Efek Parameter Hematologi Rutin Dan Usia Terhadap Hasil Pemeriksaan Transcranial Doppler Dan Hubungannya Dengan Outcome Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

 

HUBUNGANNYA DENGAN OUTCOME PADA PASIEN STROKE

ISKEMIK AKUT

TESIS

EVA MEUTIA 087112003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010 

EFEK PARAMETER HEMATOLOGI RUTIN DAN USIA TERHADAP HASIL PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER DAN HUBUNGANNYA DENGAN OUTCOME PADA

PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinis Spesialis Saraf Pada Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Oleh

EVA MEUTIA 087112003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010  

Judul Tesis : Efek Parameter Hematologi Rutin dan Usia Terhadap Hasil Pemeriksaan Transcranial Doppler dan Hubungannya dengan Outcome pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Nama Mahasiswa : Eva Meutia Nomor Induk Mahasiswa : 087112002

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) Ketua

       

Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS I

Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) dr. Zainuddin Amir, SpP(K)

Tanggal Lulus:

Telah diuji pada

Tanggal: 16 Juni 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) Anggota : 1. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S (K)

2. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S 3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) 4. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) 5. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S 6. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S

7. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S

8. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S 9. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S 10. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S

11. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S

12. Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi,Med 13. Dr. Aida Fithrie, Sp.S

PERNYATAAN

Efek Parameter Hematologi Rutin dan Usia Terhadap Hasil Pemeriksaan Transcranial Doppler dan Hubungannya dengan Outcome pada Pasien Stroke

Iskemik Akut

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 16 Juni 2010

UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan memanjatkan puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan berkah, rahmat, petunjuk dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Penulisan tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik – Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis untuk menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan, guru dan pembimbing selama penulis mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

3. Dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis selama penulis menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

4. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S dan Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K), selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

5. Dr. H. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) selaku guru yang telah banyak meluangkan waktu dan memberikan bantuan serta masukan yang berharga pada penulis selama menyelesaikan tesis ini.

6. Guru-guru penulis: Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S; Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Alm. Dr. Dadan Hamdani, Sp.S; Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, Msi,Med; Dr. Aida Fitri, Sp.S dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.

7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.

8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

9. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam berbagai pertemuan formal maupun informal, serta selalu memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

10. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

11. Semua pasien stroke iskemik yang telah bersedia untuk berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.

12. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati, cintai dan sayangi, Ir.H.Ismail Machmud, MBA dan Hj. Deliana Siregar, yang dengan penuh kasih sayang dan kesabaran dalam membesarkan dan membimbing penulis hingga saat ini, yang selalu memberikan dorongan dan dukungan baik moril dan materi kepada penulis, dan yang senantiasa selalu memberikan doa dan nasehat yang tidak henti-hentinya

dengan tulus sejak penulis menjalani menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

13. Kedua saudara laki-laki penulis, Ibnu Siena, ST. dan Imam Habibi, BSc IT, MSc., yang telah banyak memberikan dorongan, semangat, nasehat dan doa kepada penulis selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Amin.

Penulis

ABSTRAK

Latar belakang dan Tujuan : Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Neurovaskular ultrasound memiliki peran penting pada pasien stroke iskemik dalam hal usaha preventif dan terapi infark iskemik yang tepat. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efek parameter darah rutin dan usia terhadap hasil pemeriksaan

Transcranial doppler (TCD) dan hubungannya dengan outcome pada pasien stroke

iskemik akut.

Metode : Studi observasional rancangan potong lintang ini dilakukan sejak September 2009 hingga Mei 2010 di Rumah Sakit (RS) Umum Pusat Adam Malik. Dilakukan pemeriksaan darah rutin pada hari pertama pasien dirawat. Pemeriksaan TCD dilakukan selama fase akut stroke, dimana dinilai mean flow velocity (MFV), peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsasity indices(PI) dan rasio systolic/diastolic (S/D). Outcome stroke diukur dengan menggunakan National Institute

of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin Scale (mRS), Barthel Index (BI) pada

hari ke-14.

Hasil :Terdapat 37 pasien stroke iskemik akut, terdiri dari 20 lelaki dan 17 perempuan,dengan rerata usia 60,43±13,69 tahun. Dijumpai hubungan terbalik yang signifikan antara level hematokrit dan hemoglobin dengan MFV serta hubungan positif yang signifikan antara usia dengan PI. Hubungan positif yang signifikan dijumpai antara MFV dengan NIHSS dan mRS, serta hubungan terbalik yang signifikan antara PI dengan BI. Level hemoglobin, hematokrit dan LED memiliki hubungan terbalik yang signifikan terhadap skor BI,dan hubungan positif yang signifikan terhadap skor mRS dan skor NIHSS.

Kesimpulan : Parameter hematologi rutin memiliki hubungan dengan hasil pemeriksaan TCD dan outcome stroke. Serta hasil pemeriksaan TCD memiliki hubungan dengan outcome pasien stroke iskemik akut.

Kata kunci: stroke iskemik akut – Transcranial doppler – Paramterer hematologi rutin - outcome

ABSTRACT

Background and Purpose : Stroke is the third leading cause of death after heart disease and cancer. Neurovascular Ultrasound has an important role for ischemic stroke patient for the appropiate preventive and ischemic infark treatment.This study was conducted to investigate the effect of routine hematological parameter on Transcranial Doppler measurement and outcome in ischemic stroke patients.

Methods This Cross sectional observational study design was conducted since September 2009 until May 2010 at Adam Malik General Hospital. Routine hematology examination was performed on the first day of patients admission. Transcranial Doppler measurement was performed during in the acute stroke phase, which was assessed for the mean flow velocity (MFV), peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsasity indices (PI) and the ratio of systolic / diastolic (S / D). Stroke outcome was measured by using National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin

Scale (MRS), Barthel Index (BI) on 14th day.

Results : There were 37 patients with acute ischemic stroke, consisted of 20 men and 17 women, with a mean of age is 60.43 ± 13.69 yearsThere was found significant inverse association between hematocrit and hemoglobin levels with MFV and signifiacant positive association between age with PI. There was found significant positive association between the MFV with NIHSS and MRS, as well as significant inverse association between the PI with the BI. Levels of hemoglobin, hematocrit, and LEDs have a significant inverse association to the BI score, and a significant positive association to the MRS score and NIHSS score

Conclusions : Routine hematological parameters have an association with TCD measuremen and outcome of stroke. Transcranial Doppler measuremen has an association with outcome of ischemic stroke patients

Key word: acute ischemic stroke – Transcranial doppler– routine hematological parameter – outcome

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Pengesahan Tesis ... ii

Ucapan Terima Kasih ... v

Abstrak ... ix

Daftar Isi ... xi

Daftar Singkatan ... xiv

Daftar Lambang ... xvi

Daftar Gambar ... xvii

Daftar Tabel ... xviii

BAB I. PENDAHULUAN ... 1

I.1 Latar belakang ... 1

I.2 Perumusan masalah ... 8

I.3 Tujuan Penelitian... 8

I.3.1 Tujuan umum... 8

I.3.2 Tujuan Khusus... 9

I.4 Hipotesis ... 9

I.5 Manfaat Penelitian ... 9

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 10

II.1 Stroke Iskemik... 10

II.1.1 defenisi ... 10

II.1.2 Epidemiologi ... 10

II.1.3 Klasifikasi Stroke ... 11

II.1.4 Faktor Resiko ... 12

II.1.5 Patofisiologi Stroke Iskemik... 14

II.2 Transcranial Doppler (TCD) ... 16

II.2.1 Hemodinamik Serebrovaskular... 17

II.2.2 Teknik Pengukuran TCD ... 17

II.2.3 Interpretasi Hasil TCD ... 18

II.3Outcome ... 25

II.4 Kerangka Konsepsional ... 28

BAB III. METODE PENELITIAN ... 29

III.1 Tempat dan Waktu ... 29

III.2 Subjek Penelitian ... 29

III.3 Populasi Sasaran ... 29

III.4 Populasi Terjangkau ... 29

III.5 Besar Sampel ... 29

III.6 Kriteria Inklusi ... 30

III.7 Kriteria Eksklusi ... 30

III.8 Batasan Operasional ... 30

III.9 Instrumen... 33

III.10 Rancangan ... 35

III.11 Pelaksanaan Penelitian ... 36

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 39

IV.1. Hasil Penelitian ... 39

IV.1.1.Karakteristik Penelitian ... 39

IV.1.3. Rerata Hasil Pemeriksaa Aliran Darah Dengan Menggunakan TCD 41

IV.1.4. Rerata Parameter Darah Rutin ... 42

IV.1.5. Distribusi Rerata Pemeriksaa Berdasarkan Karakteristik 42 IV.1.5.1Distribusi Rerata Pemeriksaa TCD pada MCA Berdasarkan Karakteristik ... 42

IV.1.5.2 Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaa TCD pada ICA Berdasarkan Karakteristik ... 48

IV.1.6 Distribusi Rerata Parameter Hematologi Rutin Berdasarkan Karakteristik ... 53

IV.1.7 Efek Parameter Hematologi Rutin Terhadap Hasil Pemeriksaan TCD 57 IV.1.7.1 Efek Parameter Hematologi Rutin Terhadap Hasil Pemeriksaa TCD pada MCA ... 57

IV.1.7.2 Efek Parameter Hematologi Rutin Terhadap Hasil Pemeriksaa TCD pada ICA ... 58

IV.1.8. Hubungan Hasil Pemeriksaan TCD terhadap outcome ... 59

IV.1.9 Hubungan Parameter Hematologi Rutin Terhadap Outcome 60 IV.2. Pembahasan ... 64

IV.2.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian ... 64

IV.2.2 Rerata Hasil Pemeriksaan TCD ... 65

IV.2.3 Rerata Parameter Hematologi Rutin ... 66

IV.2.4 Distribusi Rerata Pemeriksaa TCD Berdasarkan Karakteristik 67 IV.2.5 Distribusi Rerata Parameter Hematologi Rutin Berdasarkan Karakteristik 69 IV.2.6 Efek Parameter Hematologi Rutin dan usia Terhadap Hasil Pemeriksaan TCD ... 70

IV.2.7 Hubungan Hasil pemeriksaan TCD Terhadap Outcome ...73

IV.2.8 Pengaruh Hasil Parameter Hematologi rutin Terhadap Outcome 76 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... 80

V.1. Kesimpulan... 80

V.2. Saran ... 82

Daftar Pustaka ... 83

Lampiran ... 88

1. Lembar Penjelasan Kepada pasien... 88

2. Surat Persetujuan Ikut Dalam Penelitian ... 90

3. Lembar Pengumpul Data Penelitian ... 91

4. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ... 95

5. Barthel Index ... 98

6. Modified Rankin Scale... 99

7. Persetujian komite etik ... 100

8. Hasil pengumpulan karakteristik penelitian ... 101

DAFTAR SINGKATAN

ACA : Anterior Cerebral Artery

ASNA : ASEAN Neurological Association

BA : Basilar Artery

CBF : Cerebral Blood Flow

CPP : Cerebral Perfussion Pressure

CT : Computed Tomographis

CVR : Cerebrovascular Resistance

EDV : End Diastolic Velocity

ESR : Erythrocyte Sedimentation Rate

FIM : Functional Independence Measure HSD : Honestly Significant Difference ICA : Internal Carotid Artery

