ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
PNEUMONIA
A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau napas cepat (Misnadiarly,
2008). Pneumonia dalah infeksi akut pada jaringan paru-paru (alveoli). (Devi Indriasari,
2009). Pneumonia adalah penyakit yang menyebabkan konsolidasi pada parenkim paru
(Valentina L. Brashers, 2007). Pneumonia dalah inflamasi atau infeksi pada parenkim pulmo
(Irman Somantri, 2007)
B.
1.
a.
b.
2.
ETIOLOGI
Virus Utama :
ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus
ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus
Bakteri Utama
Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus
3. Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis dan pada anak usia sekolah : Mycoplasma
pneumonia.
C. PATOFISIOLOGI
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
1. Tahap prepatogenesis
Penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
2. Tahap inkubasi
Virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi
dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit
Dimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala demam dan batuk. Tahap lanjut penyakit,
dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis, menjadi kronis
dan meninggal akibat pneumonia.
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Misnadiarly 2008, tanda dan gejala pneumonia secara umum dapat dibagi menjadi:
1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah,
malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.
2. Gejala umum : demam, sesak napas, nadi berdenyut lebih cepat, dan dahak berwarna kehijauan
seperti karet.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas
bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas
melemah, dam ronki
4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi
pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan,
friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah
menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat
iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada
pneumonia lobus kanan bawah).
5. Tanda infeksi ekstrapulmonal
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kelainan sebelum hal ini dapat ditemukan secara
pemeriksaan fisik. Pada bronchopneumonia bercak – bercak infiltrat didapatkan pada satu atau
beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsosolidasi pada satu atau beberapa
lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Foto
rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent
dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, abses paru, perikarditis dll.
2. Pemeriksaan laboratorium
Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/mm3dengan pergeseran ke
kiri. Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan 30% dari darah. Urine
biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karena suhu yang naik dan
sedikit torak hialin.
F. FOKUS PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji :
1.
Riwayat penyakit
Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayat penyakit pernapasan,
pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit yang menyertai.
2.
Tanda fisik
Demam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan, faring hiperemis,
pembesaran tonsil, sakit menelan.
3.
Faktor perkembangan : umum , tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-hari, mekanisme
koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.
4.
Pengetahuan pasien/ keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan, pengetahuan tentang
penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif kemungkinan b.d inflamasi trakeabranchial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum
2. Gangguan pertukaran gas kemungkinan b.d perubahan membran alveolar-kapiler
3. Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi
4. Resiko Infeksi kemungkinan b.d. ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia,
perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan b.d.peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
6. Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan
cairan aktif
7. Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan umum.
(NANDA Internasional 2012-2014 & Aplikasi NANDA NIC NOC 2013)
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang lazim terjadi ( Aplikasi NANDA NIC NOC, 2013)
Diagnosa Keperawatan 1
Bersihan jalan nafas tak efektif kemungkinan berhubungan dengan inflamasi trakeabranchial,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas
bersih, dengan kriteria hasil :
a.
RR batas normal 20-24x/m
b. Sesak (-)
c.
Jalan napas aten dengan bunyi napas bersih
d. Batuk (-)
e.
Pasien dapat mengeluarkan sputum
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a.
Monitor dan auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas,
misalnya : krekels, mengi.
Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas
bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels dan ronchi
dan mengi terdengar pada inspirasi dan / atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan
cairan, secret kental dan spasme jalan nafas / obstruksi.
b.
Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan / bantu pasien mempelajari melakukan batuk,
misal menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam
memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme
pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.
c.
Anjurkan pada keluarga untuk memberi pasien cairan hangat sedikitnya 2500 ml ml/hari
( kecuali kontraindikasi ). Rasional : Cairan khususnya yang hangat memobilisasi dan
mengeluarkan sekret.
Kolaborasi
d. Pengisapan sesuai indikasi. Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara
mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.
e.
Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik Rasional : Alat
untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki
batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat
menekan pernafasan.
Diagnosa Keperawatan 2
Gangguan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan ; perubahan membran alveolar – kapiler
( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.
1. Tujuan : menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil : GDA
dalam rentang normal, tak ada gejala distress pernafasan dan warna kulit tidak pucat.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri :
a.
Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Rasional : manifestasi distress pernafasan
tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer ( kuku ) atau
sianosis sentral. Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau espon tubuh terhadap
demam / menggigil.
c.
Awasi suhu tubuh sesuai indikasi
Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan
mengganggu oksigenasi selular.
d. Beri posisi yang nyaman misal semifowler atau fowler. Rasional : posisi yang nyaman
meningkatkan masuknya suplai O2 ke dalam tubuh.
Kolaborasi
e.
Berikan terapi oksigen sesuai terapi dari dokter.
Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO 2 di atas 60 mmHg. Oksigen
diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
Diagnosa Keperawatan 3
Hipertermi kemungkinan berhubungan dengan proses infeksi penyakit
1. Tujuan : Diharapkan termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal, dengan kriteria
hasil :
a.
Suhu tubuh pasien turun dan bertahan dalam batas normal 35,60-37,40C
b. Badan pasien teraba hangat
c.
TTV dalam batas normal
2. Intervensi :
a.
Kaji faktor pencetus kenaikan suhu tubuh. Rasional :
b. Observasi TTV terutama suhu tiap 4 jam. Rasional :
c.
Beri minum yang cukup. Rasional :
d. Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat. Rasional :
e.
Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat. Rasional :
f.
Kolaborasi denagn dokter mengenai obat antipiretik penurun panas. Rasional :
g. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian cairan IV . Rasional :
Diagnosa Keperawatan 4
Resiko
Infeksi kemungkinan
berhubungan
dengan ketidakadekuatan
pertahanan
utama
( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder,
penyakit kronis.
1. Tujuan : Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi,mengidentifikasi
intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a.
Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi.
Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi.
b. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik. Rasional : meningkatkan
pengeluaran, pembersihan infeksi.
c.
Batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi
lain.
d. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual. Rasional : mencegah penyebaran / melindungi
pasien dari proses infeksi lain.
e.
Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah
dan bau sekret. Rasional : Pengeluaran sputum amat penting, perubahan karakteristik sputum
menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.
f.
Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik. Rasional : Efektif berarti menurunkan penyebaran /
tambahan infeksi
g. Kolaborasi pamberian antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum / darah, misalnya
penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sepalosporin & amantadin. Rasional : untuk
membunuh kebanyakan microbial. Komplikasi antiviral dan antijamur mungkin digunakan bila
pneumonia diakibatkan oleh organisme campuran.
Diagnosa Keperawatan 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan
denganpeningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
Tujuan:menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.
a.
Tindakan / intervensi :
Mandiri
1) Indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum banyak, pengobatan
aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi tergantung pada penyebaran masalah
2) Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin Rasional : Menghilangkan
tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.
3) Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen. Rasional : Bunyi usus mungkin
menurun / tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.
4) Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan kering Rasional : Tindakan ini dapat
meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
Diagnosa Keperawatan 6
Resiko kekurangan volume cairan b.d intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif
1. Tujuan : Mempertahankan masukan cairan secara adekuat
2. Kriteria hasil :
a.
Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
b.
Tanda-tanda vital normal
c.
Tidak terlihat mata cekung, kulit lembab, membran mukosa lembab
3. Intervensi :
a.
Kaji faktor penyebab resiko kekurangan cairan. Rasional : mengetahui penyebab akan
menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya.
b. Monitor status hidrasi (mukosa baik, nadi normal, tekanan darah normal). Rasional : status
hidrasi yang buruk menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.
c.
Monitor hasil laborat yang tepat (BUN ↑, ↓ HCl, kepekatan urine). Rasional : menunjukkan
tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.
d. Berikan cairan yang disukai dalam batas diit. Rasional : cairan yang disukai meningkatkan
asupan cairan yang masuk dalam tubuh, intake cairan tercukupi.
e.
Ajarkan pada keluarga bahwa kopi, teh, jus buah anggur menyebabkan diuresis dan menambah
kehilangan cairan. Rasional : keluarga paham meningkatkan kerjasama untuk menghindari
terjadinya kekurangan cairan pada pasien.
f.
Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai terapi dokter. Rasional : mencukupi cairan yang tidak
bisa masuk melalu oral.
Diagnosa Keperawatan 7
Intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan umum.
1. Tujuan : Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur
dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a.
Monitor respons pasien terhadap aktivitas.
Rasional : menetapkan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Rasional :
menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
c.
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat. Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan
kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan.
d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau tidurRasional : Pasien mungkin
nyaman dengan kepala lebih tinggi.
e.
Kolaborasi dengan fisioterapi jika perlu. Rasional : Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien
sesuai kemampuan maksimal.
EVALUASI KEPERAWATAN
DX 1 Bersihan jalan napas tidak efektif
Bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada
dispnoe.
DX 2 Gangguan pertukaran gas
Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentangnormal dan tak ada
gejala distress pernafasan.
DX 3 Hipertermi
Termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal
DX 4 Resiko Infeksi
Perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
DX 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.
DX 6 Resiko kekurangan volume cairan
Mempertahankan masukan cairan secara adekuat
DX 7 Intoleransi aktivitas
Peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe,
kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal
DAFTAR PUSTAKA
Brashers, Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi
2. Jakarta : EGC
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC
Indriasari, Devi. 2009. 100% Sembuh Tanpa Dokter A-Z Deteksi, Obati dan Cegah Penyakit.
Yogyakarta : Pustaka Grhatama
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Balita, Orang Dewasa,
Usia Lanjut. Pustaka Obor Populer : Jakarta
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media
Action Publishing
Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika
PNEUMONIA
A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau napas cepat (Misnadiarly,
2008). Pneumonia dalah infeksi akut pada jaringan paru-paru (alveoli). (Devi Indriasari,
2009). Pneumonia adalah penyakit yang menyebabkan konsolidasi pada parenkim paru
(Valentina L. Brashers, 2007). Pneumonia dalah inflamasi atau infeksi pada parenkim pulmo
(Irman Somantri, 2007)
B.
1.
a.
b.
2.
ETIOLOGI
Virus Utama :
ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus
ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus
Bakteri Utama
Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus
3. Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis dan pada anak usia sekolah : Mycoplasma
pneumonia.
C. PATOFISIOLOGI
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
1. Tahap prepatogenesis
Penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
2. Tahap inkubasi
Virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi
dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit
Dimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala demam dan batuk. Tahap lanjut penyakit,
dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis, menjadi kronis
dan meninggal akibat pneumonia.
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Misnadiarly 2008, tanda dan gejala pneumonia secara umum dapat dibagi menjadi:
1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah,
malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.
2. Gejala umum : demam, sesak napas, nadi berdenyut lebih cepat, dan dahak berwarna kehijauan
seperti karet.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas
bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas
melemah, dam ronki
4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi
pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan,
friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah
menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat
iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada
pneumonia lobus kanan bawah).
5. Tanda infeksi ekstrapulmonal
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kelainan sebelum hal ini dapat ditemukan secara
pemeriksaan fisik. Pada bronchopneumonia bercak – bercak infiltrat didapatkan pada satu atau
beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsosolidasi pada satu atau beberapa
lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Foto
rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent
dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, abses paru, perikarditis dll.
2. Pemeriksaan laboratorium
Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/mm3dengan pergeseran ke
kiri. Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan 30% dari darah. Urine
biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karena suhu yang naik dan
sedikit torak hialin.
F. FOKUS PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji :
1.
Riwayat penyakit
Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayat penyakit pernapasan,
pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit yang menyertai.
2.
Tanda fisik
Demam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan, faring hiperemis,
pembesaran tonsil, sakit menelan.
3.
Faktor perkembangan : umum , tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-hari, mekanisme
koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.
4.
Pengetahuan pasien/ keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan, pengetahuan tentang
penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif kemungkinan b.d inflamasi trakeabranchial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum
2. Gangguan pertukaran gas kemungkinan b.d perubahan membran alveolar-kapiler
3. Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi
4. Resiko Infeksi kemungkinan b.d. ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia,
perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan b.d.peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
6. Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan
cairan aktif
7. Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan umum.
(NANDA Internasional 2012-2014 & Aplikasi NANDA NIC NOC 2013)
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang lazim terjadi ( Aplikasi NANDA NIC NOC, 2013)
Diagnosa Keperawatan 1
Bersihan jalan nafas tak efektif kemungkinan berhubungan dengan inflamasi trakeabranchial,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas
bersih, dengan kriteria hasil :
a.
RR batas normal 20-24x/m
b. Sesak (-)
c.
Jalan napas aten dengan bunyi napas bersih
d. Batuk (-)
e.
Pasien dapat mengeluarkan sputum
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a.
Monitor dan auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas,
misalnya : krekels, mengi.
Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas
bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels dan ronchi
dan mengi terdengar pada inspirasi dan / atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan
cairan, secret kental dan spasme jalan nafas / obstruksi.
b.
Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan / bantu pasien mempelajari melakukan batuk,
misal menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam
memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme
pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.
c.
Anjurkan pada keluarga untuk memberi pasien cairan hangat sedikitnya 2500 ml ml/hari
( kecuali kontraindikasi ). Rasional : Cairan khususnya yang hangat memobilisasi dan
mengeluarkan sekret.
Kolaborasi
d. Pengisapan sesuai indikasi. Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara
mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.
e.
Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik Rasional : Alat
untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki
batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat
menekan pernafasan.
Diagnosa Keperawatan 2
Gangguan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan ; perubahan membran alveolar – kapiler
( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.
1. Tujuan : menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil : GDA
dalam rentang normal, tak ada gejala distress pernafasan dan warna kulit tidak pucat.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri :
a.
Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Rasional : manifestasi distress pernafasan
tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer ( kuku ) atau
sianosis sentral. Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau espon tubuh terhadap
demam / menggigil.
c.
Awasi suhu tubuh sesuai indikasi
Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan
mengganggu oksigenasi selular.
d. Beri posisi yang nyaman misal semifowler atau fowler. Rasional : posisi yang nyaman
meningkatkan masuknya suplai O2 ke dalam tubuh.
Kolaborasi
e.
Berikan terapi oksigen sesuai terapi dari dokter.
Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO 2 di atas 60 mmHg. Oksigen
diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
Diagnosa Keperawatan 3
Hipertermi kemungkinan berhubungan dengan proses infeksi penyakit
1. Tujuan : Diharapkan termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal, dengan kriteria
hasil :
a.
Suhu tubuh pasien turun dan bertahan dalam batas normal 35,60-37,40C
b. Badan pasien teraba hangat
c.
TTV dalam batas normal
2. Intervensi :
a.
Kaji faktor pencetus kenaikan suhu tubuh. Rasional :
b. Observasi TTV terutama suhu tiap 4 jam. Rasional :
c.
Beri minum yang cukup. Rasional :
d. Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat. Rasional :
e.
Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat. Rasional :
f.
Kolaborasi denagn dokter mengenai obat antipiretik penurun panas. Rasional :
g. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian cairan IV . Rasional :
Diagnosa Keperawatan 4
Resiko
Infeksi kemungkinan
berhubungan
dengan ketidakadekuatan
pertahanan
utama
( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder,
penyakit kronis.
1. Tujuan : Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi,mengidentifikasi
intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a.
Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi.
Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi.
b. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik. Rasional : meningkatkan
pengeluaran, pembersihan infeksi.
c.
Batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi
lain.
d. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual. Rasional : mencegah penyebaran / melindungi
pasien dari proses infeksi lain.
e.
Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah
dan bau sekret. Rasional : Pengeluaran sputum amat penting, perubahan karakteristik sputum
menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.
f.
Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik. Rasional : Efektif berarti menurunkan penyebaran /
tambahan infeksi
g. Kolaborasi pamberian antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum / darah, misalnya
penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sepalosporin & amantadin. Rasional : untuk
membunuh kebanyakan microbial. Komplikasi antiviral dan antijamur mungkin digunakan bila
pneumonia diakibatkan oleh organisme campuran.
Diagnosa Keperawatan 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan
denganpeningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
Tujuan:menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.
a.
Tindakan / intervensi :
Mandiri
1) Indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum banyak, pengobatan
aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi tergantung pada penyebaran masalah
2) Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin Rasional : Menghilangkan
tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.
3) Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen. Rasional : Bunyi usus mungkin
menurun / tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.
4) Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan kering Rasional : Tindakan ini dapat
meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
Diagnosa Keperawatan 6
Resiko kekurangan volume cairan b.d intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif
1. Tujuan : Mempertahankan masukan cairan secara adekuat
2. Kriteria hasil :
a.
Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
b.
Tanda-tanda vital normal
c.
Tidak terlihat mata cekung, kulit lembab, membran mukosa lembab
3. Intervensi :
a.
Kaji faktor penyebab resiko kekurangan cairan. Rasional : mengetahui penyebab akan
menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya.
b. Monitor status hidrasi (mukosa baik, nadi normal, tekanan darah normal). Rasional : status
hidrasi yang buruk menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.
c.
Monitor hasil laborat yang tepat (BUN ↑, ↓ HCl, kepekatan urine). Rasional : menunjukkan
tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.
d. Berikan cairan yang disukai dalam batas diit. Rasional : cairan yang disukai meningkatkan
asupan cairan yang masuk dalam tubuh, intake cairan tercukupi.
e.
Ajarkan pada keluarga bahwa kopi, teh, jus buah anggur menyebabkan diuresis dan menambah
kehilangan cairan. Rasional : keluarga paham meningkatkan kerjasama untuk menghindari
terjadinya kekurangan cairan pada pasien.
f.
Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai terapi dokter. Rasional : mencukupi cairan yang tidak
bisa masuk melalu oral.
Diagnosa Keperawatan 7
Intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan umum.
1. Tujuan : Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur
dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a.
Monitor respons pasien terhadap aktivitas.
Rasional : menetapkan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Rasional :
menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
c.
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat. Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan
kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan.
d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau tidurRasional : Pasien mungkin
nyaman dengan kepala lebih tinggi.
e.
Kolaborasi dengan fisioterapi jika perlu. Rasional : Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien
sesuai kemampuan maksimal.
EVALUASI KEPERAWATAN
DX 1 Bersihan jalan napas tidak efektif
Bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada
dispnoe.
DX 2 Gangguan pertukaran gas
Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentangnormal dan tak ada
gejala distress pernafasan.
DX 3 Hipertermi
Termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal
DX 4 Resiko Infeksi
Perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
DX 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.
DX 6 Resiko kekurangan volume cairan
Mempertahankan masukan cairan secara adekuat
DX 7 Intoleransi aktivitas
Peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe,
kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal
DAFTAR PUSTAKA
Brashers, Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi
2. Jakarta : EGC
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC
Indriasari, Devi. 2009. 100% Sembuh Tanpa Dokter A-Z Deteksi, Obati dan Cegah Penyakit.
Yogyakarta : Pustaka Grhatama
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Balita, Orang Dewasa,
Usia Lanjut. Pustaka Obor Populer : Jakarta
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media
Action Publishing
Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika