ASUHAN KEPERAWATAN PADA BB LR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

A.

Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: ……………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia

: ……………………………………

3. Jenis kelamin

: ……………………………………

4. A g a m a

: ……………………………………

5. Pendidikan

: …………………………………..

6. Alamat

: ……………………………………

7. Tgl masuk

: ................................. (jam ............)

8. Tgl pengkajian

: ……………………………………

9. Diagnosa medik

: ……………………………………

10. Rencana terapi

: ……………………………………

B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a.

Nama

: ……………………………

b. U s i a

: ……………………………

c.

: ……………………………

Pendidikan

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ………………………
e.

Agama

f.

Alamat

: ……………………………………
: ……………………………………

2. Ibu
a.

Nama

b. U s i a
c.

Pendidikan

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ………………………
e.

Agama

f.

Alamat

II.

: ……………………………………
: ……………………………………

Riwayat kesehatan masa sekarang

Bayi dengan berat badan < 2.500 gram
III.

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan
seperti kelainan kardiovaskular
a. Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis
b. Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan
sebelumnya
c. Apakah ibu seorang perokok
d. Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat

IV.

Apgar skore

System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal
dan persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir

dengan penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang),
dan 0-3 (asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi
dalam keadaan stabil.
Tanda
Frekwensi

0

1

2

Tidak ada

< 100

> 100

Usaha bernapas

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

jantung

Ekstremitas fleksi
Gerakan katif

sedikit
Refleks

Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Seluruh tubuh biru

Tubuh kemeraha,

Seluruh tubuh

atau pucat

ekstremitas biru

kemerahan

Warna kulit

V.

Pemeriksaan cairan amnion

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan
pada cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya
> 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion
sedangkan apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami
oligohidramnion
VI.

Pemeriksaan plasenta

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta
seperti adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion.

Pemeriksaan ini penting dalam menentukan kembar identik atau

tidak.
VII.

Pemeriksaan tali pusat

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan
dalam tali pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul
atau tidak.
VIII.

Pengkajian fisik
a. Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam,
meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan
mata cepat (REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas
normal (120 – 160 detik per menit). Murmur jantung yang
dapat didengar dapat menandakan duktus arterious (PDA)
c. Pernapasan

Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik
intermiten atau periodik (40 – 60 kali/menit), Pernapsan cuping
hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat
sianosis yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada
auskultasi, menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)
d. Neurosensori

Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan
karena

ketidakadekuatan

pertumbuhan

mungkin

terlihat

Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung,
hidung pendek mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus
otot dapat tampak kencang dengan fleksi ekstremitas bawah
dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.
e. Makanan/cairan
Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan
lingkar kepala
Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya
jaringan subkutan
Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
f. Genitounaria
Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah
(dibandingkan engnaberta badan), warna, pH, temuan lab-stick,
dan berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi)
Periksa berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam
mengkaji hidrasi).
g. Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah
Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan

Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar
pada tali pusat dengan warna kehijauan
Menangis mungkin lemah
h. Seksualitas
Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora
dengan klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau
tidak pada skrotum.
i. Suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan dengan suhu lingkungan.
j. Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah,
tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama
dimana peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan
dengan kulit; periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat
kulit yang dipakai (misal: plester povidone – iodine).
Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik,
terkelupas, dll.
Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang
dengan benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi.

jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena,
perifer, umbilicus, sentral, vena perifer sentral); tipe infuse
(obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total);
tipe pompa infuse dan kecepatan aliran; tipe kateter atau
jarum; dan tempat insersinya.

IX.

Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi
bayinya, dan orang tua klien berharap bayinya cepat sembuh.

X.

Pemeriksaan reflex

a. Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
b. Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
c.

Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan
kaki, namun belum sempurna

d. Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat
disentuhkan ke permukaan
e. Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel
lidah
f. Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat
diberikan goresan pada punggungnya
g. Morro’s: dijumpai namun belum sempurna

h. Neck righting : belum ditemukan
i. Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun
belum sempurna
j. Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang
diberikan sedikit goresan
k. Kaget (stratle)

: bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi

lengan yang belum sempurna
l. Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum
sempurna
m. Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat
pada bayi yang berusia > 2 bulan
XI.

