BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN

KEPOLISIAN .........................
...............................................
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA SERAH TERIMA
TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

Pada hari ini, jumat tanggal 18 (delapan belas) bulan April tahun 2014 (dua ribu
empat belas) pukul : 08.00 Wib.
Saya : Rengga Trianto Siregar, S.H
Pangkat Bripka Nrp. 1312011088, Jabatan selaku Penyidik / Penyidik Pembantu dari
kantor tersebut di atas,
berdasarkan :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Surat Kepala Kejaksaan ............... Nomor : ..................., tanggal. .................,
Perihal Pemberitahuan hasil penyidikan perkara pidana An. Tersangka ............,
sudah lengkap (P-21)..---2. Surat ......................... Nomor : ......................, tanggal ..................., perihal
Pengiriman Tersangka dan Barang
Bukti .-----------------------------------------------------------------3. Surat Kepala Kepolisian .............. No. Pol. : ..............., tanggal ..................,
perihal Pengiriman Tersangka dan Barang
Bukti.-------------------------------------------------------------------------------------------Telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik Tersangka atas nama :
--------------------------------------------------Nama lengkap
: Ir. Andreas Nathaniel Marbun Bin Marbun (alm).

Tempat lahir
: Jakarta.
Umur/tgl.lahir
: 26 tahun/12 April 1980.
Jenis kelamin
: Laki-laki.
Kebangsaan
: Indonesia.
Tempat tinggal
: Dukuh Jongkang Rt.07 Rw.05 Desa Buran,Kabupaten
Karanganyar ;
Agama
: Islam.
Pekerjaan
: Direktur Utama PT Protalieum
Berikut barang-barang bukti seperti terlampir dalam daftar barang bukti dan dalam
Berkas Perkara Nomor :......tanggal........
Kepada Kejaksaan ........yang diterima oleh : -----------N a m a : ……………………………........................................………..………………………
Pekerjaan : ……………………………........................................………..……………………….
Pangkat / Jabatan : ……………………………........................................………..

……………………….
Serah terima dilakukan di kantor .........disaksikan : ----------1. N a m a
: Andi jons
Pekerjaan
: pejabat
Pangkat/Jabatan
: deretur
2. N a m a
: gto tole
Pekerjaan
: polisi
Pangkat/Jabatan
: bribda

Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani
di ................................. pada tanggal dan bulan tersebut di atas tahun
2000..................
Yang Menerima,
Menyerahkan,

Nip.
a .............................
b. ……………………

Yang

Saksi-saksi :

Nrp.......................