TUJUH STANDAR DAN TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

  

TUJUH STANDAR DAN

TUJUH STANDAR DAN

TUJUH LANGKAH

TUJUH LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN

KESELAMATAN PASIEN

Dr ARJATY W DAUD MARS

TUJUAN TUJUAN 1.

  1. Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan mata ajar tujuh langkah dan tujuh stadar mata ajar tujuh langkah dan tujuh stadar keselamatan pasien keselamatan pasien 2.

  2. Mahasiswa dapat menguraikan topik- Mahasiswa dapat menguraikan topik- topik dan jadwal mata ajar topik dan jadwal mata ajar tujuh langkah tujuh langkah dan tujuh stadar keselamatan pasien dan tujuh stadar keselamatan pasien 3.

  3. Mahasiswa dapat menggambarkan sistem Mahasiswa dapat menggambarkan sistem evaluasi pembelajaran dan buku wajib evaluasi pembelajaran dan buku wajib 4.

  4. Mahasiswa mampu memahami kompetensi Mahasiswa mampu memahami kompetensi

CURICULUM VITAE

  Nama Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS : dr. Arjaty W. Daud, MARS Alamat Alamat : : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel Tmpt / tgl. L ahi : Manado,17 Januari 1969 Tmpt / tgl. L ahi : Manado,17 Januari 1969 Status : Menikah Status : Menikah Email : Email :

  

, Hp : 0812 1830 7169 Hp : 0812 1830 7169

  PENDIDIKAN S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995

S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR 2015 : Practicum Acreditation JCI Singapore 2011 : Practicum Acreditation JCI Seoul Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)

Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura

PENGALAMAN KERJA

  2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka Putih, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo 2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka Putih, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara 2013 2013 : : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman 2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra 2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim

2010 2010 : : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh 2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta 2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta

  Konsultan RS Aini, RS Sardjito Konsultan RS Aini, RS Sardjito

  2007 2007 : Direktur RS Zahirah : Direktur RS Zahirah Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

  2006 2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic 2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre

  2003 - 2004 2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika : Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika 2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC 2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC 1999 - 2000 1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC 1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes 1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes 1996 -1999 1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI ORGANISASI

  2007 – 2012 : 2007 – 2012 : Ketua Ketua Bidang Bidang

  IV (Pelaporan Insiden)

  IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS 2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK ) / ICRMI 2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK ) / ICRMI

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS I.

  I. Hak pasien Hak pasien II.

  II. Mendidik pasien dan keluarga Mendidik pasien dan keluarga III.

  III. Keselamatan pasien dan asuhan Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan berkesinambungan IV.

  IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan

Penggunaan metoda-metoda peningkatan

kinerja, untuk melakukan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan evaluasi dan meningkatkan KP meningkatkan KP V.

  V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP VI.

  VI. Mendidik staf tentang KP Mendidik staf tentang KP VII.

  VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP mencapai KP

   Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, nilai- Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, nilai- nilai dan kepercayaan masing-masing. nilai dan kepercayaan masing-masing.

   Hasil pelayanan pasien akan bertambah baik bila Hasil pelayanan pasien akan bertambah baik bila pasien dan keluarga atau mereka yang berhak pasien dan keluarga atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses yang sesuai harapan budaya. pelayanan dan proses yang sesuai harapan budaya.

  

  Fokus area : Fokus area : 

  Mengidentifkasi, melindungi dan meningkatkan Mengidentifkasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien hak pasien

   Memberitahukan pasien tentang hak mereka

  Memberitahukan pasien tentang hak mereka 

  Melibatkan keluarga pasien, bila Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan memungkinkan

  , , dalam keputusan tentang pelayanan pasien dalam keputusan tentang pelayanan pasien

   Mendapatkan persetujuan tindakan

  Mendapatkan persetujuan tindakan (informed

  (informed consent) consent)

   Mendidik staf tentang hak pasien.

  Mendidik staf tentang hak pasien.

   Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien

  Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. tentang asuhannya.

   Pendidikan

  Pendidikan yang yang efektif diawali dengan efektif diawali dengan asesmen asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya.

   Pendidikan termasuk pengetahuan

  Pendidikan termasuk pengetahuan yang diperlukan yang diperlukan selama proses selama proses asuhan, asuhan, maupun pengetahuan maupun pengetahuan yang yang

  

Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan

Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan

asuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di pasien dengan pelayanan yang tersedia di RS RS , ,

mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan

mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan

pemulangan dan tindakan selanjutnya. pemulangan dan tindakan selanjutnya.

  

Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan

Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan

efsiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah efsiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. sakit.

  

Informasi penting untuk membuat keputusan yang benar

Informasi penting untuk membuat keputusan yang benar tentang : tentang :

   Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. sakit.