ICP : Intracranial Pressure

KGD : kadar gula darah

MABP : Mean Arterial Blood Pressure

MCA : Medial Cerebral Artery

MFV : Mean Flow Velocity

MPV : Mean Platelet Volume

MRS : Modified Rankin Scale

NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale

OA : Ophtalmic Artery

PCA : Posterior Cerebral Artery PD : Pembuluh Darah

PI : Pulsasity Index

PROACT : Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism PSV : Peak systolic Velocity

RS : Rumah Sakit

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

TACS : Total Anterior Circulation Syndrome

TCSS : Transcranial Color Coded Sonography TCD : Transcranial doppler

TIA : Transient ischemic attack

TIBI : The Thrombolysis In Brain Ischemia

TLC : Total Leucocyte Count

VA : Vetebral Artery

DAFTAR LAMBANG

% : Persen

α : Alfa

β : Beta

cm : Centimeter dl : Desi Liter dtk : detik

Hg : Mercury

mg : Miligram mm : Milimeter mm3 : Milimeter kubik n : Besar sampel P : Tingkat kemaknaan SD : standar deviasi

S/D : Rasio sistolik/diastolik

Zα : Nilai baku normal berdasarkan nilai α (0,01) yang telah ditentukan Æ 1,96 Zβ : Nilai yang ditetapkan peneliti (10%) Æ Zβ = 1,282

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Cara membaca bentuk gelombang pada pengukuran TCD ... 22

Gambar 2. Nilai pulsasity Index ... 22

Gambar 3. Modifikasi TIBI flow grading system... 24

Gambar 4. Nilai PSV dan EDV pada stenosis arteri karotis ... 25

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Normal Mean flow velocity pada TCD ...23 Tabel 2. Kriteria grading penurunan diameter arteri karotis interna ...25 Tabel 3. Karakteristik Subjek Penelitian ...40 Tabel 4. Rerata Pengukuran Aliran Darah dengan Menggunakan

TCD ...41 Tabel 5. Rerata Parameter Darah Rutin...42

Tabel 6. Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaan TCD pada MCA Terhadap Karakteristik ...47

Tabel 7. Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaan TCD pada ICA terhadap Karakteristik ...52

Tabel 8. Distribusi Rerata Hematologi Rutin Berdasarkan Karakteristik...56

Table 9. Korelasi Parameter Hematologi Rutin dan Usia Terhadap Hasil Pemeriksaan TCD pada MCA ...58

Table 10. Korelasi Parameter Hematologi Rutin dan Usia Terhadap Hasil Pemeriksaan TCD pada ICA ...59

Table 11. Korelasi Hasil Pemeriksaan TCD dengan outcome...61 Tabel 12. Korelasi Parameter Hematologi Rutin dengan outcome...63

ABSTRAK

Latar belakang dan Tujuan : Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Neurovaskular ultrasound memiliki peran penting pada pasien stroke iskemik dalam hal usaha preventif dan terapi infark iskemik yang tepat. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efek parameter darah rutin dan usia terhadap hasil pemeriksaan

Transcranial doppler (TCD) dan hubungannya dengan outcome pada pasien stroke

iskemik akut.

Metode : Studi observasional rancangan potong lintang ini dilakukan sejak September 2009 hingga Mei 2010 di Rumah Sakit (RS) Umum Pusat Adam Malik. Dilakukan pemeriksaan darah rutin pada hari pertama pasien dirawat. Pemeriksaan TCD dilakukan selama fase akut stroke, dimana dinilai mean flow velocity (MFV), peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsasity indices(PI) dan rasio systolic/diastolic (S/D). Outcome stroke diukur dengan menggunakan National Institute

of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin Scale (mRS), Barthel Index (BI) pada

hari ke-14.

Hasil :Terdapat 37 pasien stroke iskemik akut, terdiri dari 20 lelaki dan 17 perempuan,dengan rerata usia 60,43±13,69 tahun. Dijumpai hubungan terbalik yang signifikan antara level hematokrit dan hemoglobin dengan MFV serta hubungan positif yang signifikan antara usia dengan PI. Hubungan positif yang signifikan dijumpai antara MFV dengan NIHSS dan mRS, serta hubungan terbalik yang signifikan antara PI dengan BI. Level hemoglobin, hematokrit dan LED memiliki hubungan terbalik yang signifikan terhadap skor BI,dan hubungan positif yang signifikan terhadap skor mRS dan skor NIHSS.

Kesimpulan : Parameter hematologi rutin memiliki hubungan dengan hasil pemeriksaan TCD dan outcome stroke. Serta hasil pemeriksaan TCD memiliki hubungan dengan outcome pasien stroke iskemik akut.

Kata kunci: stroke iskemik akut – Transcranial doppler – Paramterer hematologi rutin - outcome

ABSTRACT

Background and Purpose : Stroke is the third leading cause of death after heart disease and cancer. Neurovascular Ultrasound has an important role for ischemic stroke patient for the appropiate preventive and ischemic infark treatment.This study was conducted to investigate the effect of routine hematological parameter on Transcranial Doppler measurement and outcome in ischemic stroke patients.

Methods This Cross sectional observational study design was conducted since September 2009 until May 2010 at Adam Malik General Hospital. Routine hematology examination was performed on the first day of patients admission. Transcranial Doppler measurement was performed during in the acute stroke phase, which was assessed for the mean flow velocity (MFV), peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsasity indices (PI) and the ratio of systolic / diastolic (S / D). Stroke outcome was measured by using National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin

Scale (MRS), Barthel Index (BI) on 14th day.

Results : There were 37 patients with acute ischemic stroke, consisted of 20 men and 17 women, with a mean of age is 60.43 ± 13.69 yearsThere was found significant inverse association between hematocrit and hemoglobin levels with MFV and signifiacant positive association between age with PI. There was found significant positive association between the MFV with NIHSS and MRS, as well as significant inverse association between the PI with the BI. Levels of hemoglobin, hematocrit, and LEDs have a significant inverse association to the BI score, and a significant positive association to the MRS score and NIHSS score

Conclusions : Routine hematological parameters have an association with TCD measuremen and outcome of stroke. Transcranial Doppler measuremen has an association with outcome of ischemic stroke patients

Key word: acute ischemic stroke – Transcranial doppler– routine hematological parameter – outcome

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Stroke masih merupakan suatu perhatian mayoritas dalam kesehatan masyarakat. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Terdapat variasi angka insidensi dan outcome stroke diberbagai negara. Insidensi stroke di Asia umumnya lebih tinggi dibandingkan dengan Amerika Serikat dan juga lebih banyak terjadi pada negara Eropa bagian timur dibandingkan bagian barat. Angka Insidensinya bervariasi dari 660/100.000 pria di Rusia sampai 303/100.000 pria di Swedia (Ali dkk,2009; Carandang dkk, 2006; Goldstein dkk, 2006).

Setiap tahunnya, 795.000 orang mengalami kejadian stroke yang baru atau rekuren. Lebih kurang 610.000 orang diantaranya mengalami serangan pertama dan 185.000 orang merupakan rekuren. Insiden stroke pada laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan pada usia lebih muda, tetapi tidak demikian halnya pada usia tua. Rasio insiden pria terhadap wanita pada usia 55-64 tahun adalah 1,25, pada usia 65-74 tahun adalah 1,50, pada usia 75-84 tahun adalah 1,07 dan pada usia ≥ 85 tahun adalah 0,76 (Carnethon dkk, 2009).

Di Indonesia, penelitian berskala cukup besar pernah dilakukan oleh ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 Rumah Sakit (RS) seluruh Indonesia. Studi epidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile klinis stroke dimana dari 2065 pasien stroke akut, dijumpai rata-rata usia adalah 58,8 tahun (range 18-95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita. Rata-rata waktu masuk ke RS adalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam) dari onset. Rekuren stroke dijumpai hampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke iskemik adalah yang paling sering terjadi (Misbach dkk, 2007) .

Usaha preventif dan terapi infark iskemik yang tepat membutuhkan usaha untuk mendeteksi mekanisme timbulnya iskemik pada tiap-tiap individu. Disini neurovaskular

ultrasound memiliki peran penting pada pasien stroke iskemik. Transcranial Doppler

mengevaluasi sistem vaskular untuk penyebab potensial iskemik. Meskipun begitu, hasil pemeriksaan TCD dapat dipengaruhi oleh faktor hemodinamik (seperti panjang dan area potong lintang pembuluh darah (PD), perbedaan tekanan pada PD dan viskositas darah) dan faktor lainnya (seperti usia, jenis kelamin,tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida, temperatur tubuh, dan beberapa perubahan fisiologis) secara signifikan. Laporan sebelumnya melaporkan adanya penurunan kecepatan aliran dan peningkatan pulsasity indices (PI) berdasarkan usia dengan rata-rata penurunan sekitar 0,3-0,5% pertahun pada usia 20-70 tahun ( (Neumyer dkk, 2004; Isikay dkk, 2005).

Dari suatu penelitian retrospektif, ditemukan bahwa aliran darah yang diukur dengan TCD secara signifikan dipengaruhi oleh level hematokrit dan usia dimana pada analisis statistik diketahui bahwa level hematokrit memiliki hubungan terbalik terfadap

mean flow velocity (MFV) dan usia memiliki hubungan terbalik yang sedang dengan

MFV dan korelasi positif terhadap PI. Mean flow velocity sendiri ditemukan memiliki korelasi positif yang kuat dengan peak systolic velocity (PSV) dan kolerasi negative dengan pulsasity index (PI) (Isikay dkk,2005).

Macko dkk (1993), pada studi cohort, mengevalusi kontribusi dari faktor usia, oksigenasi dan hemorheologikal terhadap kecepatan aliran darah MCA pada dewasa dengan gagal ginjal kronik yang memiliki profile hematologi yang signifikan berfluktuasi. Studi ini menunjukkan bahwa Usia, peningkatan viskositas dan kandungan oksigen pada arteri memiliki hubungan terbalik terhadap kecepatan aliran darah pada MCA. Usia merupakan prediktor yang paling mempengaruhi velocity, dimana diperkirakan terdapat sekitar 37% varian dengan menggunakan analisis simple regression. Perubahan intraindividual pada kandungan oksigen dalam arteri menjelaskan hampir 54% varian antara studi. Analisa multiple regresi menunjukkan bahwa inklusi variabel tambahan tidak dapat menambah varian velocity kecuali perubahan kandungan oksdigen dalam arteri sendiri. Disimpulkan bahwa usia dan kandungan oksigen dalam arteri merupakan penentu varian interindividual dan intraindividual kecepatan aliran darah yang penting.

