Pengaruh Polimorfisme Gen Beta Fibrinogen-455 G ke A Pada Pemberian Aspirin Dan Efeknya Terhadap Skor Barthel Indeks Dan Modified Rankin Scale Penderita Stroke Iskemik Berdasarkan Kelompok Usia
LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA/ KELUARGA
Assalamualaikum Wr. Wb./ Selamat pagi Bapak/ Ibu Yth,
Saat ini saya, dr. Kiking sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PENGARUH POLIMORFISME GEN BETA FIBRINOGEN -455 G/A PADA PEMBERIAN ASPIRIN DAN EFEKNYA TERHADAP SKOR BARTHEL INDEKS dan Modified RANKIN SCALE PENDERITA STROKE
ISKEMIK BERDASARKAN KELOMPOK USIA “ Yang menyangkut masalah peran Polimorfisme gen beta fibrinogen -455 G/A dan pemakaian obat aspirin terhadap outcome fungsional pasien stroke iskemik.
Bapak/ Ibu Yth, Bapak/Ibu/ Keluarga Bapak/ Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pada hari pertama (saat MRS/masuk rumah sakit), Bapak/ Ibu, akan menjalani pemeriksaan klinis, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan kadar fibrinogen, pemeriksaan Head Ct Scan, dan pemeriksaan Barthel
Indeks dan modified Rankin Scale. Kemudian,penderita diberikan obat anti platelet aspirin.
2. Pada hari kedua, darah Bapak/Ibu akan diambil sebanyak + 5 cc dan darah tersebut akan dikirim ke Laboratorium Paramita untuk diperiksa kadar fibrinogen serta +5 cc darah dicampur EDTA untuk analisis genetika akan dikirim ke Laboratorium Terpadu, FK USU.
3. Pada hari keempat belas, dengan menggunakan Barthel Indeks dan
modified Rankin Scale.disabilitas stroke Bapak/ Ibu akan dinilai ulang
4. Pada hari kesembilah puluh, setelah pemakaian antiplatelet aspirin akan diambil darah sebanyak + 5 cc dan darah tersebut akan dikirim ke Laboratorium Thrombosis dan Hemostasis RS Herna untuk diperiksa kadar fibrinogen plasma, Serta penilaian ulang outcome stroke dengan menggunakan Barthel Indeks dan modified Rankin Scale. Kemungkinan adanya risiko pada saat pengambilan darah sebanyak 5 cc pada daerah lengan depan adalah rasa sakit dan bengkak pada daerah lengan depan tersebut. Biasanya risiko saat pengambilan darah ini tidak menimbulkan akibat yang serius. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya Bapak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, Bapak/ Ibu dapat menghubungi dr Kiking Ritarwan SpS(K) (HP. 08126034767) untuk mendapat pertolongan. Untuk penelitian ini, Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data Bapak/ Ibu dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/ Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Kerjasama Bapak/ Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Kiking Ritarwan SpS(K) Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, Bapak/Ibu diharapkan bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap Bapak/Ibu/keluarga Bapak/ Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2013 Peneliti, (dr. Kiking Ritarwan, SpS(K))
LAMPIRAN 3 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “PENGARUH POLIMORFISME GEN BETA FIBRINOGEN -455 G/A PADA PEMBERIAN ASPIRIN DAN EFEKNYA TERHADAP SKOR BARTHEL INDEKS dan Modified RANKIN SCALE PENDERITA STROKE
ISKEMIK BERDASARKAN KELOMPOK USIA “, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Jika sewaktu-waktu saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat melakukannya tanpa ada syarat apapun.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan ,…………………2013 Dokter Peneliti Peserta Penelitian ( dr. Kiking Ritarwan, Sp.S(K)) ( )
Saksi
( )
LAMPIRAN 4 DRAF INSTRUMEN PENELITIAN No ………. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : Umur : Kelamin : Lk/ Pr Pekerjaan : Suku : Alamat : Status perkawinan : Kawin/ tidak kawin No MR : Tanggal MRS : / pukul : WIB
HASIL PEMERIKSAAN Saat Masuk Rumah Sakit
Riwayat Hipertensi : ada / tidak ada
- Bila ada : - sudah berapa lama tahun
- Obat anti hipertensi yang digunakan :
- Minum Obat: teratur/ tidak teratur
- Kontrol Pemeriksaan tekanan darah : ada/ tidak ada Riwayat Merokok : Ada/ tidak ada …….. batang/ hari Riwayat Diabetes Mellitus : Ada/ Tidak Ada Riwayat Stroke dalam keluarga : Ada/ tidak ada Bila ada sebutkan hubungannya dengan os : Kesadaran :…………. Nadi : …………… x/ menit
SKG : ……….. Pernafasan :……..x/ menit Tekanan Darah : ………. mmHg Onset Stroke : ……jam …..hari Penggunaan obat anti hipertensi di RSHAM : ya / tidak Jika ya, sebutkan nama dan dosis obat yang diberikan: NAMA OBAT : ………………. DOSIS OBAT Penggunaan obat anti Diabetes Mellitus di RS HAM: ya/ tidak Jika ya, sebutkan nama dan dosis obat yang diberikan NAMA OBAT ………………………. DOSIS OBAT ………….
Penggunaan aspilet : ya/ tidak , dosis aspilet …….., efek samping obat ..
Saat MRS 14 hari RS
90 Hari RS
Kesadaran Kesadaran Kesadaran SKG SKG SKG Tekanan Darah Tekanan Darah Tekanan Darah Pernafasan Pernafasan Pernafasan Nilai mRS ............. Nilai mRS .............. Nilai mRS ...............
Efek samping obat..... Efek samping obat ...... Efek samping obat ....
Saat MRS 14 hari RS
90 Hari RS
Kesadaran Kesadaran Kesadaran SKG SKG SKG Tekanan Darah Tekanan Darah Tekanan Darah Pernafasan Pernafasan Pernafasan Nilai BI ...................... Nilai BI .................. Nilai BI ...............
Efek samping obat ..... Efek samping obat ... Efek samping obat ....
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala : ……………………………………………………..……………………………… …………………………………………………………………..
2.Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( sesuai hasil pemeriksaan pertama)
Hb ……… gr% Ht …….. % Thrombosit : ………../µL Leukosit …… gr/dl KGD puasa : …….. mg% KGD 2 jam PP… mg% Kolesterol total …. mg% HDL kolesterol …. mg% LDL Kolesterol …. mg% Ureum ……. mg% Creatinin …….. mg% Asam Urat …… mg% Kadar fibrinogen : …. mg% 5.Hasil pemeriksaan EKG: .....................................................................
............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ...............................................................................................................
6.Hasil pemeriksaan Echocardiografi ..................................................... ................................................................................................................