Pengaruh Metilprednisolon Oral terhadap ekspresi Interleukin-5 pada Polip Hidung
50
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Sri Fitriyani
NIP
: 1981010220082001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: PPDS T.H.T.K.L. FK USU (Asisten Ahli)
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol/Pangkat
: IV/a, Pembina
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/Alergi
Imunologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan, Bedah Kepala
Leher
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Universitas Sumatera Utara
51
B. Nama
: dr. Andrina YM. Rambe, Sp.T.H.T.K.L(K)
NIP
: 197106221997032001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Departemen T.H.T.K.L.
FK.USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Universitas Sumatera Utara
52
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian
:
MR
:
No Slaid
:
Ekspresi IL-5 sebelum terapi :
Ekspresi IL-5 setelah terapi
:
Dokter Pemeriksa
(______________________________)
Universitas Sumatera Utara
53
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Yth.Bapak/Ibu.............
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dr. Sri
Fitriyani, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala Leher di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian untuk tesis saya yang berjudul “Pengaruh Metilprednisolon Oral
Terhadap Ekspresi Interleukin–5 (IL-5) pada Polip Hidung.”
Berdasarkan hasil pemeriksaan saya, Bapak/Ibu menderita polip
hidung. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan komplikasi
infeksi daerah hidung dan sinus paranasal. Untuk itu, saya berencana
mengobatin Bapak/Ibu dengan memberikan obat tablet untuk dimakan
yang digunakan selama 20 hari pada pagi dan malam hari. Sebelum dan
sesudah diberikan pengobatan saya akan melakukan pemeriksaan
patologi
anatomi
menggunakan
pada
alat
polip
pemeriksa
Bapak/Ibu.
hidung
Pemeriksaannya
dengan
berupa
kepala,
lampu
endoskopi/video dan alat pencubit. Pemeriksaan ini merupakan prosedur
rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita polip hidung. Hal ini
dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung bapak/ibu dan
manfaat setelah mendapat pengobatan. Tindakan ini tidak akan
menimbulkan rasa sakit dan efek samping yang tidak membahayakan.
Efek samping yang mungkin dapat terjadi saat pengambilan polip adalah
sedikit perdarahan, yang akan saya tangani dengan pemberian tampon
hidung sementara, dan dapat dibuka setelah 30 menit. Setelah hasil
pemeriksaan patologi anatomi Bapak/Ibu diketahui, selanjutnya saya akan
memberikan obat tersebut.
Jika Bapak/ibu bersedia untuk mendapat pengobatan dan melakukan
pemeriksaan sesuai yang saya jelaskan diatas, maka saya mengharapkan
Bapak/Ibu menandatangani lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan
(PSP) dan seluruh biaya ditanggung oleh peneliti. Apabila ada keluhan
Universitas Sumatera Utara
54
selama
pemakaian
obat
yang
saya
berikan,
Bapak/Ibu
dapat
menguhubungi saya ke nomor 081397278773.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/ibu, kami
ucapkan banyak terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
55
Lampiran 3
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
setelah mendapat penjelasan akan perlunya pengobatan tersebut diatas,
serta risiko yang akan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
(peneliti) dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka
saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Medan,
Yang memberikan penjelasan
2015
Yang membuat pernyataan
persetujuan
( dr.Sri Fitriyani )
(.........……………………….)
Saksi :
(..........................................)
Universitas Sumatera Utara
56
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
57
Lampiran 5
DATA PASIEN PENELITIAN
No
Nama
Umur/ Jk
Skor
Skor
Imu-
Imu-
nore-
nore-
aktif I
aktif II
Stadium
Ka I
Ka
Ki I
Ki II
II
1
RE
64/LK
1
3
3
2
2
1
2.
SP
49/LK
9
3
2
2
2
2
3
MN
52/LK
6
6
2
2
2
2
4
ML
48/LK
6
3
2
2
3
2
5
IR
34/Pr
2
3
3
2
2
2
6
RA
32/Pr
4
3
2
1
2
1
7
CA
18/Pr
2
3
2
1
1
0
8
MS
44/LK
6
3
3
3
2
2
9
KL
19/Pr
4
3
2
1
0
0
10
JA
20/LK
2
3
1
0
2
1
11
DB
58/LK
6
6
2
1
3
2
12
SW
29/Pr
6
3
2
1
2
1
13
GH
33/Lk
6
3
0
0
2
1
14
JS
78/LK
6
3
2
1
0
0
15
SU
29/Lk
6
3
0
0
2
1
16
AR
49/LK
2
3
3
2
2
1
17
WY
42/Pr
4
3
2
1
2
1
Keterangan
I : sebelum terapi
II: setelah terapi
Universitas Sumatera Utara
58
Lampiran 6
Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
Laki-laki
Perempuan
Total
Percent
Valid Percent
Percent
11
64.7
64.7
64.7
6
35.3
35.3
100.0
17
100.0
100.0
Umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
=40
9
52.9
52.9
100.0
Total
17
100.0
100.0
Stadium Polip Kanan Pre
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
2
11.8
11.8
11.8
1
1
5.9
5.9
17.6
2
10
58.8
58.8
76.5
3
4
23.5
23.5
100.0
17
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
59
Stadium Polip Kanan Post
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
3
17.6
17.6
17.6
1
7
41.2
41.2
58.8
2
6
35.3
35.3
94.1
3
1
5.9
5.9
100.0
17
100.0
100.0
Total
Stadium Polip Kiri Post
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
3
17.6
17.6
17.6
1
8
47.1
47.1
64.7
2
6
35.3
35.3
100.0
17
100.0
100.0
Total
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
a
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
Skor total polip hidung pre
.209
17
.048
.858
17
.014
Skor total polip hidung post
.211
17
.044
.865
17
.018
a. Lilliefors Significance Correction
Descriptive Statistics
N
Mean
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Skor total polip hidung pre
17
3.88
1.054
2
5
Skor total polip hidung post
17
2.47
1.375
1
5
Universitas Sumatera Utara
60
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N
Sum of Ranks
14
a
7.50
105.00
Positive Ranks
0
b
.00
.00
Ties
3
Total
17
Skor total polip hidung post - Negative Ranks
Skor total polip hidung pre
Mean Rank
c
a. Skor total polip hidung post < Skor total polip hidung pre
b. Skor total polip hidung post > Skor total polip hidung pre
c. Skor total polip hidung post = Skor total polip hidung pre
Test Statistics
b
Skor total polip
hidung post Skor total polip
hidung pre
Z
-3.448
Asymp. Sig. (2-tailed)
a
.001
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
a
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
Skor imunoreaktif pre
.271
17
.002
.871
17
.023
Skor imunoreaktif post
.382
17
.000
.714
17
.000
a. Lilliefors Significance Correction
Universitas Sumatera Utara
61
Descriptive Statistics
N
Mean
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Skor imunoreaktif pre
17
4.59
2.181
1
9
Skor imunoreaktif post
17
3.00
1.369
1
6
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N
Sum of Ranks
11
a
9.09
100.00
Positive Ranks
4
b
5.00
20.00
Ties
2
Total
17
Skor imunoreaktif post - Skor Negative Ranks
imunoreaktif pre
Mean Rank
c
a. Skor imunoreaktif post < Skor imunoreaktif pre
b. Skor imunoreaktif post > Skor imunoreaktif pre
c. Skor imunoreaktif post = Skor imunoreaktif pre
Test Statistics
b
Skor imunoreaktif post Skor imunoreaktif pre
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
-2.303
a
.021
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Universitas Sumatera Utara
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Sri Fitriyani
NIP
: 1981010220082001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: PPDS T.H.T.K.L. FK USU (Asisten Ahli)
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol/Pangkat
: IV/a, Pembina
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/Alergi
Imunologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan, Bedah Kepala
Leher
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Universitas Sumatera Utara
51
B. Nama
: dr. Andrina YM. Rambe, Sp.T.H.T.K.L(K)
NIP
: 197106221997032001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Departemen T.H.T.K.L.
FK.USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Universitas Sumatera Utara
52
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian
:
MR
:
No Slaid
:
Ekspresi IL-5 sebelum terapi :
Ekspresi IL-5 setelah terapi
:
Dokter Pemeriksa
(______________________________)
Universitas Sumatera Utara
53
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Yth.Bapak/Ibu.............
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dr. Sri
Fitriyani, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala Leher di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian untuk tesis saya yang berjudul “Pengaruh Metilprednisolon Oral
Terhadap Ekspresi Interleukin–5 (IL-5) pada Polip Hidung.”
Berdasarkan hasil pemeriksaan saya, Bapak/Ibu menderita polip
hidung. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan komplikasi
infeksi daerah hidung dan sinus paranasal. Untuk itu, saya berencana
mengobatin Bapak/Ibu dengan memberikan obat tablet untuk dimakan
yang digunakan selama 20 hari pada pagi dan malam hari. Sebelum dan
sesudah diberikan pengobatan saya akan melakukan pemeriksaan
patologi
anatomi
menggunakan
pada
alat
polip
pemeriksa
Bapak/Ibu.
hidung
Pemeriksaannya
dengan
berupa
kepala,
lampu
endoskopi/video dan alat pencubit. Pemeriksaan ini merupakan prosedur
rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita polip hidung. Hal ini
dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung bapak/ibu dan
manfaat setelah mendapat pengobatan. Tindakan ini tidak akan
menimbulkan rasa sakit dan efek samping yang tidak membahayakan.
Efek samping yang mungkin dapat terjadi saat pengambilan polip adalah
sedikit perdarahan, yang akan saya tangani dengan pemberian tampon
hidung sementara, dan dapat dibuka setelah 30 menit. Setelah hasil
pemeriksaan patologi anatomi Bapak/Ibu diketahui, selanjutnya saya akan
memberikan obat tersebut.
Jika Bapak/ibu bersedia untuk mendapat pengobatan dan melakukan
pemeriksaan sesuai yang saya jelaskan diatas, maka saya mengharapkan
Bapak/Ibu menandatangani lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan
(PSP) dan seluruh biaya ditanggung oleh peneliti. Apabila ada keluhan
Universitas Sumatera Utara
54
selama
pemakaian
obat
yang
saya
berikan,
Bapak/Ibu
dapat
menguhubungi saya ke nomor 081397278773.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/ibu, kami
ucapkan banyak terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
55
Lampiran 3
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
setelah mendapat penjelasan akan perlunya pengobatan tersebut diatas,
serta risiko yang akan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
(peneliti) dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka
saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Medan,
Yang memberikan penjelasan
2015
Yang membuat pernyataan
persetujuan
( dr.Sri Fitriyani )
(.........……………………….)
Saksi :
(..........................................)
Universitas Sumatera Utara
56
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
57
Lampiran 5
DATA PASIEN PENELITIAN
No
Nama
Umur/ Jk
Skor
Skor
Imu-
Imu-
nore-
nore-
aktif I
aktif II
Stadium
Ka I
Ka
Ki I
Ki II
II
1
RE
64/LK
1
3
3
2
2
1
2.
SP
49/LK
9
3
2
2
2
2
3
MN
52/LK
6
6
2
2
2
2
4
ML
48/LK
6
3
2
2
3
2
5
IR
34/Pr
2
3
3
2
2
2
6
RA
32/Pr
4
3
2
1
2
1
7
CA
18/Pr
2
3
2
1
1
0
8
MS
44/LK
6
3
3
3
2
2
9
KL
19/Pr
4
3
2
1
0
0
10
JA
20/LK
2
3
1
0
2
1
11
DB
58/LK
6
6
2
1
3
2
12
SW
29/Pr
6
3
2
1
2
1
13
GH
33/Lk
6
3
0
0
2
1
14
JS
78/LK
6
3
2
1
0
0
15
SU
29/Lk
6
3
0
0
2
1
16
AR
49/LK
2
3
3
2
2
1
17
WY
42/Pr
4
3
2
1
2
1
Keterangan
I : sebelum terapi
II: setelah terapi
Universitas Sumatera Utara
58
Lampiran 6
Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
Laki-laki
Perempuan
Total
Percent
Valid Percent
Percent
11
64.7
64.7
64.7
6
35.3
35.3
100.0
17
100.0
100.0
Umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
=40
9
52.9
52.9
100.0
Total
17
100.0
100.0
Stadium Polip Kanan Pre
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
2
11.8
11.8
11.8
1
1
5.9
5.9
17.6
2
10
58.8
58.8
76.5
3
4
23.5
23.5
100.0
17
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
59
Stadium Polip Kanan Post
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
3
17.6
17.6
17.6
1
7
41.2
41.2
58.8
2
6
35.3
35.3
94.1
3
1
5.9
5.9
100.0
17
100.0
100.0
Total
Stadium Polip Kiri Post
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
3
17.6
17.6
17.6
1
8
47.1
47.1
64.7
2
6
35.3
35.3
100.0
17
100.0
100.0
Total
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
a
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
Skor total polip hidung pre
.209
17
.048
.858
17
.014
Skor total polip hidung post
.211
17
.044
.865
17
.018
a. Lilliefors Significance Correction
Descriptive Statistics
N
Mean
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Skor total polip hidung pre
17
3.88
1.054
2
5
Skor total polip hidung post
17
2.47
1.375
1
5
Universitas Sumatera Utara
60
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N
Sum of Ranks
14
a
7.50
105.00
Positive Ranks
0
b
.00
.00
Ties
3
Total
17
Skor total polip hidung post - Negative Ranks
Skor total polip hidung pre
Mean Rank
c
a. Skor total polip hidung post < Skor total polip hidung pre
b. Skor total polip hidung post > Skor total polip hidung pre
c. Skor total polip hidung post = Skor total polip hidung pre
Test Statistics
b
Skor total polip
hidung post Skor total polip
hidung pre
Z
-3.448
Asymp. Sig. (2-tailed)
a
.001
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
a
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
Skor imunoreaktif pre
.271
17
.002
.871
17
.023
Skor imunoreaktif post
.382
17
.000
.714
17
.000
a. Lilliefors Significance Correction
Universitas Sumatera Utara
61
Descriptive Statistics
N
Mean
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Skor imunoreaktif pre
17
4.59
2.181
1
9
Skor imunoreaktif post
17
3.00
1.369
1
6
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N
Sum of Ranks
11
a
9.09
100.00
Positive Ranks
4
b
5.00
20.00
Ties
2
Total
17
Skor imunoreaktif post - Skor Negative Ranks
imunoreaktif pre
Mean Rank
c
a. Skor imunoreaktif post < Skor imunoreaktif pre
b. Skor imunoreaktif post > Skor imunoreaktif pre
c. Skor imunoreaktif post = Skor imunoreaktif pre
Test Statistics
b
Skor imunoreaktif post Skor imunoreaktif pre
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
-2.303
a
.021
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Universitas Sumatera Utara