PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR M (1)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
Jl. Raya Ambukembang No 8 Telp. (0285) 785179, 785939

PROSES KEPERAWATAN DAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III
( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

PANDUAN
PRAKTIKUM

Penyusun :
Zulfa attabaqi, SKep.Ns
Suparjo, Skep.Ns
Nihan Narastri, Skep.Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2008

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM

PROSES KEPERAWATAN DAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III
( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

Penyusun :
Zulfa Attabaqi, SKep.Ns
Suparjo, SKep.Ns
Nihan Narastri, SKep.Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN
2008

BIODATA MAHASISWA

PAS FOTO

NAMA

: …………………………………….

NIM

: …………………………………….

ALAMAT

: …………………………………….

NO TELP

: …………………………………….

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN

2008
KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga

buku panduan praktikum Proses

Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia I, II dan III (PKKDM I, II dan PKKDM III) ini
dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKES Muhammadiyah Pekejangan Pekalongan dalam meningkatkan
ketrampilan praktek pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku
panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,dengan kerendahan hati
kami

mengharapkan

pembaca/pengguna

buku

ini

selalu

menyesuaikan

dengan

perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu
terpaku pada buku petunjuk praktikum ini..
Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk
penyempurnaan buku panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan
praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.
Jazakumullhahi khoiro jaza’
Pekalongan, Februari 2008

DAFTAR ISI

BIODATA................................................................................................... i
KATA PENGANTAR.................................................................................

ii

DAFTAR ISI..

iii

.............................................................................................

KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM.........................................
BED MAKING …......................................................................................

1

Menyiapkan Tempat Tidur Tertutup................................................
Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka................................................
Menyiapkan Tempat Tidur Post Oprasi..........................................
Mengganti Alat Tenun Dengan Klien Diatas Tempat Tidur...........

PERSONAL HYGIENE ...............................................................................
Memandikan klien Diatas tempat Tidur.....................................................
Mencuci Rambut............................................................................
Merawat kuku................................................................................
Oral Hygiene................................................................................
VITAL SIGN
Pernafasan
Nadi
Suhu
Tekanan Darah
PENGENDALIAN INFEKSI

.................................................................

Scrubbing (Cuci Tangan )............................................................
Gowning ( Memakai Gaun Oprasi )............................................
Gloving ( Memakai Sarung Tangan )...........................................
TEPID SPONGING.......................................................................................
PEMERISAAN FISIK
Kepala & Leher

Paru
Kardiovaskuler
Abdomen
Ekstremitas

BODY ALIGMENT
Membantu pasien berdiri dan duduk
Mengatur posisi fowler
Mengatur posisi dorsal recumbent
Mengatur posisi pronasi
Mengatur posisi lateral
Mengatur posisi SIM
MEKANIKA TUBUH
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
ROM
KEBUTUHAN ELIMINASI
Menolong pasien BAK
Menolong pasien BAB
Huknah
Kateterisasi

PEMBERIAN OBAT...............................................................................
Oral,Buccal,Sublingual..............................
Topical................................................
Supositoria........................................
Injeksi IM..........................................
Injeksi SC.........................................
Injeksi IC...............................................
OKSIGENASI
Pemberian O2
Fisioterapi dada
Inhalasi
KEBUTUHAN NUTRISI
Pemasangan NGT
Pelepasan NGT
Pemberian makan lewat NGT
PERAWATAN LUKA

PEMASANGAN INFUS

Kegiatan Belajar Praktikum / Laboratorium

Proses Keperawatan dan Kebutuhan Kebutuhan Dasar Manusia I, II
dan III (PKKDM I, II dan PKKDM II)
Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

A. Deskripsi Mata Ajar
PKKDM I, II dan PKKDM III merupakan cabang ilmu dari ilmu keperawatan dasar yang
berfokus pada ketrampilan dasar yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
dengan menggunakan proses keperawatan.
B. Tujuan Umum
Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan
asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan dasarnya.
C. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan :
1. Bed Making (menyiapkan tempat tidur tertutup, menyiapkan tempat tidur terbuka,
menyiapkan tempat tidur pasca bedah dan mengganti linen dengan klien diatas tempat tidur)
2. Personal Hygiene (Memandikan klien diatas tempat tidur, Mencuci rambut, Merawat kuku
dan Oral hygiene)
3. Vital Sign ( RR, HR, SUHU, TD )
4. Pengendalian Infeksi (Scrubbing/Cuci tangan, Gowning/Memakai gaun oprasi dan

Gloving/Memakai sarung tangan steril)
5. Tepid Sponging
6. Pemeriksaan Fisik (Kepala dan leher, paru,kardiovaskuler,abdomen, ekstermitas)
7. Body Aligment ( membantu pasien berdiri dan duduk, mengatur posisi fowler, mengatur
posisi dorsal recumbent, mengatur posisi pronasi, mengatur posisi lateral, mengatur posisi
SIM)
8. Mekanika tubuh (Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda)
9. ROM
10. Kebutuhan eliminasi (Menolong pasien BAK, menolong pasien BAB, Huknah, Kateterisasi)

11. Pemberian Obat (Oral, Bucal, Sublingual, Topical, injeksi IM, injeksi IC dan injeksi SC)

12. Oksigenasi (Pemberian O2, Fisioterapi dada, inhalasi)
13. Kebutuhan Nutrisi ( Pemasangan NGT, memberi makan melalui NGT, melepas NGT)
14. Perawatan Luka
15. Pemasangan Infus
D. Ketrampilan yang dipelajari
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

