ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny E UTARI

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN MASALAH UTAMA
HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGELIHATAN AKIBAT SKIZOFERNIA
PARANOID DI RUANG UTARI WANITA RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI
MAHDI BOGOR
I.
Identitas klien

II.

Inisial

: Ny. E

Umur

: 55 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal pengkajian

: Selasa, 11-02-2015

No. RM

: 26 Januari 2015

Alasan masuk
Pasien diantar keluarga dengan alasan pasien gelisah, marah-marah dan susah untuk
tidur, emosi pasien labil tidak bisa mengendalikan emosinya tersebut merusak
lingkungan dirumah.

III.

Faktor predisposisi
Pasien sudah beberapa kali keluar masuk rumah sakit dengan alasan yang sama,
pasien mengeluh bahwa pendapatnya sering tidak didengar oleh keluarga dan anakanaknya, pasien juga mengatakan bahwa dia sering melihat dan mendengar bapaknya

yang sudah meninggal hadir dan bicara dengannya, pasien juga diduga mengalami
putus obat ketika berada dirumahnya.
Masalah keperaawatan :
 Penatalaksanaanregiman obat an efektif.
 RPK
 Halusinasi
Dalam keluarga ada pula riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa, yaitu
ayah kandung dari Ny. E yang dahulu sudah meninggal. Pasien sering pula mengeluh
bahwa dirinya merasa tidak dianggap oleh anak-anaknya dan kecewa dengan anakanaknya, pasien pun selalu menangis ketika bercerita tentang yang dialami
keluarganya.
Masalah keperawatan :
 Harga Diri Rendah

2

IV.

Aspek fisik
a. Tanda vital

: TD= 130/80 N= 86 x/m S= 36,50 C P= 24 x/menit

b. Ukur

: TB= 162 cm

c. Keluhan fisik

: Gatal-gatal di bagian kepala.

BB= 60 kg

Masalah keperawatan :
 Defisit Perawatan Diri keramas
V.

Aspek psikososial
1. Genogram (berikut penjelasanya)
x

Keterangan :
Dalam genogran diatas yang diberi panah adalah pasien Ny. E, pasien dirumah
tinggal dengann suami dan anak-anaknya, peran pasien dirumah adalah sebagai ibu
rumah tangga, pengambil keputusan ketika ada suatu hal dirumah adalah suaminya,
bapak kandung dari pasien mempunyai riwayat gangguan jiwa namun sekarang
sudah meninggal dunia, koping mekanisme dalam keluarga menurut pasien, kalo ada
masalah didalam keluarga, pasien selalu merasa tidak dilibatkan dalam masalah
tersebut sehingga pasien merasa dirinya tidak dianggap dalam keluargga.
Masalah keperawatan :
 Harga Diri Rendah
 Koping Mekanisme Keluarga Tidak Efektif

3

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien selalu menganggap dirinya orang yang tidak dianggap didalam
keluarganya
b. Identitas
Pasien adalah seorang istri dalam keluargganya yang mempunyai anakanak yang sudah dewasa, dan pasien kurang merasa puas sebagai peranya

sebagai ibu rumah tangga.
c. Peran
Peran pasien dirumah adalah seorang istri dan orang tua dari anakanaknya.
d. Ideal diri
Pasien mempunyai harapan ingin berkumpul dengan keluarganya dan
ingin didengar pendapatnya sebagai istri dan orang tua.
e. Harga diri
Pasien merasa kurang dianggap didalam keluarganya.
Masalah keperawatan :
 Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Pasien mengatakan suaminya adalah orang yang paling pasien hargai, dia
adalah sosok yang baik bagi pasien, dan suaminya juga yang bertindak sebagai
pengambil keputusan didalam rumah tangga.
b. Pasien mengatakan jarang terlibat dalam kegiatan kelompok didalam
masyarakat dan lingkungannya.
c. Hambatan yang dimiliki pasien untuk mengikuti kegiatan didalam lingkungan
masyarakat adalah waktu yang mungkin tidak cukup, karena pasien dirumah
banyak yang hharus dikerjakan.
Masalah keperawatan :

Isolasi sosial

4

4. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien mengatakan dirinya sering berzikir, dan berdo’a saja.
Masalah keperawatan :
VI.

Status mental
1. Penampilan dari cara pasien berpakaian, pasien menggunakan pakaian yang tidak
sesuai, mengenakan kerudung dan tangan panjang namun celana pendek.
Masalah keperawatan :
 Defisit perawatan diri Berpakaian.
2. Pasien berbicara cepat dan kadang-kadang ada nadda bicara kasar pula.
Pembicaraan pasien sedikit kurang jelas namun masih bisa dimengerti dan
nyambumg ketika berbincang-bincang
Masalah keperawatanya : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
3. Aktivitas motorik
Pada motorik kasar pasien seperti tidak ada gangguan, pasien dapat bergerak

dengan sepontan dan normal, mnamun ada sedikit perubahan pergerakan yang
mungkin disebabkan oleh usia pasien pula yang lanjut.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncu
4. Alam Perasaan
Alam perasaan pasien selalu merasa sedih ketika mengingat anak-anaknya dirumah
dan suaminya juga cucunya, dan sedihh ketika ayahnya yang sudah meninggal
suka datang ke tempat tidurnya dan bicara agar Ny. E cepat pulang dan harus
mencari 7 sumur untuk Ny. E mandi dan memotong kambing jantan supaya bisa
cepat sembuh dari penyakitnya.
Masalah keperawatan :
Halusinasi pengelihatan dan pendengaran.
5. Afek
Afek labil, kadang-kadang pasien jika tidak ada yang mengajak ngobrol di ruangan
pasien seperti melamun dan jika dihampiri untuk diajak berbincang-bincang
kembali, pasien suka diam terlebih dahulu, pandangan pasienpun sedikit terlihat
tajam seperti kecewa dan marah :
Masala keperatan :
 Resiko Prilaku Kekerasan mencederai lingkungan dan orang lain.

5

6. Interaksi saat wawacara, pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan nyambung
dalam pembicaraan, kontak mata baik.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
7. Persepsi
Pendengaran pasien mendengar suara-suara yang isinya berupa suruhan atau
perintah kepada pasien yaitu menyuruh pasien untuk mandi di 7 sumur dan harus
memotong kambing jantan agar Ny. E cepat sembuh, pasien mengatakan susah
untuk mewujudkan suara-suara tersebut karena diruangan. Pengelihatan pasien
melihat sosok bapak kandungnya yang sudah meninggal dan bicara hal tersebut
kepada pasien, pasien mengatakan kesal karena tidak bisa mandi tujuh sumur dan
memotong kambing jantan. Ketika sedang berbincang-bincang dengan pasien
tiba-tiba pasien melakukan cara menghardik.
Masalah keperawatan :
 Halusinasi pendengaran dan pengelihatan
 Resiko Prilaku Kekerasan
8. Isi pikir
Ketika saat dilakukan interaksi dengan Ny. E tidak ditemukan data atau
pernyataan pasien yang menyimpang seperti waham kebesaran dan lainnya.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul

9. Proses fikir
Pada saat pasien diberipertanyaan kemudian pasien menjawab dengan fokus.
diberikan

pertanyaan

juga

sesuai

denga

pembicaraanya,

tidak

terjadi

sirkumtansial, flight of ideas, blocking dan tangensial.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul

10. Tingkat kesadaran
Tingakat kesadaran pasien baik pasien tidak mengalami disorientasi ruang,
tempat dan waktu juga orang.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
11. Memori
Daya ingat klien juga baik, daya ingat jangka panjang dan pendek baik tidak
terjadi Konfabulasi.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul

6

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien normal dan baik.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
13. Kemampuan menilai
Kemampuan penilaian dan analisa pasien baik, pasien dapat menjelaskan maksud
dari sebuah musik.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
14. Daya tilik diri
Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang sedang keadaan sakit jiwa, namun

pasien mengatakan bahwa ia tidak mau pulang ke rumah karena merasa nyaman
di rumah sakit.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
15. Kebutuhan persiapan pulang
a. Kebutuhan makan pasien hanya memerlukan bantuan minimal, pasien makan
tiga kali perhari.
b. BAK dan BAB pasien tidak memerlukan bantuan, pasien dapat melakukannya
sendiri tanpa bantuan.
c. Untuk mandi pasien memerlukan bantuan minimal untuk kebersihan mandi
tersebut karena pasien harus diingatkan untuk mandi.
d. Berpakaian dan berhias pasien masiih memerlukan bantuan minimal dari
perawat karena masih ada cara berpakaian pasien yang masih belum sesuai
dengan semestinya.
e. Untuk waktu tidur pasien dari jam 1 siang setelah makan dan minum obat
sampai jam 3 sore, kemudian dari jam 9 malam sampai jam 4 pagi total
istirahat pasien adalah selama 9 jam perhari, pasien mengatakan kalau ada
halusinasi muncul tidur pasien kadang-kadang terganggu.
f. Pasien belum bisa menyebutkan apa saja obat yang diminumnya, dan reaksi
obatnya.
g. Sistem pendukung bagi pasien adalah keluarga, dan teman pasien. Kegiatan
yang mampu pasien lakukan dirumah membereskan kamar tidur, menyapu,
mengepel, mencuci pakaian sendiri. Kegiatan pasien diluar rumah yang dapat
pasien lakukan berolah raga diluar, berbelanja keperluanya.
Masalah keperawatan :

7

 Defisit perawatan diri mandi dan berpakaian
VII.

Mekanisme koping
Mekanisme adaptif yang sudah dapat pasien lakukan adalah teknik relaksasi dalam,
olahraga, sedangkan maldataptifnya adalah reaksi lambat.
Masala keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul

VIII.

Aspek medik
Diagnosa medik : sizofrenia paranoid
Terapi medik

: CPZ (chlorpromazine) 1X1
HP (haloperidol) 3X1
THP (tpyhexilpendil) 3X1

1. Daftar masalah keperawatan
a. Halusinasi
b. Isolasi sosial
c. Resiko Perilaku kekerasan
d. Defisit perawatan diri
e. Harga diri rendah
2. Analisa data
No

Tanggal

1

11
Februari
2015

Data

Ds :
-

Do :
-

Pasien mengatakan
bahwa dirinya sering
mendengar suara-suara
dan melihat bayangan
bapaknya yang sudah
meninggal.
pasien seperti melihat
sesuatu ketika sendiri
maupun ada perawat
dan tiba-tiba pasien
melakukan cara
menghardik ketika
sedang berbincangbincang.

Masalah
keperawatan

Halusinasi

Paraf

8

2

11
Februari
2015

Ds :Do :
-

-

-

3

11
Februari
2015

DS :
-

-

DO :
-

Isolasi sosial
Pasien ketika di rumah
Tidak mau bercakapcakap dengan orang
lain dan tidak berperan
serta dalam kegiatan
sosial dimasyarakat.
Pasien tidak ikut serta
dalam kegiatan
kelompok di
masyarakat.
Tidak berinisiatif
berhubungan dengan
orang lain dikarenakan
sibuk dengan kegiatan
dirumah.

Pasien mengatakan
bahwa dirinya merasa
tidak dihargai oleh
anak-anaknya.
Pasien merasa
pendapatnya tidak ada
yang mau mendengar.
Pasien selalu mengeluh
ketika bercerita tentang
keluarganya.
Pasien selalu menangis
ketika bercerita tentang
anak-anaknya yang
dirumah.

Harga Diri
Rendah

9

4

11
Februari
2015

DS :
-

-

Pasien mengatakan
bahwa dia sering
merasa kesal saat
berada diruangan,
karena pasien ingin
menuruti suara-suara
yang muncul menyuruh
mandi 7 sumur dan
memotong kambing
jantan.
Pasien mengatakan
kesal kepada perawat
karena tidak boleh
mandi di sumur.

Resiko Prilaku
Kekerasan

DO :

-

5

11
Februari
2015

Terlihat ekspresi kesal
atau marah saat pasien
menceritakan halusinasi
dan keinginannya
tersebut.

DS :

-

Pasien mengatakan
gatal-gatal dikepala

DO :

-

Pakaian pasien tidak
sesuai dengan
biasanya, pasien
menggunakan kerudung
dan baju tangan
panjang namun pasien
menggunakan celana
pendek.

Defisit
Perawatan Diri
keramas dan
berpakaian

10

3. Pohon masalah
RPK

HALUSINASI PENGELIHATAN DAN
PENDENGARAN
ISOLASI SOSIAL

HDR

4. Daftar diagnosa keperawatanya
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Halusinasi pendengaran dan pengelihatan
c. Isolasi sosial
d. Harga diri rendah
e. Defisit perawatan diri
5. Diagnosa keperawatan berdasarkan pioritas
a. Halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial
c. HDR
d. DPD
e. RPK

DPD

11

Hari

No

Tanggal

Dx

Kamis

I

13
Februari
2015

TTD
Tindakan Keperawatan
Melakukan SP1P gangguan

Evaluasi (SOAP)
S:
-

persepsi sensori halusinasi
pendengaran dan pengelihatan.

nama saya Ny. E ,

1. Mengidentifikasi jenis

saya sudah 2 minggu

halusinasi klien.

di rawat diruangan ini,

2. Mengidentifikasi waktu

saya kadang-kadang

halusinasi klien.

suka melihat sosok

3. Mengidentifikasi isi

bapak saya yang

halusinasi klien.

sudah meninggal dan

4. Mengidentifikasi frekwensi

bicara agar saya

halusinasi klien.

mandi 7 sumur dan

5. Mengidentifikasi situasi

potong kambing

yang mungkin halusinasi

jantan supaya saya

klien mencul.

sembuh, munculnya

6. Mengidentifikasi respon

pada malam hari

klien terhadap halusina si.

ketika sepi dan tidak

7. Mengajarkan klien untuk

lama menghilang dan

menghardik.
8. Mengenjurkan kepada klien
untuk memasukan ke jadwal

kembali lagi.
O:
-

Klien mampu

harian untuk dilakukan

menyebutkan apa

ketika halusinasi muncul

yang dialaminya saat

dan melatihnya.

ini

DS :
-

Waalaikumsalam,

Pasien mengatakan lebih
tenang setelah berbincang-

Klien kooferatif saat
berbincang-bincang.

-

Klien sudah dapat

bincang dengan perawat

mengontrol

tentang halusinasi.

halusinasinya dengan

12

cara menghardik.
DO :
-

Pasien terlihat lebih tenang

A:
-

dari sebelumnya
-

Pasien menunjukan sikap

halusinasi teratasi

kooferatif kepada perawat.

sebagian dengan cara

Pasien mau menuruti apa

melakukan

yang disarankan perawat.

menghardik halusinasi
tersebut.

Dx :
-

masalah keperawatan

Halusinasi pendengaran dan
pengelihatan.

P:
-

latih cara
menghilangkan
halusinasi dengan cara

RTL :
-

Berikan pasien cara kedua

menghardik setiap

atau SP2 untuk

hari.

menghilangkan

-

jadwal harian pasien

halusinasinya yaitu dengan
cara minum obat yang baik
-

Masukan latihan ke

-

Siapkan untuk kontrak

dan benar.

waktu selanjutnya

Kemudian memasukan

untuk berbincang-

jadwal minum obat tersebut

bincang tentang cara

ke dalam jadwal harian

minum obat yang baik

pasien.

dan benar
a. Waktu, tempat,
topik, durasi.

13

14
Februari
2015

II
Melakukan SP2 yaitu cara

S:
-

menghilangkan halusinasi dengan

Pasien mengatakan

cara minum obat yang baik dan

mengetahui 5 cara

benar.

benar minum obat

1. Menjelaskan manfaat dari

yang baik dan benar
-

minum obat yang baik dan
benar.

bahwa pasien

2. Menjelaskan bagaimana

sekarang lebih tenang

cara minum obat yang baik

setelah tau cara

dan benar.

minum obat.

3. Menjelaskan kegunaan

O:

masing-masing obat dan

-

menjelaskan kembali

mengatasi efeksamping dari

5 cara benar minum

obat.

obat.
-

putus obat.
pasien tentang penjelasan

Pasien mengetahui
fungsi dan kegunaan

5. Mengevaluasi validasi

minum obat.
A:

obatnya tersebut.

-

DS :

Halusinasi pasien
berkurang, suara dan

Pasien mengatakan lebih

bayangan yang

tenang setelah berbincang-

muncul berkurang.

bincang tentang penjelasan
obat-obatan yang di minum.

P:
-

DO :
-

Pasien dapat

efek sampingnya dan cara

4. Menjelaskan kerugian jika

-

Pasien mengatakan

Anjurkan pasien
untuk minum obat 3x/

Pasien dapat menyebutkan
apa saja kegunaan minum

hari.
-

Anjurkan pasien tetap

obat dan fungsi obat yang

melatih menghardik,

dikonsumsinya.

bercakap-cakap dan

14

memasukannya
kedalam jadual
Dx :
-

kegiatan harian.
Halusinasi pendengaran dan
pengelihatan

RTL :
-

Kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya
dengan pasien untuk

Berikan SP3 yaitu

mengevaluasi jadual

menghilangkan halusinasi

kegiatan pasien.

dengan cara bercakapcakap.
-

-

Kemudian memasuka ke
jadwal harian untuk dilati
oleh pasien.