengisi jawaban pada tempat yang telah disediakan.
2. Semua pernyataan harus dijawab. Bila ada yang kurang dimengerti, dapat
ditanyakan kepada peneliti.
1. Data Demografi
Koderesponden
:
Usia
:
1. Siklus kemoterapi :
2. Jenis kemoterapi
:
3. Stadium kanker
:
4. Regimen obat
:
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan
1. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami luka di mulut ? Ya Tidak
Jika Ya, Ada luka
Ada luka, tetapi masih bisa makan
Ada luka, tetapi tidak bisa makan
2. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami mual ? Ya Tidak
Jika Ya, Masih bisa makan
Makan/minum lebih sedikit dari biasanya
Tidak bisa makan atau minum
3. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami muntah ?
Jika Ya, Muntah sebanyak 1 kali per hari
Ya Tidak
Muntah sebanyak 2-5 kali per hari
Muntah sebanyak ≥ 6 kali per hari
4. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami diare ?
Jika Ya, BAB 4 kali per hari
6. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami kehilangan
nafsu makan ?
Jika Ya, Sedikit tidak nafsu makan
Biasanya tidak merasa lapar
Tidak mau makan
7. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami sakit menelan? Ya
Tidak
Universitas Sumatera Utara
Jika Ya, Sakit, tetapi masih mampu untuk menelan
Sakit, tetapi butuh asupan makanan yang lunak
Sama sekali tidak mampu untuk makan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
TAKSASI DANA
1. Penelusuran literatur dan internet
Rp. 50.000,-
2. Print dan penjilidan proposal
Rp. 200.000,-
3. Konsumsi saat sidang proposal
Rp. 300.000,-
4. Perbanyak kuesioner dan lembar observasi
Rp. 200.000,-
5. Biaya transportasi
Rp. 200.000,-
6. Biaya pengambilan data
Rp. 300.000,-
7. Souvenir
Rp. 300.000,-
8. Print dan jilid skripsi
Rp. 200.000,-
9. Konsumsi saat sidang skripsi
Rp. 300.000,-
Jumlah
+
Rp 2.050.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Vania Claresta Tarigan
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 6 Agustus 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jln. Aster II No. 179 Helvetia
Riwayat Pendidikan :
1. TK Swasta Methodist 1
: Tahun 1999-2000
2. SD Swasta Free Methodist 1
: Tahun 2000-2006
3. SMP Swasta Sutomo 1 Medan : Tahun 2006-2009
4. SMA Swasta Sutomo1 Medan : Tahun 2009-2012
5. S1 Fakultas Keperawatan USU : Tahun 2012- sekarang
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Master Data Reliabilitas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
p1
0
2
1
2
1
1
0
0
1
2
p2
2
2
2
2
3
2
3
2
2
1
p3
0
2
1
2
3
2
0
2
2
3
p4
0
2
0
2
0
1
2
1
2
1
p5
1
2
1
2
1
0
1
0
1
0
p6
0
3
1
3
1
0
2
1
3
0
p7
0
2
0
2
1
0
1
0
1
1
Ket.:
0 = Tidak Ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
Universitas Sumatera Utara
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N
Cases
Valid
a
Excluded
Total
%
10
100.0
0
.0
10
100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
N of Items
.761
7
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Data Demografi
USIA
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
DEWASA AWAL
2
5.4
5.4
5.4
DEWASA AKHIR
14
37.8
37.8
43.2
LANSIA AWAL
14
37.8
37.8
81.1
LANSIA AKHIR
7
18.9
18.9
100.0
37
100.0
100.0
Total
SIKLUS KEMOTERAPI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
2
9
24.3
24.3
24.3
3
5
13.5
13.5
37.8
4
9
24.3
24.3
62.2
5
5
13.5
13.5
75.7
6
6
16.2
16.2
91.9
7
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
JENIS KEMOTERAPI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Adjuvan
24
64.9
64.9
64.9
Neoadju
13
35.1
35.1
100.0
Total
37
100.0
100.0
STADIUM KANKER
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
1
1
2.7
2.7
2.7
2
17
45.9
45.9
48.6
3
16
43.2
43.2
91.9
4
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
