formulir permohonan

PERW AKI LAN REPUBLI K I N D ON ESI A
D I KAN AD A

F O R M U LI R S U R A T P ER JA L A N A N R EP U B L I K I N D O N ES I A
U N T U K W A R GA N EGA R A I N D O N ESI A D I LU A R N EGER I
Formulir ini bisa diisi secara langsung di komputer.
Jika ingin mengisi dengan tinta, gunakan HURUF CETAK dan TINTA HITAM

1.

PERMOHONAN

Saya ingin mengajukan (pilih salah satu):
A

Permohonan Baru:
A1 o Paspor 48 Halaman

B

A2 o Paspor 24 Halaman

A3 o SPLP

Permohonan Penggantian dengan Alasan:
B1 o Habis Berlaku

C

B2 o Halaman Penuh

B3 o Hilang

B4 o Rusak

C2 o Alamat Tempat Tinggal

C3 o Pencantuman Alamat

C4 o Lain-lain

B5 o Lain-lain

Permohonan Perubahan:
C1 o Nama

2.

IDENTITAS

Nama Depan

Nama Tengah
Jenis
Kelamin

Nama Belakang / Keluarga (Family name)

2 o Perempuan
cm

Tinggi
Badan

Tempat Lahir

1 o Laki-laki

Tanggal
Lahir

Tanggal

Bulan

Tahun

Tanggal

Bulan

Tahun

Tanggal

Bulan

Tahun

Kartu Identitas
Kartu identitas yang digunakan (pilih salah satu)

Nomor Kartu Identitas

Tanggal
Dikeluarkan

1 o KTP
2 o Kartu Keluarga
Tempat Dikeluarkan

3 o Lain-lain (sebutkan)

Berlaku S/D

Alamat Tempat Tinggal di Kanada
Nomor dan Nama Jalan

Kota

Propinsi

Alamat Tempat Tinggal di Indonesia
Apt./Unit

Nama Jalan dan Nomor

Kode Pos

Kota

Propinsi

Kode area

Kode Pos

Kode area

Nomor Telepon di Kanada

Nomor Telepon di Indonesia

Pencantuman alamat di paspor (Lihat keterangan di sebelah kanan)

o

Saya ingin mencantumkan alamat saya di paspor

Pekerjaan

Alamat Kantor (Bagi mahasiswa/pelajar, diisi dengan alamat perguruan tinggi/sekolah)

Alamat Email

Kode area

Nomor Telepon Kantor
Status Sipil
1 o Kawin

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa
F-002-2009-Ind

2 o Tidak Kawin

3 o Cerai Mati

4 o Cerai Hidup

Lembar ke-1 dari total 3 lembar

3.

DATA KELUARGA

Nama Ibu

Kewarganegaraan

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Nama Ayah

Tanggal

Bulan

Tahun

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Alamat Orang Tua

Tanggal

Nomor Telepon Orang Tua
Kode area

Nama Suami/Istri

Kewarganegaraan

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Alamat Suami/Istri

Tanggal

Bulan

Tahun

Nomor Telepon Suami/Istri
Kode area

4.

BILA TERJADI PERMASALAHAN HARAP HUBUNGI:

Di Kanada

Di Indonesia

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Nomor dan Nama Jalan

Kota

Propinsi

Apt./Unit

Nama Jalan dan Nomor

Kode Pos

Kota

Kode area

Nomor Telepon

Kode Pos

Kode area

Nomor Telepon
Kode area

Nomor Seluler

5.

Propinsi

Kode area

Nomor Seluler

DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN

Nama

Alamat Tempat Tinggal
Nomor dan Nama Jalan

Kode area

Kota

Apt./Unit

Propinsi

Kode Pos

Nomor Telepon

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa
F-002-2009-Ind

Lembar ke-2 dari total 3 lembar

6.

PERNYATAAN

Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila
di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Ingat untuk menyertakan:
•
Bukti status keberadaan di Kanada.
•
Fotokopi akta kelahiran (bagi permohonan baru) atau identitas pendukung lainnya.
•
Pasfoto terbaru ukuran 4x6 dengan latar belakang putih sebanyak 2 (dua) lembar. Disarankan untuk menggunakan kertas mengkilat (glossy).
•
Surat Perjalanan Republik Indonesia yang lama jika ada.

Tanda Tangan Pemohon

Tempelkan pas foto ukuran
paspor terbaru pemohon di
tempat ini

Tanggal Ditandatangani
Tanggal

Bulan

Tahun

DIISI OLEH PETUGAS
Nomor Registrasi

Catatan:
-

Nomor PERDIM 14
-

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa
F-002-2009-Ind

Lembar ke-3 dari total 3 lembar