Ameriso dkk (1990) melakukan suatu studi Cohort pada 42 subjek berusia 63-86 tahun yang sehat tanpa ada gangguan hematologi atau gejala serebrovaskular untuk melihat hubungan antara faktor hematologi dan kecepatan aliran darah pada MCA

dengan menggunakan TCD. Mereka menemukan hubungan terbalik yang signifikan antara mean velocity dan level konsentrasi hematokrit dan fibrinogen. Kedua variable ini ditemukan berhubungan secara independen terhadap velocity.

Baracchini dkk (2000) melakukan studi dengan tujuan mengevaluasi nilai prognostik TCD pada stroke iskemik akut ketika keputusan terapi utama harus dipilih. Mereka menemukan bahwa total anterior circulation infarct dan abnormal TCD memiliki hubungan yang signifikan dengan rata-rata mortalitas yang tinggi dan outcome yang buruk (BI ≤ 60). Dari uji regresi logistik didapatkan bahwa baseline TCD yang normal sebagai prediktor yang indepeden terhadap outcome jangka panjang yang baik dan tidak dijumpainya aliran pada middle cerebri artery sebagai prediktor disabilitas dan mortalitas. Mereka menyimpulkan bahwa temuan TCD memiliki peranan yang penting terhadap prognosis anterior circulation stroke dan juga sebagai pemandu dalam terapi intervensi.

Jam-jam awal setelah stroke akut adalah penting, karena pada waktu tersebutlah merupakan waktu yang paling penting untuk efektivitas dari intervensi. Sehinga sangat di tekankan pentingnya untuk menentukan faktor prognostik secepat mungkin. Banyak studi yang telah menyoroti pentingnya prognostik dari berbagai parameter laboratorium. (Chammoro dkk, 1995; Bhatia dkk, 2004, )

Suatu studi prospektif meneliti mengenai peranan nilai prognostik klinikal rutin, parameter hematologikal dan biokimiawi termasuk agregasi platelet terhadap fatalitas 30 hari stroke akut. Pada analisis univariate diperoleh total leucocyte count (TLC) (11614,44±3789,52/mm3), erythrocyte sedimentation rate (ESR) (32,20±13,78 mm/jam), urea (70,66±72,47 mg/dl), kreatinin (2,07±2,25 mg/dl), SGOT (55,05±83,46 lU/L), SGPT (39,58±36,54 lU/L) dan level globulin (3,79±0,70 g/dl) memiliki hubungan yang bermakna dengan outcome yang buruk. Dari uji regresi logistik yang dilakukan pada parameter yang bermakna tersebut, diketahui bahwa serum kreatinin, SGPT, ESR dan TLC yang tinggi berhubungan dengan prognosis mortalitas.

Platelet telah diketahui memiliki peranan pada patogenesis komplikasi aterosklerosis dan pembentukan thrombus. Mean platelet volume (MPV) merupakan sebuah marker untuk fungsi platelet yang berukuran besar yang mengandung granul yang lebih tebal dan memproduksi tromboksan A2. Pada suatu studi potong lintang

ditemukan bahwa peningkatan MPV memiliki hubungan independent dengan outcome kejadian iskemik serebrovaskular akut yang buruk tetapi tidak dengan dijumpai hubungannya dengan level platelet count. (Greissenegar dkk, 2004).

Chamorro dkk (1995) melakukan penelitian mengenai prediktor klinis awal secara prospektif terhadap fungsional outcome jangka pendek pada pasien stroke iskemik. Dari analisa univariat ditemukan bahwa usia >65 tahun, jenis kelamin wanita,

Admission Mathew Score <75, perburukan klinis, volume infark > 6 cm3, komplikasi

infeksi, kadar gula darah (KGD) puasa >110mg/dl, KGD adrandom >130mg/dl dan peningkatan ESR memiliki hubungan yang bermakna dengan outcome yang buruk. Dengan menggunakan analisa regresi logistik, didapatkan bahwa skor Mathew, volume infark, status klinis, dan ESR sebagai model prediktif outcome stroke dengan sensitivitas 89,91% dan spesifisitas 85,71% dan setelah mengeluarkan informasi yang diperoleh dari computed tomographis (CT) dari model tersebut, didapatkan sensitivitas sebesar 94,29% dan spesifisitas 83,05%.

Diamond dkk (2003) melakukan studi untuk melihat hubungan level inisial hematokrit dengan outcome pada pasien stroke iskemik. Mereka menemukan bahwa dari 1012 sampel stroke iskemik, 58% pulang ke rumah, 10% pulang ke rumah dengan

home care services, 15% dirawat di RS rehabilitasi, 11% dirawat di intermediate care

facility dan 6% yang meninggal. Setelah diadjust faktor usia, jenis kelamin, ras dan

komorbiditas, dijumpai hubungan yang bermakana antara outcome ketika keluar RS dan inisial level hematokrit. Probabilitas untuk outcome yang kurang baik akan meningkat pada level hematokrit yang tinggi maupun yang rendah.

Huang dkk (2008) melakukan studi prospektif untuk mengetahui faktor prediktif

outcome klinis dan rekuren stroke pada pasien stroke iskemik yang berhubungan

dengan unilateral aterosklerosis yang mengakibatkan oklusi internal carotid artery (ICA). Mereka menemukan bahwa usia tua, total anterior circulation syndrome (TACS),

stroke in evolution dan pneumonia merupakan prediktor outcome fungsional yang

buruk. Riwayat TIA sebelumnya dan anemia merupakan merupakan prediktor mortalitas dan rekuren stroke dalam 2 tahun.

Bagg dkk (2002) melakukan studi untuk mengidentifikasi pengaruh usia pada fungsional outcome yang diukur dengan menggunakan Functional Independence

Measure (FIM) sebelum mengadopsi sistem yang membatasi penggunaan rehabilitasi berdasarkan usia. Skor FIM terdiri dari: global score (full scale), 2 domain kognitif dan motorik, dan 6 subskala (self care, mobilitas, kemampuan untuk bergerak, spingter, kognisi sosial dan komunikasi). yang dapat dipresentasikan dalam 3 cara yang berbeda. Pada 2 outcome pertama diukur status fungsional pada saat keluar RS dan perubahan fungsional outcomenya. Outcome ketiga yang diukur adalah skor motorik FIM pada saat keluar RS. Mereka menemukan bahwa faktor usia sendiri merupakan prediktor yang bermakna terhadap skor total FIM dan motorik FIM pada saat keluar RS, tetapi tidak pada perubahan skor FIM. Untuk skor total FIM dan motorik pada saat keluar RS, terdapat 3% pengaruh faktor usia terhadap variasi outcome dan 1,3% terhadap variasi fungsional outcome setelah faktor prediktor lainnya diadjust. Studi ini menyimpulkan bahwa hanya sedikit dari variasi outcome yang dapat dijelaskan oleh faktor usia, sehingga diduga bahwa tidak terdapat alasan yang kuat untuk menolak rehabilitasi pasien dengan alasan faktor usia.

I.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan diatas, maka dirumuskanlah masalah sebagai berikut:

Bagaimanakah efek parameter hematologi rutin dan usia terhadap hasil pemeriksaan TCD dan hubungannya dengan outcome pada pasien stroke iskemik akut

I.3 Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan : 1.1.1 Tujuan umum:

Untuk mengetahui efek parameter hematologi dan usia terhadap hasil pemeriksaan TCD dan hubungannya dengan outcome pada pasien stroke iskemik akut

1.1.2 Tujuan Khusus :

1. Untuk mengetahui efek parameter hematologi dan usia terhadap hasil pemeriksaan TCD dan hubungannya dengan outcome pada pasien stroke iskemik akut

2. Untuk mengetahui hubungan hasil pemeriksaan TCD dengan outcome pada pasien stroke iskemik akut

3. Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografik, parameter hematologi rutin dan hasil pemeriksaan TCD pada MCA dan ICA pada penderita stroke iskemik akut di RSUP H. Adam Malik Medan

I.4 Hipotesis

Terdapat pengaruh dari perameter hematologi rutin dan usia terhadap hasil pemeriksaan TCD dan hubungannya dengan outcome pada pasien stroke iskemik

I.5 Manfaat Penelitian

Dengan mengetahui adanya efek parameter hematologikal rutin dan usia terhadap hasil pemeriksaan TCD dan hubungannya dengan outcome pasien stroke iskemik akut, dapat dijadikan bahan pertimbangan terhadap perolehan hasil pemeriksaan TCD, dan terhadap perencaan terapi yang lebih baik serta dalam menentukan outcome pada pasien stroke iskemik akut yang dirawat di bangsal neurologi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA II.1 Stroke Iskemik

II.1.1 Definisi

Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir, 2003).

Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003).

II.1.2 Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat dan meskipun rata-rata kejadian stroke menurun, tetapi jumlah penderita stroke tetap meningkat yang diakibatkan oleh meningkatnya jumlah populasi tua/meningkatnya harapan hidup. Terdapat beberapa variasi terhadap insidensi dan outcome stroke di berbagai negara (Ali dkk, 2009; Morris dkk, 2000)

Sampai dengan tahun 2005 dijumpai prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan dengan usia ≥18 tahun. Diantara orang kulit hitam, prevalensi stroke adalah 3,7% dan 2,2% pada orang kulit putih serta 2,6 % pada orang Asia. (Ali dkk, 2009; carnethon dkk, 2009)

Diantara Warga Amerika Indian yang berusia 65-74 tahun, insiden rata-rata/1000 populasi dengan kejadian stroke yang baru dan berulang pertahunnya adalah 6,1% pada laki-laki dan 6,6% pada perempuan. Rata-rata mortalitas stroke mengalami perubahan dari tahun 1980 hingga 2005. Penurunan mortalitas stroke pada laki-laki lebih besar daripada perempuan dengan rasio laki-laki dibandingkan dengan perempuan menurun dari 1,11 menjadi 1,03. Juga dijumpai penurunan mortalitas stroke pada usia ≥ 65 tahun pada laki-laki dibandingkan perempuan (National Center for Health Statistics, 2008)

Dari Survey ASNA di 28 RS seluruh Indoneisia, diperoleh gambaran bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dan profil usia 45 tahun yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Data-data lain dari ASNA Stroke Collaborative Study diperoleh angka kematian sebesar 24,5% (Misbach dkk, 2007).

II.1.3 Klasifikasi Stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pumbuluh darah) (Misbach, 1999).