Menyiapkan tempat tidur tertutup
Menyiapkan tempat tidur terbuka
Menyiapkan tempat tidur pasca bedah
Mengganti alat tenun dengan klien diatas tempat tidur
Memandikan klien diatas tempat tidur
Mencuci rambut
Merawat kuku
Oral hygiene
Mengukur Tanda-tanda vital
Scrubbing/Mencuci tangan
Gowning/Memakai gaun oprasi
Gloving/Memakai sarung tangan steril
Melakukan Tepid sponging
Pemeriksaan fisik kepala dan leher
Pemeriksaan fisik paru
Pemeriksaan fisik kardiovaskuler
Pemeriksaan fisik abdomen
Pemerikasaan fisik ekstermitas
Membantu pasien duduk dan berdiri
Mengatur posisi fowler
Mengatur posisi dorsal recumbent
Mengatur posisi pronasi
Mengatur posisi lateral
Mengatur posisi Sim
Memindahkan pasien dari kursi tempat tidur ke kursi roda
ROM
Menolong pasien BAK
Menolong pasien BAB
Huknah
Pemasangan Kateter
Melakukan Pemberian obat melalui oral,bucal dan sublingual
Memberikan obat salep
Memberikan obat Supositoria
Melakukan injeksi IM
Melakukan injeksi IC
Melakukan injeksi SC

E. Pelaksanaan Praktikum

Sesuai jadwal

F. Metode Evaluasi
1. Sikap dan penampilan
2. Kehadiran
3. Pretes
4. Ujian Praktek Intensif

: 10 %
: 10 %
: 10 %
: 70 %

NILAI BATAS LULUS / NBL PRAKTIKUM PKKDM ADALAH : 75

G. Pembimbing Praktikum
Terlampir sesuai jadwal

H. Tata Tertib
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kehadiran praktikum 100%
Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting-anting dan
rambut gondrong
Mengenakan jas laboratorium
Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium
Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat
Mahasiswa wajib memiliki buku saku perry potter
Lab. Teknik pemberian obat parenteral masing – masing mahasiswa menyediakan spuit dan
needle

BED MAKING ( MENGGANTI ALAT TENUN )

PENGERTIAN
Mengganti alat tenun kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien dengan
klien di atas tempat tidur & pada tempat tidur kosong.
TUJUAN
 Untuk memberikan lingkungan yang bersih, tenang & nyaman
 Untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kulit dengan menciptakan alat
tidur & selimut yang bebas dari kotoran/lipatan
 Untuk meningkatkan gambaran diri & harga diri klien dengan menciptakan tempat
tidur yang bersih, rapi & nyaman.
 Untuk mengontrol penyebab mikroorganisme
Prinsip – Prinsip Mengganti Alat Tenun
 Menggunakan prinsip asepsis dengan menjaga alat tenun lama agar jauh dari badan
perawat ( tidak menempel pada seragam)
 Jangan mengibaskan alat tenun lama, karena hal ini dapat menyebarkan
mikroorganisme lewat udara
 Linen (alat tenun) lama jangan diletakan dilantai untuk menjegah penyebaran infeksi
 Ketika mengganti alat tenun, gunakan prinsip body mechanics
 Jaga privasi, kenyamanan dan keamanan dari klien
 Bila klien kurang kooperatif gunakan rails
ALAT – ALAT
 Sprei / Laken besar
 Sprei sedang / Bovenlaken
 Laken kecil / Stiklaken
 Alas/perlak
 Slimut
 Sarung Bantal

REFERENSI
1. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses
dan praktek.EGC: Jakarta
2. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku
Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
3. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and
science of nursing care ‘Lippincott.

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP
Nama Mahasiswa :
N
O
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Mencuci tangan
Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah
dilipat dan disusun diatas meja bersih
Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam
pada rangka tempat tidur pada tiap sudut
Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis
tengahnya ditengah-tengah tempat tidur
Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah
kasur kemudian dibuat sudut.
Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah
kasur dan dibuat sudut.
Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala
lebih banyak dari pada bagian kaki
Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat
berdiri)
Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur
bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama
ke bawah kasur
Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian
kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur
Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian
kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur
Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal
dengan bagian tertutup ke jurusan pintu
Memasang overlaken
Mencuci tangan

1
0.5

Jumlah:

10

0.5
1
1
1

0.5
0.5
1
0.5
0.5
1
1
0.5

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA
Nama Mahasiswa :
NO
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Mencuci tangan
Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah
dilipat dan disusun diatas meja bersih
Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam
pada rangka tempat tidur pada tiap sudut
Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan
garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur
Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah
kasur kemudian dibuat sudut.
Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah
kasur dan dibuat sudut.
Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala
lebih banyak dari pada bagian kaki
Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat
berdiri)
Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur
bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama
ke bawah kasur
Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di
bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah
kasur
Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian
kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur
Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal
dengan bagian tertutup ke jurusan pintu
Mencuci tangan

1
0.5

Jumlah:

10

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR PASCA BEDAH

1
1
1
1

0.5
0.5
1
0.5
0.5
1
1

NO

ASPEK YANG DINILAI
bobot

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mencuci tangan
Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan
disusun diatas meja bersih
Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka
tempat tidur pada tiap sudut
Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya
ditengah-tengah tempat tidur
Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur
kemudian dibuat sudut.
Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat
sudut.
Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak
dari pada bagian kaki
Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri)
Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala,
demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur
Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai
garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur
Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan
masukkan bagian kaki ke bawah kasur
Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian
tertutup ke jurusan pintu
Mnyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi
Membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian kepala
Meletakkan buli-buli panas diatas laken bagian kaki, diarahkan mulut buli-buli
kearah pinggir tempat tidur
Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur
Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien dibaringkan setelah kembali dari akmar
bedah
Mencuci tangan

Jumlah:
Nama Mahasiswa :

