FORMULIR PENDAFTARAN CALON MURID BARU AS

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MURID BARU
AS SYIFA BOARDING SCHOOL
TAHUN PELAJARAN 2015-2016

2015310324
SMPIT PUTRI

BIODATA CALON MURID BARU
NISN

:0

Nama Lengkap

: Tiara nur ai`ni

Nama Panggilan

: Tiara

Warga Negara

: INDONESIA

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Tempat/Tgl Lahir

: subang, 2003-03-08

Anak Ke

: 1 dari 1 bersaudara

Alamat

: JL.D.KERTAWIGENDA NO.30, RT 023, RW 006, Kel.
KARANGANYAR, Kec. SUBANG, KAB. SUBANG, JAWA
BARAT, INDONESIA, 41211

Hobi

: RENANG

Cita-cita

: DOKTER

Email

: tiaranuraini50@yahoo.com

Asal Sekolah

: SDN.ROSELA INDAH

Lokasi Asal Sekolah

: JL.D.KERTAWIGENDA NO.26 KEL.CIGADUNG

SUBANG, KAB. SUBANG, JAWA BARAT

Lama Belajar

: 6 Tahun

Nama Ayah

: PITOK MULYADI

Tempat/Tgl Lahir

: PADANG PARIAMAN, 1970-06-30

No Telp / Fax / HP

: / / 085320753879

Email

:0

Pekerjaan

: WIRASWASTA di RM.GALORO

Jabatan

: PEMILIK

Penghasilan / Bulan

: Rp 85.000.000

Kewarganegaraan

: INDONESIA

Suku

: MINANG

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: ROSILIANI

Tempat/Tgl Lahir

: GALORO, 1975-07-03

No Telp/ Fax / HP

: / / 085224466969

Email

: bundagaloro@yahoo.co.id

Pekerjaan

: WIRASWASTA di RM.GALORO

Jabatan

: PEMILIK

Penghasil / Bulan

: Rp 85.000.000

Warganegara

: INDONESIA

Suku

: MINANG

Pendidikan

: SMA

Subang, 12 Februari 2015
Orang Tua

Calon Murid

PITOK MULYADI

Tiara nur ai`ni