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya: 1. Stroke iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Trombosis Serebri c. Emboli Serebri 2. Stroke hemoragik

a. Perdarahan Intraserebral b. Perdarahan Subarakhnoid II. Berdasarkan stadium

1. TIA

2. Stroke in evolution 3. Completed Stroke

III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe Karotis

2. Tipe Vetebrobasiler

II.1.4 Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi (nonmodifiable, modifiable, or

potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented or less well documented)

(Goldstein, 2006)

1. Usia

2. Jenis kelamin

3. Berat badan lahir rendah 4. Ras/etnik

5. Genetik

2. Modifiable risk factors:

a. Well-documented and modifiable risk factor

1. Hipertensi

2. Terpapar asap rokok 3. Diabetes

4. Atrial fibrillation and certain other cardiac condition 5. Dislipidemia

6. Stenosis arteri karotis

7. Terapi hormon postmenopouse 8. Poor diet

9. Physical inactivity

10. Obesitas dan distribusi lemak tubuh

b. Less well-documented and modifiable risk factor

1. Sindroma metaboliK

2. Alcohol abuse

3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Sleep disordered-breathing

5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Elevated lipoprotein-associated phospholipase

9. Hypercoagulability

10. Inflamasi 11. Infeksi

II.1.5 Patofisiologi Stroke Iskemik

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron secara bertahap (Sjahrir, 2003):

Tahap 1: a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan 02

c. Kegagalan energi

d. Termina; depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis

II.2 Transcranial Doppler (TCD)

Selama 4 dekade terakhir, berbagai test non-invasive dan aplikasi klinis telah dikembangkan untuk mendeteksi dan memonitoring penyakit serebrovaskular. Tujuan test ini pada penyakit serebrovaskular adalah untuk membedakan keadaan normal dengan pembuluh darah arteri yang mengalami kelainan, mengidentifikasi stenosis, lokasi dari proses penyakit termasuk oklusi, progresivitas penyakit, emboli serebri, melihat gambaran karakteristik morfologi plak atherosklerosis, dan mengukur potensial sirkulasi kolateral untuk mempertahankan CBF (Neumyer dkk, 2004; Noort dkk,1990; Sloan dkk, 2004).

Single gate spectral TCD diperkenalkan pertama kali oleh Rune Aaslid pada

tahun 1982 untuk mengukur hemodinamik serebri secara non-invasive. Terdapat 4

window untuk insonasi dari TCD, yaitu : (Kassab dkk,2007;Neumyer dkk;2004)

- Temporal : mengukur velocity pada arteri cerebri media (MCA),anterior (ACA), posterior (PCA) dan arteri komunikans.

- Orbital : insonasi sifon arteri oftalmikus (OA) dan arteri karotis interna (ICA)

- Suboccipital : insonasi arteri veterbralis (VA) dan basilaris (BA) melalui foramen magnum

Keuntungan dari TCD adalah: dapat dilakukan pada bedside dan dapat diulangi sesuai yang dibutuhkan atau dilakukan untuk continuous monitoring, lebih murah dibandingkan dengan teknik yang lain, dan tidak memerlukan penggunaan bahan kontras. Keterbatasannya yang utama adalah hanya dapat menggambarkan kecepatan aliran darah cerebral pada segemen-segmen tertentu dari vaskular besar intrakranial, dimana penyakit arteri sering timbul pada lokasi ini (sloan dkk, 2004)

II.2.2 Hemodinamik serebrovaskular

Aliran darah dalam suatu sistem sirkulasi dipengaruhi oleh darah, tekanan, tahanan dan alirannya. Manipulasi pada tekanan dan tahanan dalam sistem kardiovaskular dapat mempengaruhi parameter aliran darah secara langsung dan penambahan hemodinamik (Eggers dkk, 2006; Neumyer dkk, 2004).

1. Viskositas darah terutama ditentukan oleh hematokrit. Peningkatan hematokrit akan menyebabkan peningkatan pergesekan antara lapisan sel darah, penurunan kecepatan aliran dan penambahan tekanan yang diperlukan untuk aliran darah pada sirkulasi sistemik. Jika disertai dengan penurunan interval diameter pembuluh darah (PD), peningkatan pada viskositas darah secara signifikan dapat mengganggu aliran darah. Viskositas darah dapat berubah dipengaruhi oleh : derajat kecepatan aliran,

heart rate, bentuk PD, hematokrit, temperatur dan shear stress (Neumyer dkk, 2004).

2. Aliran darah didalam vaskular terutama ditentukan oleh 2 faktor: perbedaan tekanan (PL-P2) antara 2 ujung vaskular dan tahanan vaskular terhadap aliran darah. Hukum Ohm sering digunakan untuk menggambarkan aliran darah dalam PD. Dikatakan bahwa aliran darah berbanding lurus terhadap perbedaan tekanan tetapi berbanding terbalik dengan tahanan.

Aliran darah = ∆ tekanan / tahanan

Hukum Laplace menjelaskan bahwa regangan otot (T) pada vaskular yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan aliran spesifik (P) akan menurun jika diameter vaskular (R) lebih kecil (P = T/R). Ini berarti semakin kecil diameter vaskular maka regangan yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan dalam vaskular semakin menurun (Neumyer dkk, 2004).

3. Tahanan atau hambatan pada aliran dapat diperoleh melalui pengukuran aliran darah dan perbedaan tekanan dalam vaskular. Tahanan merupakan hasil dari

perubahan diameter vaskular yang disertai dengan peningkatan viskositas darah dan area potong lintang vaskular. Tahanan berhubungan dengan perubahan diameter vaskular yang mempengaruhi aliran darah melalui fenomena yang dikenal sebagai streamlining atau aliran laminar. Aliran Laminar digambarkan sebagai pergerakan sel darah yang parabolik dalam tiap lapisannya dalam vaskular, dimana lapisan yang darah yang paling dekat dengan dinding vaskular akan memiliki kecepatan aliran yang lambat dan yang akan semakin meningkat kecepatannya pada aliran sel darah dilapisan tengah. Aliran turbulensi timbul jika terdapat hambatan aliran, dinding vaskular yang tidak rata atau akibat adanya perubahan yang tajam dari arah aliran. Hal ini dapat mengakibatkan pusaran arus aliran dengan peningkatan pergesekan pada lapisan sel darah dan resistensi. Hukum Poiseuille menggambarkan pengaruh dari tahanan aliran darah. Hukum ini menyatakan bahwa aliran dari suatu cairan pada suatu pipa berbanding lurus terhadap perbedaan tekanan diantara kedua ujung pipa dan berbanding terbalik dengan panjang pipa dan viskositas cairan. Hubungan konsep ini terhadap variasi rerata aliran darah dapat diilustrasikan oleh perubahan pada tekanan arterial. Peningkatan tekanan arterial akan meningkatkan daya dorong sel darah dan pelebaran dinding vaskular, sehingga dapat menurunkan tahanan vaskular dan terjadi peningkatan aliran darah (Neumyer dkk, 2004).

Jika ketiga hal diatas dihubungkan dengan hemodinamik serebrovaskular, maka akan diterjemahkan sebagai CBF = cerebral perfussion pressure (CPP)/cerebrovascular

resistance (CVR). Cerebral perfussion pressure dapat diukur dari mean arterial blood

pressure (MABP) dan intracranial pressure (ICP) (CPP=MABP-ICP). Cerebrovascular

resistance mempengaruhi keadaan fisiologis dengan mengkonstriksikan dan dilatasi

vaskular kecil di otak. Pada keadaan patologis, perubahan fokal pada tahanan dapat dilihat segera didaerah yang terdapat stenosis. Tujuan utama hemodinamik serebrovaskular adalah untuk menjaga CBF tetap stabil meskipun terjadi perubahan pada CPP dan CVR (Kassab dkk,2007).

II.2.3 Interpretasi Temuan TCD

Pada pemeriksaan TCD, gambaran bentuk gelombang aliran darah merupakan gambaran time dependence dari kecepatan aliran darah terhadap aktivitas jantung. Bentuk gelombang dapat dilihat selama permeriksaan TCD dimulai dengan mendengar sinyal aliran yang diikuti dengan analisa visual pada tampilan sinyal tersebut pada layar (Neumyer dkk, 2004).

Pada pemeriksaan TCD perlu diperhatikan velocity, bentuk aliran darah, adanya perubahan aliran atau sinyal mikroemboli. Informasi tersebut Memberikan gambaran

blood flow velocity, arah aliran dan juga dapat memberikan ukuran paramerter yang

dapat ditambahkan pada evaluasi TCD. Pulsasity Index (PI) merupakan salah satu ukuran parameter yang bermanfaat, dan dipertimbangkan sebagai marker dari pada tahanan distal dari sisi insonasi. Pulsasity Index dihitung dengan menggunakan rumus Gosling , dimana PI = Peak systolic Velocity (PSV) - end diastolic velocity (EDV)) /

mean velocity (Kassab dkk,2007; Neumyer dkk, 2004)

Normal rasio kecepatan aliran darah (MFV) pada MCA > ACA > Siphon > PCA > BA > VA. Individu normotensi memliliki positif EDV kira-kira 25-50% dari nilai PSV dan nilai PI antara 0,6-1,1 pada seluruh arteri intrakranial. Pola tahanan aliran yang tinggi (PI > 1,2) hanya dijumpai pada OA dan dapat juga dijumpai pada kronik hipertensi, hiperventilasi dan peningkatan kardiak output.

Yang harus diingat adalah : (Neumyer dkk, 2004).

1. TCD velocity bukan untuk mengukur volume CBF. Tetapi perubahan velocity pada pengukuran TCD berkorelasi dengan perubahan pada CBF.

2. CBF dan mean flow velocity (MFV) dapat menurun dengan pertambahan usia 3. Hipertensi (termasuk yang kronik) meningkatkan pulsasi aliran dan MFV 4. Hiperventilasi dapat menurunkan MFV dan meningkatkan pulsasi aliran 5. Hiperkapnea dapat meningkatkan MFV dan menurunkan pulsasi aliran

6. Bentuk gelombang ditentukan oleh berbagai faktor seperti: kardiak output, tekanan darah, autoregulasi otak, respon vasomotor dan lesi fokal arteri

Pengaruh usia pada parameter CBF telah dilaporkan pada beberapa studi. Penurunan CBF dengan peningkatan usia diduga berhubungan dengan perubahan pada hemodinamik serebrovaskular seperti penurunan kebutuhan metabolisme,

peningkatan hematokrit dan penurunan level tekanan parsial karbon dioksida, perubahan ukuran vaskular dan penurunan kardiak output. Beberapa penelitian menemukan penurunan 20% pada doppler shift pada MCA pada usia 17-67 tahun dan beberapa studi yang menemukan penurunan rerata velocity sebesar 0,51% pada MCA, 0,5% pada ACA dan 0,37% pada PCA pertahunnya pada pasien dengan riwayat kejadian neurologis tetapi pada pemeriksaan neurologis dijumpai normal. Juga telah diketahui bahwa kecepatan aliran yang tertinggi dijumpai pada subjek pediatrik dan mulai menurun secara signifikan pada usia > 40 tahun (Demirkaya dkk,2008).

