ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I II III DA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I, II, III, DAN IV

Makalah ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas I
Dosen Pengampu: SRI SAT TITI HAMRANANI, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :
Kelompok 6
1. Cahyo Tri .W.

(1601006)

2. Istiqomah

(1601014)

3. Putri Setyowati Sugesti

(1601022)

S1 Ilmu Keperawatan Tingkat II A
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Klaten

2017/2018

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Alah Swt. Yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya-Nya
sehingga penulis dapat meyelesaikan makalah “Perawatan Perineum Post Partum” ini dalam
waktu yang telah ditentukan. Sholawat serta salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW
yang telah membawa kita dari alam kegelapan menuju alam yang terang benderang. Dengan
adanya penulisan makalah ini semoga dapat membantu dalam pembelajaran kita dan bisa
menyelesaikan masalah-masalah, yang khususnya dalam ruang lingkup ilmu keperawatan.
Penulis menyadari bahwa susunan pembuatan makalah ini belum mencapai hasil yang
sempurna. Oleh karena itu, kritikan dan saran sangat diharapkan yang bersifat membangun demi
penyempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan selamat membaca dan semoga makalah ini dapat
membantu pembaca dalam mengupas imajinasi mengenai hal-hal yang masih belum
diungkapkan dalam membahas Perawatan Perineum Post Partum.

Klaten, November 2017

Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama
disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran.
Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat
dicegah melalui upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua
dasawarsa terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan
anggota masyarakat. Asuhan neonatal trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan
mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi
komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk penatalaksaan gawat darurat keguguran dan
komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu
upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang
terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan
dan

kematian

ibu

perlu

diantisipasi

adanya

keterbatasan

kemampuan

untuk

menatalaksanakan komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas,
pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi
keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut derajat
keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu, khususnya ibu

hamil. Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan dan sampai pada
akhirnya tak dapat terselamatkan yang pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak
kematian ibu dan anak. Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan
persalinan.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama
persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat

ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang
mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.
B. TUJUAN
Adapun tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini, sebagai berikut :
1.

Mendukung ibu, pasangan dan keluarga selama persalinan dan periodenya.

2.

Member reaksi terhadap kebutuhan ibu, pasangan dan keluarga.

3.

Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dengan tepat.

4.

Mengantisipasi masalah potensial.

5.

Menjelaskan secara umum mengenai faktor yang mempengaruhi persalinan.

BAB II
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (“show”) dari
vagina. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

(Prawirohardjo, 2001)
Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai secara spontan,
beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan. Dari
seluruh persalinan, didapatkan lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal dan sekitar
15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% 10% saja yang membutuhkan seksio sesarea. Namun kenyataannya menurut sensus survey
demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 bahwa kematian ibu penyebab utama
adalah komplikasi karena partus lama. Insiden ini menyebabkan persalinan sering
berlangsung ditengah proses persalinan dengan tindakan.
B. ETIOLOGI
Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
kemungkinan adanya banyak faktor yang saling berkaitan, sehingga pemicu persalinan
menjadi multifaktor. Beberapa teori yang kompleks yang dianggap berpengaruh terhadap
kejadian persalinan, yaitu faktor hormon, fetus, plasenta, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
C. PATOFISIOLOGI
1. Kala satu (kala pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau dikenal dengan
“his” yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun kekuatannya) hingga serviks
berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan lengkap) atau kala pembukaan berlangsung dari
mulai adanya pembukaan sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his

yang timbul tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalanjalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
a. Fase laten
1) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir).
2) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan ke sedang,
durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45 detik.
3) Pembukaan dan penipisan servik sebagian.
4) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau pecahnya

b.

membran/ketuban buatan (AROM).
5) Ibu banyak berbicara dan bersemangat.
Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2 sampai 14 jam
(multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini.
1) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir)
2) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5 menit terpisah,
40 sampai 70 detik.
3) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat.
4) Dimulainya penurunan janin.

5) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi yang intensif;

c.

perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan.
Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm
6) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm.
7) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3 menit terpisah,
45 sampai 90 detik.
8) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak mampu
menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam persalinan).
9) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki gerakan usus mungkin
terjadi.
10) Desakan untuk mengejan terjadi.
11) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan pengeluaran

2.

air ketuban.
Kala dua (pengeluaran bayi)

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut juga dengan kala pengeluaran bayi.
Tanda dan gejala kala dua adalah:
a. Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
c. Perineum menonjol.
d. Vulva-vagina dan spingter ani membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan teratur. Umumnya
ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dengan diikuti keinginan meneran.
Kedua kekuatan, his dan keinginan untuk meneran akan mendorong bayi keluar. Kala
dua berlangsung hingga 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara.
Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke ruang panggul
sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
ingin meneran, karena adanya penekanan pada rektum sehingga ibu merasa seperti mau
buang air besar yang ditandai dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah
janin akan semakin terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva membuka
dan perineum menonjol.
3.

Kala tiga (pelepasan uri)
Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta.
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Setelah kala dua persalinan, kontraksi uterus berhenti sekitar 5
sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan
Nitabuch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan
dengan memperhatikan tanda-tanda:
a. Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri.
1) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh dan umum tinggi fundus uteri di bawah pusat.
2) Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berubah
bentuk menjadi seperti buah pear/alpukat dan tinggi fundus uteri menjadi di
b.
c.

atas pusat.
Tali pusat bertambah panjang.
Terjadi semburan darah secara tiba-tiba perdarahan (bila pelepasan plasenta secara
Duncan/dari pinggir).

Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala tiga adalah retensio plasenta,

plasenta lahir tidak lengkap, perlukaan jalan lahir. Pada kasus retensio plasenta,
tindakan manuak plasenta hanya dapat dilakukan dengan pertimbangan terdapat
perdarahan.
4.

Kala empat (pemantauan)

Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.
Pada kala paling sering terjadi perdarahan postpartum, yaitu pada 2 jam pertama
postpartum. Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala empat adalah perdarahan
yang mungkin disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh
karena itu harus dilakukan pemantauan, yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah
perdarahan pervaginam. Pemantauan pada kala IV dilakukan:
a. Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan.
b. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
c. Jika utrus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri
yang sesuai.
Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan amplitudo sekitar
60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah
tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat
dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum. Kekuatan
his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi ikutan saat menyusui
bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar
hipofisis posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi:
a.

Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingg

b.
c.

ASI dapat dikeluarkan.
Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi uteri.
Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan
postpartum.

D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN
1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki pintu bawah
panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau beberapa jam sebelum
persalinan. Penurunan kepala janin biasanya bervariasi waktunya pada primigravida
maupun multigravida. Pada primigravida penurunan kepala berlangsung pada usia
kehamilan 36 minggu dan pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38
minggu. Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada jaringan otot

dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis anterior-posterior sedikit
b.

bertambah luas.
Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus uteri turun dan

c.

perut tampak melebar ke samping.
Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga panggul akan
menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior panggul. Kondisi ini membuat
ibu sering mengalami frekuensi berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat

d.

menahan kontraksi untuk berkemih.
Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia kehamilan
matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak menimbulkan nyeri. Kondisi
ini dipengaruhi adanya penekanan kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada
saat kepala janin memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon
estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan sehingga memicu
sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan demikian kontraksi uterus akan
muncul yang diawali dengan braxton hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut

e.

dengan gejala false labor.
Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina. Konsentrasinya
pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti lender. Dengan demikian serviks
mulai mengalami pendataran (effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug
mucus adalah yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah

2.

(blood sleem).
Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks contraction
semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan segmen bawah uterus
untuk mengakomodasi bagian terbawah janin. Proses dilatasi dan pendataran seringkali
terjadi sebelum persalinan terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang
terlihat dan untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak
lama.
a. Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat, durasinya semakin
lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat miometrium meregang sehingga

membuat ibu merasa tidak nyaman. Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada
b.

c.

awalnya 2 kali dalam yakni 5 menit sekali.
Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan bercampur
dengan darah.
Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung bila ada
masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan merupakan gejala persalinan

d.

normal.
Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah mengalami effacement
(pendataran) dan dilatasi (pembukaan).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
2) Golongan darah = A, B, AB, & O
3) Faktor RH = +/4) Waktu pembekuan
5) Protein urine
6) Urine reduksi
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin, atau
c.

melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
Amniosintesis
Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang dialami oleh
janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi kehamilan atau melanjutkan

d.

kehamilan.
Amnioskopi
Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi
persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin.

F.

PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37
minggu:
1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan
shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut:

a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul
dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama tidak ada kontraindikasi).
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat
diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan (kecuali
jika ada kontra-indikasi).
c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat badan
seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala.
d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan :
2.

induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka
penatalaksanaan

kasus

sama

seperti

pada

kehamilan

di

atas

37

minggu.

Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu ke
atas adalah sebagai berikut:
1) Penderita di rawat inap
a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan dan
d.
e.

4 g bokong kiri
Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4
jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsiumg

lukonas 10%a mpul 10 cc.
f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
2) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat diberikan
tablet katapres 3x½ tablet sehari.
3) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan
kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena lasix 1 ampul.
4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus
dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau
sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita
dilarang mengedan
6) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan atonia
uteri.
7) Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis 4 gr
setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.

8) Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.

G. PATHWAY
Progesteron ↓
Estrogen ↑

oksitosin ↑
pd akhir kehamilan

Kerentanan otot
rahim ↑

kontraksi otot
rahim

oto-otot rahim
meregang

pengaruh janin

Kala I

Laten

aktif

estrogen dan
progesteron

rahim besar
dan meregang

napas mulut

kontraksi ↑

oksitosin ↑

iskemia alat
rahim

sirkulasi O2
maternal

dilatasi uterus
4-8 cm

kadar
prostaglandin↑

sirkulasi uretroplasenta
terganggu

hipoksia
jaringan janin

tekanan pada
jaringan

prostaglandin

kontraksi uterus
nyeri

hipoksia jaringan
Resti cedera
pd janin

Resti kerusakan
pertukaran gas

Resti kerusakan
pertukaran gas

Transisi
metabolisme ↑
kadar aliran darah ↓
aliran balik vena ↓
Kontraksi uterus

kepala bayi turun
Kala IImenekan janin

Hipoksia jaringan

Kelelahan Pada ibu pada kala I

kuatserviks
pada janin ke arah serviks dan perinium
Dorongan fetus ke Dorong
uterus dan
Upaya meneran lemah dan terputus putus

Resti penurunan
curah jantung

Terjadi
peregangan
yang
regangan pada
uterus
dan serviks
↑ sangat besar di daerah serviks&perinium
Tahanan serviks terhadap janin

Perangansangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks
Resiko Kerusakan Integritas Kulit Janin
(Ibu)terjepit di jalan lahir

Nyeri

Risiko Cidera Janin

Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Terlepasnya plasenta dari endometrium

Trauma Jaringan

Kesulitan dengan pelepasan plasenta
Diikuti oleh pengeluaran sisa plasenta

Terputusnya klien kontinuitas
Teknik jaringan
pelepasan dan pengeluaran uri yang tidak
Keluarnya
tepat darah (normal 150-300 cc)

Pelepasan neurotransmitter nyeri di korteks serebral
Risiko Cedera Maternal

Nyeri

Risiko Kekurangan Volume Cairan

Kala IV

Plasenta lahir

kontraksi uterus
sirkulasi
uteroplasenta
berlanjut

kelahiran bayi

pemulihan sistem tubuh

pertambahan anggota keluarga

tremor otot

Perubahan proses
keluarga

trauma mekanis
atau edema otot

perdarahan
Resti kekurangan
volume cairan

Nyeri

robekan pada
jalan lahir
trauma jaringan (perineum)
episiotomi
Resti infeksi

BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a.

Pengkajian kala I
1.

Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

2.

Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)

3.

Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir

4.

Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.

5.

Secara Khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi
dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
1) Palpasi abdomen

(Leopold) untuk memberikan informasi jumlah

fetus,letrak janin,penurunan janin

2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
b.

Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%

b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c.

Pengkajian kala III
1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan
cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

d.

Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.

3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.

Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai
darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga
C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
a.

Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a.

Pasien melaporkan nyeri berkurang

b.

Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi

Rasional

1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. Mengetahui skala nyeri pasien
dan non verbal.

sehingga

2. Anjurkan berkemih 1-2 jam,
palpitasi di atas simpisis pubis.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan
yang efektif dan relaksasi saat

dapat

ditentukan

intervensi yang tepat
2. Mempertahankan kandung kemih
bebas

distensi

yang

dapat

menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Mengejan
yang
efektif
meminimalkan nyeri dan tenaga

tidak ada his.

yang dikeluarkan sehingga pasien
4. Berikan
hidroklorida

analgetik/alfafrodin
atau

tidak kelelahan.

meperidin 4. Membantu meringankan rasa nyeri

hidroklorida per IV/IM diantara
kontraksi.
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1.

DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)

2.

Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi
1. Pantau DJJ

Rasional
1. DJJ harus di rentang 120-160
x/menit dengan variasi rata-rata
percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerak janin dan
kontraksi uterus

2. Catat kemajuan persalinan

2. Persalinan

lama

perpanjangan

dengan

fase laten

dapat

menimbulkan masalah kelelahan
ibu,

stres

hemorargi

berat,

infeksi

dan

karena

ruptur

uteri

menempatkan janin pada resiko
tinggi
3)

terhadap

cedera
3. Abnormalitas
3. Lakukan pemeriksaan leophod

wajah,

dan

seperti presentasi

dagu

memerlukan

hipoksia

dan
intervensi

posterior
khusus

untuk mencegah persalinan lama.
4. Meningkatkan perfusi plasenta,
4. Posisikan janin miring

mencegah

sindrome

hipotensi

terlentang.
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
5. Kolaborasi dalam pemberian O2

fekal

Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Kriteria evaluasi:
1.

Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat

2.

Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi
Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output

dan haluaran urine

cairan

2. Anjurkan untuk sering berkemih

sehingga

tidak

terjadi

dehidrasi
2. Tekanan dari bagian presentasi

1-2 jam

dari

kandung

menurunkan

kemih

sering

sensasi

dan

mengganggu

3. Palpasi di atas simpisis pubis

pengosongan

komplit.
3. Mendeteksi adanya urine dalam
kandung
4. Kolaborasi

dalam

melakukan

kateterisasi

kemih

dan

derajat

kepenuhan.
4. Distensi kandung kemih dapat
menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya

janin,

menimbulkan

trauma pada presentasi janin.
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai
darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1.

DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)

2.

TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

1. Kaji

Intervensi
adanya

maternal/kondisi

faktor 1. Situasi
yang

menurunkan uteroplasenta.

Rasional
resiko

mempengaruhi

sirkulasi,

kemungkinan

2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit

tinggi

dimanifestasikan

dengan hipoksia.
2. Bradikardi
atau

takikardi

merupakan

indikasi

kemungkinan

penurunan

dari
yang

memerlukan intervensi khusus.
3. Mendeteksi distres janin karena
3. Periksa

DJJ

segera

setelah

ketuban pecah (periksa setiap 15

prolaps tali pusat.

menit).
4. Pada presentasi vertex, hipoksia
4. Pertahankan dan catat warna,
lama menyebabkan cairan amnion
jumlah amnion saat ketuban
berwarna mekonium karena vagal
pecah.
yang merilekskan spingter anal.
5. Menurunkan resiko hipoksia pada
5. Anjurkan pasien miring kiri.

janin dan resiko prolaps plasenta.
6. Napas dalam merilekskan otot-otot

6. Ajarkan pasien menarik napas

sehingga tidak terjadi kelelahan.

dalam.
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
-

TD

: 100-120/60-80 mmHg

-

RR

: 16-20x/menit

-

N

: 60-80x/menit

-

S

: 36,5-37,4oC

2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
Intervensi
1. Kaji TTV diantara kontraksi.

Rasional
1. Selama kontraksi TD biasanya
meningkat

5-10mmHg,

kecuali

selama fase transisi. Peningkatan
tahanan curah jantung dapat terjadi
bila ada hipertensi intrapartal yang
selanjutnya meningkatkan tekanan
2. Pantau

adanya

luasnya, pantau DJJ.

edema

dan

darah.
2. Kelebihan

retensi

cairan

menempatkan klien pada resiko
terhadap

perubahan

sirkulasi,

dengan kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta

dimanifestasikan

3. Catat masukan parenteral dan oral
dan haluaran secara akurat. Ukur
berat jenin bila fungsi ginjal

sebagai deselerasi lanjut.
3. Tirah baring meningkatkan curah
jantung dan haluaran urine dengan
penurunan

berat

jenis

urine.

Peningkatan berat jenis dan/atau

menurun.

reduksi

dalam

menandakan

haluaran

urine

dehidrasi

kemungkinan

atau

terjadinya

hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus,
4. Tes urin terhadap albumin

yang

menurunkan

reabsorpsi

albumin. Kadar lebih dari +2
menandakan
kadar

+1

gangguan
atau

mungkin

lebih

terjadi

ginjal,
rendah
karena

katabolisme otot yang terjadi pada
latihan

atau

metabolisme

peningkatan
pada

periode

intrapartal.
b.

Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1.

Mengungkapkan penurunan nyeri

2.

Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi.
Intervensi
1. Identifikasi

Rasional
derajat

ketidaknyamanan dan sumbernya

1. Mengklarifikasi kebutuhan ;
memungkinkan intevensi

2. Pantau dan catat aktivitas uterus

yang tepat

pada setiap kontraksi
3. Berikan dukungan dan informasi

2. Memberikan

yang

berhubungan

dengan

kemajuan persalinan
4. Anjurkan klien atau pasangan
untuk mengatur upaya mengejan
dengan

spontan,

dilakukan

daripada

terus-menerus,

mendorong selama kontraksi
5. Pantau penonjolan perineal dan
rektal, pembukaan muara vagina
dan tempat janin
6. Bantu klien memilih

posisi

jongkok, rekumben lateral, posisi
semi fowler atau penggunaan
melahirkan).

Kaji

keefektifan upaya untuk mengejan
; bantu klien untuk merelakskan
semua

otot

dan

diantara kontraksi

tentang kemajuan kontinu ;
membantu mengidentifikasi
pola kontraksi abnormal,
memungkinkan pengkajian
dan intervensi segera
3. Pertahankan supaya
pasangan tetap mendapatkan
informasi tentang perkiraan
kelahiran ; menguatkan

optimal untuk mengejan (Mis

kursi

informasi/dokumentasi legal

beristirahat

bahwa upaya-upaya yang
dilakukan itu berarti
4. Upaya mengejan spontan
yang bukan terus menerus
menghindari efek negatif dai
valsava manuver berkenaan
denan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin
5. Pemutaran anal ke arah luar
dan penonjolan perineal
terjadi saat verteks janin
turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan
kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan
relaksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya
mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan,

menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan kebutuhan
terhadap penggunaan forsep
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1.

Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan

2.

Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Intervensi

Rasional

1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15
menit). Perhatikan jumlah dan
konsentrasi haluaran urin
2. Anjurkan
klien
inhalasi/ekhalasi

selama

upaya

teknik glotis terbuka dan menahan
napas tidak lebih dari 5 detik.
pada

klien

mendorong

hanya

merasakan

dorongan

bila

untuk
ia
untuk

melakukannya (dorongan tidak
boleh dipaksakan)
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau
upaya mengejan
4. Anjurkan klien/pasangan memilih
posisi

persalinan

30%-50% terjadi pada tahap
pengeluaran, penajaman pada

untuk

mengejan, dengan menggunakan

Katakan

1. Peningkatan curah jantung

yang

mengoptimalkan sirkulasi seperti
posisi rekumben lateral, posisi

puncak kontraksi uterus dan
kembali secara lambat pada
status prakontraksi, saat
kontraksi menurun atau
berhenti
2. Valsava manuver yang lama
dan berulang, terjadi bila klien
menahan napas saat
mendorong terhadap glotis
yang tertutup, akhirnya
mengganggu aliran bali vena
dan menurunkan curah jantung,
TD dan tekanan nadi
3. Mendeteksi bradikardia janin
dan hipoksia berkenaan dengan

fowler atau berjongkok
5. Atur infus IV sesuai indikasi ;

penurunan sirkulasi maternal
dan penurunan perfusi plasenta

pantau pemberian oksitosin dan

yang disebabkan oleh valsava

turunkan kecepatan bila perlu

manuver atau posisi yang tidak
tepat
4. Posisi rekumben tegak dan
lateral mencegah oklusi vena
kava inferior dan obstruksi
aorta, mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah
hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia pada
kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan
pemberian obat kedaruratan

3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi :
1.

Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan

2.

Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi
1. Bantu

klien/pasangan

Rasional
dengan

1. Membantu meningkatkan

posisi yang tepat, pernapasan dan

peregangan bertahap dari

upaya untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan
manuver tangan ; berikan tekanan
pada dagu janin melalui perineum
ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiput dengan tangan lain

perineal dan jaringan vagina
2. Menungkinkan melahirkan
lambat saat kepala bayi telah
distensi di perineum 5 cm ;
menurunkan trauma pada

3. Bantu dengan episiotomi garis
tengah

atau

mediolateral

jaringan ibu

bila

3. Episiotomi dapat mencegah

perlu
4. Bantu dengan penggunaan forsep

robekan perineum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat

pada kepala janin, bila perlu

dan ketidakcukupan relaksasi
perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat
karena penggunaan forsep,
yang dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi

c.

Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1.

2.

TTV dalam batas normal


TD

: 100-120/60-80 mmHg



RR

: 16-20x/menit



N

: 60-80x/menit



S

: 36,5-37,4oC

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi
1. Pantau TTV dan DJJ.

1.

Rasional
Monitor TTV dilakukan karena
efek samping okxytocin yang
sering terjadi adalah hipertensi
dan peningkatan DJJ menandakan

2.

dehidrasi.
Segera beri minum melalui oral
jika

ditemukan

tanda-tanda

2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.
3.

dehidrasi.
Pelepasan harus terjadi dalam
waktu 5menit setelah kelahiran,

3. Catat

waktu

dan

lebih

mekanisme

banyak

waktu

yang

diperlukan plasenta untuk lepas

pelepasan plasenta.
4.

makan lebih banyak darah hilang.
Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.

4. Kolaborasi

dalam

pemberian

cairan perenteral
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1.

Pasien mengatakan nyeri berkurang

2.

Pasien tampak relaks

3.

Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.

Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu

3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah
fundus untuk menurunkan nyeri
dan resiko perdarahan

mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan
otot-otot
perdarahan.

dan

mencegah

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil
a.

Bebas dari cedera maternal
Intervensi

Rasional

1. Palpasi fundus dan masase
dengan perlahan
2. Masase fundus secara perlahan
setelah pengeluaran plasenta
3. Bersihkan vulva dan perineum
dengan
antiseptik

air

dan

larutan

steril,

berikan

pembalut.
4. Rendahkan kaki klien secara
simultan dari pijakan kaki
5. Kolaborasi
pemberian
oksitosin
kembali

IV,
uterus

posisikan
di

bawah

pengaruh anastesi, dan berikan
ergonovin maleat IM setelah
penempatan uterus kembali
6. Kolaborasi
pemberian

1. Memudahkan pelepasan
plasenta
2. Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus
3. Menghilangkan kemungkinan
kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran
asenden selama periode
pascapartum
4. Membantu menghindari
regangan otot
5. Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus
6. Membatasi potensial infeksi
endometrial

antibiotik profilaktik
d.

Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1.

Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi

2.

Haluaran urine adekuat

3.

Mukosa bibir lembab
Intervensi
1. Pantau TTV, terutama suhu.

Rasional
1. Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat

2. Pantau DJJ.

karena dehidrasi dan kehilangan
3. Ukur

masukan

cairan

dan

cairan.
3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan

haluaran urine.

intervensi yang tepat.
4. Mengganti kehilangan cairan.
4. Berikan

masukan

cairan

peroral/parenteral
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1.

Pasien mengatakan nyeri berkurang

2.

Pasien tampak relaks

3.

Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.

Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu

3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah
fundus untuk menurunkan nyeri

mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan
otot-otot
perdarahan.

dan

mencegah

dan resiko perdarahan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.
Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1.

Tidak ada tanda-tanda infeksi

2.

TTV dalam batas normal terutama suhu
Intervensi
1. Observasi TTV terutama suhu.

Rasional
1. Perubahan
suhu
menandakan

2. Kaji tanda-tanda infeksi.

terjadinya infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti kalor,
dolor,

rubor,

tumor

fungsiolaesia

dan

menandakan

terjadinya infeksi segera berikan
3. Pertahankan tehnik aseptik.

intervensi yang tepat.
3. Tehnik aseptik menurunkan resiko
terjadinya infeksi kepada pasien

4. Kolaborasi

dalam

ataupun perawat.
pemberian 4. Antibiotik
sesuai

antibiotik dan kaji efek samping

membantu
mekanisme

indikasi
menghambat

terjadinya

infeksi

sehingga pasien tidak mengalami
efek

samping

yang

tidak

diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1.

Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.

2.

Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta

3.

Ibu tampak menerima kehadiran bayi.

Intervensi
1. Observasi interaksi ibu dan bayi
serta keluarganya.

Rasional
1. Kontak mata, posisi menghadap
wajah menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran bayinya.
2. Perilaku atau pengunggkapan

2. Catat adanya pengungkapan atau
perilaku

yang

menunjukkan

kekecewaan.

secara

verbal

mengenai

kekecewaan terhadap kelahiran,
berikan KIE tentang keadaan bayi
dan penanganan yang tepat.
3. Menyusui
secara

3. Berikan ibu menyusui bayinya.

dini

memberikan kesempatan kepada
bayi lebih dekat dengan ibu dan
mendapatkan nutrisi penting dari
ASI.
4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga

4. Anjurkan pasien dan keluarga
menggendong bayinya

memberikan
bayi

kehangatan

sehingga

bayi

pada

menjadi

tenang.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana

asuhan

keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan
yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
E. EVALUASI
a.

Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung

b.

Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan

c.

Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera

d.

Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian yang telah diuraikan pada bab sebelumnya, maka kami dapat
menyimpulkan tentang materi yang dibahas, sebagai berikut :
1.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan
adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara
progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.

2.

Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat
proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai
berikut :
a.

Kala I, tahap pembukaanin partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur
darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar.

b.

Kala II , pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih
lama, kira-kira 2-3 menit sekali.

c.

Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin.

d.

Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya
perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selam kurang lebih dua jam.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana Kurnia S.
Yogyakarta: Rapha Publishing.
Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan
INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga.
Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI