ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KOM

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Koma dan gangguan penurunan kesadaran merupakan gambaran dari adanya gangguan
atau kerusakan fungsi otak yang menyeluruh. Penanganan medis dan intervensi di dalam
koma dan gangguan penurunan kesadaran harus dilakukan secara tepat dan sesegera
mungkin untuk meminimalisir kerusakan dan memperbesar kemungkinan pemulihan pasien.
Kedua hal tersebut di atas perlu dilakukan oleh karena otak manusia mempunyai cadangan
fungsi yang terbatas, sehingga apabila penanganan tidak dilakukan segera tidak banyak
yang dapat dilakukan untuk mengembalikan atau mencegah kerusakan fungsi lebih lanjut.
Koma merupakan permasalahan medis yang terus menjadi perhatian bagi banyak
kalangan, baik dari jaman para klinisi Yunani kuno sampai masa sekarang. Gangguan
kesadaran sebagai bagian yang lebih luas dari koma telah menjadi pusat penelitian dari
banyak ilmuwan, namun hingga kini masih banyak aspek dari koma dan gangguan
kesadaran yang masih menjadi misteri. Meskipun demikian banyak kemajuan yang telah
mampu dicapai oleh dunia medis dalam penelusuran sebab, diagnosis dan tatalaksana dari
koma.
Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk
fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak
adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea.
Seorang pasien yang telah ditetapkan mengalami kematian batang otak berarti secara

klinis dan legal-formal telah meninggal dunia. Hal ini seperti dituangkan dalam pernyataan
IDI tentang mati, yaitu dalam Surat Keputusan PB IDI No.336/PB IDI/a.4 tertanggal 15
Maret 1988 yang disusulkan dengan Surat Keputusan PB IDI No.231/PB.A.4/07/90. Dalam
fatwa tersebut dinyatakan bahwa seorang dikatakan mati,bila fungsi pernafasan dan jantung
telah berhenti secara pasti atau irreversible, atau terbukti telah terjadi kematian batang otak.
Dengan adanya kriteria kematian otak, seseorang dapat ditetapkan meninggal secara sah
atau legal, bahkan jika jantung masih terus berdenyut oleh bantuan alat pendukung
kehidupan.adapun negara pertama di dunia yang mengadopsi istilah mati otak sebagai
defenisi mati yang sah adalah finlandia pada tahun 1971. Di amerika serikat, kansas
kemudian membuat hukum yang serupa.
Permasalahan mendiagnosis kematian otak menjadi semakin penting akhir-akhir ini
karena semakin sulitnya menentukan pada pasien dengan kerusakan otak apakah kerusakan
tersebut memungkinkan untuk dapat bertahan hidup secara layak dengan bantuan alat
pernapasan dan dengan peralatan pendukung lainnya, dan yang kedua karena sulitnya
menjawab pertanyaan untuk menentukan kapan dapat disimpulkan bahwa lesi serebral
tersebut ireversibel sehingga kematian dapat dipastikan segera dan berbagai persiapan dapat
dilakukan untuk memindahkan organ-organ yang masih bermanfaat, khususnya ginjal untuk
transplantasi pada pasien yang lain.
1

1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi otak?
2. Apa definisi koma dan mati batang otak?
3. Bagaimana etiologi dari koma dan mati batang otak?
4. Bagaimana patofisiologi dari koma dan mati batang otak?
5. Bagaimana klasifikasi dari koma?
6. Bagaimana manifestasi klinis dari koma ?
7. Bagaimana kriteria mati batang otak?
8. Bagaimana pemeriksaan diagnostik dari koma dan mati batang otak?
9. Bagaimana penatalaksanaan dari koma dan mati batang otak?
10. Bagaimana komplikasi dari koma?
11. Bagaimana prognosis dari koma dan mati batang otak?
12. Bagaimana asuhan keperawatan tentang koma?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Setelah proses perkuliahan ini diharapkan mahasiswa mampu mampu memahami dan
menjelaskan serta menyusun “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Koma dan Mati
Batang Otak”
1.3.2 Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu:

1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi otak
2. Menjelaskan tentang definisi koma dan mati batang otak
3. Menjelaskan tentang etiologi koma dan mati batang otak
4. Menjelaskan tentang patofisiologi dari koma dan mati batang otak
5. Menjelaskan tentang klasifikasi koma
6. Menjelaskan tentang manifestasi klinis koma
7. Menjelaskan tentang kriteria mati batang otak
8. Menjelaskan tentang pemeriksaan diagnostik koma dan mati batang otak
9. Menjelaskan tentang penatalaksanaan koma dan mati batang otak
10. Menjelaskan tentang komplikasi koma
11. Menjelaskan tentang prognosis koma dan mati batang otak
12. Menjelaskan tentang asuhan keperawatan koma dan mati batang otak

2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Otak
Otak mungkin merupakan organ yang paling mengagumkan dari seluruh organ. Kita
mengetahui bahwa seluruh angan – angan, keinginan dan nafsu, perencanaan dan memori

merupakan hasil akhir dari aktivitas otak. Otak berisi 10 miliar neuron yang menjadi
kompleks secara kesatuan fungsional. Otak lebih kompleks daripada batang otak. Berat
otak manusia kira – kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa. Otak menerima 15
% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20 % pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400
kalori energy setiap hari.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan terutamam berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak
sangat rentan dan kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui aliran darah adalah
konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinu, tanpa ada masa istirahat.
Bila aliran darah berhenti 10 detik saja, maka kesadaran mungkin sudah akan hilang, dan
penghentian dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan yang irreversible.
Hipoglikemia yang berkepanjangan juga dapat merusak jaringan otak. Aktivitas otak yang
tidak pernah berhenti ini berkaitan dengan fungsinya yang kritis sebagai pusat integrase
dan koordinasi organ – organ sensorik dan system efektor perifer tubuh, disamping
berfungsi sebagai pengatur informasi yang masuk, simpanan pengalaman, impuls yang
keluar dan tingkah laku.

3

Otak manusia mengandung hampir 98% jaringan saraf tubuh. Kisaran berat otak sekitar

1,4 kg dan mempunyai isi sekitar 1200cc. terdapat pertimbangan variasi akan besaran
otak, yaitu otak laki – laki lebih besar 10% daripada otak perempuan dan tidak ada
kolerasi yang berarti antara besar otak dan tingkat intelegen. Seseorang dengan ukuran
otak kecil (750cc) dan ukuran otak besar (2100cc) secara fungsinal sama (Simon dan
Schuster,1998).
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer semua alat tubuh, bagian dari semua saraf sentral yang terletak di dalam rongga
tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak dibagi menjadi
empat bagian, yaitu:
1) Cerebrum (Otak Besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama
cerebral cortex, forebrain atau otak depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang
membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki
kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan
kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas
bagian ini.
Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut lobus. Bagian lobus
yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus.
Keempat lobus tersebut masing-masing adalah :
a) Lobus frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari otak besar. Lobus

ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi,
perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan,
kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.
b) Lobus parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti
tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
c) Lobus temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
d) Lobus occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual
yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang
ditangkap oleh retina mata.
Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua
belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri. Kedua belahan itu terhubung
oleh kabel-kabel saraf di bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol
sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat
dalam kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir
rasional. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian bawahnya. Secara
umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol
sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik.
Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional.

4

2) Cerebellum (Otak Kecil)
Otak kecil atau cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher
bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur
sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh.
Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang
dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan
mengunci pintu dan sebagainya.
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan
koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak
mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan
baju.
3) Brainstem (Batang Otak)
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian
dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian
otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur
suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia
yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya. Batang otak terdiri dari empat
bagian, yaitu:

a) Diensepalon adalah bagian batang otak paling atas, terdapat diantara serebellum dengan
mesensepalon.
b) Mesensepalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah bagian teratas dari
batang otak yang menghubungkan otak besar dan otak kecil. Otak tengah berfungsi
dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
c) Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan
menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol funsi
otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama
dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur
4) Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah
baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Komponen limbik antara lain
hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi
5

menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus,
rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka

panjang.
Bagian terpenting dari sistem limbik adalah hipotalamus yang salah satu fungsinya
adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak.
Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang
lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa cinta dan kejujuran.
Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai "Alam Bawah Sadar" atau ketidaksadaran
kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus
lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu
manusia, tempat bermuaranya cinta, penghargaan dan kejujuran.
2.2 Koma
2.2.1 Definisi
Koma merupakan suatu keadaan tidak sadar menetap pada pasien yang: (1) tidak
berespons pada stimulus verbal, (2) dapat memiliki berbagai respons terhadap stimulus
nyeri, (3) tidak bergerak secara volunter, (4) dapat memiliki respon pupil terhada cahaya
yang terganggu dan tidak berkedip (5) dapat memiliki pola pernafasan yang terganggu.
Koma merupakan suatu keadaan di mana pasien dalam keadaan tidur dalam dan tidak
dapat dibangunkan secara adekuat dengan stimulus kuat yang sesuai. Pasien mungkin masih
dapat meringis atau melakukan gerakan stereotipik, namun tidak dapat melakukan lokalisasi
nyeri dan gerakan defensif yang sesuai. Seiring dengan semakin dalamnya koma, pada
akhirnya pasien tidak merespons terhadap rangsangan sekuat apapun. Namun perlu

diperhatikan bahwa sulit menilai kedalam koma dari respons motorik, karena area otak yang
mengatur gerakan motorik berbeda dengan area yang mengatur kesadaran.
2.2.2 Etiologi
Dua tipe gangguan yang menyebabkan koma :
1. Lesi struktural pada otak yang menempatkan tekanan pada batang otak atau struktur di
dalam fosa kranial posterior, termasuk serebelum, otak terngah, pons, dan medulla. Tipe
ini mempengaruhi ARAS (Ascending Reticular Activating System).
2. Gangguan metabolik dan lesi difus yang menganggu kesiagaan dan kesadaran dengan
mengurangi suplai oksigen dan glukosa; dengan meningkatkan akumulasi sampah
metabolik di otak; atau dengan menganggu proses metabolik serebral lain.
Penyebab struktural koma dapat berupa trauma kepala, stroke iskemik atau hemoragik
dan tumor otak. Kecelakaan kendaraan bermotor, serangan fisik, luka tembak, dan jatuh
merupakan penyebab trauma kepala yang sering.

6

Tabel 2.1 Penyebab Gangguan Kesadaran
Tipe Lesi
Penyebab
Lesi Struktural Otak

Lesi supratentorial (menyebabkan Edema serebral
disfungsi batang otak bagian atas)
Tumor otak
Abses otak
Pendarahan serebral
Infark serebral (luas)
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Lesi infratentorial (menekan
merusak formasioretikularis)

atau Abses serebral
Pendarahan batang otak atau serebelum
Infark batang otak atau serebelum
Tumor otak atau serebelum
Gangguan metabolik dan lesi difus
Penyakit organ lain (jantung, hati, paru, kelenjar
endokrin, ginjal)
Racun, alkohol, obat-obatan
Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit asam basa
Kejang
Infeksi (ensefalitis, meningitis)
Defisiensi nutrisi berat
Hipoglikemia
Iskemia atau anoksia
Sinkop (pingsan)
Gangguan pengaturan sushu
Pengaruh cedera awal menyebabkan kerusakan tetapi kerusakan lanjut dapat terjadi
sebagai hasil dari konsekuensi iskemik akibat cidera. Stroke iskemik terjadi akibat
gangguan suplai darah ke otak. Iskemia dapat secara langsung memengaruhi struktur yang
terlibat dalam kesadaran atau menyebabkan pembengkakan pada otak yang menyebabkan
koma. Stroke hemoragik dapat terjadi sebagai konsekuensi dari hipertensi atau anomali
vaskular yang ruptur. Hemoragi menyebabkan koma dengan penekanan otak. Tumor dapat
merupakan metastasis dari organ lain atau dapat berasal dari otak sendiri. Peningkatan
tekanan intrakranial akibat tumor dapat menyebabkan koma.
Terdapat beragam gangguan metabolik penyebab koma. Istilah metabolik digunakan
untuk mendeskripsikan setiap masalah yang menganggu metabolisme otak. Hipoksia
merupakan kondisi yang sering menyebabkan koma metabolik. Kehilangan darah,
ketinggian, keracunan karbon monoksida dapat menyebabkan otak kekurangan oksigen.
Iskemia kadar oksigen dalam jaringan yang tidak adekuat dapat terjadi bersama dengan
gangguan jantung di mana curah jantung menurun, akibat henti jantung atau pingsan.
7

Sebagai catatan, koma dapat dengan sengaja untuk merawat penyakit neurologis atau
penyakit serius lain. Pada situasi ini, propofol diberikan untuk menghasilkan koma untuk
mengistirahatkan otak dan diharapkan dapat mencegah kerusakan lanjut pada otak. Koma
yang diinduksi atau koma terapeutik dapat dipertimbangkan pada klien dengan
pembengkakan otak ekstrem akibat cedera otak, stroke, atau penyakit metabolik. Perawatan
untuk pasien dalam koma yang diinduksi secara umum sama dengan pasien yang koma
karena sebab lain. Dibutuhkan suatu dukungan kehidupan penuh pada suatu latar perawatan
intensif.
2.2.3 Patofisiologi
Kesadaran merupakan suatu fungsi kompleks yang dikontrol oleh reticular activation
system (RAS) dan komponen RAS yang terintegrasi. RAS mulai pada medulla sebagai
formasio retikularis (FR). Formasio retikularis menghubungkan RAS yang terletak di otak
tengah kemudian ke hipotalamus dan talamus. Jaras terintegrasi menghubungkan ke korteks
melalui talamus dan sistem limbik melalui hipotalamus. Sistem umpan balik juga
menghubungkan pada tingkat batang otak. FR menghasilkan kondisi siaga sedangkan RAS
dan koneksi yang lebih tinggi bertanggung jawab pada kesadaran diri dan lingkungan.
Koneksi kortikal difus memungkinkan integrasi maksimal dari seluruh aktivitas terkait
kondisi sadar.
Gangguan yang mempengaruhi bagian RAS dapat menyebabkan koma. Untuk
menyebabkan koma, suatu gangguan harus memengaruhi kedua hemisfer serebri atau
batang otak itu sendiri. Gangguan akan memengaruhi area ini pada satu dari tiga cara:
a. Kompresi langsung atau merusak struktur yang bertanggung jawab pada kesadaran.
Suatu tumor atau perdarahan pada batang otak atau pembengkakan hemisfer serebri dapat
menyebabkan koma dengan cara ini.
b. Menurunkan ketersediaan oksigen atau glukosa, yang sangat dibutuhkan untuk
metabolisme serebral. Hipoksia dan iskemia merupakan penyebab yang paling sering, tanpa
oksigen dan glukosa, otak tidak dapat membentuk zat kimia yang dibutuhkan untuk
melaksanakan fungsinya.
c. Efek toksik dari substansi tertentu pada struktur RAS. Sampah toksik dari penyakit
hati atau ginjal invasi bakterial dari meningitis dan metabolt overdosis obat-obatan
merupakan contoh dari substansi di atas.
Penyebab dapat saling tumpah tindih. Lokasi anatomis derajat keparahan masalah akan
menentukan dalamnya koma.
2.2.4 Klasifikasi
1. Koma Supratentorial Diensefalik
Semua proses supratentorial yang dapat mengakibatkan destruksi dan kompresi pada
substansia retikularis diensefalon (nuklei intralaminares) akan menimbulkan koma.
Destruksi dalam arti destruksi morfologik, dapat terjadi akibat perdarahan atau infiltrasi
dan metastasis tumor ganas. Destruksi dalam arti destruksi biokimia, dijumpai pada
meningitis. Dan kompresi yang tersebut di atas disebabkan oleh proses desak ruang, baik
yang berupa hematoma atau neoplasma.

8

Koma supratentorial akibat proses desak ruang menunjukkan tahap-tahap progresi yang
sesuai dengan gangguan di tingkat diensefalon, mesensefalon, pons dan medula oblongata.
Jika jenis proses desak ruang itu berupa hematoma atau abses, progresi yang lazimnya
bertahap sesuai dengan urutan rostro-kaudal batang otak itu, bisa mendadak berakhir pada
kematian karena ruptur abses ke dalam ventrikel ketiga.
Proses-proses desak ruang supratentorial yang bisa menimbulkan koma supratentorial
dapat dibagi dalam 3 golongan:
1. Proses desak ruang yang meninggikan tekanan di dalam ruang intrakranial
supratentorial secara akut.
2. Lesi yang menimbulkan sindrom unkus.
3. Lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi rostrokaudal terhadap batang
otak.
Sindrom unkus dikenal juga sebagai sindrom kompresi diensefalon ke lateral. Proses
desak ruang di bagian lateral dari fosa kranii media biasanya mendesak tepi medial unkus
dan girus hipokampalis dan ke bawah tepi bebas daun tentorium. Karena desakan itu,
bukannya diensefalon yang pertama-tama mengalami gangguan, melainkan bagian ventral
nervus okulomotorius. Maka dari itu gejala yang pertama akan dijumpai bukannya
gangguan kesadaran akan tetapi dilatasi pupil kontralateral. Anisokori ini merupakan suatu
tanda bahwa herniasi tentorial kelak terjadi. Yang dimaksud dengan hernia tentorial itu
ialah terjepitnya diensefalon oleh tentorium. Pupil yang melebar itu mencerminkan
penekanan terhadap nervus okulomotorius dari bawah oleh arteria serebeli superior karena
penggeseran diensefalon ke arah garis tengah dan bawah.
Tahap yang segera menyusulnya ialah tahap kelumpuhan nervus okulomotorius totalis.
Progresi dari kelumpuhan nervus okulomotorius internus (pupil dilatasi maksimal) ke
kelumpuhan okulomotorius totalis bisa cepat sekali. Lagi pula, pedunkulus serebri
kontralateral mengalami iskemia pada tahap ini. Sehingga hemiparesis timbul pada sisi
proses desak ruang supratentorial yang bersangkutan. Pada tahap-tahap berkembangnya
paralisis nervus okulomotorius internus ke totalis, derajat kesadaran menurun secara
progresif. Bila pertolongan (operatif) tidak segera diberikan, penjiratan terhadap seluruh
bagian rostral dari batang otak akan terjadi. Sindrom kompresi rostrokaudal terhadap
batang otak :
Proses desak ruang supratentorial secara berangsur-angsur dapat menimbulkan
kompresi terhadap bagian rostral batang otak.
1. Herniasi girus singuli di bawah falks serebri.
2. Herniasi lobus temporalis di kolong tentorium.
3. Penjiratan diensefalon dan bagian rostral mesensefalon oleh tepi bebas daun tentorium
secara bilateral.
Pada tahap sebelum kesadaran menurun, tentu saja sudah terdapat manifestasi proses
desak ruang supratentorial. Derajat kesadaran muiai menurun pada waktu gejala-gejala
diensefalon muncul. Tanda bahwa suatu tumor supratentorial mulai mengganggu
diensefalon biasanya berupa gangguan perangai. Yang pertama-tama dihadapkan ialah
9

keluhan-keluhan cepat lupa, tidak bisa berkonsentrasi dan tidak bisa mengingat. Kemudian
tampak kelembaman mental. Adakalanya sukar sekali untuk menentukan adanya
kelembaman mental atau disfasi ringan. Dalam hal ini penelitian respirasi, tanda-tanda
okular dan tanda umn akan memberikan bantuan diagnostik.
Pada tahap dini dari kompresi rostro-kaudal terhadap batang otak akan kita dapati (1)
respirasi yang kurang teratur, yang sering mendahului respirasi jenis cheyne-stokes; (2)
pupil kedua sisi sempit sekali; (3) kedua bola mata bergerak pelahan-lahan secara
konyugat ke samping kiri dan kanan bahkan dapat bergerak juga secara divergen. Dengan
memutarkan kepala, gerakan bola mata yang tidak bertujuan itu bisa dihentikan; dan (4)
gejala-gejala umn pada kedua sisi. Itulah gejala-gejala tahap diensefalon.
Pada tahap kompresi rostro-kaudal berikutnya (1) kesadaran menurun sampai derajat
yang paling rendah; (2) suhu badan mulai meningkat dan cenderung untuk melonjak terus;
(3) respirasi menjadi cepat dan mendengkur, (4) pupil yang tadinya sempit berangsurangsur menjadi lebar dan tidak bereaksi lagi terhadap sinar cahaya. Itulah manifestasi
tahap mesensefalon. Tahap selanjutnya ialah tahap pontin, dimana hiperventilasi
berselingan dengan apnea dan rigiditas deserebrasi akan dijumpai. Tahap terminalnya
dinamakan tahap medula oblongata. Pernafasan menjadi lambat namun dalam dan tidak
teratur. Nadi menjadi lambat pula atau justru menjadi cepat lagi dan tekanan darah
menurun secara progresif.
2. Koma Infratentorial Diensefalik
Adapun dua macam proses patologik di dalam ruang infratentorial yang dapat
menimbulkan koma, ialah (1) proses patologik di dalam batang otak yang merusak
substansia retikularis dan (2) proses di luar batang otak yang mendesak dan mengganggu
fungsi substansia retikularis. Lesi vaskular yang merusak substansia retikularis
mesensefali terjadi akibat penyumbatan arteria serebeli superior. Yang mengakibatkan lesi
vaskular di pons ialah penyumbatan arteri-arteri perforantes yang berinduk pada arteria
basilaris. Di samping lesi vaskular, perdarahan karena trauma kapitis dapat merusak
tegmentum batang otak berikut substansia retikularis. Neoplasma, granuloma, abses dan
perdarahan di dalam serebelum mendesak batang otak dari luar.
Koma infratentorial akan cepat timbul jika substansia retikularis mesensefalon
mengalami gangguan sehingga tidak bisa berfungsi lagi. Hal ini timbul akibat perdarahan.
Frekuensi perdarahan di batang otak, lebih sering merusak tegmentum pontis daripada
mesensefalon. Karena masifnya perdarahan tersebut, maka koma akan timbul serentak
dengan terjadinya perdarahan. Lagi pula perdarahan yang masif itu seringkali merupakan
infark hemoragik sepanjang tegmentum mesensefalon dan pons. Gejala-gejala gangguan
pupil, pernafasan, okular dan tekanan darah berikut nadi yang menandakan terlibatnya
tegmentum mesensefalon, pons dan medula oblongata akan dijumpai juga pada
pemburukan koma subtentorial.

