ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN CKD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG MAWAR
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
MARSHA HAMIRA SUBIYAKTO
16149014573060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang / Kelas
I.

II.

III.
IV.

: 26 Desember 2016
: 15.00
: Mawar Kamar 4.6 / III

No. Register
Tgl. MRS
Pukul

: 00-32-41-85
: 19-12-2016
: 16.04

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Umur

: 49 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Sopir
Alamat
: Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur
Gol. Darah
:2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. I
Umur
: 42 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama

: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur
Hubungan dengan Klien
: Adik
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
: Mual - mual
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
: Sesak nafas
DIAGNOSA MEDIS
: Chronic Kidney Disease ( CKD )
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan
mual-mual kurang lebih selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, muntah
( - ), sesak ( + ), batuk ( - ), nyeri dada ( - ), lemas ( + ), riwayat batu ginjal,
dioperasi pada tahun 2004 ( ginjal kiri diambil ), setelah mendapatkan
penanganan kegawatdaruratan kemudian pasien diputuskan untuk menjalani

rawat inap di Ruang Mawar RSMS
2. Riwayat Kesehatan Yang lalu dan Riwayat Alergi :
Operasi pengangkatan ginjal kiri karena Nefrolitiasis
3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

V.

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, pasien selalu menjaga kebersihan
tubuhnya, pasien juga sekarang sudah tidak merokok
B. Pola aktivitas sehari-hari
ADL
Sebelum sakit
Sesudah sakit
a. Pola pemenuhan kebutuhan Pasien
Pasien
nutrisi dan cairan
mengatakan
mengatakn nafsu

makan 2 x sehari makan berkurang
dengan
lauk
seadanya
b. Pola Eliminasi
BAK
normal BAK
normal
1) BAK : Jumlah, Warna, kurang lebih 400 kurang lebih 400
Bau, Masalah, Cara cc / 7 jam, warna cc / jam, warna
Mengatasi.
kuning jernih
kuning
jernih,
pernah hematuri
2) BAB : Jumlah, Warna, BAB normal
BAB
sulit
Bau,
Konsistensi,

(konstipasi)
Masalah,
Cara
Mengatasi.
c. Pola Istirahat Tidur
Pasien
tidur Pasien
dapat
 Jumlah / Waktu
dengan nyenyak tidur walaupun
 Gangguan Tidur
selama
kurang kulitas
dan
 Upaya
Mengatasi lebih 7 jam per kuantitas
Gangguan Tidur
hari
tidurnya
 Hal-hal

yang
berkurang
Mempermudah Tidur
 Hal-hal
yang
Mempermudah Bangun
d. Pola Kebersihan Diri (PH)
Pasien
biasa Pasien
hanya
 Frekuensi Mandi
mandi 2 kali diseka
oleh
 Frekuensi
Mencuci sehari,
anggota keluarga
Rambut
menggosok gigi
 Frekuensi Gosok Gigi
dan

mencuci
 Keadaan Kuku
rambut
 Minat untuk melakukan
keberhsihan diri
 Kemampuan
melakukan kebersihan
diri
e. Aktivitas Lain
Pasien
biasa Pasien
hanya
Aktivitas
apa
yang menonton
TV ditunggu
oleh
dilakukan
klien
untuk dan berkumpul anggota keluarga

mengisi waktu luang ?
bersama keluarga ( anak )

untuk
mengisi
waktu luang
C. Pola perseptual
D. Pola persepsi diri
E. Pola seksualitas dan reproduksi
F. Pola peran – hubungan
Bagaimana pola interaksi klien : kepada siapa klien berespon ? Semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ? Anggota keluarga terutama anak
Bagaiamana klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ) ?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? kumpul RT dan RW
Peran apa yang melekat pada diri klien / pasien ? kepala keluarga
Bagaimana persepsi klien / pasien terhadap pelaksanaan tugas perannya
setelah sakit ? tidak bisa menjalankan perannya sebagi kepala keluarga
Dan bagaimana penerimaan klien / pasien dengan ketidakmampuannya
melaksanakan peran ? pasien pasrah dan menerima
Serta bagaimana klien / pasien mengatasinya ? pasien selalu berdoa agar