Gambar 1. Cara membaca bentuk gelombang pada pengukuran TCD

Dikutip dari: Neumyer et al. 2004. Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment. Blackwell Publishing. New York

Dikutip dari: Neumyer et al. 2004. Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment. Blackwell Publishing. New York

Diagnosis oklusi arteri cerebralis intrakranial dengan menggunakan TCD diperoleh dengan hilangnya sinyal doppler pada arteri cerebral pada pasien dengan bukti acoustic window yang terdeteksi pada satu arteri cerebralis ipsilateral. Morfologi

waveform dibandingkan velocity aliran darah pada TCD dapat memberikan informasi

mengenai lokasi clot, obstruksi hemodinamik yang signifikan, dan tahanan pada PD distal(Eggers dkk, 2006).

Tabel 1. Nilai normal Mean flow velocity pada TCD

Dikutip dari: Kassab et al.2007.Transcranial Doppler: An Introduction for Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med. 20:65–71

Untuk menjelaskan morfologi waveform pada TCD dikembangkan TIBI residual

flow grading system dengan tingkatan range dari 0 sampai 5 yang memiliki arti absen,

minimal, blunted, dampened, stenosis dan aliran yang normal (secara berurutan) (Eggers dkk, 2006).

Sejumlah penelitian telah menduga pengukuran velocity untuk grading stenosis. yang paling sering digunakan adalah kriteria berdasarkan rasio PSV arteri karotis internal dan arteri karotis kommunis serta velocity distolik untuk menentukan batasaan pengukuran (Sidhu, 2000).

Kriteria diagnostik TCD telah divalidasi pada beberapa penelitian dan dapat mengidentifikasi lokasi thrombus dengan akurasi 90% pada MCA dan ICA. Oklusi arteri intrakranial yang terdeteksi oleh TCD berhubungan dengan perburukan neurologis, disabilitas atau kematian setelah 90-hari, dimana gambaran normal pada TCD memprediksikan perbaikan yang cepat. Pasien dengan stroke pada daerah ICA, Temuan TCD, Stroke severity pada 24 jam, dan ukuran lesi pada CT merupakan prediktor yang independen dengan outcome setelah 30-hari (Sloan dkk, 2004; Neumyer dkk, 2004)

Gambar 3. Modifikasi TIBI flow grading system

Dikutip dari: Eggers et.al. 2006. Handbook on Neurovascular Ultrasound. Karger. New York

Ga mbar 4. Nilai PSV dan EDV pada stenosis arteri karotis

Dikutip dari: Neumyer et al. 2004. Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment. Blackwell Publishing. New York

Tabel 2. Kriteria grading penurunan diameter arteri karotis interna

Dikutip dari: Sidhu, P.S. 2000. Ultrasound of the carotid and vertebral arteries. British Medical Bulletin. 56 (No 2):346-366

II.3 Outcome Stroke

Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai

impairements, disabilitas dan handicaps. Oleh WHO membuat batasan sebagai berikut

(Caplan, 2000):

1. Impairments: menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan anatomis

yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi okupasional ditujukan untuk menetapkan kelainan ini.

2. Disabilitas: merupakan setiap hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat sesuatu yang seharusnya mampu dilakukan orang yang sehat

3. Handicapas : merupakan halangan atau gangguan pada seseorang penderita

stroke untuk berperan sebagai manusia normal akibat impairment dan disabilitas. Pada berbagai penelitian klinis, skala Barthel index dan Modified Rankin Scale umumnya digunakan untuk menilai outcome karena mudah digunakan. (Shulter dkk, 1999).

Dalam uji klinik Barthel index (BI) dan Modified Rankin Scale merupakan skala yang sering digunakan untuk menilai outcome dan merupakan pengukuran yang dapat dipercaya yang memeberikan penilaian yang lebih objektif terhadap pemulihan fungsional setelah stroke (Shulter dkk, 1999).

Barthel index telah dikembangkan sejak tahun 1965, dan kemudian dimodifikasi oleh Grager dkk sebagai suatu teknik yang menilai pengukuran performasi pasien dalam 10 aktifitas hidup sehari-hari yang dikelompokkan ke dalam 2 kategori yaitu (sulter dkk, 1999):

- kategori yang berhubungan dengan self care antara lain:makan, membersihakan diri, mandi, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet.

- Kategori yang berhubungan dengan morbiditas antara lain : berjalan, berpindah dan menaiki tangga.

Skor maksimum dari BI ini adalah 100, yang menunjukkan bahwa fungsi fisik pasien benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah adalah 0 yang menunujukkan ketergantungan total (Masur dkk, 2003).

Skala mRS lebih mengukur performasi aktiifitas spesifik, dalam hal ini mental demikian juga adaptasi fisik digabungkan dengan defisit neurologi. Skala ini terdiri dari 6 derajat, yaitu 0 yang berarti tidak ada gejala, 5 yang berarti cacat/ketidakmampuan yang berat dan 6 yang berarti kematian. Skala ini lebih sensitif untuk penilaian pada penderita dengan disabilitas ringan dan sedang (Masur dkk, 2003; Weimar dkk, 2002)

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) merupakan pengukuran

kuantitatif defisit neurologis berkaitan dengan stroke yang dapat memprediksi outcome stroke jangka panjang, terdiri dari 12 item pertanyaan (tingkat kesadaran, respon terhadap pertanyaan, respon terhadap perintah, gaze palsy, pemeriksaan lapangan pandang, facial palsy, motorik, ataksia, sensori, bahasa, disartria, dan ektensi/inattentian). Ada 3 rentang skor NIHSS yang secara signifikan berhubungan dengan perawatan pasien stroke yaitu; skor ≤ 5 pasien berarti pasien dapat keluar dari rumah sakit, skor 6-13; pasien memerlukan rehabilitasi dan > 13 memerlukan fasilitas perawatan yang lama (meyer dkk, 2002; Schelegel dkk, 2003).

II.4 KERANGKA KONSEPSIONAL

Diamond dkk (2003) : Probabilitas untuk outcome yang kurang baik akan meningkat pada level hematokrit yang tinggi maupun yang rendah

Chamorro dkk (1995): Skor Mathew, volume infark status klinis, dan Laju endap darah sebagai model prediktif dari outcome stroke dengan sensitivitas 89,91% dan spesifisitas 85,71%

Huang dkk (2008) : usia tua, TACS, stroke in evolution dan

pneumonia merupakan prediktor outcome fungsional yang

buruk serta TIA sebelumnya dan anemia merupakan

merupakan prediktor untuk kematian dan rekuren stroke dalam 2 tahun

cko dkk (2003):. usia dan kandungan igen merupakan faktor yang paling mpengaruhi variasi kecepatan aliran ah arteri cerebri media.

ss dkk (2008): kecepatan maksimum rata-rata hadap waktu pada sirkulasi arteri cerebri media hubungan signifikan terhadap usia, hemoglobin,

tate dehydrogenase, level aspartate nsaminase, WBC dan level kreatinin.

Baracchini dkk (2000) : total anterior circulation infarct dan abnormal TCD memiliki hubungan yang signifikan dengan rata-rata mortalitas yang tinggi dan outcome yang buruk (BI ≤ 60)

Stroke Akut

Perubahan Parameter hematologi rutin Bathia dkk,2004: perubahan pada parameter

hematologirutin pada stroke akut yang dapat mempengaruhi viskositas darah, CBF dan mempengaruhi ukuran lesi serta outcome

CBF

Neumyer dkk, 2004: perubahan pada velocity TCD mengindikasikan perubahan CBF TCD

kay dkk (2005 ): aliran darah yang kur dengan TCD secara signifikan engaruhi oleh level hematokrit dan a

Outcome Viskositas darah

Infark serebri usia

Demirkaya dkk, 2008; ↓CBF dengan ↑ usia diduga berhubungan dengan perubahan pada hemodinamik serebrovaskular seperti

peningkatan hematokrit dan penurunan level tekanan parsial karbon dioksida 

BAB III METODE PENELITIAN

II.1 Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK-USU/RSUP.H. Adam Malik Medan dari tanggal 3 September sampai dengan 15 Mei 2010

II.2 Subjek Penelitian

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien RSUP. H. Adam Malik Medan dengan penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif.

III.3 Populasi Sasaran

Semua penderita stroke iskemik akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT sken otak

III.4 Populasi Terjangkau

Semua penderita stroke iskemik yang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK-USU/RSUP.H.Adam Malik Medan.

III.5 Besar Sampel

Ukuran sampel dihitung menurut rumus (Sastroasmoro, 2007) n = (Zα+ Zβ ) SD) 2

(Xa-Xb)

Zα = nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan (α = 0,05 Æ Zα = 1.96)

Zβ = nilai yang ditetapkan peneliti (10%) Æ Zβ = 1,282

SD = Standar deviasi mRS pada pasien stroke=0,92 (Sinha dkk, 2009) Xa-Xb= tingkat ketepatan (presisi) = 0,5

n = (1,96+ 1,282 ) 0,92) 2 = 35,521 = 36 orang 0,5

III.6 Kriteria Inklusi

1. Semua penderita stroke iskemik pada fase akut yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan

III.7 Kriteria Eksklusi

1. Penderita stroke yang tidak dikonfirmasikan dengan pemeriksaan CT-sken otak 2. Pasien dengan serangan stroke berulang

3. Pasien dengan penyakit obstruki paru kronik dan penyakit paru lainnya 4. Pasien dengan gangguan ginjal, hati, jantung, riwayat kelainan darah dan

penyakit keganasan

III.8 Batasan Operasional

1. Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir, 2003).

2. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003).

3. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke berlangsung sampai 1 minggu (Misbach,1999)

4. Parameter Hematologi rutin : variable rutin dimana ukurannya menunjukkan fungsi dari cairan yang beredar melalui jantung, arteri, kapiler dan vena membawa makanan dan oksigen ke sel-sel tubuh yang terdiri dari plasma yang mengandung elemen mikroskopis dari darah seperti eritrosit, leukosit dan trombosit (Friel dkk, 1994 )

4.1 Hemoglobin : merupakan pigmen pembawa oksigen eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang (Friel dkk, 1994). Range nilai normal hemoglobin pada laki-laki adalah adalah 14-18 gr/dl dan pada wanita adalah 10-16 gr/dl (Lango dkk,2005).

4.2 Hematokrit : merupakan persentase volume eritrosit dalam darah keseluruhan (Friel dkk,1994 ). Range nilai normal hematokrit pada laki-laki adalah 38%-49% dan pada perempuan adalah 33%-44% (Lango dkk, 2005).