0.5
0.25
0.25
0.5
0.5
0.5

0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.25
1
0.5
1
0.5
0.5
10

MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN KLIEN DIATASNYA
NO
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
20
21
22
23

ASPEK YANG DINILAI
FASE PRE INTERAKSI
Membaca catatan keperawatan
Mencuci tangan
Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
Mengucap salam
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya
Menutup sampiran
FASE KERJA
Mengenakan sarung tangan bersih
Memindahkan alat perlengkapan milik klien yang ada di tempat tidur
Membantu klien tidur miring menjauhi perawat, dengan memperhatikan KU klien
Melepas laken, perlak, steak laken dengan menggulungnya kearah punggung
klien ,bagian kotor berada dalam gulungan
Menggulung linen bersih ke tengah tempat tidur , dan meletakkannya dibelakang
pungung klien
Klien dibantu untuk membalikkan posisi kehadapan perawat dengan melewati
gulungan linen bersih tersebut
Melepas laken dan selimut penutup, melipatnya dan meletakkannya pada ember
Semua linen kotor diambil kemudian dimasukkan ke dalam tempat kain kotor.
Gulungan linen bersih dibentangkan, dirapikan dengan memasukkan sisa-sisa linen
pada sisi tempat tidur ke bawah kasur
Klien dikembalikan pada posisi supinasi (posisi nyaman)
Memasang selimut dan boven laken yang bersih sambil memakaikannya
Melepas bantal dengan hati-hati sambil menyangga kepala klien
Melepas sarung bantal yang kotor dan menggantikannya dengan yang bersih
Membantu klien tidur dengan posisi yang nyaman
FASE TERMINASI
Rapikan alat
Evaluasi respon klien
Cuci tangan
Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan
keperawatan

BOBOT
0.25
0.5
0.25
0.25
0.25
0.25
0.5
0.5
0.25
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.25
0.5
0.5
0.5
0.25
0.25
0.25
0.5
0.5

SKOR

10

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR
A. Pengertian
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu mandi secara sendiri dengan cara memandikan di
tempat tidur.
B. Tujuan
1.
2.
3.
4.

Menjaga kebersihan tubuh,
Mengurangi infeksi akibat kulit kotor,
Memperlancar sistem peredaran darah
Menambah kenyamanan pasien.

C. Alat dan bahan
1. Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan
air hangat
2. Pakaian pengganti
3. Kain penutup
4. Handuk besar
5. Handuk kecil untuk mengeringkan badan
6. Sarung tangan pengusap/waslap
7. Tempat untuk pakain kotor
8. Sampiran
9. Sabun.

MEMANDIKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR
NO

ASPEK YANG DINILAI
bobot
Fase Pre Interaksi

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

lihat kembali rencana memandikan
Cuci tangan
Siapkan alat
Fase Orientasi
Ucapkan salam dan jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan,
Serta kontrak waktu
Fase Kerja
Tinggikan tempat tidur jika perlu
Tutup pintu dan sampiran
Ganti selimut dengan selimut mandi
Tanggalkan baju klien
Cuci bagian muka , telinga, leher
letakkan handuk dibawah kepala klien
bersihkan mata dari cantus dalam ke cantus luar menggunakan waslap, dan tidak
diberi sabun
penggunaan sabun muka disesuaikan dengan kebiasaan klien, kemudian dibilas dan
dikeringkan
bersihkan daun telinga menggunakan waslap dan sabun
bersihkan leher menggunakan waslap dan sabun
Cuci lengan klien:
letakkan handuk dibawah lengan klien yang jauh dari perawat dan meninggikan
lengan dengan cara memegang bagian siku , kemudian mencuci lengan dari
pergelangan tangan ke ketiak, bilas dengan air bersih lalu dikeringkan.
Ulangi lagi untuk tangan yang lain

0,25
0.25
0.25
0,25
0,125
0,25
0,25
0,125
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,5
0,5

11

Mencuci dada dan perut klien
Miringkan klien kearah membelakangi perawat, lalu letakkan handuk besar
melintang di bawah punggung klien
Kembalikan klien pada posisi supine
turunkan selimut mandi hingga batas atas pubis,

0,25
0,25
0,25

12

13
14

15

16
17
18
19
20
21

cuci dada hingga perut menggunakan waslap dan sabun
bilas dada dan perut dengan air bersih, stlh selesai dikeringkan.
Mencuci punggung
Miringkan pasien membelakangi perawat
Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan punggung sampai pantat
Massage punggung dapat dilakukan pada tahap ini
Oleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan tulang
Jika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptik
Mencuci kaki
Membuka selimut mandi 1 sisi kaki (mulai dari bagian kaki yang terjauh dari
perawat)
Letakkan handuk dibawah kaki yang akan dicuci
Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan
Cuci kaki yang satu dengan cara yang sama.
Mencuci genitalia
Buka selimut mandi hingga didaerah pubis
Atur klien pada posisi litotomi
Cuci organ genital dengan sabun, bilas dengan air bersih dan keringkan
Kembalikan pada posisi supinasi,
Bantu klien memakai baju bersih
Fase Terminasi
Rapikan alat
Evaluasi respon klien terhadap tindakan
Ucapkan salam
Cuci tangan
dokumentasikan
Jumlah skor

0,25
0,25
0,25
0,5
0,25
0,25
0,25
0,25
0,75
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
10

.