Pemeriksaan diagnostik
a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin
dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
c. AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsem
e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
f. Urinalis : mengkaji homeostasis
g. Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
h. EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau
komplikasi

B.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan

BBLR yaitu:
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur
(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan,
penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan
berkeringat, cadangan metabolik buruk
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress
fisiologis imatur.
7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
C.

Intervensi
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
1. Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
2. Membran mukosa merah muda
Intervensi
Mandiri:

Rasional
1. Membantu

dalam

1.

Kaji

frekwensi

dan

pernapasan,

2.

pola

perputaran pernapasan normal

adanya apnea dan perubahan

dari serangan apnetik sejati,

frekwensi jantung

terutama sering terjadi pad

Isap

jalan

napas

sesuai

Posisikanm

dengan

bayi

gulungan

dibawah

gestasi minggu ke-30
2.

pada

abdomen atau posisi telentang

bahu

3.

akan

obat-obatan

memperberat

episode apnea, khususnya bila

yang
depresi

ditemukan

adanya

asidosis

metabolik

hipoksia,
atau

hiperkapnea
4. Magnesium sulfat dan narkotik
menekan pusat pernapasan dan
aktifitas SSP

Pantau

pemeriksaan

5.

Hipoksia, asidosis netabolik,

laboratorium sesuai indikasi

hiperkapnea,

hipoglikemia,

Berikan

hipokalsemia

dan

oksigen

sesuai

indikasi
3.

memudahkan

untuk

Kolaborasi :

2.

ini

pernapasan dan menurunkan

pernapasan pada bayi

1.

Posisi

popok

Tinjau ulang riwayat ibu
terhadap

Menghilangkan mukus yang
neyumbat jalan napas

menghasilkan hiperekstensi
4.

periode

perhatikan

kebutuhan
3.

membedakan

Berikan obat-obatan yang
sesuai indikasi

sepsis

memperberat serangan apnetik
6.

Perbaikan kadar oksigen dan
karbondioksida

dapat

meningkatkan funsi pernapasan

2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur
(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan,
penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan
berkeringat, cadangan metabolik buruk).
Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
1.

Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)

Intervensi
Mandiri :
1.

Kaji

Rasional
1. Hipotermia
suhu

dengan

cenderung

stres

karena

dingin, penggunaan simpanan lemak

pada

tidak dapat diperbaruai bila ada dan

awalnya,

selanjutnya periksa suhu

penurunan

aksila atau gunakan alat

meningkatkan

termostat dengan dasar

penurunan kadar O2.

dan

penyebar

2.

hangat.
tempatkan
inkubator

3.

merasa

bayi

memeriksa suhu rektal

terbuka

2.

membuat

sensivitas untuk
kadar

Mempertahankan

CO2

atau

lingkungan

termonetral, membantu mencegah
bayi
atau

pada
dalam

stres karena dingin
3.

Hipertermi dengan peningkatan

keadaan hangat

laju metabolisme kebutuhan oksigen

pantau sistem pengatur

dan glukosa serta kehilangan air

suhu , penyebar hangat

dapat terjadi bila suhu lingkungan

(pertahankan batas atas

terlalu tinggi.

pada 98,6°F, bergantung

4.

Penurunan

keluaran

dan

4.

5.

pada ukuran dan usia

peningkatan

berat

bayi)

dihubungkan

dengan

kaji haluaran dan berat

perfusi ginjal selama periode stres

jenis urine

karena rasa dingin

pantau
berat

penambahan
badan

5.

urine

penurunan

Ketidakadekuatan penambahan

berturut-

berat badan meskipun masukan

turut. Bila penambahan

kalori adekuat dapat menandakan

berat

bahwa

badan

tidak

kalori

digunakan

untuk

adekuat, tingkatkan suhu

mempertahankan suhu lingkungan

lingkungan

tubuh,

sesuai

indikasi.
6.

jenis

memerlukan

peningkatan suhu lingkungan.

Perhatikan

6.

perkembangan
warna

kemerahan,

Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat
berlanjut pada kerusakan otak bila

takikardia,

letargi,

sehingga

diaforesis,

apnea

atau

aktifitas kejang.

tidak teratasi.
7.

Stres

dingin

meningkatkan

kebutuhan terhadap glukosa dan
oksigen serta dapat mengakibatkan
masalah

asam

basa

bila

bayi

mengalami metabolisme anaerobik
Kolaborasi :
1.

pantau
laboratorium

bila kadar oksigen yang cukup tidak
pemeriksaan

tersedia.

Peningkjatan

kadar

sesuai

bilirubin indirek dapat terjadi karena

indikasi (GDA, glukosa

pelepasan asam lemak dari meta

serum,

elektrolit

dan

bolisme lemak coklat dengan asam

kadar bilirubin)

lemak bersaing dengan bilirubin

2. berikan obat-obat sesuai
dengan

indikasi

pada pada bagian ikatan di albumin.
8.

fenobarbital

Membantu

mencegah

kejang

berkenaan dengan perubahan fungsi
SSP yang disebabkan hipertermi
9.

Memperbaiki asidosis yang dapat
terjadi

pada

hiportemia

dan

hipertermia
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
Ø Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
Ø Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam
kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30
gram/hari.
Intervensi
Mandiri :
1.

Kaji

Rasional
Ø Menentukan
maturitas

metode

pemberian

refleks makan yang tepat untuk bayi

berkenaan dengan pemberian Ø Pemberian makan pertama bayi
makan (misalnya : mengisap, stabil

memiliki

peristaltik

dapat

menelan, dan batuk)
2.

Auskultasi

dimulai 6-12 jam setelah kelahiran.

adanya

bising Bila distres pernapasan ada cairan

usus, kaji status fisik dan parenteral di indikasikan dan cairan
statuys pernapasan
3.

Kaji

berat

peroral harus ditunda

badan

dengan Ø Mengidentifikasikan adanya resiko

menimbang berat badan setiap derajat dan resiko terhadap pola
hari,

kemudian pertumbuhan.

Bayi

dokumentasikan pada grafik kelebihan
pertumbuhan bayi
4. Pantau

masuka

SGA

cairan

dengan
ekstrasel

kemungkinan kehilangan 15% BB
dan

dan lahir.

Bayi

SGA

mungkin

telah

pengeluaran. Hitung konsumsi mengalami penurunan berat badan
kalori dan elektrolit setiap hari
5.

Kaji

tingkat

perhatikan

fontanel,

dealam

uterus

atau

mengalami

hidrasi, penurunan simpanan lemak/glikogen.
turgor Ø Memberikan

informasi

tentang

kulit, berat jenis urine, kondisi masukan aktual dalam hubungannya
membran mukosa, fruktuasi dengan perkiraan kebutuhan untuk
berat badan.
Ø Kaji

tanda-tanda

digunakan dalam penyesuaian diet.
hipoglikemia; Ø Peningkatan kebutuhan metabolik

takipnea dan pernapasan tidak teratur, dari bayi SGA dapat meningkatkan
apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan kebutuhan

cairan.

Keadaan

bayi

diaphoresis. Pemberian makan buruk, hiperglikemia dapat mengakibatkan
gugup,

menangis,

nada

tinggi, diuresi pada bayi. Pemberian cairan

gemetar, mata terbalik, dan aktifitas intravena mungkin diperlukan untuk

kejang.

memenuhi

peningkatan

kebutuhan,

tetapi harus dengan hati-hati ditangani
Kolaborasi :

untuk menghindari kelebihan cairan

Ø Pantau pemeriksaan laboratorium Ø Karena glukosa adalah sumber
sesuai indikasi

utama dari bahan bakar untuk otak,

·

Glukas serum

kekurangan

·

Nitrogen urea darah, kreatin, kerusakan

osmolalitas
urine

serum/urine,

dapat

menyebabkan
SSP

elektrolit permanen.hipoglikemia
bermakna

secara

meningkatkan

mobilitas

Ø Berikan suplemen elektrolit sesuai mortalitas serta efek berat yang lama
indikasi misalnya kalsium glukonat bergantung
10%

pada

durasi

masing-

masing episode.
Kolaborasi :
Ø Hipoglikemia dapat terjadi pada
awal 3 jam lahir bayi SGA saat
cadangan

glikogen

dengan

cepat

berkurang dan glukoneogenesis tidak
adekuat karena penurunan simpanan
protein obat dan lemak.
Ø Mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan

dengan

penurunan

simpanan nutrien dan kadar cairan
akibat malnutrisi.

