ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>>
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR
DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO
Tgl masuk RS
Tgl Pengkajian
: 22-01-2011
: 25-01-2011
No. Medic Record
Dx
: BBLR
: 034556
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi
Nama Bayi
: By. P.R
Jenis Kelamin
: laki-laki
Tanggal lahir
: 9-9-2010
BB/ PB
: 1200 gr/ 45 cm.
2.
Identitas orang tua
Nama ibu : Ny. O.R
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat :
Nama ayah : Tn. V.P
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Pendidikan : SD
3. Riwayat Persalinan
1) ANC
By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu
selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan.
Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk
mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga
umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan.
HPHT
:Riwayat persalinan
:G1, P1, A0
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg.
Komplikasi kehamilan
: Jantung
Riwayat hospitalisasi
: Ibu pernah dirawat karena penyakit
jantung.
2)
Perinatal
By. P.R. dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir spontan
dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar
dada 24 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis.
- Jenis persalinan
: Spontan LBK
- Lama persalinan
: 2 jam 15 menit
- Komplikasi persalinan : Resti karena penyakit jantung
- Ruptur perineum
:Tidak ada
- Mekonium
: Ada
- Lama kala II
: 1 jam
- Cara persalinan
: Spontan LBK
- APGAR skore
: 8 - 10 .
- Tempat melahirkan : BLU RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado
3)
Post natal
Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui NGT. Tidak diberikan
ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks menghisap (-), menggengam (-), menangis
lemah.
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM).
Keadaan Umum:
Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK : 24 cm, LD : 26 cm.
Gambaran wajah : Simetris
1) Mata
: Bersih
2) THT
: Normal
Kepala
Kepala/ leher
:
a. Fontanel anterior : Tegak datar
b. Sutura sagitalis : Tepat
Sistem Pernafasan
Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR :
130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
Paru-paru
a. suara nafas : Vesikuler
b. buny nafas : Terdengar disemua lapang paru.
c. respirasi
: 44X/ menit
Sistem Kardiovaskuler
S : 36, 5 oC, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva anemis, S1 dan S2 normal tubuh
tampak lemah dan kuning.
Sistem Persyarafan
Bayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer
termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.
Sistem Urogenital
Tidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada perubahan pola
kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak ditampung karena menggunakan pampers.
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.
Sistem Pencernaan
Gaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari, peristaltik
normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada.
Sistem Muskuloskeletal
Tidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah, tulang intak.
Sistem integumen
Rambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta peradangan tidak ada.
Gatal-gatal tidak ada.
Sistem endokrin
Tidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum dilakukan pemeriksaan
laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH, insulin, Tyroid.
Psikososial
Anak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran. Komunikasi kurang,
anak tampak lesu dan kurang bergairah.
C. DIAGNOSTIC TEST
Darah lengkap tanggal : 23 Januari 2011
- Hb
: 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- Leukosit : 18.000 /uL (4000 – 11.000).
Darah lengkap tanggal : 25 Februari 2011
Faal Hati
0,25 mg/dl)- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl (
1,00 mg/dl)- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl (
B. ANALISA DATA
Data yang menunjang Kemungkinan Penyebab Masalah/ diagnosa
DS :
DO :Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada sonde -Reflek
menghisap lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
DS :
DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43
Bilirubin direck : 1.04 Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak terkonjungasi secara efektif. Efek foto
terapi. Gangguan integritas kulit
DS :
DO :Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah normal lapisan
lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermia
DS :
DO : tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, - Sistem Imunitas yang
belum sempurna
- Tindakan invasif Resiko terjadinya infeksi
C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
2. Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis
4. Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif
D. PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.
1) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)
Domain : 2- Nutrisi
Kelas
: 1-Ingesti
Diagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
3. Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
6. Kurang informasi
A. Nursing outcome (NOC) :
A. Status nutrisi (1004)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale
: Extremely compromised to not compromised
(a)
Indikasi :
100401 :
100402 :
100403 :
100404 :
100405 :
Intake nutrisi
Intake makanan dan minuman
Energy
Massa tubuh
Berat
B. Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)
Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100801 : Masukan makanan lewat mulut
100802 : Masukan makanan lewat slang
100803 : Masukan cairan lewat mulut
100804 : Masukan cairan
100805 : Masukan TPN
C. Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)
Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100901 : Intake kalori
100902 : Intake protein
100903 : Intake lemak
100905 : Intake vitamin
100906 : Intake mineral
100907 : Intake zat besi
100908 : Intake kalsium
D. Control Berat Badan
Domain : Health knowledge and behavior (IV)
Class : Health behavior
Scale
: Never demonstrated to consistenly
demonstrated
Indikasi :
161201 : Memantau berat badan
161202 : Mempertahankan intake kalori tiap hari
161203 : Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori
161204 : Memilih nutrisi
161205 : Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu
161206 : Makan pada saat lapar
B.
1)
a.
b.
c.
d.
e.
2)
NURSING INTERVENTION (NIC)
Pengaturan nutrisi (1100)
Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan
Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
Menyediakan makanan TKTP
Pengkajian berat badan (1240)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Memantau adanya Nausea dan muntah
Memantau asupan kalori harian
Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit
Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makan
Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
2) Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien
kembali normal.
NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
b. Tidak ada luka / lesi pada kulit.
c. Perfusi jaringan baik.
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NOC II :
Kriteria Hasil :
a. Penyatuan kulit.
b. Resolusi drainase dari luka/drain.
c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit.
d. Resolusi dari bau luka.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC I :
Intervensi :
a. Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit.
b. Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasi
c. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.
d. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.
3)
Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih Tipis
NANDA : Hypotermia (1986, 1988)
Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal.
Batasan karateristik :
Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal.
Pucat
Kulit dingin
Kuku sianosis.
COC : Thermoregulasi : Neonatie
NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801)
Domain
: Physiologic- Health (II)
Class
: Metabolic Regulation (I)
Scale
: Extremely compromised to note compromised (a)
Indicator :
080101 Suhu tubuh dalam rentang normal
080102 Nadi dan RR dam rentang normal
080102 Tidak me nunjukan distress pernapasan
080103 Tidak menunjukan kegelisahan.
NIC :
a) Observasi tanda-tanda vital
b) Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demam
c) Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer
d) Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi
diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
e) Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
f) Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
4) Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah
a. NANDA (Risk For Infection/1986)
Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogen
Factor Risiko :
o Prosedur invasive
o Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen
o Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
o Rupture membrane amniotic
o Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)
o Malnutrisi
o Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen
o Imunitas didapat tidak adekuat
b. NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204)
Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : severe to none (n)
Indikator
020404. Penurunan status nutrisi
020405. Usus yang kurang aktif
020410. Infeksi saluran kemih
020411 Penurunan kekuatan otot
c. NIC : Infection Control (6540)
Aktivitas :
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
o Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangan
o Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
o Menggunakan sarung tangan steril
o Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
o Menyendirikan klien yang terinfeksi
B.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Catatan Perkembangan
Hari/tgl/
Jam
Rabu, 2511-2011
Jam
09.00
10.15.
11.00
12.30
12.45
Kamis 2611-2011
jam
10.00
10.15
11.00
12.30
12.50
Jumat 2611-2011
jam
08.30
09.00
10.00
11.30
11.45
12.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
periksa lab :
kolaborasi dengan dokter
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
tanda vital di observasi tiap 2
jam.
N: 136 x/menit, R: 46x/menit
SB: 36.5 oC
BB : 1100 gr.
PASI diberikan 12 X 10 cc
Muntah (-)
BAB (+), BAK (+)
Rawat inkubator
Pakaian kering & bersih
Tali pusat belum kering
Obs. TTV setiap 2 jam.
N: 148 x/menit, R: 52x/menit
SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
BAB (+), BAK (-)
Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
Pakaian kering dan bersih
Obs. TTV setiap 2 jam.
