MAKALAH MASALAH KESEHATAN PADA TODDLER

MAKALAH MASALAH KESEHATAN PADA TODDLER

Tugas Ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Anak
Dosen Pembimbing : Ns. Elsa Naviati, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.An
Kelompok 3
Utin Saidatul Hasanah

(22020116120021)

Khosidah

(22020116120024)

Kurniati Dwi Setyaningsih

(22020116120025)

Tri Vita Amalia

(22020116120026)

Nanda Alifia Desiana

(22020116120028)
A.16-1

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2018

Materi tentang Demam

A. Definisi Demam
Demam adalah keadaan suhu tubuh di atas suhu normal, yaitu suhu tubuh di atas
38º Celsius. Suhu tubuh adalah suhu visera, hati, otak, yang dapat diukur lewat oral,
rektal, dan aksila (Ismoedijanto, 2000).
B. Tipe-tipe Demam
Menurut Nelwan (2007), terdapat beberapa tipe demam yang mungkin dijumpai,
antara lain:


Demam Septik
Pada tipe demam septik, suhu tubuh berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali
pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari.
Demam sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang
tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.



Demam Remiten
Pada tipe demam remiten, suhu tubuh dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai
dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.



Demam Interemiten
Pada demam intermiten, suhu tubuh turun ke tingkat yang normal selama
beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dua hari sekali
disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan

demam disebut kuartana.



Demam Kontinyu
Pada demam tipe kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih
dari satu derajat.



Demam Siklik
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari
yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian
diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

C. Manifestasi Klinis Demam
Gambaran klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa
inkubasi anatara 13 – 15 hari, tetapi rata-rata 5 – 8 hari. Gejala klinik timbul secara
mendadak berupa suhu tinggi, nyeri pada otot dan tulang, mual, kadang-kadang
muntah dan batuk ringan. Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada daerah

supra orbital dan retroorbital. Nyeri di bagian otot terutama dirasakan bila otot perut
ditekan. Sekitar mata mungkin ditemukan pembengkakan, lakrimasi, fotofobia, otototot sekitar mata terasa pegal. Eksantem yang klasik ditemukan dalam 2 fase, mulamula pada awal demam (6 – 12 jam sebelum suhu naik pertama kali), terlihat jelas
di muka dan dada yang berlangsung selama beberapa jam dan biasanya tidak diperhatikan oleh pasien.
Ruam berikutnya mulai antara hari 3 – 6, mula – mula berbentuk makula besar
yang kemudian bersatu mencuat kembali, serta kemudian timbul bercak-bercak petekia. Pada dasarnya hal ini terlihat pada lengan dan kaki, kemudian menjalar ke
seluruh tubuh. Pada saat suhu turun ke normal, ruam ini berkurang dan cepat

menghilang, bekas-bekasnya kadang terasa gatal. Nadi pasien mula-mula cepat dan
menjadi normal atau lebih lambat pada hari ke-4 dan ke-5.
Bradikardi dapat menetap untuk beberapa hari dalam masa penyembuhan. Gejala perdarahan mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekia, purpura, ekimosis,
hematemesis, epistaksis. Juga kadang terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat
demam telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda : anak menjadi makin
lemah, ujung jari, telinga, hidung teraba dingin dan lembab, denyut nadi terasa
cepat, kecil dan tekanan darah menurun dengan tekanan sistolik 80 mmHg atau kurang.
Manifestasi klinis infeksi virus Dengue pada manusia sangat bervariasi. Spektrum variasinya begitu luas, mulai dari asimtomatik, demam ringan yang tidak spesifik, Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, hingga yang paling berat yaitu
Dengue Shock Syndrome (DSS), (Soegijanto, 2000).
Diagnosis Demam Berdarah Dengue ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis
menurut WHO tahun 1997, terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan
kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).
Manifestasi klinis DBD sangat bervariasi, WHO (1997) membagi menjadi 4 derajat,

yaitu:



Derajat I:
Demam disertai gejala-gejala umum yang tidak khas dan manifestasi perdarahan




spontan satu-satunya adalah uji tourniquet positif.
Derajat II :
Gejala-gejala derajat I, disertai gejala-gejala perdarahan kulit spontan atau mani-




festasi perdarahan yang lebih berat.
Derajat III:
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi

menyempit (< 20 mmHg), hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan

lembab, gelisah.
 Derajat IV :
Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.
D. Etiologi Demam

Demam merupakan akibat kenaikan set point (oleh sebab infeksi) atau oleh
adanya ketidakseimbangan antara produksi panas dan pengeluarannya. Demam
pada infeksi terjadi akibat mikro organisme merangsang makrofag atau PMN
membentuk PE (faktor pirogen endogenik) seperti IL-1, IL-6, TNF (tumuor
necrosis factor), dan IFN (interferon). Zat ini bekerja pada hipotalamus dengan
bantuan enzim cyclooxygenase pembentuk prostaglandin. Prostaglandin-lah yang
meningkatkan set point hipotalamus. Pada keadaan lain, misalnya pada tumor,
penyakit darah dan keganasaan, penyakit kolagen, penyakit metabolik, sumber
pelepasan PE bukan dari PMN tapi dari tempat lain.1,2,3,4 Kemampuan anak untuk
beraksi terhadap infeksi dengan timbulnya manifestasi klinis demam sangat
tergantung pada umur. Semakin muda usia bayi, semakin kecil kemampuan untuk
merubah set-point dan memproduksi panas. Bayi kecil sering terkena infeksi berat

tanpa disertai dengan gejala demam (Ismoedijanto, 2000).
E. Patofisiologi Demam
Suhu adalah hasil produksi metabolisme tubuh yang diperlukan untuk
kelancaran aliran darah dan menjaga agar reaksi kimia tubuh dapat berjalan baik
(enzim hanya bekerja pada suhu tertentu). Sebagai makhluk yang homeotermik,
anak selalu berusaha mengatur suhu tubuhnya. Suhu tubuh diatur oleh suatu
mekanisme yang menyangkut susunan saraf, biokimia, dan hormonal. Hipotalamus
menerima informasi suhu tubuh bagian dalam dari suhu darah yang masuk ke otak
dan informasi suhu luar tubuh dari reseptor panas di kulit. Termostat dalam
hipotalamus diatur pada set-point sekitar suhu 370 C dengan rentang sekitar 10 C,
dan suhu dipertahankan dengan menjaga keseimbangan pembentukan atau
pelepasan panas. Saraf eferen dari hipotalamus terdiri dari saraf somatik dan saraf
autonom, sehingga hipotalamus dapat mengatur aktifitas otot, kelenjar keringat,
peredaran darah, dan ventilasi paru. Hipotalamus posterior merupakan pusat
pengatur yang bertugas meningkatkan produksi panas dan mengurangi pengeluaran
panas. Bila suhu luar lebih rendah, pembentukan panas akan dilakukan dengan
meningkatkan metabolisme, dengan mekanisme kontraksi otot / menggigil,
pengeluaran panas akan dikurangi dengan vasokonstriksi pembuluh darah kulit dan
pengurangan produksi keringat. Hipotalamus anterior merupakan pusat pengatur

pengeluaran panas. Bila suhu di luar tubuh lebih tinggi maka pengeluaran panas
ditingkatkan

dengan

cara

vasodilatasi,

evaporasi

(berkeringat),

radiasi

(dipancarkan), kontak (bersinggungan/ kompres), aliran (dari daerah panas ke
dingin), dan konveksi. Permukaan tubuh anak relatif lebih luas dibandingkan
dewasa, sehingga proses penguapan dan radiasi sangat penting, terutama untuk
daerah tropis.
Demam merupakan akibat dari kenaikan set point (oleh sebab infeksi) atau oleh

adanya ketidakseimbangan antara produksi panas dan pengeluarannya. Demam
pada infeksi terjadi akibat mikro organisme merangsang makrofag atau PMN
membentuk PE (faktor pirogen endogenik) seperti IL-1, IL-6, TNF (tumuor
necrosis factor), dan IFN (interferon). Zat ini bekerja pada hipotalamus dengan
bantuan

enzim

cyclooxygenase

pembentuk

prostaglandin.

Prostaglandin

meningkatkan set point hipotalamus. Kemampuan anak untuk beraksi terhadap
infeksi dengan timbulnya manifestasi klinis demam sangat tergantung pada umur.
Semakin muda usia bayi, semakin kecil kemampuan untuk merubah set-point dan
memproduksi panas.

Secara teoritis kenaikan suhu pada infeksi dinilai menguntungkan, oleh karena
aliran darah makin cepat sehingga makanan dan oksigenasi makin lancar. Namun
kalau suhu terlalu tinggi (di atas 38,5ºC) pasien mulai merasa tidak nyaman, aliran
darah cepat, jumlah darah untuk mengaliri organ vital (otak, jantung, paru)
bertambah, sehingga volume darah ke ekstremitas dikurangi, akibatnya ujung
kaki/tangan teraba dingin. Demam yang tinggi memacu metabolisme yang sangat
cepat, jantung dipompa lebih kuat dan cepat, frekuensi napas lebih cepat. Dehidrasi
terjadi akibat penguapan kulit dan paru dan disertai dengan ketidakseimbangan
elektrolit, yang mendorong suhu makin tinggi. Kerusakan jaringan akan terjadi bila
suhu tubuh lebih tinggi dari 410 C, terutama pada jaringan otak dan otot yang
bersifat permanen. Kerusakan tersebut dapat menyebabkan kerusakan batang otak,
terjadinya kejang, koma sampai kelumpuhan (Ismoedijanto, 2000).
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal di atas 380C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
Kejang demam terbagi menjadi dua, yakni kejang demam sederhana dan kejang
demam kompleks . Kejang demam sederhana berlangsung singkat (kurang dari 15

menit), tonik-klonik. dan terjadi kurang dari 24 jam, tanpa gambaran fokal dan
pulih dengan spontan. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh
kejang demam. Kejang demam kompleks biasanya menunjukkan gambaran kejang

fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum yang didahului kejang parsial.
Durasinya lebih dari 15 menit dan berulang atau lebih dari 1 kali kejang selama 24
jam. Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang
berulang lebih dari 2 kali, dan di antara bangkitan kejang kondisi anak tidak
sadarkan diri. Kejang lama terjadi pada sekitar 8% kejang demam. Kejang fokal
adalah kejang parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului kejang parsial.
Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, di antara 2 bangkitan
anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% kejang demam (Arief, 2015).
F. Penanganan Demam

Asuhan Keperawatan pada Toddler
Gambaran Kasus :
Anak K perempuan usia 2 tahun dibawa keluarga dirawat dengan kejang demam.
Kejang terjadi selama kurang lebih 5 menit anak mengalami demam tinggi sejak 2 hari
yang lalu. Menurut kelurga demam anak hanya turun dengan pemberian antipiretik.
Anak mengalami batuk pilek. Bayi tidak mau makan dan minum. Saat dilakukan
pengkajian anak sudah tidak kejang suhu tubuh anak 38,8oC, nadi 130 kali/menit. Anak
menolak makan apapun, susu masih mau meskipun sedikit.

1. PENGKAJIAN
1) Identitas Pasien
Nama
Tempat, tanggal Lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Status perkawinan
Status pendidikan
Diagnosa medis

: An. K
:: 2 tahun (toddler)
: Perempuan
: Islam
: Jawa
:: Belum Menikah
:: Hipertermia (Demam)

Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. S
Usia
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir
: SLTP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Hubungan dengan klien
: Ibu
No. yang bisa dihubungi
: 085555777150
Alamat
: Semarang
2) Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama
Anak mengalami demam 2 hari yang lalu dan kejang-kejang yang terjadi
kurang dari 5 menit, anak juga mengalami batuk pilek dan tidak mau makan
atau minum.