penyakitnya cepat sembuh dan dapat kembali berperan sebagai kepala
keluarga
G. Pola manajemen koping – stress
a. Status emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? biasa saja
Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan klien ? berkumpul bersama keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? saat memikirkan
tugasnya sebagai kepala keluarga
b. Gaya komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ? tidak
Apakah pola komunikasinya ? pola komunikasi pasien baik / teratur
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ? tidak
Apakah komunikasi klien jelas ? jelas hanya saja bicaranya pelan
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ? tidak
Apakah tipe kepribadian klien ? terbuka
c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ?
berdoa dan beribadah
Dampak di rawat di Rumah sakit : Apakah ada perubahan secara fisik dan

psikologis selama klien di rawat di RS ? pasien mengatakan tubuhnya
lemas karena hanya tidur / tirah baring
d. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ? biasa saja
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ? sesuai

VI.

H. Sistem nilai dan keyakinan
a. Riwayat spiritual
Bagimana pemenuhan kebutuhan untuk beribadah ?
Apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak
Bagimana upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
?(-)
b. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya
Bagimana pandangan klien / pasien terhadap penyakit yang dideritanya
( sebagai hukuman atau cobaan )
Bagimana keyakinan pasien terhadap penyakit yang dideritanya ? yakin
akan sembuh dan ada obatnya
PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran : KU : sedang, tingkat kesadaran :
composmentis
2. Tanda – tanda vital
:
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Suhu
: 36,8
Respiratory Rate ( RR ) : 26 x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
Kelopak mata / palpebra oedem ( + / - )
Ptosis / dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - )
Peradangan( + / - )
Luka ( + / - )
Benjolan ( + / - )
Bulu mata rontok atau tidak,
Konjungtiva dan sklera perubahan warna ( anemis / an anemis )
Warna iris ( hitam, hijau, biru )
Reaksi pupil terhadap cahaya ( miosis / midriasis )
Pupil ( isokor / an isokor )
Warna kornea ............................
Dan lain-lain jelaskan .......................
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi
( adakah pembengkokan atau tidak ), dan penggunaan alat bantu pernafasan (
ya
atau
tidak,
bila
ya
jelaskan
apa
yang
digunakan .......................................................
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), kotoran ( + / - ), pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - ), upaya bernafas cuping hidung ( + / - )

c.

Mulut

Amati bibir : kelainan konginetal ( labioscisis, atau labiopalatoscisis ), warna
bibir terlihat pucat, lesi ( + / - ), bibir pecah ( + / - ), amati gigi, gusi dan lidah
: Caries ( + / - ), kotoran ( + / - ), gigi palsu ( + / - ), gingvitis ( + / - ), warna
lidah, perdarahan ( + / - )dan abses ( + / - ), amati orofaring atau rongga
mulut : bau mulut, benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk ........... Ukuran ............. Warna .............
lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen
( + / - ), dengan otoskop periksa membran timpani amati, warna .........
transparansi .............. perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ), pasien mengeluh
telinga berbunyi / berdering ( tinitus )
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus / lonjong, brakhiochepalus / bulat ),
kesimetrisan ( + / - ), hidrochepalus ( + / - ), luka ( + / - ), darah ( + / - ),
trapanasi ( + / - ),
Palpasi : nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi ( cekung / tidak )
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher ( simetris atau asimetris ), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / ), posisi trakea ( simetris / asimetris ), pembesaran vena jugularis 5 + 2
5. Pemeriksaan thoraks / dada
a. Pemeriksaan paru
INSPEKSI
Bentuk thoraks ( normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest )
Susunan ruas tulang belakang ( kyposis, scoliosis / lordosis )
Bentuk dada ( simetris / asimetris )
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
Retraksi otot bantu pernafasan : retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - )
Pola nafas : ( eupnea / takipneu / bradipnea / apnea / chene stokes / biot`s /
kusmaul )
Amati : cianosis ( + / - ), batuk ( prosuktif / kering / darah ) tidak ada
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal femitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
( sama / tidak sama ), lebih bergetar sisi .......................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
Suara nafas area vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), area bronchial :
( bersih / halus / kasar ), area bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara ucapan terdengar : bronkophoni ( + / - ), egophoni ( + / - ), pectoriloqui
(+/-)