N: 148 x/menit, R: 52x/menit
SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
Hasil lab :
Bilirubin total : 13.49
Bilirubuin direck : 1.01
BAB (+), BAK (-)
Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
Pakaian kering dan bersih
E. EVALUASI
Tgl/jam
DIAGNOSA
27November2011 ja1. Gangguan
m 13.00
Pemenuhan
kebutuhan
nutrisi B/
D reflek
28 november2011
menghisap
jam 13.00
lemah.
2. Resiko
terjadinya
infeksi b/d
tali
pusat
yang belum
29 November2011
kering dan
jam 13.00
tubuh masih
lemah.
S
S:
tidak
dikaji
.
S:
tidak
dikaji
.
29 November2011
jam 13.00
3. Resiko
terjadinya
hipotermia b/
d
lapisan
lemak kulit
yang tipis
O
A
P
-PASI diberikan
personde 25-30 cc +
extra via spuit.
-Reflek menghi-sap
mulai kuat.
A:
Masalah
belum
teratasi
seluruhnya.
P:
Rencana
intervensi
tetap
diteruskan.
A:
Masalah
belum
teratasi.
P:
Rencana
intervensi
tetap
diteruskan.
-Tubuh klien terlihat
kuning.
-tali pusat sudah
mulai tampak kering
-Suhu= 37oC, HR=
144x/ mnt, RR= 40
x/mnt.
-Leukosit= 6600.
O:
Klien tetap hangat,
suhu= 36,7oC.
Akral hangat
S:
tidak
dikaji
.
-Kulit masih tampak
kuning pucat
Popok/pakaian selal
u diganti.
A:
Masalah
teratasi
sebagian
.
P:
Teruskan
ren-cana
4. Gangguan
integritas
kulit b/d
hiperbilirubi
nemia dan
efek foto
terapi
intervens
i
S:
tidak
dikaji
.
A: Masalah
teratasi
sebagian
.
P:
Rencana
intervensi
tetap di
teruskan.
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>>
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR
DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO
Tgl masuk RS
Tgl Pengkajian
: 22-01-2011
: 25-01-2011
No. Medic Record
Dx
: BBLR
: 034556
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi
Nama Bayi
: By. P.R
Jenis Kelamin
: laki-laki
Tanggal lahir
: 9-9-2010
BB/ PB
: 1200 gr/ 45 cm.
2.
Identitas orang tua
Nama ibu : Ny. O.R
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat :
Nama ayah : Tn. V.P
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Pendidikan : SD
3. Riwayat Persalinan
1) ANC
By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu
selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan.
Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk
mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga
umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan.
HPHT
:Riwayat persalinan
:G1, P1, A0
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg.
Komplikasi kehamilan
: Jantung
Riwayat hospitalisasi
: Ibu pernah dirawat karena penyakit
jantung.
2)
Perinatal
By. P.R. dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir spontan
dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar
dada 24 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis.
- Jenis persalinan
: Spontan LBK
- Lama persalinan
: 2 jam 15 menit
- Komplikasi persalinan : Resti karena penyakit jantung
- Ruptur perineum
:Tidak ada
- Mekonium
: Ada
- Lama kala II
: 1 jam
- Cara persalinan
: Spontan LBK
- APGAR skore
: 8 - 10 .
- Tempat melahirkan : BLU RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado
3)
Post natal
Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui NGT. Tidak diberikan
ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks menghisap (-), menggengam (-), menangis
lemah.
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM).
Keadaan Umum:
Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK : 24 cm, LD : 26 cm.
Gambaran wajah : Simetris
1) Mata
: Bersih
2) THT
: Normal
Kepala
Kepala/ leher
:
a. Fontanel anterior : Tegak datar
b. Sutura sagitalis : Tepat
Sistem Pernafasan
Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR :
130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
Paru-paru
a. suara nafas : Vesikuler
b. buny nafas : Terdengar disemua lapang paru.
c. respirasi
: 44X/ menit
Sistem Kardiovaskuler
S : 36, 5 oC, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva anemis, S1 dan S2 normal tubuh
tampak lemah dan kuning.
Sistem Persyarafan
Bayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer
termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.
Sistem Urogenital
Tidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada perubahan pola
kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak ditampung karena menggunakan pampers.
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.
Sistem Pencernaan
Gaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari, peristaltik
normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada.
Sistem Muskuloskeletal
Tidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah, tulang intak.
Sistem integumen
Rambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta peradangan tidak ada.
Gatal-gatal tidak ada.
Sistem endokrin
Tidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum dilakukan pemeriksaan
laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH, insulin, Tyroid.
Psikososial
Anak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran. Komunikasi kurang,
anak tampak lesu dan kurang bergairah.
C. DIAGNOSTIC TEST
Darah lengkap tanggal : 23 Januari 2011
- Hb
: 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- Leukosit : 18.000 /uL (4000 – 11.000).
Darah lengkap tanggal : 25 Februari 2011
Faal Hati
0,25 mg/dl)- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl (
1,00 mg/dl)- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl (
B. ANALISA DATA
Data yang menunjang Kemungkinan Penyebab Masalah/ diagnosa
DS :
DO :Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada sonde -Reflek
menghisap lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
DS :
DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43
Bilirubin direck : 1.04 Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak terkonjungasi secara efektif. Efek foto
terapi. Gangguan integritas kulit
DS :
DO :Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah normal lapisan
lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermia
DS :
DO : tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, - Sistem Imunitas yang
belum sempurna
- Tindakan invasif Resiko terjadinya infeksi
C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
2. Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis
4. Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif
D. PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.
1) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)
Domain : 2- Nutrisi
Kelas
: 1-Ingesti
Diagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
3. Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
6. Kurang informasi
A. Nursing outcome (NOC) :
A. Status nutrisi (1004)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale
: Extremely compromised to not compromised
(a)
Indikasi :
100401 :
100402 :
100403 :
100404 :
100405 :
Intake nutrisi
Intake makanan dan minuman
Energy
Massa tubuh
Berat
B. Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)
Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100801 : Masukan makanan lewat mulut
100802 : Masukan makanan lewat slang
100803 : Masukan cairan lewat mulut
100804 : Masukan cairan
100805 : Masukan TPN
C. Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)
Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100901 : Intake kalori
100902 : Intake protein
100903 : Intake lemak
100905 : Intake vitamin
100906 : Intake mineral
100907 : Intake zat besi
100908 : Intake kalsium
D. Control Berat Badan
Domain : Health knowledge and behavior (IV)
Class : Health behavior
Scale
: Never demonstrated to consistenly
demonstrated
Indikasi :
161201 : Memantau berat badan
161202 : Mempertahankan intake kalori tiap hari
161203 : Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori
161204 : Memilih nutrisi
161205 : Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu
161206 : Makan pada saat lapar
B.
1)
a.
b.
c.
d.
e.
2)
NURSING INTERVENTION (NIC)
Pengaturan nutrisi (1100)
Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan
Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
Menyediakan makanan TKTP
Pengkajian berat badan (1240)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Memantau adanya Nausea dan muntah
Memantau asupan kalori harian
Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit
Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makan
Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
2) Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien
kembali normal.
NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
b. Tidak ada luka / lesi pada kulit.
c. Perfusi jaringan baik.
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NOC II :
Kriteria Hasil :
a. Penyatuan kulit.
b. Resolusi drainase dari luka/drain.
c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit.
d. Resolusi dari bau luka.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC I :
Intervensi :
a. Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit.
b. Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasi
c. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.
d. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.
3)
Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih Tipis
NANDA : Hypotermia (1986, 1988)
Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal.
Batasan karateristik :
Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal.
Pucat
Kulit dingin
Kuku sianosis.
COC : Thermoregulasi : Neonatie
NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801)
Domain
: Physiologic- Health (II)
Class
: Metabolic Regulation (I)
Scale
: Extremely compromised to note compromised (a)
Indicator :
080101 Suhu tubuh dalam rentang normal
080102 Nadi dan RR dam rentang normal
080102 Tidak me nunjukan distress pernapasan
080103 Tidak menunjukan kegelisahan.
NIC :
a) Observasi tanda-tanda vital
b) Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demam
c) Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer
d) Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi
diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
e) Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
f) Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
4) Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah
a. NANDA (Risk For Infection/1986)
Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogen
Factor Risiko :
o Prosedur invasive
o Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen
o Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
o Rupture membrane amniotic
o Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)
o Malnutrisi
o Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen
o Imunitas didapat tidak adekuat
b. NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204)
Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : severe to none (n)
Indikator
020404. Penurunan status nutrisi
020405. Usus yang kurang aktif
020410. Infeksi saluran kemih
020411 Penurunan kekuatan otot
c. NIC : Infection Control (6540)
Aktivitas :
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
o Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangan
o Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
o Menggunakan sarung tangan steril
o Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
o Menyendirikan klien yang terinfeksi
B.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Catatan Perkembangan
Hari/tgl/
Jam
Rabu, 2511-2011
Jam
09.00
10.15.
11.00
12.30
12.45
Kamis 2611-2011
jam
10.00
10.15
11.00
12.30
12.50
Jumat 2611-2011
jam
08.30
09.00
10.00
11.30
11.45
12.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
periksa lab :
kolaborasi dengan dokter
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
tanda vital di observasi tiap 2
jam.
N: 136 x/menit, R: 46x/menit
SB: 36.5 oC
BB : 1100 gr.
PASI diberikan 12 X 10 cc
Muntah (-)
BAB (+), BAK (+)
Rawat inkubator
Pakaian kering & bersih
Tali pusat belum kering
Obs. TTV setiap 2 jam.
N: 148 x/menit, R: 52x/menit
SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
BAB (+), BAK (-)
Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
Pakaian kering dan bersih
Obs. TTV setiap 2 jam.
N: 148 x/menit, R: 52x/menit
SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
Hasil lab :
Bilirubin total : 13.49
Bilirubuin direck : 1.01
BAB (+), BAK (-)
Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
Pakaian kering dan bersih
E. EVALUASI
Tgl/jam
DIAGNOSA
27November2011 ja1. Gangguan
m 13.00
Pemenuhan
kebutuhan
nutrisi B/
D reflek
28 november2011
menghisap
jam 13.00
lemah.
2. Resiko
terjadinya
infeksi b/d
tali
pusat
yang belum
29 November2011
kering dan
jam 13.00
tubuh masih
lemah.
S
S:
tidak
dikaji
.
S:
tidak
dikaji
.
29 November2011
jam 13.00
3. Resiko
terjadinya
hipotermia b/
d
lapisan
lemak kulit
yang tipis
O
A
P
-PASI diberikan
personde 25-30 cc +
extra via spuit.
-Reflek menghi-sap
mulai kuat.
A:
Masalah
belum
teratasi
seluruhnya.
P:
Rencana
intervensi
tetap
diteruskan.
A:
Masalah
belum
teratasi.
P:
Rencana
intervensi
tetap
diteruskan.
-Tubuh klien terlihat
kuning.
-tali pusat sudah
mulai tampak kering
-Suhu= 37oC, HR=
144x/ mnt, RR= 40
x/mnt.
-Leukosit= 6600.
O:
Klien tetap hangat,
suhu= 36,7oC.
Akral hangat
S:
tidak
dikaji
.
-Kulit masih tampak
kuning pucat
Popok/pakaian selal
u diganti.
A:
Masalah
teratasi
sebagian
.
P:
Teruskan
ren-cana
4. Gangguan
integritas
kulit b/d
hiperbilirubi
nemia dan
efek foto
terapi
intervens
i
S:
tidak
dikaji
.
A: Masalah
teratasi
sebagian
.
P:
Rencana
intervensi
tetap di
teruskan.