ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : PREOP AMPUTASI DIGITI III
DEXTRA ATAS INDIKASI DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANGAN WIJAYA KUSUMA LANTAI II
RSUD CIAMIS
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitias Klien
Nama

: Ny. K

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Status Pernikahan

: Menikah

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Tanggal Masuk

: 08//2018 Jam 12.10 WIB

Tanggal Pengkajian

: 12/02/2018 Jam 08.30 WIB

Rencana operasi

: 12/02/2018 jam 10.15 WIB

No. Medrec

: 373180

Diagnosa

: Diabetes Melitus (Tipe II)

Alamat

: Jalan Kertamukti, rt 05/ rw 15 kec.
Kertasari kab. Ciamis Jawa Barat

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn. A

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Hubungan dengan klien

: Anak

Alamat

: Jalan Kertamukti, rt 05/ rw 15 kec.
Kertasari kab. Ciamis Jawa Barat

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Klien masuk dari poli bedah RSUD Ciamis pada tanggal
08/02/2018 Jam 12.10 WIB, klien mengatakan terdapat luka
yang tidak sembuh – sembuh di jari tengah tangan kanan.
klien mengeluh nyeri dan mengatakan ada luka gangren.
Klien dipasang IV kateter dengan cairan RL 20 tetes/menit di
ruangan Wijaya Kusuma lantai II di RSUD Ciamis.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 12 Februari
2018 jam 08.00, klien mengeluh nyeri ketika sedang
menggerakkan tangan dan nyeri berkurang saat sedang diam,

luka terasa seperti disayat sayat, ukuran luka 10 cm, warna
lukanya hitam dan area sekitar luka warnanya kemerahan.
Skala nyeri 6 (0-10). Nyeri di rasakan secara tiba - tiba dan
nyeri dirasakan selama 3 sampai 5 menit.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelum dirawat di RSUD Ciamis, klien
mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 5 bulan yang lalu
karena herpes selama 19 hari. Klien memiliki riwayat diabetes

melitus sejak 3 tahun yang lalu. Klien juga memiliki riwayat asma
dari kecil.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan memiliki keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit asma yaitu ibu klien. Namun keluarga klien tidak
memiliki penyakit keturunan seperti DM, Jantung dan Hipertensi.
Saudara klien juga menuturkan bahwa di keluarganya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis
dan lain lain.
Genogram
X

X

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
X

: Sudah meninggal
: Riwayat keturunan

d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1

Aktivitas
Nutrisi

Di Rumah

Di Rumah Sakit

a. Makan
Jenis

Nasi, sayuran, lauk-pauk

Pada saat dikaji klien sedang

Frekuensi

Frekuensi 3x/hari

puasa

Porsi

Habis 1 porsi

operasi

Keluhan

Tidak ada keluhan

untuk

persiapan

b. Minum

2

Jenis

Jenis : air putih

Pada saat dikaji klien sedang

Frekuensi

Jumlah 6 gelas/hari

puasa

(+ 1500 cc/hari)

operasi

Keluhan
Eliminasi

untuk

persiapan

Tidak ada keluhan

a. BAK
Frekuensi

Frekuensi 3-4 x/hari (± 900

Frekuensi 3-4 x/hari (± 900

cc/hari)

cc/hari)

Warna

Warna kuning jernih

Warnanya kuning pekat

Keluhan

Tidak ada keluhan nyeri

Tidak ada keluhan nyeri saat

BAK

BAK

b. BAB

3

Frekuensi

Frekuensi 1x/hari

Frekuensi 1x/hari

Warna/

Konsistensi lunak, berwarna

Konsistensi lunak, berwarna

Konsistensi

kuning,

kuning, kadang kehitaman

Keluhan

Tidak ada keluhan nyeri

Tidak ada keluhan nyeri

BAB

BAB

Klien tidur malam mulai

Klien tidur malam mulai

pukul 22.00-04.00 WIB (+ 6

pukul 22.00-04.00 WIB (+ 6

jam sehari semalam)