Suara tambahan terdengar : rales ( + / - ), ronchi ( + / - ), wheezing ( + / - )
Pleural friction rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ......................
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak dan paru : .....................
b. Pemeriksaan jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis )
PALPASI
Pulsasi pada dinding thorak teraba : ( lemah / kuat / tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .............................................. ( N = ICS II )
Batas bawah : .......................................... ( N = ICS V )
Batas kiri : ............................................. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra )
Batas kanan : ........................................ ( N = ICS IV Mid Sternis Dextra )
AUSKULTASI
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( +
/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : dada terasa berdebar – debar
6. Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), massa / benjolan ( + / - ),
kesimetrisan ( + / - ), bayangan pembuluh darah vena ( + / - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltik usus ..................... X / menit ( N = 5 – 35 X / menit,
Borborygmi ( _ / - )
PALPASI
Palpasi hepar : deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
( keras / lunak ), permukaan ( halus / benjol-benjol ), tepi hepar ( tumpul / tajam )
palpasi lien : gambarkan garis bayangan schuffner dan pembesarannya .............
Dengan bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? ................. ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi apendik : buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
Nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar ( konlateral ( + / - ),
Palpasi ginjal : Bimanual deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
( N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah timpani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ....................

7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Genetalia pria

Inspeksi :
Rambut pubis ( bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), hipospadia ( + / - ), epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ..............................
Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), scrotal hernia ( + / - ), spermatochele ( + / - )
Epididimal
Mass / Nodularyti ( + / - ), Epididimitis ( + / - ), torsi pada saluran sperma
( + / - ), tumor testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada wanita
Inspeksi
Kebersihan rampbut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - )
Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Periksa adanya lesi pada kulit dan punggung,
Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
9. Pemeriksaan ekstremitas / muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / asimetris ), deformitas ( + / - ), fraktur
( + / - ), lokasi fraktur ........, jenis fraktur............, kebersihan luka .................,
terpasang gips ( + / - ), traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : lingkar lengan : ..............................lakukan uji kekuatan otot :
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu / tenggorokan
Uji ketajaman pendengaran ? tes bisik, dengan arloji, uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang / memendek /
sama. Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pemeriksaan visus dengan snellen`s cart : OD .............. OS .................
Tanpa snellen cart : ketajaman penglihatan ( baik / kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : normal / haemi anoxia / haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri ............, dengan palpasi
teraba ..........
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

b.

c.

d.

e.

f.

g.
13.
a.

b.

Menilai respon membuka mata ...............
Menilai respon verbal .......................
Menilai respon motorik ...............
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : ( composmentis /
apatis / / somnolen / delirium / sporo coma / coma )
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ),
mual – muntah ( + / - ), kejang ( + / - ), penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
Memeriksa nervus cranialis
Nervus I – Olfaktorius ( pembau ), nervus II – Opticus ( penglihatan ), nervus
III – Ocumulatoris, nervus IV – throclearis, nervus V – thrigeminus, nervus VI
– abdusen, nervus VII – facialis, nervus VIII – auditorius, nervus IX –
glosopharingeal, nervus X – vagus, nervus XI – accesorius, nervus VII –
hypoglosal
Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( + / - ), gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( + / - )
Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji sensasi panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi
Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisilogis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek patologis, bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasuskasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Scaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R. Gonad.
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
Pemeriksaan kulit / integument
Integument / kulit
Inspeksi : adakah lesi ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), warna kulit,
Bila ada luka bakar, diamana saja lokasinya, dengan luas : ................ %
Palpasi : tekstur ( halus / kasar ), turgor / kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput / tegang ), lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - )
pada daerah mana ? kulit teraba dingin dan keluar keringat banyak
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1) Tipe primer : makula ( + / - ), papula ( + / - ), nodule ( + / - ), vesikula ( + /
-)
2) Tipe sekunder : pustula ( + / - ), ulkus ( + / - ), crusta ( + / - ), exsoriasi
( + / - ), scar ( + / - ), lichenifikasi ( + / - )
Uraian hasil pengkajian luka :
Kelainan-kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( + / - ), hiperpigmentasi
( + / - ), vitiligo / hipopigmentasi ( + / - ), tatto ( + / - ), haemangioma ( + / - ),
angioma / toh ( + / - ), spider naevi ( + / - ), striae ( + / - )
Pemeriksaan rambut

VII.

Inspeksi dan palpasi : penyebaran ( merata / tidak ), bau ............ rontok ( + /
- ), warna ..............
Alopesia ( + / - ), hirsutisme ( + / - )
c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk ( kuku sendok ), dan kebersihan kuku
( cyanosis )
14. Pemeriksaan penunjang / diagnostik medik
DARAH LENGKAP
:
Leukosit
: H 13.280
( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit
:
L 3.2
( N : 1,2 juta – 1,5 juta / µL )
Trombosit
:
200.000
( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Hemoglobin
:
L 9.2
( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit
:
L 27
( N : 35,0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH :
Ureum
:
H 155.3
( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin
:
H 9.98
( N : 0,7 – 1,5 mg /dl )
SGOT
:
( N : 2 -7 )
SGPT
:
( N : 3 – 19 )
BUN
:
( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin
:
( N : 1,0 mg / dl )
Total protein
:
( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD puasa
:
( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP
:
( N : 140 – 180 mg /dl )
Kolesterol
:
( N : < 300 mg / dl )
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium
:
( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium
:
( N : 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida
:
( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium
:
( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor
:
( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto rintgen : thorax, USG, EEG, EKG, CT –
scan, MRI, Endoscopy, dll.
TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan
terapi farmakologis ( obat-obatan ) apa saja yang sudah diberikan.
 Tindakan yang sudah dilakukan : Hemodialisa pada tanggal 23 Desember
2016

 Terapi farmakologis
Nama obat

Dosis

indikasi

A. ANALISA DATA
Nama

: Tn. A

Umur

: 49 Tahun

Ruang

: Mawar ( kamar 4 bed 6 )

No. RM : 00-32-41-85
Tgl/jam
26/12/16
15.30

Data Fokus
 DS : Pasien mengeluh
sesak nafas
 DO :
 Pasien terlihat gelisah
 RR 26 x / menit
 Terlihat ada retraksi
dinding dada
 Pasien terlihat lemas

Problem
Ketidakefektifan
Pola Napas

Etiologi
Hiperventilasi

26/12/16
15.35

 DS :
 Pasien
mengatakan
cepat
lelah
jika
beraktivitas
 Pasien
mengatakan
sesak nafas setelah
beraktivitas walaupun
hanya
sekedar
berbincang-bincang
 DO :
 Pasien terlihat lemas
dan letih
 RR pasien tidak stabil
 DS :
 Pasien
mengatakan
sesak nafas setelah
beraktifitas
 DO :
 Terlihat
ada
gangguan pada hasil
EKG ( hiperkalemia )
 Diagnosa
medis
pasien CKD
 Pasien terlihat letih
 Nadi pasien lemah

Intoleransi
Aktivitas

Ketidakseimbangan
Antara Suplai
dan Kebutuhan
Oksigen

Risiko Penurunan
Curah Jantung

Dengan
Faktor
Beban Jantung
Yang Meningkat

26/12/16
15.40

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Hiperventilasi

Paraf

2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai dan
Kebutuhan Oksigen
3. Risiko Penurunan Curah Jantung Dengan Faktor Risiko Beban Jantung Yang
Meningkat

C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/jamNo
Dx
26/1 Dx 1
2/
1
6
15.45

26/12/1 Dx 2
6
15.50

Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Respiratory Status : ventilation 0403

Intervensi
(NIC)
Respiratory
Monitoring 3350
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor rata – rata,
kedalaman, irama
selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas
dan usaha respirasi
 Catat
pergerakan
dan RR pasien dalam batas normal
dada,amati
kesimetrisan,
dengan kriteria hasil :
penggunaan
otot
tambahan, retraksi
 Menunjukan jalan nafas yang paten
otot supraclavicular
dan intercostal
 Tanda vital dalam rentang normal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
Indikator
awal Akhir
bradipena,
 RR
2
4
takipenia, kussmaul,
4
 Respiratory 2
hiperventilasi,
Rhytm
cheyne stokes, biot
2
4
 Chest

Catat lokasi trakea
Retraction

Monitor kelelahan
 keterangan :
otot
diagfragma
(gerakan
1. sangat berat
paradoksis)