   Pemberian pelayanan yang efsien kepada pasien.

  Pemberian pelayanan yang efsien kepada pasien.

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan KP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

  RS hrs mendesain proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja

melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif

insiden, dan melakukan perubahan utk meningkatkan kinerja serta KP.

  5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

  

1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program KP

secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju KPRS “.

  1.Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif utk identifikasi risiko KP dan progr menekan/mengurangi insiden .

  3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP.

  

4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk

mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja RS serta

meningkatkan KP.

5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya

6. Mendidik staf tentang Keselamatan Pasien KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

  1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dgn KP secara jelas.

  2. RS menyelenggarakan diklat yg berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta

mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.

  

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff

untuk mencapai Keselamatan Pasien :

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

  

1. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi

KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

  2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

  

  BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, C iptakan

  BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, C iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

  

  PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &

  PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda Anda

  

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,

  Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifkasi & asesmen hal yang potensial bermasalah identifkasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

   KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar

dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur serta RS mengatur

pelaporan kpd KKP-RS. pelaporan kpd KKP-RS.

  

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,

  K embangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

  K embangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien 

  

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda

utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul mengapa kejadian itu timbul

  

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,

  

Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP 1.

  Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

  Agar RS mampu belajar ttg KP  Pimpinan hrs menciptakan budaya keselamatan : staf berbagi informasi secara bebasKP meningkat. Caranya :

  1.Asesmen budaya RS , apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil

  2.Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana : - staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer ttg IKP dimana mereka terlibat didalamnya - penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat - staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP - alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh pada kegiatan

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA 2.

  Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

  KP di RS Anda.

  Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat serta kemauan utk mendengarkan.

  Kegiatan yang memberikan dampak besar :

  1.Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan para eksekutif

  yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan 2.Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2 peningkatan KP.

  3. Pimpinan hrs mendorong diskusi ttg IKP yg telah terjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)

  4.Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi mereka dlm KP & mereka terdorong untuk berpartisipasi

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

  3.

  RISIKO

RISIKO

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

  Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial

lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial

bermasalah.

bermasalah.

  KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif pertanyaan tentang :

  1.Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi & sistem di RS ? KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,

  2.Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical governance yg dibuat ?

  3.Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis diproses ke ”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?

  4.Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa manajemen risiko

  KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

4. Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan

  Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

  KKP-RS.

  Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg lebih aman. Tiga kegiatan yg penting adalah :

  1.Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP, khususnya kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah.

  2.Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KNKPRS utk proses pembelajaran bersama

  3.Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko harus melihat semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KNKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian yg secara langsung

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

  5.

  PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn

pasien.

  RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman!!. Pasien & staf perlu tahu bilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam penelitian insiden. Ini dapat dilakukan dengan :

  1.Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman

  2.Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan kemudian memberikan pelatihan kepada staf,

  3.Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka & Staf dlm melakukan analisis akar masalah (RCA ) dari IKP yg menuju pada cedera yg parah atau kematian

  4.Melibatkan para pasien, dan keluarga serta Staf dalam membuat rekomendasi dan

  1.

  1. S S peak up if you have questions or concerns: it's your peak up if you have questions or concerns: it's your right to know right to know 2.

  2. P P ay attention to the care you are receiving ay attention to the care you are receiving 3.

  3. E E

ducate yourself about your diagnosis, test and

ducate yourself about your diagnosis, test and

treatment treatment 4.

  4. A A sk a trusted family member or friend to be your

sk a trusted family member or friend to be your

advocate advocate 5.

  5. K K now what medications you take and why you take now what medications you take and why you take them them 6.

  6. U U se a health-care provider that rigorously evaluates se a health-care provider that rigorously evaluates Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat WHO : “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005” S P E A K – U P

  BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP 6.

  Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul. untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

  Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa belajar dari IKP baik secara lokal maupun nasional. Hal ini dapat dicapai dengan cara :

  1.Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untuk menginvestigasi insiden secara efektif,

  2.Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara, telah menerima pelatihan KPRS , dan menjadi tim investigasi RS serta melatih yang lain ;

  3.Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiap tahunnya ;

  4.Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, & hasil pembelajaran dari insiden , utk menilai adanya perbaikan yg berkesinambungan.

  5. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewan direksi

  CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI 7. SISTEM KP SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

  Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan . untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan .

  Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kes yg lebih aman bila perubahan penting telah diimplementasikan. Langkah pertama haruslah :

  1.Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan solusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional ;

  2.Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya , serta mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi diimplementasi dan dievaluasi, teliti apa yg masih harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KNKPRS ;

  3.Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yg telah