SURAT PERNYATAAN doc

SURAT PERNYATAAN
Dengan surat ini kami menyatakan bahwa penelitian :
1.

Judul penelitian

: ……………………………………………………….
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...

2.

Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. Jenis Kelamin
c. Pangkat dan Golongan
d. Jabatan Fungsional
e. Fakultas/Jurusan
f. Alamat
g. Nomor Telepon/HP

h. E-mail

: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….

3.

Jumlah Anggota Peneliti
a. Nama Anggota Peneliti 1
b. Nama Anggota Peneliti 2

: ……… Orang
: ……………………………………………………….

: ……………………………………………………….

4.

Lama Penelitian

: ……… Bulan

5.

Biaya yang diperlukan
a. Sumber UAD
b. Sumber Lain
Jumlah

:
: Rp …………………………..
: Rp …………………………..
: Rp …………………………..

Telah direvisi sesuai dengan masukan dan petunjuk yang disampaikan reviewer.
Mengetahui :

Yogyakarta, …………………….

Reviewer,

Peneliti,

……………………………
NIY/NIP………………….

……………………………
NIY/NIP………………….