4.3 Trombosit : merupakan suatu badan spherik yang kecil dalam darah yang memiliki bagian penting dalam proses koagulasi (Markovitch, 2005). Range

nilai normal adalah 150-450 x103 /µl (Lango dkk, 2005)Laju endap darah: merupakan suatu tes yang mengukur rerata sel darah merah yang keluar dari suspense dalam plasma darah (Markovitch, 2005). Nilai normal laju endap darah pada laki-laki adalah 13 mm/jam dan 20 mm/jam pada wanita (Chamorro dkk.1995)

4.4 Leukosit : nama ilmiah untuk sel darah putih, dimana tidak mengandung hemoglobin sehingga sel tidak bewarna dan mengandung nucleus (Markovitch, 2005). Range nilai normal leukosit adalah 4-10 x103/mm3 (Lango dkk, 2005).

5. Usia merupakan masa atau lamanya seseorang hidup (Peters, 2002). Dimana dalam bidang medis diukur secara kronologis yang terdiri dari masa bayi (0-1 tahun), pra sekolah (1-6 tahun), masa sekolah (6-10), masa pubertas (10-20 tahun), masa dewasa muda (20-30 tahun), masa dewasa (30-50 tahun), masa setengah umur (50-65 tahun) dan masa lanjut usia (>65 tahun) (Lubis dkk, 2001)

6. Transcranial Doppler adalah teknik non-invasive yang menggunakan transduser

doppler 2-MHz untuk mengukur velocity dan pulsasi aliran darah pada sistem sirkulus willis dan vetebrobasilar (Lupetin dkk, 1995)

Pada penelitian ini yang akan diukur adalah aliran darah dari arteri cerebri media dan karotis interna melalui windows temporal

6.1 Mean flow velocity (MFV): merupakan nilai rerata kecepatan aliran darah

dalam suatu pembuluh darah. Dimana nilai normal kecepatan aliran darah pada arteri cerebri media adalah 55 ±12 cm/dtk dan pada arteri karotis interna adalah 39 ± 9 cm/dtk (Kassab dkk, 2007)

6.2 Peak Systolik velocity (PSV): merupakan nilai puncak kecepatan aliran darah

ketika fase sistolik. Nilai normal puncak kecepatan aliran darah sistolik cerebri media dan karotis interna adalah ≤ 125 cm/dtk (Neumeyer dkk, 2004)

6.3 End Diastolik Velocity (EDV): merupakan nilai akhir kecepatan aliran darah

pada fase diastolik. Nilai normal puncak kecepatan aliran darah diastolik cerebri media dan karotis intern adalah ≤ 40 cm/dtk (Neumeyer dkk, 2004)

6.4 Pulsatility Indices (PI): Merupakan parameter dari tahanan distal dari insonasi TCD. Nilai normal tahanan aliran darah adalah 0,6-1.1 cm/dtk (Neumeyer dkk, 2004 )

6.5 S/D: merupakan perbedaan kecepatan aliran sistolik dan diatolik yang menggambarkan pulsasi aliran. Nilai normal rasio sistolik/diatolik adalah <3,125 (Neumeyer dkk, 2004)

7. Outcome pasien stroke diukur dengan menggunakan kuesioner:

7.1 Modified Rankin Scale (mRS) merupakan skala rating outcome global dengan

nilai 0 (tidak ada gangguan) hingga 5 (hanya terbaring di tempat tidur, inkontinensia, membutuhkan perawatan dan perhatian menetap) dan 6

(outcome fatal) (Weimar dkk, 2002). Nilai mRS dibagi menjadi 2 outcome

yaitu baik (mRS ≤ 2) dan buruk (mRS > 3) (Sulter dkk 1999, Weimar dkk, 2002).

7.2 Barthel Index (BI) : mengevaluasi 10 aktivitas dasar dalam mengurus diri

sendiri (makan, membersihkan diri, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet) dan mobilitas (berjalan, berpindah dan menaiki tangga), dan nilai terendah 0 (fungsional bergantung total). Nilai BI < 60 dikatakan sebagai outcome yang buruk (Sulter dkk,1999; Weimar dkk, 2002).

7.3 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) merupakan pengukuran

kuantitatif defisit neurologis yang berkaitan dengan stroke, dimana skala ini dapat memeprediksi outcome stroke jangka panjang, terdiri dari 12 item pertanyaan (ingkat kesadaran, respon terhadap pertanyaan, respon terhadap perintah, gaze palsy, pemeriksaan lapangan pandang, facial palsy, motorik, ataksia, sensori, bahasa disartria, dan ektensi/inattentian). Penilaian terdiri dari atas 3 kelompok yaitu ≤ 5 (stroke ringan), 6-13 (stroke sedang) dan > 13 (stroke berat) (meyer dkk, 2002; Schelegel dkk, 2003; William dkk, 2000)

III.9 Instrumen

1.8.1 Untuk pengukuran outcome digunakan kuesioner mRS, BI, serta NIHSS sebagai skala pengukuran

1.8.2 Pemeriksaan Hematologi rutin menggunakan alat sysmex untuk pengukuran hemaglobin, hematokrit, leukosit, thrombosit dan laju endap darah

1.8.3 Transcranial Doppler (TCD) yang digunakan adalah merk Viasys, dengan menggunakan transduser 2MHz untuk mengukur nilai MFV, PSV, EDV, PI, Rasio Sistolik/diatolik (S/D) dari arteri cerebri media dan karotis interna yang dilakukan dan dibacakan

1.8.4 Computed Tomography Scan (CT-Scan) yang digunakan adalah X-ray CT System dengam merk Hitachi seri W 45O.

III.10 Rancangan

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang. Sumber data primer diperoleh dari semua penderita stroke iskemik fase akut yang dirawat di Departemen Neurologi FK-USU/RSUP.H. Adam Malik Medan

a. Studi observasional potong lintang dilakukan untuk memperoleh gambaran parameter hematologi rutin, usia, nilai Barthel Index (BI), Modified Rankin Scale (mRS), National Institute of Health Stroke Scale (NHSS), Mean flow velocity (MFV), Peak Systolik velocity (PSV), End Diastolik Velocity (EDV), Pulsatility

Indices (PI), Rasio Sistolik/diatolik (S/D)

b. Studi korelasi dilakukan untuk menilai hubungan antara parameter hematologi rutin dan usia dengan nilai Barthel Index (BI), Modified Rankin Scale (mRS),

National Institute of Health Stroke Scale (NHSS), Mean flow velocity (MFV), Peak

Systolik velocity (PSV), End Diastolik Velocity (EDV), Pulsatility Indices (PI),

Rasio Sistolik/diatolik (S/D)

III.11 Pelaksanaan Penelitian

a. Pengambilan Sampel

Semua penderita stroke iskemik akut yang telah ditegakkan dengan pemeriksaan CT sken otak yang dirawat di Bangsal Neurology Rindu A4 RSUP.H. Adam Malik yang diambil secara konsekutif sampling non random yang

memenuhi kriteria inklusi dan eklusi dan yang sebelumnya telah diambil darah venanya sebanyak 15 ml ketika pertama kali datang ke RS untuk pemeriksaan darah rutinnya. Darah yang didapat segera diperiksaakan ke Laboratorium Patologi klinik RSUP.H. Adam Malik dan pemerikasaan TCD dilakukan dibagain IDT RSUP.H. Adam Malik selama pada fase akut stroke iskemik. Penilaian BI, Mrs dan NIHSS dilakukan oleh peneliti

b. Kerangka Operasional

c. Variabel yang diamati

Variabel bebas : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Thrombosit, Laju Endap Darah dan Usia

Variabel terikat : Barthel Index, Modified Rankin Scale,National Institute of Health

Stroke Scale, Mean flow velocity (MFV), Peak Systolik velocity (PSV),

End Diastolik Velocity (EDV), Pulsatility Indices (PI), Rasio

Sistolik/diatolik (S/D) Penderita stroke

Anamneses Pemeriksaan umum Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan hematologi rutin Head CT-Scan

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

TCD (MFV, PSV, EDV, PI S/D), Pemeriksaan BI, NIHSS dan mRS

d. Analisa Statistik

Data dari hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS-15 (Statistical Product and Science Service). Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran umur, jenis kelamin, suku bangsa, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat dislipidemia, riwayat diabetes.

2. Untuk melihat distribusi rerata hasil pemeriksaan TCD terhadap karakteristik digunakan uji t-Independent dan uji Anova

3. Untuk melihat distribusi rerata parameter hematologi rutin dan usia terhadap karateristik digunakan uji t-Independent dan uji Anova

4. Untuk melihat efek parameter hematologi rutin dan usia terhadap hasil pemeriksaan TCD digunakan uji korelasi Pearson jika data terdistribusi normal atau uji korelasi Spearman jika data tidak terdistribusi normal.

5. Untuk melihat hubungan hasil pemeriksaan TCD dengan outcome digunakan uji korelasi Pearson jika data terdistribusi normal atau uji korelasi Spearman jika data tidak terdistribusi normal.

6. Untuk melihat hubungan parameter darah rutin dan usia terhadap outcome digunakan uji korelasi Pearson jika data terdistribusi normal atau uji korelasi Spearman jika data tidak terdistribusi normal.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN

IV.1.1. Karakteristik Penelitian

Pengambilan sampel pada penelitian ini dimulai sejak bulan September 2009 hingga mencukupi jumlah sampel yang diperlukan pada bulan mei 2010. Dari seluruh pasien stroke iskemik yang dirawat inap di RSUPH Adam Malik Medan sejak kurun waktu tersebut, didapati sebanyak 37 penderita stroke iskemik akut yang memenuhi kritreria inklusi dan eksklusi.

IV.1.2 Karakteristik Subjek Penelitian

Dari 37 orang penderita stroke iskemik akut yang ikut dalam penelitian ini , diperoleh 20 orang (54,1%) pria dan 17 orang (45,9%) wanita dengan rerata usia 60,43 ±13,69 tahun (rentang 31-87 tahun). Kelompok usia > 60 tahun adalah yang terbanyak pada penelitian ini, yaitu sebanyak 19 orang (51,4%).

Didapati suku terbanyak adalah suku Batak yaitu 18 orang (48,6%) dan yang paling sedikit adalah suku Aceh, yaitu 2 orang (5,4%). Dari seluruh subjek penelitian, terdapat 30 orang (81,1%) penderita hipertensi, 7 orang (18,9%) penderita Diabetes Mellitus dan 20 orang (54,1%) dengan riwayat merokok (54,1%). Dijumpai bahwa waktu tiba di rumah sakit yang paling banyak adalah 2 hari (56,8%) dan yang paling sedikit adalah kurang dari 12 jam dan 4 hari, yaitu masing – masing berjumlah 2 orang (5,4%). Data lengkap mengenai karakteristik subjek penelitian ini disajikan pada tabel 3.