MERAWAT KUKU
D. Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak
mampu merawat kuku sendiri.
E. Tujuan
5. Menjaga kuku
6. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari
kuku.
F. Alat dan bahan
10.alat pemotong kuku
11.handuk
12.baskom berisi air hangat
13.bengkok/nierbekken
14.sabun
15.kapas
16.sikat kuku

MERAWAT KUKU
NO

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Fase Pre Interaksi
1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

lihat catatan keperawatan
Persiapkan alat:
Gunting kuku
Sikat kuku
Bengkok 2 buah
Kom berisi air hangat
Lisol
Aceton dan kapas
Sabun
Handuk
Perlak dan alas
Cuci tangan
Fase Orientasi
Ucapkan salam
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta kontrak waktu
Dekatkan alat
Fase Kerja
Atur posisi pasien
Pasang perlak dan alas
Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas aceton
Rendam dalam air hangat
jari tangan 1-2 menit
jari kaki 2-3 menit
Jika kuku kotor bersihkan dengan sabun dan sikat kuku
Angkat jari tangan/kaki, lalu keringkan dengan handuk
Letakkan jari tangan/kaki diatas bengkok
Kuku dipotong menurut lengkung kuku
masukkan alat yang sudah dipakai kedalam bengkok berisi lisol

0,25
1

1
0,5
0,5
0,25
0,25
0,5
0,5
0,5
0.5
0,25
0,5
1
0,5

16
17
18

Rapikan pasien
Fase Terminasi
Evaluasi respon klien terhadap tindakan
Rapikan alat
Cuci tangan
Dokumentasikan tindakan

0,25

Jumlah skor

10

0,5
0,25
0,5
0,5

MERAWAT RAMBUT
A. Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien
yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan
menyisir rambut.
B. Tujuan
1.
2.
3.
4.

Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala
Menambah rasa nyaman
Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit
Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit

C. Alat dan bahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Handuk
Perlak atau pengalas
Baskom berisi air hangat
Shampo atau sabun dalam tempatnya
Kasa dan kapas
Sisir
Bengkok
Gayung
Ember kosong

MERAWAT RAMBUT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

ASPEK YANG DINILAI
Fase Orientasi
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan
Menjelaskan langkah prosedur
Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien
Menjaga privasi klien
Fase Kerja
Memakai celemek dan handscoen
Menyiapkan pasien: Menutup badan klien dengan selimut mandi
Mengatur posisi pasien secara diagonal menyilang tempat tidur*
Mengangkat bantal dari kepala klien
Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala klien
Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah
menuju ember
Meletakkan ember diatas kain pel
Menutup dada dengan handuk sampai leher
Menutup mata klien dengan kassa lembap dan lubang telinga
dengan kapas
Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh
rambut
Memberi shampo sampai ke seluruh rambut
Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa
Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih,
dan menambah air bila perlu

Bobot
2
5
5
5
2
2
2
7,5
2
2,5
5
2
2
5
5
2,5
2

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas
rambut dan kulit kepala
Menggesek rambut diatara jari-jari untuk emamstikan bahwa
rambut benar-benar bersih
Memperhatikan kelelahan klien
Melepas talang
Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk
Membungkus kepala dengan handuk
Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan
yang kering
Melepas perlak dan selimut mandi
Membantu klien duduk jika memungkinkan
Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering
rambut (Jika ada)
Membereskan alat, memasang kembali selimut dan membantu
klien ke posisi yang nyaman
Fase Terminasi
Evaluasi respon klien terhadap tindakan
Cuci tangan
Dokumentasikan intervensi yang telah dilakukan, termasuk
shampo, keadaan rambut, kulit kepala serta reaksi klien
Jumlah skor

5
2
2
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
5
2,5
5
100

ORAL HYGIENE
Mulut yang sehat meliputi kebersihanya, kenyamanan dan kelembabanya.
Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari penyakit dan kerusakan gigi.
Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang sekali mendapat perawatan kebersihan
mulut yan optimal. Idealnya klien merawt mulut secara rutin setiap kali sesudah
makan, mandi dan bangun tidur.
Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawatan mulut pada
saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibantu dalam
perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien yang mendapatkan
oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada klien yang lama tidak
menggunakan mulut. Pada klien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut
secara mandiri inilah yang harus amendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat
mulutnya. Pada kondisi ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak
memakan apapun dengan mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan
sekresi lain berkumpul dimulut, gigi dan bibir.

REFERENSI
1. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses
dan praktek.EGC: Jakarta
2. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku
Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
3. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and
science of nursing care ‘Lippincott.

ORAL HYGIENE
(MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT)
NO

ASPEK YANG DINILAI
bobot
Fase Pre Interaksi

1
2

3
4
5

lihat catatan keperawatan
Persiapkan alat:

0,5
1



Tongue spatel



Lidi kapas



Bengkok besar

- Perlak



Deppers

- Alas perlak

 Pinset/klem
Cuci tangan
Fase Orientasi
Ucapkan salam

- NaCl 0,9%
- Boraks Gliserin

- Kom kecil
- sikat gigi dan pasta gigi
- gelas berisi air

- Tisu
0,5
0,2
5
0,5

6

Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu
Fase Kerja
Atur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien dan bentangkan perlak serta

7

alasnya dibawah dagu
Letakkan bengkok besar didekat pipi pasien

0,2

8

Berikan air kepada pasien untuk berkumur

5
0,2

0,5

9

10

tampung air bekas kumur-kumur pada bengkok.
Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya.