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan umum : kejang dan demam.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat penyakit dahulu pada gambaran kasus.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terdapat riwayat kesehatan keluarga pada gambaran kasus.
3) Pemeriksaan fisik
Kesadaran
: kesadaran penuh (composmentis)
Hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital :
 Nadi : 130x/menit
 Suhu : 38,8 oC (Demam Tinggi)
 HR
: Tidak disebutkan dalam gambaran kasus.
 RR
: Tidak disebutkan dalam gambaran kasus.
4) Pengkajian pada Kebutuhan Dasar
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : anak menangis, kurang istirahat karena susah tidur ketika
badannya demam.
b. Makanan/Cairan
Gejala : tidak mau makan, hanya mau minum susu sedikit
c. Neurosensori
Gejala : anak mengalami kejang selama kurang lebih 5 menit.
d. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: ketidaknyamanan anak karena batuk pilek
2. PENGELOMPOKAN DAN ANALISIS DATA
Data Subjektif
a. Anak mengalami demam tinggi sejak 2 hari yang lalu.
b. Keluarga mengatakan bahwa demam anak hanya turun dengan pemberian antipiretik.

Data Objektif
a. Suhu tubuh klien 38,8°C.
b. nadi 130 kali/menit.
c. Klien mengalami batuk pilek.
d. Kejang terjadi selama kurang lebih 5 menit.
e. Klien tidak mau makan dan minum.
f.

Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu.

Analisa Data

No

Hari,

Data Fokus

1.

tanggal
Selasa, 27

Data Subjektif

Februari



Klien mengalami
demam

2018

Masalah

Etiologi

Hipertermia

Sepsis

[00007]

(virus)

Paraf

tinggi

sejak 2 hari yang
lalu.


Kelurga
mengatakan
demam
turun

anak
dengan

pemberian

Kel 3

antipiretik.

Data Objektif


Suhu

tubuh

klien 38,8°C.


Kejang

terjadi

selama

kurang

lebih 5 menit.

Selasa,
2

Februari

27 Data Subjektif

Ketidakseimba

-

Kurang

ngan nutrisi : asupan

2018

kurang
Data Objektif


kebutuhan

Klien tidak mau
makan

Bayi tidak dapat
mempertahanka
n menyusu.

tubuh

dan [00002]

minum.


dari makanan

Kel 3

3

Selasa,

27 Data Subjektif

Februari

-

2018

Intoleransi

Ketidaksei

Aktivitas

mbangan

[00092]

antara

Data Objektif


suplai dan

Keletihan akibat

kebutuhan

metabolisme

oksigen

meningkat saat
demam

Kel 3

tinggi

sedangkan
asupan

makan

kurang.


Pernapasan
cepat

saat

demam tinggi.
3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1.

Tanggal

3.

Tanggal

ditentukan
Keperawatan
Selasa, 27 Hipertermia
berhubungan
Februari

2.

Diagnosa

2018
Selasa,

dengan sepsis [00007]
27 Ketidakseimbangan

Paraf

Kel 3
nutrisi:

Februari

kurang dari kebutuhan tubuh

2018

berhubungan

Selasa,

Teratasi

dengan

kurang

Kel 3

asupan makanan [00002]
27 Intoleransi
Aktivitas

Februari

berhubungan

2018

ketidakseimbangan

dengan
antara

suplai dan kebutuhan oksigen
[00092]

1. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Kel 3

No

Tanggal

1.