Ø Ketidakstabilan metabolik pada bayi
SGA/LGA
suplemen

dapat
untuk

memerlukan

mempertashankan

homeostasis.

4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
Ø Suhu 350C
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ø Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi
Mandiri :

Rasional
Ø Untuk

Ø Kaji adanya tanda – tanda infeksi

adanya tanda-tanda terjadinya infeksi

mengetahui

lebih

dini

Ø Lakukan isolasi bayi lain yang Ø Tindakan yang dilakukan untuk
menderita infeksi sesuai kebijakan meminimalkan terjadinya infeksi yang
insitusi

lebih luas

Ø Sebelum dan setelah menangani Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
bayi, lakukan pencucian tangan

Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi

Ø Yakinkan semua peralatan yang Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
kontak dengan bayi bersih dan steril
Ø Cegah personal yang mengalami

yang berlanjut pada bayi

infeksi menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi.
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
Ø bebas dari tanda dehidrasi.
Ø Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi
Mandiri :

Rasional
Ø Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,

Ø Bandingkan

masukan

dan sementara kebutuhan terapi cairan

pengeluaran urine setiap shift dan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari
keseimbangan

kumulatif

setiap pertama, meningkat sampai 120-140

periodik 24 jam

ml/kg/hari

pada

hari

ketiga

Ø Pantau berat jenis urine setiap postpartum. Pengambilan darah untuk
selesai berkemih atau setiap 2-4 jam tes menyebabkan penurunan kadar Hb/
dengan

menginspirasi

urine

dari Ht.

popok bayi bila bayi tidak tahan Ø Meskipun imaturitas
dengan kantong penampung urine.

ketidaknyamanan

Ø Evaluasi turgor kulit, membran mengonsentrasikan
mukosa,
anterior.

dan

keadaan

ginjal dan
untuk

urine

biasanya

fontanel mengakibatkan berat jenis yang rendah
pada

bayi

preterm

(

rentang

Ø Pantau tekanan darah, nadi, dan normal1,006-1,013).

Kadar

yang

tekanan arterial rata-rata (TAR)

rendah menandakan volume cairan

Kolaborasi :

berlebihan dan kadar lebih besar dari

Ø Pantau pemeriksaan laboratorium 1,013 menandakan ketidakmampuan
sesuai dengan indikasi Ht

masukan cairan dan dehidrasi.

Ø Berikan infus parenteral dalam Ø Kehialangan

atau

perpindahan

jumlah lebih besar dari 180 ml/kg, cairan yang minimal dapat dengan
khususnya

pada

PDA,

displasia cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat

bronkopulmonal (BPD), atau entero oleh turgor kulit yang buruk, membran
coltis nekrotisan (NEC)

mukosa kering, dan fontanel cekung.

Ø Berikan tranfusi darah.

Ø Kehilangan

25%

volume

darah

mengakibatakan syok dengan TAR <
25 mmHg menandakan hipotensi.
Ø Dehidrasi meningkatkan kadar Ht
diatas normal 45-53% kalium serum
Ø Hipoglikemia dapat terjadi karena
kehilangan melalui selang nasogastrik
diare atau muntah.
Ø Penggantian

cairan

darah

menambah volume darah, membantu
mengenbalikan vasokonstriksi akibat
dengan hipoksia, asidosis, dan pirau
kanan ke kiri melalui PDA dan telah

membantu

dalam

penurunan

komplikasi

enterokolitis

nekrotisan

dan displasia bronkopulmonal.
Ø Mungkin

perlu

untuk

mempertahankan kadar Ht/Hb optimal
dan menggantikan kehilangan darah.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress
fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan
memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan
oksigen

otak

adekuat;

tidak

memperlihatkan

adanya

perdarahan

intaventrikular.
Kriteria hasil:
Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial
atau perdarahan intraventrikel.
Intervensi
Ø Kurangi rangsangan lingkungan
Ø Organisasikan

asuhan

Rasional
Ø Respons

stres,

selama peningkatan tekanan darah, dapat

jamsibuk normal sebanyak mungkin

miningkatkan resiko peningkatan TIK

Ø Tutup dan buka kelambu dan Ø Untuk meminimalkan
lampu tidur

terutama

gangguan

tidur dan kebisingan intermiten yang

Ø Tutup inkubator dengan kain dan sering
pasang tanda “jangan diganggu”
Ø Kaji

dan

tangani

Ø Untuk memungkinkan jadwal siang
nyeri dan malam

menggunakan metode farmakologis Ø Untuk mengurangi cahaya dan
dan non-farmakologis
Ø Kenali

tanda

stres

tidak membangunkan periode istirahat
fisik

dan bayi

stimulasi berlebih

Ø Nyeri meningkatkan tekanan darah

Ø Hindari obat dan larutan hipertonis

Ø Untuk segera memberi intervensi

Ø Pertahankan

oksigenasi

adekuat
Ø Hindari

yang yang memadai
Ø Akan meningkatkan tekanan darah

memutar

samping tiba-tiba

kepala

ke otak
Ø Hipoksia akan meningkatkan aliran
darah otak tekanan intrakranial
Ø Akan

mengurangi

aliran

arteri

karotis dan oksigenasi ke otak
7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
Ø Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal

Intervensi
Rasional
Ø Kaji keefektifan upaya kontrol Ø Beberapa

upaya

(misalnya

nyeri non farmakologis
Ø Dorong

orang

menggosok)
tua

dapat

meningkatkan

untuk distres bayi prematur

memberikan upaya kenyamanan bila Ø Sebagai
mungkin

orang

tua

bayi,

kenyamanan lebih efektif diberikan

Ø Tunjukkan sikap sensitif dan kasih langsung
sayang pada bayi

oleh orang tua

kepada

bayinya
Ø Seorang bayi sangat membutuhkan
kasih sayang, khususnya dari orang tua

8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
Intervensi
Ø Berikan nutrisi yang maksimal
Ø Berikan

periode

istrahat

teratur tanpa gangguan
Ø Kenali

tanda

stimulus

Rasional
Ø Untuk menjamin penambahan berat
yang badan dan pertunbuhan otak yang
tetap
yang Ø Untuk

mengurangi

panggunaan

berlebihan (terkejut, menguap, aversi O2 dan kalori yang tidak perlu
aktif, menangis)

Ø Untuk membiarkan istirahat bayi

Ø Tingkatkan interaksi orang tua- denagn tenang
bayi

Ø Sangat penting untuk pertumbuhan
dan perkembangan normal

9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.

Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
Ø Kulit tetap bersih dan utuh
Ø Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi
Ø Observasi tekstur dan warna kulit.

Rasional
Ø Untuk mengetahui adanya kelainan

Ø Jaga kebersihan kulit bayi.

pada kulit secara dini

Ø Ganti pakaian setiap basah.

Ø Meminimalkan kontak kulit bayi

Ø Jaga kebersihan tempat tidur.

dengan zat-zat yang dapat merusak

Ø Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.

kulit pada bayi
Ø Untuk

meminimalisir

terjadinya

iritasi pada kulit bayi
Ø Untuk mencegah kerusakan kulit
pada bayi
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
Ø Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan
mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan
kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi
Rasional
Ø Kaji tingkat pemahaman klien Ø Belajar tergantung pada emosi dan

berikan instruksi /informasi pada kesiapan fisik dan diingatkan pada
klien

maupun keluarga tentang tahapan individu

penyakitnya, baik tertulis atau lisan.
Ø Jelaskan

proses

Ø Menurunkan

ansietas

dan

dapat

penyakit menimbulkan perbaikan partisipasi pada

individu. Dorong orang terdekat rencana pengobatan.
menanyakan pertanyaan
Ø Jelaskan

tentang

dosis

Ø Meningkatkan
obat, program

pengobatan

frekwensi, tujuan pengobatan dan penghentian
alasan

tentang

kepeda keluarga

pemberian

dan

obatsesuai

dalam

mencegah
perbaikan

obat kondisi pasien.
Ø Mencegah/menurunkan

Ø Kaji potensial efek samping ketidaknyaman
pengobatan

kerjasama

sehubungan

dengan

terapi dan meningkatkan kerjasam dalam
program

D.

Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah

direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh
hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

E.

Evaluasi

Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan
tujuan yang hendak dicapai.