Formulir Permohonan Terminal Studi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS HUKUM
FACULTY OF LAW BRAWIJAYA UNIVERSITY
JALAN MAYJEN HARYONO 169 MALANG 65145
TELP. (0341) 553898 - 551611 PES. 201 - 202 FAX. (0341) 566505

Perihal

: Permohonan Berhenti Kuliah Sementara (Terminal Studi )

Kepada

: Yth. Rektor
Universitas Brawijaya
Di Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya:
Nama

: _____________________________________

N.I.M

: _____________________________________

Fakultas : Hukum
Alamat : _____________________________________
Di Malang
Mengajukan Permohonan berhenti kuliah sementara selama ____ ( ___ ) semester,
terhitung mulai semester __________ sampai dengan semester ___________.
Surat permohonan ini saya ajukan dengan alasan sebagai berikut:
1). ______________________________________________________
2). ______________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1). Fotokopi Kartu Mahasiswa terakhir
2). Daftar nilai (perolehan SKS dan IP Kumulatif)
3). Surat keterangan sudah/belum *) pernah terminal studi dari Fakultas
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya mengucapanterima
kasih.
Disetujui:

An. Dekan
Pembantu Dekan I

Malang, __________
Hormat saya

Dr. Muchamad Ali Safa’at, SH.MH.
NIP.19760815 199903 1 003

_________________

Mengetahui :
Orang tua/wali*) Mahasiswa

____________________
Catatan : *) coret yang tidak perlu