Undangan Pembuktian Kualifikasi Pokja 4 BPBD

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 4 (EMPAT)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
Jl. Komplek Perkantoran Pemda - Bukit Menderang

MUARA SABAK
Nomor
: 07/PRC/SS-POKJA4/BPBD/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Undangan Pembuktian Kualifikasi

Muara Sabak, 07 November 2014

Kepada Yth,
Sdr. Direktur/ Wakil Direktur *)
1. CV. ARIMAN CONSULTAN
2. CV. BOSCO CONSULTANT
3. CV. ELNIWSA KONSULTAN
4. CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN
5. CV. LINGGA WASTU UTAMA

6. CV. DINAMIKA TEKNIK
di –
JAMBI
Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang
telah mengembalikan formulir isian Dokumen Kualifikasi dan melengkapi datanya dalam
rangka Proses Seleksi Sederhana Pengadaan Jasa Konsultansi sesuai paket yang diminati.
Berdasarkan Hasil Evaluasi Kualifikasi, perusahaan Saudara termasuk dalam Calon Daftar
Pendek (Short List). Maka diharapkan untuk membawa print out (hardcopy) formulir isian
kualifikasi yang telah di upload dan dokumen asli sesuai persyaratan kualifikasi yang
diberikan selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:
No
Nama Paket
Jadwal Pembuktian Kualifikasi
Hari/
Jam Ketentuan
Tempat
Tanggal
1. Biaya Perencanaan
Senin/
09.00 Daftar

Aula Kantor
Pembangunan Gedung Kantor
10
WIB
Hadir
Badan
November s.d
peserta
Penanggulangan
2014
11.00 diterima
Bencana Daerah
WIB
paling
(BPBD) Kab.
lambat
Tanjung Jabung
jam
Timur
11.00

WIB
*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Kuasa dari
pimpinan perusahaan yang bersangkutan.
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak
berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
KETUA,

ABDUL RAHIM, SE
NIP. 19740228 200012 1 001

Lampiran 1 :
Daftar Perusahaan yang diundang:

NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR
UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA

DIREKTUR

1

CV. ARIMAN
CONSULTAN

M. BONARDO
HARAHAP

2

CV. BOSCO
CONSULTANT

DHONNY ISWANTO
EKO SAPOETRO, S.Pt

3


CV. ELNIWSA
KONSULTAN

ISMAIL, S.Kom

4

CV. THEODORE
MANDIRI KONSULTAN

WINNETOU, ST

5

CV. DINAMIKA TEKNIK

Ir. HUSIN

6


CV. LINGGA WASTU
UTAMA

PASIFIK HASYIM, ST

NO

ALAMAT
Jl. Ade Irma Suryani
Nasution No. 28 Kel. Sei.
Putri Kec. Telanaipura Kota
Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel.
Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Komplek Villa Kenali
Permai Blok P-15/38 Kel.
Mayang Mangurai Kota
Jambi
Jl. Sunan Giri Lr.

Ambarawa No. 24 RT. 10
Kel. Simpang III Sipin Kec.
Kotabaru Kota Jambi
Jl. Ir. H. Juanda No. 02 Rt.
31/009 Kel. Simp. III Sipin
Kec. Kotabaru Kota Jambi
Jl. Komplek PU No. 01 Rt.
14 Kel. Pasir Putih Kec.
Jambi Selatan Kota Jambi

NPWP

01.535.579.5-331.000

01.887.000.6-331.000

03.216.172.1-331.000

02.715.219.8-331.000


01.514.809.1-331.000

02.359.100.1-331.000

Lampiran 2:

KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Dikutip dari :
Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012
tanggal 09 November 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang
Dan Jasa Pemerintah.
e. Pembuktian kualifikasi
1) Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen:
1. IUJK JASA KONSULTANSI
2. SIUP DAN TDP
3. SITU/ SURAT DOMISILI
4. SBU SESUAI BIDANG/ SUB BIDANG

5. BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN (SPT TAHUN 2013)
6. BUKTI TANDA TERIMA PAJAK SEKURANG-KURANGNYA 3 BULAN TERAKHIR
- JULI 2014, AGUSTUS 2014 DAN SEPTEMBER 2014
1. PPH PS. 25
2. PPH PS. 21/26
3. PPN
7. PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK JASA KONSULTANSI)
PENGALAMAN SEJENIS
- KONTRAK/SPK
- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
- BUKTI SETOR PAJAK PPN
8. AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN
9. NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
10. KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA AHLI
- IJAZAH *)
- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI)
- NPWP
- SKA TENAGA AHLI
*) Dapat menunjukan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
3) Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yang

sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan
yang telah diselesaikan sebelumnya.
4) Apabila diperlukan, Pokja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.
5) Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data, maka
dibuat Daftar Pendek (short list) untuk ditetapkan.
6) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi pertentangan
kepentingan, maka peserta digugurkan.
7) Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus
dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut.

8) Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada 1 (satu) atau beberapa peserta yang termasuk dalam
Calon Daftar Pendek dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang memenuhi Persyaratan
Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan urutan berikutnya dilakukan
pembuktian kualifikasi.
9) Apabila yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, Seleksi Sederhana
dinyatakan gagal.
Muara Sabak, 07 November 2014
POKJA 4 PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA

ULP KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014
KETUA,

ABDUL RAHIM, SE
NIP. 19740228 200012 1 001

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Pembangunan Gedung Kantor
Biaya Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor
Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp
91.000.000
Rp
90.761.000
APBD.P Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

2

1

3

1

CV. ARIMAN CONSULTAN

M. BONARDO HARAHAP

2

CV. BOSCO CONSULTANT

DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt

3

CV. ELNIWSA KONSULTAN

ISMAIL, S.Kom

4

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN

WINNETOU, ST

5

CV. DINAMIKA TEKNIK

Ir. HUSIN

6

CV. LINGGA WASTU UTAMA

PASIFIK HASYIM, ST

4
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38
Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi
Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10
Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Kota
Jl. Ir. H. Juanda No. 02 Rt. 31/009 Kel. Simp.
III Sipin Kec. Kotabaru Kota Jambi
Jl. Komplek PU No. 01 Rt. 14 Kel. Pasir Putih
Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

6

HASIL EVALUASI

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK

9

10

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.887.000.6-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.216.172.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.715.219.8-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.514.809.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.359.100.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus

LULUS
8

KETERANGAN

01.535.579.5-331.000

5

7

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA

DATA PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

LAPORAN PAJAK SEPTEMBER 2014
LULUS

TDK LULUS

LAPORAN PAJAK AGUSTUS 2014
LULUS

TDK LULUS

LAPORAN PAJAK JULI 2014
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

SPT TAHUNAN 2013

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
TDK LULUS

TDP
TDK LULUS

LULUS

SITU/ SURAT DOMISILI

PAJAK

LULUS

SIUP
LULUS

TDK LULUS

NPWP

TDK LULUS

ALAMAT

LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

Muara Sabak, 07 November 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014