jam sehari semalam

Klien kadang tidur siang 1-2

Klien terlihat tidur siang + 2-

jam

3 jam

2x/hari, mandi guyur

2x/hari, mandi seka tanpa

menggunakan sabun

menggunakan sabun

b.Keramas

3 x seminggu

Belum pernah keramas

c.Gosok gigi

2x/hari setiap kali mandi

1x/hari setelah mandi pagi

d.Gunting

Bila kuku tampak panjang

Belum pernah

kuku
Aktivitas

Klien mengerjakan semua

Selama di RS aktivitas klien

kegiatan

terbatas

Istirahat Tidur
Malam

Siang
4

Personal
Hygiene
a. Mandi

5

sendiri

secara

mandiri sebagai seorang ibu

dikarenakan

kondisinya. Aktivitas klien
sedikit banyak dibantu oleh
keluarga dan perawat namun
terkadang dilakukan mandiri

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Glasgow coma scale (GCS)

: 15 (E : 4 , M : 6, V : 5)

Penampilan

: Klien tampak lemah

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 16 x/menit

Suhu

: 36,50C

2) Pemeriksaan Fisik Persistem
a) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih, tidak
terdapat sekret, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri
pada bagian sinus, tidak adanya pernafasan cuping hidung dan
tidak adanya retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, pada
saat dipalpasi tidak adanya nyeri, pengembangan paru pada
sebelah kanan dan kiri simetris. Pada saat diauskultasi tidak
terdapat suara nafas tambahan wheezing, irama nafas regular.
b) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada tanda-tanda pembesaran jantung. Konjungtiva
berwarna merah muda, CRT (Capillary refill time) kembali < 3
detik, irama jantung regular, tidak ada bunyi mur-mur dan gallop,
perkusi jantung dullness.
c) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir lembab, reflek menelan baik.
Bentuk abdomen datar, simetris, lembut, permukaan perut
nampak halus. Tidak terdapat pembesaran hati pada saat

dipalpasi, pada saat diauskultasi bising usus 8 x/menit, klien BAB
selama 1 x/hari. Gerakan perut simetris. Tidak terdapat nyeri
tekan pada abdomen bagian kiri atas.
d) Sistem Genitourinaria
Ginjal tidak teraba, warna urin kuning pekat.
e) Sistem Endokrin
Leher tampak simetris. Tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan paratiroid serta kelenjar getah bening.
f) Sistem Persarafan
(1) Tes Fungsi Cerebral
Kesadaran somnolen GCS (Glasgow Coma Scale): 15
(E : 3, V : 5, M : 4 ), mata membuka dengan spontan, motorik
dapat bergerak sesuai perintah, klien dapat menjawab semua
pertanyaan. Orientasi klien terhadap tempat, waktu dan orang
cukup baik, terbukti klien dapat menyebutkan keluarganya,
tempat klien dirawat, dan mengingat kejadian lampau dan
baru dialami.
(2) Tes Nervus Cranial
(a) Nervus Olfaktorius (Nervus I)
Fungsi

penciuman

klien

baik,

klien

membedakan bau minyak kayu putih.
(b) Nervus Optikus (Nervus II)
Pengelihatan klien tampak kurang jelas.

dapat

(c) Nervus Okulomotorius (Nervus III)
Pupil bereaksi bila ada rangsangan cahaya.
(d) Nervus Trochlear (Nervus IV)
Gerakan mata satu arah mengikuti jari pemeriksa.
(e) Nervus Trigeminus (Nervus V)
klien

dapat

merasakan

sentuhan

kapas

pada

wajahnya, refleks kornea dapat mengedip dengan baik.
(f) Nervus Abdusen (Nervus VI)
Klien dapat melihat ke kiri dan ke kanan tanpa
menengok.
(g) Nervus Facialis (Nervus VII)
Klien dapat tersenyum, dan tertawa.
(h) Nervus Auditorius (Nervus VIII)
Klien mampu mendengar bisikan secara sempurna
serta dapat merespon pertanyaan dengan baik.
(i) Nervus Glosofaringeus (Nervus IX)
Refleks menelan baik tanpa ada gangguan.
(j) Nervus Vagus (Nervus X)
Uvula

terdapat

ditengah

dan

bergetar

saat

mengucapkan kata “aaaa”.
(k) Nervus Asesorius (Nervus XI)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, namun
tangan kanan klien mengalami keterbatasan gerak karena

nyeri, klien dapat menekuk kaki dan meluruskan kaki.
Klien mengatakan kakinya sering kesemutan.
(l) Nervus Hipoglosus (Nervus XII)
klien tampak mampu menggerakan lidahnya ke
segala arah.
g) Sistem Integumen
Kulit kepala dan rambut tampak kotor, warna rambut hitam
dan sedikit putih, warna kulit sawo matang dan kelembaban
kulit dengan suhu 36,50C, gatal-gatal dan kulit kering. Terdapat
luka gangren pada tangan kanan tepatnya di jari tengah kanan.
luka tampak hitam dan sekitar luka tampak kemerahan, ada
pembengkakan sampai ke siku, kuku tangan bersih. Turgor
kulit baik.
h) Sistem Muskuloskeletal
(1)Ekstermitas Atas
Bentuk simetris, ROM (Range of Motion) kiri dan kanan
mampu bergerak ke segala arah. Kekuatan otot skala (4 5),
klien mengatakan nyeri di tangan kanannya, terdapat luka
gangren luasnya 10 cm dan bengkak sampai siku, tangan kiri
terpasang infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit.
(2)Ekstermitas Bawah
Bentuk simetris, ROM (Range of Motion) kiri dan kanan
mampu bergerak ke segala arah. Tidak terdapat nyeri pada

persendian dan tulang, tidak tampak deformitas tulang dan
kontraktur tulang. kekuatan otot skala (5

5).

i) Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, pupil isokor, konjungtiva merah
muda, sklera berwarna putih, lensa mata tampak keruh, refleks
kedua pupil terhadap cahaya positif. Fungsi penglihatan
kurang baik, dan pada saat melihat benda atau objek klien
tampak kurang jelas.
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Status emosi stabil, klien menunjukkan kerjasama dan respon
yang baik terhadap perawat, dokter dan mahasiswa.
2) Pola Koping
Klien tampak ikhlas dan klien tampak optimis dengan
kondisinya saat ini dan memberi kepercayaan kepada perawat dan
petugas kesehatan lainnya dalam proses pengobatannya.

3)

Kecemasan.
Klien mengatakan tidak merasa cemas karena klien selalu
ditemani oleh keluarganya yang selalu menjaganya setiap hari.

4) Gaya Komunikasi
Klien sehari-hari menggunakan bahasa sunda.
5) Konsep Diri

a) Gambaran Diri
Klien tampak menerima dirinya yang sedang sakit dan
penyakitnya.
b) Ideal Diri
Klien dan keluarga berharap cepat sembuh agar dapat
berkumpul kembali dengan keluarganya dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c) Harga Diri
Klien tampak percaya diri walaupun ia sedang sakit, klien
tidak malu dengan penyakit yang dideritanya.
d) Peran Diri
Klien adalah seorang istri dan mempunyai 1 orang anak
laki – laki.
e) Ideal Diri
Klien berjenis kelamin perempuan

g. Data Sosial
Klien mempunyai hubungan baik dengan anggota keluarganya,
masayarakat. Klien tampak tidak kooperatif sekitar lingkungan sekitar
tempat klien dirawat, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim
kesehatan.
h. Data Spiritual

Klien adalah pemeluk agama Islam, klien tampak optimis dengan
kesembuhannya dan menyerahkan kepada Allah SWT. Keluarga dan
klien yakin bahwa dirinya akan cepat sembuh.
i. Data Penunjang
Tanggal
08/02/2018

Pemeriksaan




Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

12,6

12-16 g/dl

Hematokrit

35,4

35-45 %

Leukosit

14,6

5-10 10 3/uL

Trombosit

428

150-350 10 3/uL

332

70-200 mg/dL

Hematologi

Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu

 Hematologi

09/02/2018

Laju Endap Darah 1

126

< 20 mm/jam

31

10-50 mg/dl

0,92

0,5-0,9 mg/dl

Kadar gula darah sewaktu

92

70-200 mg/dL

Kadar gula darah sewaktu

176

70-200 mg/dL

jam


Kimia Darah
Ureum
Kreatinin

11/02/2018
06.00
11/02/2017
21.14

j. Program dan Rencana Pengobatan
Tanggal
12/02/2018

Jenis Terapi
RL 350 ml
Ranitidine
Mitronidazole
Ketorolac 30mg
Ceftriaxone

Dosis
20 tetes/menit
2 x1 ampul
3 x 500
2 x 1 ampul
2 x1 mg

Cara Pemberian
IV
IV
IV/ INFUS
IV
IV

2. Analisa data
No
1

Data
Ds :
1.

klien mengeluh nyeri ketika
sedang menggerakkan
tangan dan nyeri berkurang
saat sedang diam,

2.

Luka terasa seperti disayat

sayat
3.

Nyeri di rasakan secara tiba tiba dan nyeri dirasakan selama
3 sampai 5 menit

Do :
1.

TTV :
TD : 130/70 mmHg

Etiologi
Luka

Tidak mendapat suplai
oksigen

Hipoksia perifer

Iskemik jaringan

Gangrene
↓
Nyeri

Masalah
Nyeri

HR : 90x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,5C
2

Skala nyeri 6 (0-10).
Ds :
1.

Gangguan metabolisme

Klien mengatakan ada luka di

protein


jari tengahnya dan tidak

Pertumbuhan jaringan

sembuh - sembuh
2.

terhambat


Lukanya terasa gatal

Do :
1.

Luka sukar sembuh


Terdapat luka gangrene pada
ektremitas atas sebelah kanan

2.

Infeksi

Kerusakan jaringan


Luka tampak hitam atau
jaringannya sudah mati dan

infeksi

disekitar luka tampak
kemerahan
3.

Luas luka 10 cm

3. Diagnosa Keperawatan

No.
1

Diagnosa
Gangguan nyaman (nyeri)

Tanggal

Nama

Tanda

Ditemukan
12/02/2018

Perawat
Euis Rosliana

Tangan

12/02/2018

Euis Rosliana

berhubungan dengan iskemik
2

jaringan
Infeksi berhubungan dengan
adanya kerusakan jaringan pada
ektremitas

4. Intervensi

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan

Tujuan
Tujuan :

nyaman (nyeri)

1. Setelah

berhubungan

diberikan asuhan

Intervensi
Tindakan
1. Lakukan pengkajian

Rasional
1. Mempengaruhi

terhadap nyeri

pengawasan

meliputi lokasi,

keefektifan

dengan iskemik

keperawatan

durasi, karakteristik,

jaringan

selama 3x24 jam

frekuensi, intensitas

1.

klien

nyeri klien dapat

nyeri dan faktor

mengeluh

terkontrol

penyebab.

nyeri ketika

berkurang.

sedang

Kriteria hasil :

menggeraka

1. Nyeri

3.

2. Tingkat

ansietas

berkurang dari

nonverbaldari

dapat

dan nyeri

skala nyeri 6

ketidaknyamanan

mempengaruhi

berkurang

menjadi 5 (0-

(wajah meringis)

persepsi

saat sedang

10)

atau

reaksi

2. TTV dalam

terhadap

nyeri

Luka terasa

batas normal

seperti

TD : sistolik

relaksasi dengan

perhatian,

disayat

(90-130

tarik nafas panjang

meningkatkan

sayat

mmHg),

kontrol

Nyeri di

diastolic (60-90

meningkatkan

rasakn

mmHg)

kemampuan klien

secara tiba -

HR : 60-100x/

untuk

tiba dan

menit

nyeri

nyeri

2. Klien tampak

3. Ajarkan teknik

4. Berkolaborasi

dirasakan

rileks dan dapat

dengan dokter

selama 3

beristirahat

pemberian analgetik

sampai 5

tanpa menahan

menit

nyeri.

Do :
1.

2. Observasi respon

n tangan

diam,
2.

dan

intervensi.

TTV :
TD : 130/70
mmHg
HR :
90x/menit
RR :
19x/menit
Suhu :
36,5C
Skala nyeri 6
(0-10).

3. Memfokuskan

dan

mengatasi

4. Analgetik

dapat

meredakan nyeri

2

infeksi

Tujuan :

berhubungan

Setelah

dengan adanya

1. Kaji

tanda

yang
tentang

asuhan keperawatan

tanda

tanda

kerusakan

selama 3x24 jam

penyebaran

jaringan pada

tidak adanya infeksi

infeksi

ektremitas

pada luka gangren

membantu

Ds :

dan luka mengalami

menentukan

Klien

perbaikan.

tindakan

mengatakan

Kriteria hasil :

selanjutnya.

ada luka di

kepada

2. Kebersihan

diri

yang

tengahnya

penyebaran

untuk

merupakansalah

dan lukanya

infeksi

menjaga kebersihan

satu cara untuk

tidak

luka

diri

mencegah infeksi

pada

2. Menunjukkan

selalu
selama

perawatan

dan

sembuh

kempuan untuk

akukan

Lukanya

mencegah

luka secara aseptik

terasa gatal

timbulnya

kuman

perawatan

3. Melanjutkan

3. Antibiotik

dapat

menghambat

Terdapat luka

pemberian

terjadinya infeksi.

gangrene

antibiotik

atas sebelah
kanan
Luka tampak
hitam atau
jaringannya
sudah mati
dan disekitar
luka tampak
kemerahan
Luas luka 10
cm

infeksi

baik

kolaborasi

ektremitas

3.

2. Anjurkan

klien dan keluarga

pada

2.

–

tanda

Do :
1.

tanda

dapat

jari

sembuh 2.

1. Kaji

penyebaran infeksi

1. Pengkajian
tepat

1.

dilakukan

tanda

4. Implementasi
Tanggal

Jam

DP

12/02/2015

08.00

1

Tindakan
1.

Melakukan pengkajian

Nama dan
Tanda Tangan
Euis Rosliana

terhadap skala nyeri
dengan menanyakan
kepada klien
Hasil : klien tampak
meringis kesakitan , skala
nyeri dengan skala 5 dari
(0-10)
08.5

2.

Mengamati ekspresi klien
Hasil :
Klien tampak meringis
kesakitan saat klien
sedang berbaring.
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit

08.10

3.

Mengajarkan teknik
relaksasi dengan tarik
nafas dalam
Hasil : klien mulai
mengikuti teknik tersebut
bila nyeri muncul

12.00

4.

Melanjutkan kolaborasi
dengan dokter pemberian
analgetik
Hasil:
Injeksi obat analgetik
ketorolac 1 ampul drip

12/02/2018

09.00

1.

dalam RL 500 ml
Mengganti balutan pada
luka klien
Hasil : luka tampak sudah
hitam sudah mati

09.05

2.

Mengobservasi adanya

Euis Rosliana

tanda-tanda infeksi
Hasil : tampak kemerahan
di sekitar luka gangren
12.00

3.

Melanjutkan kolaborasi
pemberian antibiotic
dengan menyediakan obat
untuk klien dan
menginjeksikannya
kepada klien
Hasil : menginjeksi klien
dengan ceftriaxone 1
gram melalui iv

5. Evaluasi

Tanggal

DP

12/02/2018

1

09.00

Evaluasi
S : Klien mengatakan klien nyeri berkurang

Nama dan Tanda
Tangan
Euis Rosliana

O : klien tampak masih meringis kesakitan
skalnya 5 (0-10)
Tanda- tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70mmHg N : 90 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Ajarkan cara mengontrol nyeri
E : Klien bisa lebih tenang

12/02/2018
10.00

2

R : Pengkajian ulang
S : klien mengatakan masih ada luka gangrene
O : Luka gangren tampak kering, disekitar luka
masih kemerahan
Klien masih diberi anti biotik ceftriaxone 2
x 1 gram
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
I:
1.

Melakukan perawatan luka pada luka
gangren

Euis Rosliana

2.

Mengobservasi

tanda-tanda

infeksi

dan peradangan
3.

Melanjutkan pemberian antibiotic

1.

Luka tampak membaik dan mulai

E:
tumbuh jaringan baru.
2.

Tidak

adanya

tanda-tanda

infeksi

hanya masih sedikit nampak warna
kemerahan pada luka
3.

Pemberian ceftriaxone 2x 1 gram

R : Pengkajian ulang