27

Dx

Intervensi (NIC)

Paraf

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen kejang

Kel 3

Februari

keperawatan selama 1 x 24

(2680)

2018

jam, diharapkan demam

1

Tujuan (NOC)

tinggi anak dapat menurun
dengan kriteria sebagai
berikut :
Termoregulasi (0800)


Hipertermia dari
skala 3 (sedang) ke



skala 4 (ringan)
Dehidrasi dari skala
3 (sedang) ke skala
4 (ringan)

Status Neurologi (0909)


Hipertermia
skala

3

dari
(cukup

terganggu) ke skala


4 (sedikit terganggu)
Aktifitas kejang dari
skala

3

(cukup

terganggu) ke skala
4 (sedikit terganggu)

Aktivitas :
1. Pasang IV line
dengan benar.
2. Catat
lama
kejang.
3. Catat
karakteristik
kejang.
4. Berikan
obatobatan
anti
kejang
dengan
benar.
5. Monitor
status
neurologis.
6. Monitor tandatanda vital.
7. Orientasikan
kembali pasien
setelah kejang.

Pencegahan kejang
(2690)
Aktivitas :
1. Instruksikan
keluarga
memanggil
dirasa

untuk
jika
akan

terjadinya kejang
2. Jaga penghalang
tempat tidur tetap
di naikkan
3. Singkirkan obyek

potensial

yang

membahayakan,
yang

ada

di

lingkungan
pasien.

2

27

2

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen Nutrisi

Februari

keperawatan selama 2x24

(1100)

2018

jam, diharapkan asupan
makan klien membaik
dengan kriteria sebagai
berikut :

Aktivitas :
1. Tentukan status
gizi pasien dan
kemampuan

Nafsu makan (1014)


Hasrat/ keinginan
untuk makan dari





untuk

memenuhi
kebutuhan gizi.
2. Tentukan
apa

skala 3 (cukup

yang

terganggu) ke skala

preferensi

4 (sedikit terganggu)
Mencari makanan

makanan

menjadi
bagi

makan dari skala 3

pasien
3. Tentukan

(cukup terganggu)

jumlah

ke skala 4 (sedikit

dan jenis nutrisi

terganggu)
Intake makanan

yang

makan dari skala 3

untuk

(cukup terganggu)

memenuhi

ke skala 4 (sedikit


pasien

terganggu)
Intake nutrisi makan

kalori

dibutuhkan

persyaratan gizi
4. Makanan
disajikan

makan dari skala 3

dengan

(cukup terganggu)

yang menarik

cara

Kel 3

ke skala 4 (sedikit




5. Anjurkan

terganggu)
Intake cairan makan

keluarga terkait

dari skala 3 (cukup

kebutuhan

terganggu) ke skala

makanan

4 (sedikit terganggu)
Rangsangan untuk

tertentu

makan makan dari
skala 3 (cukup
terganggu) ke skala

dengan

berdasarkan
perkembangan
usia

4 (sedikit terganggu)
Status nutrisi: Asupan
makanan dan cairan
(1008)


Asupan makanan
secara oral dari skala
3 (cukup
menyimpang dari
rentang normal) ke
skala 4 (sedikit
menyimpang dari



rentang normal)
Asupan cairan secara
oral dari skala 3
(cukup menyimpang
dari rentang normal)
ke skala 4 (sedikit
menyimpang dari
rentang normal)

3

27
Februari

3

Setelah dilakukan tindakan

Monitor tanda-tanda

keperawatan selama 2 x 24

vital (6680)

Kel 3

2018

jam diharapkan intoleransi
aktivitas anak dapat teratasi
dengan kriteria sebagai

nadi,

suhu, dan status

Tanda-tanda vital (0802)
Suhu tubuh menurun
dari skala 2 (deviasi
yang

cukup besar

pernapasan
dengan tepat.
2. Monitor
dan
laporkan tanda
dan

gejala

dari kisaran normal)

hipertermia.
3. Monitor warna

ke skala 4 (deviasi

kulit, suhu, dan

yang


1. Monitor tekanan
darah,

berikut :



Aktivitas :

ringan

dari

kisaran normal).
Tingkat pernapasan

kelembaban.
4. Identifikasi
kemungkinan

membaik dari skala

perubahan

2

tanda-tanda

(deviasi

cukup

yang

besar

dari

vital.
Monitor
Nutrisi
kisaran normal) ke
skala 4 (deviasi yang (1160)
Aktivitas :
ringan dari kisaran 1. Monitor
turgor
normal).
kulit
dan
Status Nutrisi (1004)
mobilitas.
 Asupan
makanan
2. Monitor adanya
dari skala 3 (cukup
mual dan muntah.
menyimpang
dari 3. Identifikasi
rentang normal) ke

perubahan nafsu

skala

makan

4

menyimpang


(sedikit
dari

rentang normal).
Asupan cairan dari
skala

3

menyimpang

(cukup
dari

rentang normal) ke

aktivitas
akhir ini.
4. Tentukan

dan
akhirpola

makan (misalnya
makanan

yang

disukai dan tidak

skala

4

(sedikit

menyimpang


disukai, konsumsi

dari

yang

berlebihan

rentang normal).
Energi membaik dari

terhadap

skala

(cukup

saji, makan yang

dari

terlewati, makan

3

menyimpang

makanan

siap

rentang normal) ke

tergesa-gesa,

skala

interaksi

4

(sedikit

menyimpang

dari

dan

rentang normal).

anak

orang

selama

tua

makan

dan

frekuensi

serta

lamanya

bayi makan)
5. Monitor adanya
(warna)

pucat,

kemerahan

dan

jaringan
konjungtiva yang
kering.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Waktu
27
Februari
2018

07.00
WIB

Dx
1

Tindakan
Respon
Keperawatan
Memasang IV line S
:
Pasien
dengan benar
mengatakan
bersedia

dipasang

IV
O : Pasien terlihat
merintih
dipasang IV

ketika

Paraf
Kel 3

07.05

1

Mencatat lama kejang S
:
Keluarga
yang dialami klien dan mengatakan bahwa
mencatat karakteristik
anak
sering
kejang.
mengalami kejang

Kel 3

O : Pasien terlihat
07.10

1

diam
Memberikan
obat- S
:
Pasien
obatan anti kejang mengatakan
dengan benar kepada
lumayan nyaman
klien.
setelah meminum
obat
O : Klien terlihat
mulai

tenang,

Kel 3

keluarga
memberikan

obat

kejang saat pasien
mengalami kejang
07.10

1

Memonitor status
neurologis dan
memonitor tanda-tanda
vital.

S

:

Keluarga

mengatakan bahwa
setelah

diberikan

obat anti kejang,
anak mulai tenang
dan membaik
O : Pasien dapat
diajak

berbicara

dan terlihat lebih
baik

Kel 3

07.15

1

Orientasikan kembali S
:
Pasien
pasien setelah kejang.
mengingat apapun
yang

ada

disekitarnya

Kel 3

O : Pasien terlihat
07.20

1

Mengintruksikan
keluarga

terdiam dan tenang
S: Keluarga pasien
untuk mengatakan

akan

memanggil perawat jika segera memanggil
dirasa akan terjadinya perawat jika kejang
kejang

Kel 3

terjadi
O: Keluarga pasien

07.25

1

Menjaga

terlihat setuju
penghalang S
:
Pasien

tempat tidur tetap di mengatakan
naikkan

nyaman jika pagar
tempat

tidurnya

tetap dinaikkan
O : Pasien terlihat
nyaman dan tenang

Kel 3

07.30

1

Menyingkirkan

obyek S

:

Keluarga

potensial

yang mengatakan bahwa

membahayakan,

yang khawatir jika anak

ada

di

lingkungan terkena

pasien.

benda-

benda

yang

berbahaya

saat

kejang
O

:

Keluarga

Kel 3

membantu perawat
untuk menjauhkan
benda-benda yang
sekiranya
berbahaya
09.00

2

pasien
Menentukan status gizi S
:

bagi
Keluarga

pasien dan kemampuan mengatakan bahwa
pasien untuk memenuhi anak masih susah
kebutuhan gizi.