Tabel 3. Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik Sampel N (37) %

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Kelompok Usia

31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun > 60 tahun

20 17 3 7 8 19

54,1 45,9 8,1 18,9 21,6 51,4

Status perkawinan Menikah Suku Batak Karo Jawa Melayu Aceh Pekerjaan

Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta

Ibu rumah tangga

Tiba di rumah sakit

< 12 jam >12-24 jam 2 hari 3 hari 4 hari Faktor risiko Hipertensi Diabetes Mellitus Merokok 37 18 4 7 6 2 18 11 8 2 7 21 5 2 30 7 20 100 48,6 10,8 18,9 16,2 5,4 48,6 29,7 21,6 5,4 18,9 56,8 13,5 5,4 81,1 18,9 54,1

IV.1.3 Rerata Hasil Pemeriksaan TCD

Rerata dan standar deviasi (SD) dari hasil pemeriksaan TCD yang ditemukan pada penelitian ini terlampir pada tabel 4. Rerata hasil pemeriksaan TCD pada MCA adalah MFV (39,80±7,43 cm/dtk), PSV (70,81±2,43 cm/dtk), EDV (26,90±1,55 cm/dtk), PI (1,14±0,25 cm/dtk) dan S/D (2,85±0,59). Rerata hasil pemeriksaan TCD pada ICA adalah MFV (29,60±0,78 cm/dtk), PSV (54,30± 6,81 cm/dtk), EDV (18,29±9,27 cm/dtk) PI (1,28±0,36 cm/dtk) dan S/D (3,58±1,74).

Tabel 4. Rerata Hasil Pemeriksaan TCD

TCD X(SD) Rentang

MCA MFV( cm/dtk) PSV( cm/dtk) EDV( cm/dtk) PI ( cm/dtk) S/D 39,80 (17,43) 70,81(22,43) 26,90 (11,55) 1,14 (0,25) 2,85 (0,59)

22.6 - 83.7 37,3 - 118 10,1 - 67,2 0.69 - 1,90 1,86 - 3,96

ICA MFV ( cm/dtk) PSV( cm/dtk) EDV( cm/dtk) PI( cm/dtk) S/D 29,60 (0,78) 54,30(6,81) 18,29(9,27) 1,28 (0,36) 3,58 (1,74)

12,7 - 53,1 30,4 - 96,6 3,50 - 35,8 0,84 - 2,25 1,88 - 8,64

IV.1.4 Rerata Parameter Darah Rutin

Rerata dan SD parameter darah rutin pada seluruh subjek peneilitian terlampir

pada tabel 5. Rerata hemoglobin yaitu 13,70±1,85 gr/dl, hematokrit (41,54%±5,08), trombosit (262.540,54±2.309,40/mm3), leukosit (9.821,35 ± 2.309,4 /mm3) dan laju endap darah (31,11 ± 15,97mm/jam).

Tabel 5. Rerata Parameter Darah Rutin

Parameter Darah rutin X(SD) Rentang

Hemoglobin (gr/dl)

Hematokrit (mm3)

Trombosit (mm3)

Leukosit(gr/dl)

Laju Endap Darah (mm/jam)

13,70 (1,85) 41,54 (5,08)

262.540,54 (64.839,37) 9.821,35 (2.309,40) 31,11 (15,97)

10,4 – 18,4 32,2 - 54,7

164.000 – 458.000 5390 – 13900 2 – 90

IV.1.5 Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaan TCD Berdasarkan Karakteristik

IV.1.5.1 Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaan TCD Pada MCA berdasarkan Karakteristik

Distribusi rerata hasil pemeriksaan TCD pada MCA berdasarkan jenis kelamin, didapatkan rerata MFV (40,74±18,97 cm/dtk), PSV (73,29±24,61 cm/dtk), EDV (13,19±3,20 cm/dtk), PI (1,19±0,32 cm/dtk) dan S/D (2,85±0,63 cm/dtk) lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Dengan menggunakan uji t-Indpenden, diketahui tidak terdapat perbedaan rerata antara pria dan wanita (P>0,05). (Tabel 6).

Berdasarkan usia, rerata MFV (54,47±14,78 cm/dtk), PSV (89,10±27,24 cm/dtk), EDV (24,14±9,64 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok usia 31-40 tahun, sedangkan PI (1,29±0,22 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok usia > 60 tahun dan S/D (3±0,57 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok usia 51-60 tahun. Dari uji statistik Anova,dijumpai perbedaan rerata MFV (P=0,001) dan PI (P=0,000) yang signifikan berdasarkan usia (Tabel 6). Untuk mengatahui signifikansi perbedaan rerata antara kelompok digunakan uji Tukey HSD. Dari hasil uji Tukey HSD, didapatkan perbedaan rerata MFV yang signifikan antara kelompok usia > 60 tahun dengan kelompok usia lainnya (P<0,05) dan

dijumpai adanya perbedaan rerata PI yang signifikan antara kelompok usia > 60 tahun dengan kelompok usia 41-50 tahun (P=0,02) dan kelompok usia 51-60 tahun (P=0,00).

Berdasarkan faktor resiko, pada penderita hipertensi dijumpai rerata PI (1,16±0,24 cm/dtk) yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak hipertensi. Pada penderita DM, dijumpai rerata PI (1,22±0,33 cm/dtk) yang lebih tinggi dibandingkan yang bukan penderita DM, serta rerata MFV (40,49±18,97 cm/dtk), PSV (73,27±25,32 cm/dtk), EDV (27,62±13,59 cm/dtk), PI (1,18±0,23 cm/dtk) dan S/D (2,90±0,66 cm/dtk) yang lebih tinggi pada penderita yang merokok dibandingkan yang tidak merokok. Dari uji t-Independent dijumpai adanya perbedaan rerata MFV yang signifikan antara penderita DM dan yang tidak DM (p=0,017). Serta tidak dijumpai perbedaan rerata yang signifikan pada faktor resiko hipertensi dan merokok (P>0,05) (Tabel 6).

Distribusi rerata hasil pemeriksaan TCD pada MCA berdasarkan parameter hematologi rutin terlampir pada tabel 6. Level hemoglobin pada penelitian ini dibagi menjadi 4 kelompok berdasarkan jenis kelamin yaitu kelompok 1 dengan level hemoglobin pada pria <13,2 mg/dl dan wanita <12,3mg/dl, kelompok 2 dengan level hemoglobin pada pria 13,2-14,2 mg/dl dan wanita 12,3-13,2 mg/dl, kelompok 3 dengan level hemoglobin pada pria 14,3-15,2 mg/dl dan wanita 13,2-14,2 mg/dl, serta kelompok 4 dengan level hemoglobin pada pria ≥15,3 mg/dl dan wanita ≥14,2 mg/dl. Berdasarkan level hemoglobin, dijumpai rerata MFV (49,97±19,6 cm/dtk), PSV (79,75±22,58 cm/dtk) dan S/D (2,97±0,55 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok 1, sedangkan rerata PI (1,28±0,25 cm/dtk) dijumpai lebih tinggi pada kelompok 4. Dari uji anova, dijumpai adanya perbedaan rerata MFV yang signifikan berdasarkan kelompok hemoglobin. Dari uji Tukey HSD diketahui adanya perbedaan rerata MFV antara kelompok1 dengan kelompok 4 (P=0,06).

Berdasarkan level hematokrit, dijumpai rerata MFV (54,58±18,15 cm/dtk), PSV (83±24,34 cm/dtk), EDV (29,61±9,4 cm/dtk), S/D (2,89±0,55) lebih tinggi pada kelompok dengan hematokrit ≤ 40%, sedangkan rerata PI (1,23±0,26 cm/dtk) dijumpai lebih tinggi pada kelompok hematokrit > 40%. Dari uji t-Independent, dijumpai adanya perbedaan rerata MFV dan PSV yang signifikan antara kedua level hematokrit.

Berdasarkan level trombosit, dijumpai rerata MFV (40,89±17,69 cm/dtk), PSV (71,51±23,19 cm/dtk), EDV (27,02±12,02 cm/dtk) dan S/D (2,88±0,6) lebih tinggi pada

level trombosit 150-350X103/mm3, sedangkan rerata PI (1,28±0,1 cm/dtk), dijumpai lebih tinggi pada level trombosit 350-550 X103/mm3. Dari uji t-Independent tidak dijumpai adanya perbedaan rerata yang signifikan pada kedua kelompok trombosit.

Berdasarkan level leukosit, dijumpai rerata MFV(44,01±17,86 cm/dtk), PSV (78,39±22,55 cm/dtk) dan EDV (30,7±12,38 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok leukosit ≤ 10.000/mm3, sedangkan rerata PI (1,16±0,3 cm/dtk) dan S/D (3,01±0,64) dijumpai lebih tinggi pada kelompok leukosit >10.000/mm3. Dari uji t-Independen, dijumpai adanya perbedaan rerata EDV yang signifikan pada kedua kelompok level leukosit (P=0,02). Level LED dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan jenis kelamin pada penelitian ini, yaitu; kelompok 1 dengan level LED pada pria ≤ 13 mm/jam dan wanita ≤ 20 mm/jam dan kelompok 2 dengan level LED pada pria >13 mm/jam dan wanita >20 mm/jam.

Berdasarkan level LED, dijumpai rerata MFV (56,26±15,76 cm/dtk), PSV (87,66±13,3 cm/dtk) dan EDV (1,03±0,19 cm/dtk) yang lebih tinggi pada kelompok 1, sedangkan rerata PI (1,16±0,26 cm/dtk) dan S/D (2,85±0,63) dijumpai lebih tinggi pada kelompok 2. Dari uji t-Independen, dijumpai adanya perbedaan rerata MFV yang signifikan pada kedua kelompok (P=0,02).

Berdasarkan skor NIHSS, dijumpai rerata MFV(54,4±13,98 cm/dtk), psv (83,14±17,99 cm/dtk) dan EDV (30,48±5,36 cm/dtk) lebih tinggi pada skor NIHSS ≤ 5. Dari uji Anova , dijumpai perbedaan rerata MFV yang signifikan.Dari uji Tukey HSD, diketahui adanya perbedaan rerata MFV yang signifikan antara kelompok skor NIHSS ≤ 5 dengan kelompok skor NIHSS 6-13 (P=0,01) dan skor NIHSS >13 (P=0,002).

Berdasarkan skor BI, dijumpai rerata MFV (46,55±17,34 cm/dtk), PSV (76,24±21,6 cm/dtk) dan EDV (24,93±14,37 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok BI > 60, sedangkan rerata PI(1,26±0,29 cm/dtk) dan S/D (2,95±0,75) lebih tinggi pada kelompok skor BI ≤ 60. Dari uji t-independen diketahui adanya perbedaan rerata MFV dan PI yang signifikan.