5
0,2

Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih., jika telah

5

selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali.
Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong
(lanjutkan ke langkah no 14)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi):
Buka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue spatel/sudip lidah,

0,5

kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset , lalu dicelupkan kedalam
11

NaCl dan diperas sedikit
Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari Langit-langit, gigi bagian

1

12

dalam ke bagian luar, gusi, lidah
Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang sakit

0,5

13
14
15
16
17
18
19
20

dengan menggunakan lidi kapas
Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl
Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas
Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas , tisu dan pinset yang kotor
Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu
Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak
Rapikan pasien
Fase Terminasi
Evaluasi respon klien terhadap tindakan
-Rapikan alat-alat (membawa ke tempat cucian untuk dibersihkan dan dikembalikan ke

0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5

tempat masing-masing)
-cuci tangan
Dokumentasikan
Jumlah skor
Ket skor:
0: tidak dilakukan
1: dilakukan tidak sempurna
2: dilakukan dengan sempurna

21

0,5
10
Evaluator
(

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

)

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah.
Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi
atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan
kesehatan.
1. SUHU TUBUH
Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub kutan dan lemak)berfluktuasi
sesuai
respon
terhadap
faktor
lingkungan
sehingga
tidak
ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu
lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti
thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai
saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat
lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan
pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu
inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan
timpani
2. DENYUT NADI
Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer.Denyut
nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung.Denyut
perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti
leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama
dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah
denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian
denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian
kesehatan menyeluruh.
Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.Palpasi
denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada pergelangan
anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah denyut selama 30
detik.Jika denyut tidak teraturkaji denyut,perhatikan
empat hal yaitu :
laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri.
 Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai
pada atlet yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali
permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang
cemas atau baru selesai berolahraga
 Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur
pada orang sehat
 Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan
yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan



Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius
dengan arah dari proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus,
lurus dan lunak

3. PERNAFASAN
Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30
detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan
atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju
pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa
nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau
postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.
4. TEKANAN DARAH
Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan
gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik.
Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat
ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran
tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi
ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

PENGUKURAN TTV

NO
A.
1.
2.
3.
B.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
C.
19.
20.
21.
22.

ASPEK PENILAIAN
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan prosedur
Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
Memasang tirai / penutup
Mengatur posisi klien semifowler / supine
Mencuci tangan
Memakai sarung tangan
Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang
termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada
Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan
dilakukan pengukuran tekanan darah
Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas
arteri brachialis
Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis
Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana
denyut tidak terdengar
Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan,
tentukan tekanan sistolik dan diastolik
Menghitung nadi selama satu menit penuh
Menghitung pernafasan selama satu menit penuh
Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya
Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah
pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air
bersih dari ujung ke pangkal
Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya
FASE TERMINASI
Merapikan klien dan alat
Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
Mengevaluasi respon klien
Mengucapkan salam
TOTAL

KONSEP ASEPSIS

BOBOT
2.5
5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
7.5
5
5
5
7.5
7.5
7.5
7.5
7.5
5
2.5
2.5
2.5
5
2.5
100

Perawat mempunyai peranan yang penting dalam meminimalkan terjadinya infeksi serta
penyebaran infeksi yaitu dengan cara melaksanakan tekhnik aseptik
Aseptik merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya pathogen penyebab terjadinya suatu penyakit.
Teknik aseptic dilakukan untuk menjaga klien terbebas dari mikroorganisme. Ada dua tipe :
1.

Medical asepsis (teknik bersih)


Meliputi prosedur yang dilakukan untuk menurunkan dan mencegah penyebaran
mikroorganisme



Tindakan yang termasuk dalam teknik bersih adalah : cuci tangan, mengganti linen



Pada teknik bersih, suatu area dikatakan terkontaminasi jika diwaspadai/terdapat
pathogen. Misalnya : bedpan yang telah dipakai, lantai,kasa yang basah.

2.

Surgical asepsis (teknik steril)


Prosedur yang dilakukan untuk meniadakan mikroorganisme dari suatu area



Tindakan yang termasuk dalah teknik steril adalah : sterilisasi



Pada teknik steril, suatu area dikatakan tidak steril jika tersentuh benda yang tidak steril.
Misalnya : sarung tangan bagian luar tersentuh tangan, alat steril tersentuh tangan.

Scrubbing (Cuci Tangan)
Cuci tangan merupakan tindakan yang penting untuk dilakukan dengan tujuan mencegah
mikroorganisme baik dari perawat ke klien maupun klien ke perawat.
Menurut Larson, ’82 dan Aylette, ’92 pelaksanaan cuci tangan tergantung pada :


Intensitas/frekuensi kontak dengan klien dan bahan yang terkontaminasi



Tingkat/jumlah kontaminasi yang akan terjadi



Ketahanan klien dan tim kesehatan terhadap infeksi

Cuci tangan harus dilakukan pada saat :


Awal mulai shift



Sebelum dan sesusah kontak dengan klien



Sebelum melakukan prosedur invasive



Sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka



Setelah kontak dengan cairan tubuh, meskipun sudah menggunakan sarung tangan



Setelah selesai shift, sebelum pulang

Pelaksanaan cuci tangan minimal dilakukan selama 10-15 detik.Penggunaan sabun anti mikroba
dilakukan jika perawat ingin menurunkan jumlah mikroba, termasuk saat kontak dengan klien lansia,
yang mengalami imunosupresi, mengalami kerusakan pada sistim integumen dan saat akan melakukan
tindakan invasive. Contoh sabun antimikroba adalah : Klohexidin glukonat,alcohol dan iodofor.
Gloving ( Memakai Sarung tangan )
Sarung tangan digunakan untuk mencegah terjadinya transmisi pathogen baik secara
langsung maupun tidak langsung. Penggunaan sarung tangan menurut CDC (Centrr for Disease
Control and Prevention ) akan menurunkan :


Kemugkinan terjadinya kontak dengan mikroorganisme yang infeksius



Resiko penyebaran flora endogen dari perawat ke klien



Resiko penyebaran mikroorganisme dari klien ke perawat

Sarung tangan digunakan pada saat :


Mengalami luka pada kulit



Melakukan tindakan invasive



Beresiko untuk terpapar dengan darah dan cairan tubuh

REFERENSI
1. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan
praktek.EGC: Jakarta
2. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan
Prosedur Dasar. EGC: jakarta
3. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of
nursing care ‘Lippincott.

MENCUCI TANGAN (SCRUBBING)
NO
1
2

3
4
5
6
7
8

9
10

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Menyiapkan alat:air hangat mengalir, cairan desinfektan dan
pompanya, sikat steril. Lidi kuku
Mengecek:
-pastikan topi dan masker sudah terpasang dengan benar dan nyaman
dipakai,
-pastikan lengan baju diatas siku, kuku jari tangan pendek, perhiasan
(gelang, cincin, jam tangan) dilepas
Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku)
Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh
permukaan tangan sampai siku
Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku
Membersihkan kuku-kuku dengan nail cleaner/lidi kuku (bila kuku
kotor)
Menggossok dengan sikat mulai dari telapak tangan, punggung
tangan, ujung kuku, sela-sela jari
Kemudian menggosok bagian atas lengan tangan sampai selesai
dilanjutkan dengan bagian atas lengan tangan yang lain, dilanjutkan
menggosok lengan bawah sampai bawah siku dilanjutkan menggosok
bagian lengan bawah pada tangan yang lain dengan posisi telapak
tangan lebih tinggi dari siku
Membilas dengan air mengalir dengan posisi telapak tangan lebih
tinggi dari siku
Menghindari tangan menyentuh benda lain yang tidak steril
disekitarnya

0,5

total

10

1

1
1
1
1
1
1,5

1
1

MEMAKAI GAUN OPERASI (GOWNING)
Tujuan :
Mencegah terjadinya kontaminasi dari perawat
Mencegah pindahnya mikroorganisme dari perawat (teknik pertahanan)
N
O
1

2
3

4
5

6

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Menyiapkan alat: pengering tangan (handuk, waslap), gaun operasi
Mengecek:
Cuci tangan sudah dilakukan
Tangan tidak menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya
Mengeringkan tangan dengan handuk/waslap steril
Mengambil baju dengan cara mengambil baju pada ban leher dengan
tangan kiri sedang tangan kanan diangkat setinggi bahu.
Masukkan tangan kanan dengan posisi membentang ke lubang lengan
baju
Setelah itu menyusul masukkan tangan kiri ke lubang lengan baju
berikutnya tanpa menyentuh bagian luar baju.
Perawat yang menggunakan gaun steril maju dan kemudian tali baju
yang ada di leher dan pinggang bagian belakang ditalikan oleh orang
kedua (asisten) dengan hati-hati, jangan sampai menyentuh baju
bagian depan serta menalikannya dg simpul sederhana agar mudah
melepasnya
Menghindari menyentuh benda lain di sekitarnya

1

total

10

1
2

2
2

2

MEMAKAI SARUNG TANGAN (GLOVING)
NO
1

2
3

4
5

6
7

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Menyiapkan alat:
Pack yang berisi sarung tangan
Meja/permukaan yang bersih/steril untuk meletakkan pack sarung
tangan
Mengecek :
Gaun operasi sudah dikenakan secara benar
Gaun operasi tidak tidak menyentuh benda lain yang tidak steril
Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang
manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam.
Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang, sarung
tangan bagian jari-jari berada di bawah
Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan..
Hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja
Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang
sudah menggunakan sarung tangan di sisi bawah manset. Angkat
sarung tangan jauh dari badan setinggi pinggang, masukkan tangan
ke dua kedalam sarung tangan dan hanya boleh memegang bagian
dalam sarung tangan saja
Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang
sudah memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan
Menghindari menyentuh benda lain disekitarnya

1,25

total

10

1,25
1,5

1,5
1,5

1,5
1,5

PEMERIKASAAN FISIK : KEPALA DAN LEHER
Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi diarea kepala dan leher.
Selain itu juga dilakukan pemeriksaan status neurology, terutama tes syaraf cranial
dan juga pemeriksaan tekanan vena jugular,
Pemeriksaan Neurologi meliputi :
1. Status mental klien
2. Tingkat kesadaran : GCS, sadar – koma
3. Fungsi syaraf cranial
4. Fungsi motorik
5. Relaks
6. Koordinasi gaya dan berjalan
7. Fungsi sensorik
Pada bagian ini hanya akan dibahas mengenai pemeriksaan syaraf cranial dan
tekanan vena jugular.
Pemeriksaan Nervus Cranial
Nervus Cranial
Fungsi
I.
Penciuman
Olfaktorius

II
Optikus

Penglihatan

III.
Okulomotorius

Mengangkat kelompak
mata atas dan
konstruksi pupil
Gerakan mata ke bawah
dank e dalam
Gerakan wajah

IV.
Toklearis
V.
Trigeminus

Pemeriksaan
 Minta klien menutup mata
 Tutup 1 lubang hidung
 Tes penciuman dengan
cengkeh,kopi dll
 Tes snellen chart atau dengan
membaca Koran dengan berbagai
ukuran huruf yang berbeda
 Tes lapang pandang
 Ukuran pupil
 Ptosis kelopak mata
 Mata mengikuti gerak benda ke
bawah
*M : Katupkan gigi,gerakan rahang
kesamping ….Raba kekuatan dan
kontraksi
*S : Sentuhkan kapas yang
diruncingkan ke kornea…..Berkedip

VI
Abdusens

Deviasi mata ke lateral

VII
Facialis

Ekspresi wajah dan
indra perasa

VIII.
Vestibulokoklearis

Keseiimbangan dan
pendengaran

IX.
Glosofaringeus

Menelan, reflek
muntah, salvias

X.
Vagus

Faring-laring

XI.
Asesoris

Otot
sternokleidomastoideus,
Otot trapezius

XII.
Hipoglosus

Gerakan lidah

Mata mengikuti
gerak benda tanpa
gerak kepala
 Untuk tersenyum,
merengut dan lihat
kesimetrisan antara
wajah kanan dan
kiri,
menggembungkan
pipi
 Tes rasa asam dan
manis. Dilidah
bagian depan
 Dengar bisikan dari
jarak 2 kaki
 Tes Rine dan Weber
 Lihat palatum mole saat
mengatakan “ah”….terangkat
simetris
 Menelan air


 Muntah…Dengan tonge
spatel disentuhkan dibelakang
lidah
 Salivasi….Tes asam dan
manis dibelakang lidah
 Putar kepala kesalah satu
arah…lawan dengan tangan
pemeriksa
 Angkat bahu…..lawan
kebawah oleh tangan
pemeriksa
 Julurkan lidah,
gerakan ke kanan
dank e kiri kearah
pipi…lawan
dengantangan
pemeriksa

PEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)
Pulsasi vena jugular
 Pulsasi vena jugular dan tekanan vena jugular dapat diartikan sebagai
tekanan dan pulsasi venajugular interna.
 Meskipun vena jugular interna terletak jauh dibawah otot
sternokleidomastoideus, pulsasi dari pembuluh darah vena dapat terlihat
dibawah kulit
 Vena jugular interna kanan merupakan saluran langsssung dari atrium kanan
dibandingkan vena jugular interna kiri. Pemeriksaan tekanan dan pulsa pada
vena jugular interna kanan merupakan pilihan terbaik
 Pemeriksaan vena jugular eksterna tidak disarankan, kaaarena vena jugular
eksterna memiliki katup-katup dan melewati otot-otot wajah yang dapat
menghalangi transmisi pulsa dan tekanan dari atrium kanan.
 Bedakan pulsasi vena jugular interna dengan pulsasi arteri karotis :
 Pulsasi vena jugular interna menurun saat inspirasi dan meningkat
saat ekspirasi. Hal ini tidak terjadi pada aaarteri karotis
 Pada saat terjadi valsava maneuver, terjadi peningkatan tekanan intra
thorak dan juga pulsasi vena jugular interna. Tetapi tidak terjadi pada
arteri karotis.
 Pulsasssi vena jugular interna terlihat pada permukaan kulit tapi tidak
dapat teraba.Sedangkan pulsasi arteri karotis terletak lebih dalam dan
teeraba.
Tekanan Vena Jugular
 Point tertinggi pulsasi vena disebut “kepala”. Tinggi kepala ini bervariasi pada
respirasi : menurun paa inspirasi ketika tekanan negative tekanan intra thorak
meningkatkan kembalinya aliran vena ke jantung ; meningkat saat tekanan
positif intra thorak ‘impedes’aliran vena ke jantung
 Rata-rat dari aliran ini (antara inspirasi dan ekspirasi)mencerminkan tekanan
hidrostatik di atrium kanan, nilai normalnya 6-110 cmH2O
 Jugular venous pressure (JVP) biasanya diperlihatkan sebagai tinggi vertical
pe,mbuluh vena (kepala cm) dihubingkan dengan sudut sternum (angle of
Louis)
 Dengan bantuan 2 buah penggaris, tinggi vertical yang dihubungkan sudut
sternum dapat ditentukan dengan “method of triangulation”
 Sudut sternum terletak 5 cm diatas atrium kanan pada dewasa-sama pada
posisi ssupine, reclining ataupun duduk-tekanan hidrostatik diatrium kanan

(cm H2O) setara dengan tinggi vertical (cm) “ Kepala” vena diatas sudut sterna
ditambah 5 cm.
 Pada kondisi klien yang normal, “kepala” pulsasi vena jugular biasanya
terlihat setinggi klavikula saat posisi tubuh dinaikan dengan sudut 45o
 Dengan kata lain, JVP dengan nilai lebih dari 5 cm diatas sudut sternal disebut
terjadi peningkatan.
Prosedur Pemeriksaan JVP :
1. Dibutuhkan 2 buah penggaris centimeter untuk pengukuran jika ada distensi
vena.
2. Baringkan tubuh klien. Awasi jika terjadi dyspnea.(Klien dengan distensi
vena leher sering tidak dapat berbaring lurus tanpa adanya Dyspnea)
3. Pemeriksa berdiri disebelah kanan klien, untuk memeriksa vena jugular
kanan.
4. Buka pakaian yang menutup leher dan dada klien
5. Tinggikan posisi kepala dengan sudut 45o dan tolehkan kepala klien ke arah
kiri
6. Lihatlah permukaan kulit leher secara tangensial ke seluruh bagian bawah
leher dengan cahaya yang cukup. Perhatikan pulsasi yang terjadi dan kepala
vena jugular interna
7. Jika terdapat pulsasi, mintalah klien untuk bernafas secara perlahan
memasukan dan mengeluarkan udara,observasi tinggi pulsasi selama
maneuver ini
8. Tentukan tinggi vertical pulsasi dihubungkan dengan sudut sternum dengan
metode triangulasi seperti gambar diatas. Jika tinggi vertical 3 cm, catat hasil
pemeriksaan sebagai berikut : 3 cm diatas susut sterna dengan posisi 45o
9. Ubahlah sudut elevasi dan ulangi pemeriksaan jika anda tidak dapat melihat
“kepala” pulsasi vena jugular
10. Hasil Normal :
 JVP normalnya tidak lebih dari 5 cm diatas susut sternum
 Saat klien dielevasi 450, kepala pulsasi vena jugular normal terlihat
setinggi klavikula
11. Hasil Abnormal :
 Peningkatan JVP biasanya terlihat pada kondisi gagal jantung kanan
 Peningkatan JVP juga merupakan tanda dari overload cairan, meskipun
tidddak terjadi gagal jantung.
 Peningkatan JVP dapat juga desebabkan oleh cardiac tamponade atau
perikarditis konstriktif.
 Peningkatan JVP jugaterlihat pada obstruksi vena kava superior.

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

NO
A
1
2
3
4
5
6

PENILAIAN
FASE ORIENTASI
Memberi salam dan menyapa nama klien
Memperkenalkan diri
Melakukan kontrak
Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan
Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan
Meminta ijin melakukan tindakan

B

FASE KERJA
Memasang tirai/penutup
mencuci tangan
memasang sarung tangan bersih
mengatur posisi klien supinasi
menanyakan keluhan klien pada bagian klepala & leher
melakukan pemeriksaan daerah kepala dengan benar:
a. rambut/kepala: warna, kebersihan, distribusi, lesi, massa,
kekuatan,kerontokan
b. muka : kesimetrisan, warna, distribusi rambut,sensasi ringan & nyeri,
gerakan wajah
c. mata: * alis : kesimetrisan, distribusi rambut alis
* rambut mata: kesimetrisan, distribusi & arah pertumbuhan
rambut.
* kelopak mata: keleluasaan kedipan
* tekanan bola mata
* konjungtiva & sklera: warna
* iris & pupil : warna, ukuran, reflek cahaya
* aparatus lakrimalis: pengeluaran
* gerakan mata
* test akomodasi & konvergensi
* lapang pandang
* visus
d. hidung :kesimetrisan, warna kulit, lesi, cairan yang keluar, test patensi,
septum hidung
e. telinga : kesimetrisan, pembengkakan, cairan yang keluar, cerumen,
benda asing, keadaan mastoid, test pendengaran
f. mulut & tenggorokan: keadaan bukal, gusi & gigi, lidah, uvula & langitlangit, tonsil, bau mulut, test rasa

7
8
9
10
11
12

BOBOT
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2

0.2
0.2
0.2
0.2
0.2

0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.8
0.8
0.8

13

14
C
15
16
17

leher:

* inspeksi kesimetrisan, warna kulit, lesi, arteri karotis
* palpasi : kelenjar tirod & nodus limfa
* auskultasi : bruit arteri karotis
* ROM
merapikan klien dan alat

0.5
0.5
0.5
0.5
0.2

FASE ORIENTASI
melepaskan sarung tangan & mencuci tangan
mengevaluasi respon klien
mengucapkan salam

0.2
0.2
0.2

TOTAL

10

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK THORAK

NO
A

PENILAIAN

BOBOT

1
2
3
4
5
6

FASE ORIENTASI
Memberi salam dan menyapa nama klien
Memperkenalkan diri
Melakukan kontrak
Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan
Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan
Meminta ijin melakukan tindakan

0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2

7
8

FASE KERJA
Memasang tirai/penutup
mencuci tangan

0.2
0.25

9
10
11
12
13

memasang sarung tangan bersih
mengatur posisi klien duduk/supinasi
menanyakan keluhan pernafasan
menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama
menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

0.2
0.2
0.2
0.2
0.2

14

melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar
a. menghitung pernafasan
b. konfigurasi dada

0.5
0.5

c. kesimetrisan dada

0.5

B

15

16

melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar
a. taktil fremitus
b. ekspansi pernafasan
melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

17

a. perkusi daerah paru
b. perkusi ekskursi diafragma
melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar
( area trakhea, bronkhus dan paru )

18

merapikan klien dan alat

1
1

1
1
1
0.2

C
19
20
21

FASE ORIENTASI
melepaskan sarung tangan & mencuci tangan
mengevaluasi respon klien
mengucapkan salam
TOTAL

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

0.25
0.2
0.2
10

BATASAN
Tindakan memeriksa dan mengkaji fungsi kardiovaskuler klien
TUJUAN
Untuk mendapatkan data tentang kondisi kesehatan klien
PRINSIP
1. Akurat dan sistematis
2. Menjaga privacy
ALAT
1. Stetoskop
2. Jam tangan dengan detik
3. Sarung tangan

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

NO.

TINDAKAN
0

A.
1.
2.
3.

FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan prosedur
Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

B.
4.
5.
6.
7.

FASE KERJA
Memasang tirai / penutup
Mencuci tangan
Memasang sarung tangan bersih
Menanyakan keluhan pada bagian jantung (nyeri dada
sebelah kiri,nyeri menjalar kelengan kiri,punggungg sampai
dagu,sesak nafas)
Menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama
Menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan
Melakukan inspeksi jantung (ictus cordis) dengan benar
Melakukan palpasi jantung dengan benar, menghitung
Heart Rate dengan benar dan membandingkannya dengan
nadi pasien
Melakukan perkusi jantung dengan benar
Melakukan auskultasi jantung dengan benar, meliputi
tempat auskultasi jantung dan BJ I dan II yang didengar
Merapikan klien dan alat

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
C.
15.
16.
17.

FASE TERMINASI
Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
Mengevaluasi respon klien
Mengucapkan salam
TOTAL

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

NILAI
1 2

NO
A
1
2
3
4
5
6
B
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16

PENILAIAN
FASE ORIENTASI
Memberi salam dan menyapa nama klien
Memperkenalkan diri
Melakukan kontrak
Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan
Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan
Meminta ijin melakukan tindakan
FASE KERJA
Memasang tirai/penutup
mencuci tangan
memasang sarung tangan bersih
mengatur posisi klien supinasi
menanyakan keluhan pada abdomen (kembung, mual)
menanyakan pola BAB & BAK
menanyakan pola makan & minum
melakukan inspeksi abdomen dengan benar
a. warna kulit, adanya eskar, striae, ostomi
b. bentuk dan kesimetrisan abdome