Auskultasi
suara
2. berat
nafas, catat area
penurunan / tidak
3. sedang
adanya ventilasi dan
suara tambahan
4. ringan
 Tentukan kebutuhan
suction
dengan
5. normal
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 auskultasi
suara
paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya
Self Care : ADLs 0300
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan ADLs
pasien mandiri dengan kriteri hasil :

Energy

Management

0180
 Observasi
adanya
pembatasan
klien
dalam
melakukan

Paraf

 Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa
disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR





 Mampu melakukan aktivitas sehari

hari secara mandiri
Indikator
Awal
 Makan
3
 Memakai 3
Baju
3
 BAK
 Mengatur
4
Posisi
Nyaman
 keterangan :
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. normal

Akhir
5
5



5
5



aktivitas
Kaji adanya factor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber
energi
tanaga adekuat
Monitor pasien akan
adanya
kelelahan
fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor
respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur
dan
lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy 4310
 Monitor dan catat
kemampuan pasien
untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan

kerja

kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat
secara bertahap
 Ajarkan
teknik

pasien
mengontrol

pernafasan

saat

aktivitas
 Kolaborasikan
dengan terapi fisik
untuk meningkatkan

level aktivitas
 Monitor

respon

fisik, emosi, social
dan spiritual

26/1/16 Dx 3
16.00

Vital Sign Status 0802
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan TTV
pasien dalam rentang normal dengan
kriteria hasil :
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan
RR dalam rentang normal

Indikator
 Suhu
 Nadi
 RR
 Tekanan
Darah

awal
4
4
3
4

 keterangan :
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. normal

Akhir
5
5
5
5

Cardiac Care 4040

Evaluasi adanya
nyeri
dada
(
intensitas,lokasi,
durasi)

Catat
adanya
disritmia jantung

Catat
adanya
tanda dan gejala
penurunan cardiac
output

Monitor
status
kardiovaskuler

Monitor
status
pernafasan
yang
menandakan gagal
jantung

Monitor
abdomen
sebagai
indicator penurunan
perfusi

Monitor balance
cairan

Monitor adanya
perubahan tekanan
darah

Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia

Atur
periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan

Monitor toleransi
aktivitas pasien

Monitor adanya
dyspneu,
fatigue,
tekipneu
dan

ortopneu

Anjurkan untuk
menurunkan stress

D. IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No
Tgl/jam
Dx
Dx 1 26/12/16
16.1
0
16.1
5

16.3
0

Implementasi

Respon

 Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
kedalaman, irama dan usaha
sesak nafas
respirasi
O : RR 26x/menit
 Mencatat
pergerakan S : dada,amati
kesimetrisan, O
:
terlihat
ada
penggunaan otot tambahan,
pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular
dada saat pasien
dan intercostal
bernafas
 Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan
bradipena,
takipenia, sesak nafas
kussmaul,
hiperventilasi, O : RR 26x/menit
cheyne stokes, biot
 Mengauskultasi suara nafas
pasien

16.3
5
 Memberikan terapi oksigen 3

S:O : suara nafas
pasien
terdengar
bronkovesikul
er

Paraf

LPM
17.0
0
Dx 2 26/12/16
16.1
5

16.3
0

16.4
0

 Memonitor
pasien untuk
aktivitas

S :O : pasien terlihat lebih
nyaman
kemampuan
mentoleransi

S : Pasien mengatakan
tubuhnya
cepat
lelah jika banyak
bergerak
O : Pasien terlihat
lemas

 Mengistruksikan
kepada
keluarga untuk minimalkan
kerja kardiopulmonal pasien
dengan membantu hal-hal
yang dibutuhkan pasien

S:Keluarga mengatakan
mau
untuk
membantu
kebutuhan pasien
O:-

 Mengajarkan kepada pasien
untuk mengatur nafasnya saat
melakukan aktivitas

S:O : Pasien terlihat
mampu mengontrol
pernafasannya

 Memonitor intake
untuk memastikan
energi yang adekuat

S:O : Pasien terlihat
sedang
makan
dengan dibantu oleh
keluarga

nutrisi
sumber

16.4
5
 Meningkatkan istirahat pasien

S : Pasien mengatakan
ingin tidur
O:-

20.3
0

Dx

26/12/16
3
16.2
0

16.2
5

 Memonitor adanya perubahan
tekanan darah pasien

 Mengevaluasi adanya nyeri
dada pada pasien

S:O : Tidak ada
perubahan
yang
signifikan
untuk
TD
pasien ( TD
pasien tinggi
150 / 90 )
S

:

Pasien

16.3
0

 Menganjurkan pasien untuk
menurunkan stress (jangan
memikirkan hal-hal yang
terlalu banyak)

mengatakan
tidak
ada
nyeri dada
O:S

 Memonitor balance cairan
20.3
0

:
Pasien
mengatakan
mau
untuk
menurunkan
stressnya
O:S:O : - Intake
RL
: 250 cc
Minum : 400 cc
Makan: 1 porsi
- Output
Urin : 400 cc
BC : Intake – Output
BC : 650 – 400
BC : + 250 / 7 jam

E. EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No
Dx
Dx

Tgl/jam
1

26/12/1
6
20.30

Catatan Perkembangan
S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas
walupun hanya aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

Para
f




Dx

26/12/1
2
6
20.40






Dx
3

26/12/1
6
20.50

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas pasien
Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi
aktiitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal
Tingkatkan istirahat secara bertahap
Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya
saat beraktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi masih sesak
nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi
harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai
pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan

F. IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No
Tgl/jam
Dx
Dx 1 27/12/16
15.1
0

Implementasi

Respon

 Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
kedalaman, irama dan usaha
sesak nafas telah
respirasi
berkurang
O : RR 24x/menit
 Mencatat

pergerakan S : -

Paraf

15.1
5

15.3
0

dada,amati
kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan,
pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular
dada saat pasien
dan intercostal
bernafas
 Memonitor pola nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

S : pasien mengatakan
sesak
nafas
telah
berkurang
O : RR 24x/menit

 Mengauskultasi suara nafas
pasien

S:O : suara nafas
pasien
terdengar
bronkovesikul
er

15.3
5
 Memantau pemberian terapi
oksigen 3 LPM nasal kanul
16.0
0
Dx 2 27/12/16
15.1
5

15.4
0

15.4
5

20.3
0

 Memonitor
pasien untuk
aktivitas

kemampuan
mentoleransi

 Menginstruksikan
kepada
pasien
untuk
mengatur
nafasnya saat melakukan
aktivitas
 Memonitor intake
untuk memastikan
energi yang adekuat

nutrisi
sumber

 Meningkatkan istirahat pasien

S :O : pasien terlihat lebih
nyaman,
oksigen
masuk
S

:
Pasien
mengatakan
sudah mampu
melakukan
aktifitas
ringan tanpa
disertai sesak
nafas
O
:
Pasien
terlihat lebih
bertenaga
S:O
:
Pasien
terlihat
mampu
mengontrol
pernafasannya
S:O
:
Pasien
terlihat
sedang makan
S

:
Pasien
mengatakan
ingin tidur
O
:
Pasien

Dx
3

27/12/16
15.2
0

15.2
5

15.3
0

 Memonitor adanya perubahan
tekanan darah pasien

 Mengevaluasi adanya nyeri
dada pada pasien
 Menganjurkan pasien untuk
kembali menurunkan stress
(jangan memikirkan hal-hal
yang terlalu banyak)
 Memonitor balance cairan

20.3
0

terlihat
sedang
beristirahat
S:O : Tidak ada
perubahan
yang
signifikan
untuk
TD
pasien ( TD
pasien turun
130 / 90 )
S

:
Pasien
mengatakan
tidak
ada
nyeri dada
O:S

:
Pasien
mengatakan
mau
untuk
menurunkan
stressnya
O:S:O : - Intake
RL
: 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
- Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam

G. EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No
Dx
Dx

Tgl/jam
1

Catatan Perkembangan

27/12/1
6
20.30






Dx
2

27/12/1
6
20.40






Dx

27/12/1
3
6
20.50

S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas pasien
Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi
aktiitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal
Tingkatkan istirahat secara bertahap
Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya
saat beraktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak
nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi
harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai
pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress

Para
f

 Monitor balance cairan