Total
REGIMEN OBAT
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Cyclofosfami
2
5.4
5.4
5.4
Doxorubicin
6
16.2
16.2
21.6
Epirubicin
8
21.6
21.6
43.2
Fluorouracil
3
8.1
8.1
51.4
Methotrexate
5
13.5
13.5
64.9
Paklitaxel
5
13.5
13.5
78.4
Tamoxifen
6
16.2
16.2
94.6
Trastuzumab
2
5.4
5.4
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan Pasien Kanker Payudara
LUKA DI MULUT
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
18
48.6
48.6
48.6
RINGAN
10
27.0
27.0
75.7
SEDANG
9
24.3
24.3
100.0
37
100.0
100.0
Total
MUAL
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
RINGAN
15
40.5
40.5
40.5
SEDANG
19
51.4
51.4
91.9
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
BERAT
Total
MUNTAH
Cumulative
Frequency
Valid
TIDAK ADA
Percent
Valid Percent
Percent
5
13.5
13.5
13.5
RINGAN
13
35.1
35.1
48.6
SEDANG
16
43.2
43.2
91.9
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
BERAT
Total
Universitas Sumatera Utara
DIARE
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
14
37.8
37.8
37.8
RINGAN
19
51.4
51.4
89.2
SEDANG
4
10.8
10.8
100.0
37
100.0
100.0
Total
KONSTIPASI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
14
37.8
37.8
37.8
RINGAN
13
35.1
35.1
73.0
SEDANG
10
27.0
27.0
100.0
Total
37
100.0
100.0
KEHILANGAN NAFSU MAKAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
13
35.1
35.1
35.1
RINGAN
17
45.9
45.9
81.1
SEDANG
3
8.1
8.1
89.2
BERAT
4
10.8
10.8
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
SAKIT MENELAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
20
54.1
54.1
54.1
RINGAN
13
35.1
35.1
89.2
SEDANG
4
10.8
10.8
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya yang bernama Vania Claresta Tarigan / NIM 121101135 adalah
mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.Saat ini saya sedang
mengadakan penelitian dengan judul “Efek Samping Kemoterapi pada Sistem
Pencernaan Pasien Kanker Payudara di RSUP. H. Adam Malik Medan”. Penelitian
ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi perubahan fisik pada sistem pencernaan pasien kanker payudara
yang menjalani kemoterapi di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi yang
Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan
penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, silahkan
Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Peneliti
Vania Claresta Tarigan
Responden
(.................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal:
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Dalam pengisian kuesioner ini, Bapak/Ibu/Sdra/Sdri diharapkan mengikuti petunjuk
ini:
1. Jawablah setiap pernyataan yang tersedia dibawah ini dengan memberi tanda
checklist (√) atau mengisi jawaban pada tempat yang telah disediakan.
2. Semua pernyataan harus dijawab. Bila ada yang kurang dimengerti, dapat
ditanyakan kepada peneliti.
1. Data Demografi
Koderesponden
:
Usia
:
1. Siklus kemoterapi :
2. Jenis kemoterapi
:
3. Stadium kanker
:
4. Regimen obat
:
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan
1. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami luka di mulut ? Ya Tidak
Jika Ya, Ada luka
Ada luka, tetapi masih bisa makan
Ada luka, tetapi tidak bisa makan
2. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami mual ? Ya Tidak
Jika Ya, Masih bisa makan
Makan/minum lebih sedikit dari biasanya
Tidak bisa makan atau minum
3. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami muntah ?
Jika Ya, Muntah sebanyak 1 kali per hari
Ya Tidak
Muntah sebanyak 2-5 kali per hari
Muntah sebanyak ≥ 6 kali per hari
4. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami diare ?
Jika Ya, BAB 4 kali per hari
6. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami kehilangan
nafsu makan ?
Jika Ya, Sedikit tidak nafsu makan
Biasanya tidak merasa lapar
Tidak mau makan
7. Apakah selama kemoterapi Anda mengalami sakit menelan? Ya
Tidak
Universitas Sumatera Utara
Jika Ya, Sakit, tetapi masih mampu untuk menelan
Sakit, tetapi butuh asupan makanan yang lunak
Sama sekali tidak mampu untuk makan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
TAKSASI DANA
1. Penelusuran literatur dan internet
Rp. 50.000,-
2. Print dan penjilidan proposal
Rp. 200.000,-
3. Konsumsi saat sidang proposal
Rp. 300.000,-
4. Perbanyak kuesioner dan lembar observasi
Rp. 200.000,-
5. Biaya transportasi
Rp. 200.000,-
6. Biaya pengambilan data
Rp. 300.000,-
7. Souvenir
Rp. 300.000,-
8. Print dan jilid skripsi
Rp. 200.000,-
9. Konsumsi saat sidang skripsi
Rp. 300.000,-
Jumlah
+
Rp 2.050.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Vania Claresta Tarigan
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 6 Agustus 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jln. Aster II No. 179 Helvetia
Riwayat Pendidikan :
1. TK Swasta Methodist 1
: Tahun 1999-2000
2. SD Swasta Free Methodist 1
: Tahun 2000-2006
3. SMP Swasta Sutomo 1 Medan : Tahun 2006-2009
4. SMA Swasta Sutomo1 Medan : Tahun 2009-2012
5. S1 Fakultas Keperawatan USU : Tahun 2012- sekarang
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Master Data Reliabilitas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
p1
0
2
1
2
1
1
0
0
1
2
p2
2
2
2
2
3
2
3
2
2
1
p3
0
2
1
2
3
2
0
2
2
3
p4
0
2
0
2
0
1
2
1
2
1
p5
1
2
1
2
1
0
1
0
1
0
p6
0
3
1
3
1
0
2
1
3
0
p7
0
2
0
2
1
0
1
0
1
1
Ket.:
0 = Tidak Ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
Universitas Sumatera Utara
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N
Cases
Valid
a
Excluded
Total
%
10
100.0
0
.0
10
100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
N of Items
.761
7
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Data Demografi
USIA
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
DEWASA AWAL
2
5.4
5.4
5.4
DEWASA AKHIR
14
37.8
37.8
43.2
LANSIA AWAL
14
37.8
37.8
81.1
LANSIA AKHIR
7
18.9
18.9
100.0
37
100.0
100.0
Total
SIKLUS KEMOTERAPI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
2
9
24.3
24.3
24.3
3
5
13.5
13.5
37.8
4
9
24.3
24.3
62.2
5
5
13.5
13.5
75.7
6
6
16.2
16.2
91.9
7
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
JENIS KEMOTERAPI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Adjuvan
24
64.9
64.9
64.9
Neoadju
13
35.1
35.1
100.0
Total
37
100.0
100.0
STADIUM KANKER
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
1
1
2.7
2.7
2.7
2
17
45.9
45.9
48.6
3
16
43.2
43.2
91.9
4
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
Total
REGIMEN OBAT
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Cyclofosfami
2
5.4
5.4
5.4
Doxorubicin
6
16.2
16.2
21.6
Epirubicin
8
21.6
21.6
43.2
Fluorouracil
3
8.1
8.1
51.4
Methotrexate
5
13.5
13.5
64.9
Paklitaxel
5
13.5
13.5
78.4
Tamoxifen
6
16.2
16.2
94.6
Trastuzumab
2
5.4
5.4
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Efek Samping Kemoterapi pada Sistem Pencernaan Pasien Kanker Payudara
LUKA DI MULUT
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
18
48.6
48.6
48.6
RINGAN
10
27.0
27.0
75.7
SEDANG
9
24.3
24.3
100.0
37
100.0
100.0
Total
MUAL
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
RINGAN
15
40.5
40.5
40.5
SEDANG
19
51.4
51.4
91.9
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
BERAT
Total
MUNTAH
Cumulative
Frequency
Valid
TIDAK ADA
Percent
Valid Percent
Percent
5
13.5
13.5
13.5
RINGAN
13
35.1
35.1
48.6
SEDANG
16
43.2
43.2
91.9
3
8.1
8.1
100.0
37
100.0
100.0
BERAT
Total
Universitas Sumatera Utara
DIARE
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
14
37.8
37.8
37.8
RINGAN
19
51.4
51.4
89.2
SEDANG
4
10.8
10.8
100.0
37
100.0
100.0
Total
KONSTIPASI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
14
37.8
37.8
37.8
RINGAN
13
35.1
35.1
73.0
SEDANG
10
27.0
27.0
100.0
Total
37
100.0
100.0
KEHILANGAN NAFSU MAKAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
13
35.1
35.1
35.1
RINGAN
17
45.9
45.9
81.1
SEDANG
3
8.1
8.1
89.2
BERAT
4
10.8
10.8
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
SAKIT MENELAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
TIDAK ADA
20
54.1
54.1
54.1
RINGAN
13
35.1
35.1
89.2
SEDANG
4
10.8
10.8
100.0
37
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara