CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO
1
2

STD/EP DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
1
Panduan Pelayanan Kerohanian
1.1
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian

3

4

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan

privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

1.5

2

2.1

2.1.1

2.2

2.3

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan

tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
 SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi

YA
V
V
V

TDK

v

KETERANGAN

2.4
2.5
3

 Panduan manajemen nyeri
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan

pendapat

4

•

*

7.1

Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
 Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak
5
dan tanggung jawab pasien
• Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
6
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
• Formulir persetujuan/ penolakan

Kebijakan/Panduan/SPO
tentang pemberian informasi
6.1
termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
6.2
kedokteran
 Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
6.3
umum (general concent)
• Dokumen:
• Formulir persetujuan umum

Kebijakan/Panduan/SPO
tentang informed consent
6.4
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
• Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
6.4.1
consent
• Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
7.
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien

8

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam
penelitian klinis
Dokumen:
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
 Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis

*Untuk RS
Pendidikan

9

 SK Komite /panitia etik penelitian
 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian

*

 Bukti pengawasan penelitian
10

11

 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi
organ
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)

*

*

CEK LIS DOKUMEN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD
PPI 1

PPI 2.

EP

DOKUMEN

1.

SK Penetapan IPCN/ICN

2.

CV IPCN/ICN

3.

Uraian tugas IPCN/ICN

1.

Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen
rapat dng anggota

PPI 3

2.

Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3.

Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4.

Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5.

Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6.

Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

1.

Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
•

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes
lainnya
(Pelayanan
kesiapan
menghadapi
Emerging
Infectious
Disiesae) 2011

•

Pedoman surveilans infeksi

•

Pedoman manajerial PPI

•

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

•

Pedoman PPI di ICU

•

Manajemen linen RS

•

Pedoman Sanitasi RS

•

Pedoman hand hygiene WHO

•

Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini
2.

Program PPI  sesuai
diakui

3.

Program PPI  sesuai peraturan perundangan
yg berlaku

4.

Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

pedoman praktik yg

Y/T

REKOMENDASI

PPI 4

PPI 5

PPI 5.1

PPI 6

1.

IPCN & IPCLN cukup

2.

Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan

3.

Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

1.

Program PPI untuk pasien

2.

Program PPI untuk tenaga kesehatan

3.

Program PPI, ada kegiatan surveilance

4.

Program PPI, ada investigasi outbreak

5.

Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6.

Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7.

Program sesuai dng kondisi RS

1.

Program PPI, lihat sasaran program  area
pelayanan merupakan sasaran program

2.

Program PPI, lihat sasaran program  area staf
merupakan sasaran program

3.

Program PPI, lihat sasaran program  area
pengunjung merupakan sasaran program

1.

Kebijakan surveilance di RS
Kebijakan penanganan KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg
rasional
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP,
ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD,
ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
SPO Surveillance dan KLB

PPI 7

2.

Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3.

RTL hasil analisis data surveilance

4.

ICRA setahun sekali

1.

Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2.

• Strategi penurunan risiko (risk manajemen)
pemberian terapi cairan & obat IV
• SPO praktik menyuntik yg aman
• SPO praktik untuk lumbal punksi

3.

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen,
penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,

pelayanan makanan dan permesinan, pada
waktu ada renovasi
PPI 7.1

PPI 7.1.1

1.

Panduan Sterilisasi RS

2.

Panduan Sterilisasi RS

3.

Panduan manajemen laundry dan linen

4.

Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan
laundry dan linen oleh IPCN

1.

Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2.

Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat
yang di re-use

PPI 7.2

PPI 7.3

PPI 7.4

3.

Bukti kegiatan/laporan

4.

Hasil monitoring/audit oleh IPCN

1.

Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah
infeksius dan cairan tubuh

2.

Kebijakan dan prosedur penanganan dan
pembuangan darah dan komponen darah

3.

Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk
PPI

1.

Kebijakan dan prosedur pembuangan benda
tajam dan jarum

2.

MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3.

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

1.

Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari
penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan
memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan
peralatan
makan
pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila terjadi
outbreak

2.

Kebijakan
permesian

dan

prosedur

pengontrolan

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
PPI 7.5

PPI 8.

1.

ICRA untuk renovasi/demolisi

2.

Pelaksanaan ICRA

1.

Kebijakan kewaspadaan isolasi
•

Kebersihan tangan

•

Penggunaan APD

•

Peralatan perawatan pasien

•

Pengendalian lingkungan

•

Pemrosesan peralatan
penatalaksanaan linen

•

Kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

•

Penempatan pasien.

•

Hygiene respirasi/etika batuk

•

Praktik menyuntik yang aman

•

Isolasi dengan dugaan emerging disease

pasien

dan

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

PPI 9

PPI 10

2.

Kebijakan
penempatan
immunosuppressed

pasien

yang

3.

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang
tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4.

SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5.

-

6.

Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

1.

Kebijakan APD di setiap unit kerja

2.

Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh
IPCN

3.

Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4.

Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5.

Buku hand hygiene WHO

1.

Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan
Komite PPI

PPI 10.1

PPI 10.2

PPI 10.3

2.

Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite
PPI

1.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

1.

Kegiatan surveilance dan profil indikator

2.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

1.

RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4

PPI 10.5

PPI 10.6

PPI 11

2.

RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

1.

Hasil analisis membandingkan data surveilance
dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2.

Hasil analisis dengan membandingkan standar
 lihat PMKP 4.2

1.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

1.

Laporan PPI ke kemkes

2.

Feed back laporan dari Kemkes

1.

Program PPI  lihat PPI 5
Laporan kegiatan

2.

Program diklat PPI untuk staf dan profesional
lain
Laporan pelaksanaan kegiatan

3.

Program diklat PPI utk pasien dan keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan

4.

Program diklat untuk semua staf (orientasi dan
penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan
praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan

5.

Program edukasi staf
Laporan pelaksanaan kegiatan

CEK LIST DOKUMEN
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

STD
PPK 1

PPK 2

DOKUMEN
• Penetapan unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/PKRS
• Pedoman pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
• RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Regulasi RS:
• Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi
yang memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien
& keluarga
b. Cara penyampaian informasi
& edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien
dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang
diberikan.

PPK 2.1

PPK 3
PPK 4

Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuan
tindakan kedokteran (informed consent)
Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan
Rekam Medis yang memuat
pencatatan asesmen a) sampai
dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
Materi edukasi

PPK 5

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi
Materi edukasi
PPK 6

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi
Dokumen:
• Materi edukasi kolaboratif
• Sertifikat kompetensi
Bukti pemberian edukasi

Y/T

KETERANGAN

CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v
NO STD/EP DOKUMEN
 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
1
SKP 1
 SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk
darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
 SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

2

SKP 2

3

SKP 3

 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high
alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat high alert
 Daftar obat-obatan high alert
 Daftar Obat LASA/NORUM
 Daftar elektrolit konsentrat

4

SKP 4

 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental
 SPO penandaan lokasi operasi
 Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat
di rekam medis pasien operasi

5

SKP 5

• Kebijakan / Panduan Hand hygiene
• SPO Cuci tangan
• SPO lima momen cuci tangan
 Dokumen Implementasi:
 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

6

SKP 6

 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko
pasien jatuh
 Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi
hasil pengurangan cedera akibat jatuh







YA
v

TIDAK

KETERANGAN



Check list Peragaan:
1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan
2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima
perintah lisan/melalui telepon

CEK LIST DOKUMEN
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

STD
SMDGs 1

DOKUMEN
 SK Direktur Rumah
tentangPembentukan Tim PONEK
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam
di Rumah Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan
Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Program Unit Kerja terkait
 Pelatihan Tim PONEK

SMDGs 2

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
 SK Direktur Rumah
tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU
dan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Pelatihan Tim HIV AIDS
 Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja
terkait
Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

SMDGs 3

Acuan:

Y/T

KETERANGAN


 SK Direktur Rumah Sakit
tentangPembentukan Tim DOTS TB
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi
DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan
Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Pelatihan Tim DOTS
Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
c. MoU Rujukan dengan RS
Rujukan