untuk makan
O : Status

gizi

pasien belum ada
perkembangan dan
klien selalu “rewel”
saat diberi makan

Kel 3

09.05

2

Menentukan apa yang S : Keluarga dan
menjadi

preferensi pasien mengatakan

makanan bagi pasien

apa

saja

yang

menjadi preferensi
makanan

bagi

pasien

Kel 3

O : Keluarga dan
pasien

aktif

saat

berdiskusi tentang
preferensi makanan
09.10

2

Menentukan

bagi pasien
jumlah S : Klien bersedia

kalori dan jenis nutrisi untuk

diperiksa

yang dibutuhkan untuk bunyi jantungnya
memenuhi persyaratan O
gizi
09.15

2

Membuat

:

Terdengar

bunyi loop-doop
penyajian S

:

Klien

makanan dengan cara mengatakan
yang menarik

Kel 3

dengan

suka
bentuk

makanannya
O : Klien telah
mengabiskan
makanannya,
terlihat sudah tidak
bersisa makannya

Kel 3

09.20

2

Menganjurkan keluarga S : Keluarga klien
terkait dengan

mengatakan sudah

kebutuhan makanan

memberi makanan

tertentu berdasarkan

yang sesuai dengan

perkembangan usia

usia anaknya

Kel 3

O : Keluarga klien
sudah memberikan
makanan
09.25

3

yang

sesuai kepada klien
tekanan S: Klien bersedia

Memonitor

darah, nadi, suhu, dan untuk untuk dicek
status

pernapasan O: Klien terlihat

dengan tepat.

tenang

ketika

Kel 3

dilakukan
3

pengecekkan
dan S
:
Keluarga

Memonitor
laporkan

tanda

dan mengatakan bahwa

gejala hipertermia.

gejala hipertermia
masih

sering

kambuh
O : Keluarga selalu

Kel 3

melaporkan kepada
perawat

saat

terdapat tanda dan
gejala hipertermia
09.30

3

pada pasien
Memonitor warna kulit, S
:
suhu, dan kelembaban.

Klien

mengatakan
bersedia dilakukan
pengkajian
O : Klien terlihat
tenang

Kel 3

09.30

3

Mengidentifikasi

S:-

kemungkinan

O

:

Tanda-tanda

perubahan tanda-tanda vital pasien belum
vital.
3

Kel 3

stabil

Memonitor turgor kulit S
dan mobilitas.

:

Klien

mengatakan
bersedia dilakukan
pengkajian

Kel 3

O : Klien terlihat
3

tenang
adanya S
:

Memonitor

mual dan muntah

Klien

mengatakan sudah
tidak merasa mual

Kel 3

O : Klien terlihat
3

tidak muntah
S : Keluarga klien

Mengidentifikasi

perubahan nafsu makan mengatakan
dan

aktivitas

klien

akhir- sudah mau makan

akhir ini.

dengan porsi yang
banyak

Kel 3

O : Klien terlihat
makan
3

teratur
pola S : Keluarga klien

Menentukan
makan

dengan

(misalnya mengatakan selalu

makanan yang disukai memberikan
dan

tidak

disukai, makanan

konsumsi
berlebihan
makanan

yang disukai
terhadap dan
siap

yang
anaknya

memberikan

saji, makanan

yang

makan yang terlewati, bergizi
makan
interaksi

tergesa-gesa,
anak

dan O : Klien terlihat

Kel 3

orang tua selama makan makan
dan

frekuensi

serta lahap

lamanya bayi makan)
3

Memonitor
(warna)

dengan
dan

terlihat

tidak
tergesa-

gesa atau cepat
adanya S
:
Klien
pucat, mengatakan

mau

kemerahan dan jaringan lakukan
konjungtiva

yang pengecekkan

kering

namun

Bersama

Kel 3

ibunya
O : Klien terlihat
sedikit takut

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
&
Jam
28

Catatan Terintegrasi
Dx
1

Paraf

Soap
S

Keluarga mengatakan bahwa panas pada

Februari

anak sudah menurun dan kejang-kejang

2018
Pukul

sudah berkurang
Hipertermia dan kejang menurun dari skala

O

08.30 WIB

3 menjadi skala 4, IV line masih terpasang,
pasien minum obat saat demam kejang

A

terjadi lagi
Masalah pasien sudah teratasi
Tetap memantau TTV pada anak, dan

P

segera

memberikan

intervensi

demam kejang terjadi lagi

apabila

Kel 3

2

S

Keluarga mengatakan bahwa anak sudah
memiliki hasrat atau nafsu untuk makan
meskipun dalam jumlah yang sedikit dan

O

anak lebih banyak minum daripada makan
Pasien masih suka “rewel” saat makan,
makanan yang diberikan tidak semuanya
habis termakan, pasien lebih suka minum,
makan dan minum secara normal lewat

A

oral
Masalah belum sepenuhnya teratasi
Memantau TTV pasien, memberikan

P

pilihan beberapa makanan yang disenangi
anak,

menyediakan

makanan

Kel 3

dengan

menarik
3

S
O

Kel 3

A
1

Maret

1

P
S

2018
Pukul
09.00 WIB

Keluarga mengatakan bahwa panas pada
anak sudah menurun dan kejang-kejang

O

sudah berkurang
Hipertermia dan kejang menurun dari skala
3 menjadi skala 4, IV line masih terpasang,
pasien minum obat saat demam kejang

A
P

terjadi lagi
Masalah pasien sudah teratasi
Tetap memantau TTV pada anak

Kel 3

2

S

Keluarga mengatakan bahwa anak sudah
memiliki hasrat atau nafsu untuk makan

O

dalam jumlah yang lebih banyak
Pasien sudah makan dalam

jumlah

meskipun tidak dihabiskan seluruhnya,
tidak ada masalah dengan turgor kulit,
makan dan minum dengan normal melalui

A

oral
Masalah mulai teratasi
Menyediakan pilihan beberapa makanan

P

yang

disenangi

anak,

Kel 3

menyediakan

makanan dengan menarik, mengkaji status
gizi anak
3

S
O
A
P

Kel 3

Infeksi virus/sepsis
(batuk dan pilek)
Merangsang
makrofag/PMN untuk
membentuk PE
(faktor pirogen
endogenik)
Pembentukan
prostaglandin di
hipotalamus
Memacu metabolisme
yang sangat cepat

Jantung dipompa
lebih kuat dan cepat

Frekuensi napas cepat

Kenaikan set point
hipotalamus anterior

Ketidakseimbangan
produk dan
pengeluaran panas

DEMAM TINGGI

Dx : Hipertermia
berhubungan dengan
sepsis/virus (00007)
NOC :
Termoregulasi (0800),
Status Neurologi (0909)
NIC :
Manajemen kejang (2680)
Pencegahan kejang (2690)

Keletihan/kelemahan

Dx : Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
(00092)
NOC :
Tanda-tanda vital (0802)

Ketidakseimbangan
potensial membran
ATP ASE

Penurunan asupan
makanan
Difusi Na+ dan K+
Kejang < 15 menit

Status Nutrisi (1004)
NIC :
Monitor tanda-tanda vital
(6680)
Monitor Nutrisi (1160)

Menolak makan dan
minum

Tidak menimbulkan
gejala sisa

Dx : Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kurang
asupan makanan (00002)
NOC :
Nafsu makan (1014) Status
nutrisi: Asupan makanan dan
cairan (1008)
NIC:
Manajemen Nutrisi (1100)

DAFTAR PUSTAKA
Arief, R. F. (2015). Penatalaksanaan Kejang Demam. Jurnal Pendidikan , 658-661.
Bulecheck,Gloria dkk. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition.United State : Mosb
Herdman, T. (2015). Nanda International Inc. diagnosis keperawatan: definisi &
klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Ismoedijanto. (2000). Demam pada Anak. Sari Pediatri, 103-108.
Moorhead, Sue dkk. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition.United State:Mosby
Nelwan, R.H.H. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi Keempat. Balai
Penerbit FKUI: Jakarta.