Berdasarkan skor mRS, dijumpai rerata MFV (48,79±15,65 cm/dtk), PSV (78,21±19,99 cm/dtk) dan EDV (28,67±6,76 cm/dtk) lebih tinggi pada kelompok skor mRS ≤2, sedangkan rerata PI (1,21±0,27 cm/dtk) dan S/D (2,9±0,69) lebih tinggi pada

kelompok skor mRS ≥ 3. Dari uji t-Independen , dijumpai adanya perbedaan rerata MFV dan PI yang signifikan.(Tabel 6)

Tabel 6. Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaan TCD Pada MCA terhadap Karakteristik

* berdasarkan uji T-Independen **berdasarkan uji ANOVA ***dilanjutkan dengan uji Tukey HSD P <0,05 adalah signifikan

IV.1.5.2 Distribusi Rerata Hasil Pemeriksaan TCD pada ICA terhadap Karakteristik

Karakteristik MFV PSV EDV PI S/D

Jenis Kelamin * Pria

Wanita Usia **

31 - 40 tahun 41- 50 tahun 51 – 60 tahun > 60 tahun Hipertensi *

Ya Tidak

Diabetes Melitus * Ya

Tidak Merokok *

Ya Tidak Hemoglobin** Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4 Hematokrit* ≤40% >40% Trombosit*

150-350X103/mm3 350-550 X103/mm3 Leukosit*

≤10.000/mm3 >10.000/mm3 LED * Kelompok 1 Kelompok 2 NIHSS ≤5 6-13 > 13 BI ≤60 >60 mRS ≤2 ≥3 39,01±16.47 40,74± 18,97 P=0,77 54,47±14,78 48,67±23,08 51,08±16, 53 29,47±8 P=0,001*** 37,36±15,56 50,27±22.27 P=0,77 25,86±5,88 43,05±17,67 P=.017 40,49±18,97 38,99±15,97 P=0,79 49,97±19,6 41,53±17,98 35,21±10,03 25,86±6,69 P=0,009*** 54,58±18,15 30,8±8,89 P=0.000 40,89±17,69 27,57±7,74 P=0,21 44,01±17,86 34,27±15,69 P= 0,09 56,26±15,76 37,23±16,44 P=0,02 53,4±13,98 36,48±16,48 23,84±1,89 P=0,001 30,94±13,45 46,55±17,34 P=0,01 48,79±15,65 34,33±16,43 P=0,012 68,70±20,80 73,29±24,61 P=0,46 89,10±27,24 76,07±30,39 77,41±17,04 63,20±18,85 P=0,15 68,77±21,60 79,53±25,54 P=0,26 62,93±25,45 72,65±21,72 P=.308 73,27±25,32 67,92±18,80 P=0,48 79,75±22,58 72,27±23,59 63,18±18,17 62,65±23,48 P=0,23 83±24,34 63,39±17,9 P=0,008 71,51±23,19 62,9±8,35 P=0,53 78,39±22,55 60,86±18,52 P=0,16 87,66±13,3 68,18±22,54 P=0,07 83,14±17,99 66,41±20,69 62,16±31 P= 0,08 63,68±22,11 76,24±21,6 P=0,09 78,21±19,99 66,3±23,03 P=0,12 10,13±2,26 13,19±3,20 P=0,96 32,47±4,52 29,84±13,77 26,61±5,49 25,05±13,33 P=0,67 26,63±12,35 28,03±7,92 P=0,78 26,97±18,69 26,88±9,68 P=0.985 27,62±13,59 26,05±8,94 P=0,69 28,06±10.22 28,3±6,2 23,02±10,86 28,18±17,47 P=0,74 29,61±9,4 25,24±12,6 P=0,27 27,02±12,02 25,53±4,22 P=0,83 30,7±12,38 21,91±8,34 P= 0,02 31,4±6,48 26,19±12,08 P=0,36 30,48±5,36 25,01±10,53 26,94±22,85 P= 0,46 24,93±14,37 28,4±8,95 P= 0,37 28,67±6,76 25,82±13,73 P=0,47 1,10±0,32 1,19±0,32 P=0,28 1,01±0,16 0,9±0,16 1,04±0,16 1,29±0,22 P=0,000*** 1,16±0,24 1,07±0,24 P=0,39 1.22±0,33 1.12±0,23 P=0.344 1,18±0,23 1.10±0,27 P=0,38 1,09±0,18 1,06±0,21 1,16±0,15 1,28±0,25 P=0,31 1±0,15 1,23±0,26 P=0,06 1,13±0,25 1,28±0,1 P=0,34 1,12±0,21 1,16±0,3 P=0,65 1,03±0,19 1,16±0,26 P=0,31 0,99±0,17 1,2±0,22 1,2±0,39 P= 0,06 1,26±0,29 1,05±0,17 P= 0,01 1,04±0,18 1,21±0,27 P=0,04 2,84±0,58 2,85±0,63 P=0,96 2,72±0,51 2,69±0,55 3±0,57 2,86±0,65 P=0,77 2.83±0,57 2,92±0,74 P=0,70 2.65±0,49 2.89±0,61 P=0.329 2,90±0,66 2,78±0,52 P=0,55 2,97±0,55 2,61±0,54 3,05±0,72 2,57±0,47 P=0,23 2,89±0,55 2,81±0,63 P=0,69 2,88±0,6 2,49±0,33 P=0,29 2,72±0,53 3,01±0,64 P=0,14 2,82±0,26 2,85±0,63 P=0,93 2,74±0,43 2,93±0,68 2,74±0,54 P= 0,65 2,95±0,75 2,77±0,45 P= 0,37 2,75±0,39 2,9±0,69 P=0,46

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi

Nama : Eva Meutia

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Tebing Tinggi, 29 Desember 1982

Agama : Islam

Nama Ayah : Ir. H. Ismail Machmud, MBA Nama Ibu : Hj. Deliana Siregar

Alamat : Kompleks mentang indah blok b-2 no-15 Telepon : 061 7874093/ 08126076076

Email : evameutia@yahoo.com

Riwayat Pendidikan

Tahun 1989 – 1995 : SDN 010 Pagaran Tapah Riau Tahun 1995 – 1997 : SMP Harapan-2 Medan

Tahun 1997 – 2000 : SMAN-1 Meulaboh Aceh Barat

Tahun 2000– 2006 : Pendidikan Dokter umum di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Tahun 2007 – Sekarang : Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara

Perbaikan Tesis

1. Perlu penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar, perlu dijelaskan lebih jelas maksudnya?

2. Pada besar sampel dihitung jumlah sampel 36, namun pada hasil dikatakan jumlah sampel yang diinklusikan adalah 37?

Jawab:

1. Telah ditambahkan pada saran

2. Jumlah sampel minimal untuk mencapai nilai sigifikansi pada penelitian ini adalah 36 sampel, tetapi pada hasil dituliskan 37 orang yang mengindikasikan bahwa jumlah sampel penelitian yang ditemukan sampai dengan akhir waktu yang ditentukan adalah 37 sampel

(dr. Aida Fithrie, Sp.S)

1. Pada batasan operasional usia mungkin bisa lebih dibarkankan lagi?

2. Pada kriteria eksklusi, apakah pasien yang tidak di TCD perlu dimasukkan? 3. Pada abstrak, tidak dijumpai rancangan metode penelitian observasional apa?

Jawab:

1. Batasan operasional usia telah ditambahkan

2. Pasien yang tidak di TCD telah dikeluarkan dari criteria eksklusi

3. Telah ditambahkan pada rancangan penelitian menjadi penelitian observasional dengan metode potong lintang

1. Daftar lamabang tidak sesuai dengan abjad?

2. Tujuan khusus seharusnya selalu sama dengan judul?

3. Pada hasil, tabel yang pertama kali muncul adalah tabel 3 kenapa?

Jawab:

1. Daftar lambang telah disesuaikan dengan abjad 2. Tujuan khusus telah diperbaiki

3. Tabel yang muncul pertama kali adalah tabel 3 karena tabel 1 dan tabel 2 telah muncul pada tinjauan pustaka

(dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S )

1. Pada penelitian ini, terkadang muncul kalimat parameter darah rutin, parameter hematologi rutin dan terkadang parameter hematologikal rutin. Mana yang akan digunakan?

Jawab

1. Telah diperbaiki, dimana digunakan kalimat parameter hematologi rutin pada penelitian ini

1. Kesimpulan tidak menggambarkan hubungan sebab akibat, hanya hubungan secara umum. Apakah tidak dapat ditentukan?

2. Pada tujuan khusus, hubungan hasil pemeriksaan TCD dengan outcome tidak cantumkan, pada hasil dihubungkan?

3. Kenapa pada hasil, yang diadjust hanya hipertensi dan usia saja yang di adjust

Jawab:

1. Pada penelitian ini dilakukan uji korelasi untuk menentukan ada tidak nya hubungan antara variable bebas dan tergantung. Karena metode yang digunakan adalah potong lintang, sehingga tidak dapat digunkaan untuk menentukan hubungan sebab akibat

2. Telah ditambahkan pada tujuan khusus

3. Yang dapat di adjust hanya hiperetensi dan usia karena jumlah sampel yang dimasukkan dalam penelitian tidak begitu besar yaitu 37 orang sehingga hasil adjust yang dihasilkan adalah dengan jumlah sampel sebesar 18-19 orang sedangkan untuk faktor resiko lainnya jumlahnya jauh lebih kecil

1. Apakah Manfaat penelitian pada penelitian ini hanya digunakan untuk menentukan outcome?

Jawab:

1. Manfaat penelitian telah ditambahkan selain untuk menentukan outcome juga untuk pertimbangan pada hasil pemeriksaan TCD dan juga perencanaan terapi yang lebih baik

 

 

(dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K))

1. Pada hasil belum dicantumkan nilai hasil pemeriksaan TCD berdasarkan kelompok parameter hemotologi rutin?

2. Pada kesimpulan dicantumkan adanya korelasi positif, sebaiknya dijelaskan dengan kata-kata yang lebih mudah dipahami?

Jawab:

1. Hasil pemeriksaan TCD yang dikelompokkan berdasarkan parameter hematologi rutin sudah ditambahkan

2. Pada kesimpulan adanya korelasi positif diganti menjadi hubungan positif dan korelasi negative menjadi hubungan terbalik

1. Kata kunci pada abstrak tidak ada?

2. Pada batasan operasional, sumber belum dimasukkan ke dalam daftar pustaka? 3. Jika usia penting pada penelitian ini, maka harus ditambahkan lagi pembahasannya

pada hasil penelitian?

4. Hasil pada penelitian ini harus diadjust?

5. Kerangka konsep harus diperbaiki sehingga didapatkan gambaran patofosiologi nya?

Jawab:

1. Kata kunci telah ditambahkan

2. Telah ditambahkan pada daftar pustaka 3. Pembahasan usia telah ditambahkan

4. Pada penelitian ini telah diadjust untuk faktor resiko hipertensi dan usia, oleh karena jumlah sampel yang dimungkinkan untuk dilakukan pengujian korelasi setelah diadjust adalah hipertesi dan usia walaupun jumlah sampel termasuk kurang.

5. Kerangka konsep telah diperbaiki

 

(Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K))