3. Koma Bihemisferik Difus

10

Koma ini terjadi karena metabolisme neuronal kedua belah hemisferium terganggu
secara difus. Unsur fungsional utama neuron-neuron ialah kemampuan untuk dapat
digalakkan sehingga menghasilkan potensial aksi. Gaya listrik inilah yang mewujudkan
fenomen perasaan dan gerakan. Proses-proses yang memelihara kehidupan neuron-neuron
serta unsur-unsur selular otak ialah metabolisme oksidatif. Proses biokimia ini (1)
menyediakan dan mengatur keseimbangan natrium dan kalium di dalam. Dan di luar sel.
(2) membuat zat-zat yang diperlukan unluk memungkinkan serah terima potensial aksi
antar neuron, yang dinamakan neurotransmitter, dan (3) mengolah katabolit-katabolit yang
akan dimanfaatkan untuk resintesis enzim dan unsur-unsur sel. Maka otak tidak mendapat
bahan energi dari luar, maka metabolisme oksidatif serebral akan berjalan dengan enersi
intrinsik. Maka bahan enersi diri-sendiri tidak lagi mencukupi kebutuhan, maka otak akan
tetap memakai enersi yang terkandung oleh neuron-neuronnya untuk masih bisa berfungsi
sebagaimana mestinya. Maka keadaan ini berlangsung cukup lama, neuron-neuron akan
menghancurkan diri sendiri. Bahan yang diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral
ialah glukose dan zat asam. Yang mengangkut glukose dan oksigen ke otak ialah aliran
darah serebral. Semua proses yang menghalang-halangi transportasi itu dapat mengganggu
dan akhirnya memusnahkan neuron-neuron otak.
2.2.5

Manifestasi Klinis

Menurut corwin elizabeth ( 2009 ), manifestasi klinisnya adalah :
1. Perubahan respons pupil
Perubahan pupil penting yang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint
yang tampak pada overdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan fiksasi pupil bilateral
yang biasanya dijumpai pada overdosis barbiturat. Cedera batang otak
memperlihatkan fiksasi pupil bilateral dengan posisi di tengah.
2. Perubahan gerakan mata
Pada cidera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata terfiksasi dalam
posisi ke depan langsung. Deviasi yang miring dengan satu mata memandang ke atas
dan satu ke bawah, menunjukkan cedera kompresif pada batang otak. Gerakan siklik
unvolunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap
pemberian air es ke telinga menghilang pada disfungsi korteks dan batang otak.
3. Perubahan pola nafas
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat pernafasan di batang otak bagian bawah mengontrol pernafasan berdasarkan
konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang mengelilinginya. Kerusakan batang otak
menyebabkan pola nafas yang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan.overdosis
opiat merusak pusat pernafasan dan menyebabkan penurunan frekwensi pernafasan
secara bertahap sampai pernafasan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan pernafasan yang didasarkan pada kadar
karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan berespons berelebihan terhadap
karbondioksida yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat frekwensi dan
kedalaman pernafasan kemudian turun dengan mudah sampai terjadi apnea
11

( decrescendo breathing ). Pernafasan chynes-stokes mirip dengan apnea pasca
ventilasi, yang dijumpai pada kerusakan hemisfer serebri, dan sering berkaitan
dengan koma metabolik.
4. Perubahan respons motorik dan gerakan
Respons motorik abnormal meliputi tidak sesuainya atau tidak adanya gerakan
sebagai respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang otak seperti respons mengisap
dan menggengam terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.
5. Disfasia
Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. Afasia adalah
kehilangan total pemahaman atau pembenyukaan bahasa. Disfasia biasanya
disebabkan oleh hipoksia serebral yang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat
juga disebabkan oleh trauma atau infeksi. Kerusakan otak yang menyebabkan disfasia
biasanya mengenai hemisfer serebri kiri.
6. Disfasia broca
Disfasia broca terjadi akibat kerusakan area broca di lobus frontalis. Individu yang
mengalami disfasia broca memahami bahasa, tetapi kemampuanya untuk
mengekspresikan kata secara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. Hal
ini disebut disfasia ekspresif.
7. Disfasia wernicke
Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area wernicke di lobus temporalis kiri.
Pada disfasia wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh, tetapi pemahaman
bermakna terhadap kata yang diucapkan atau tertulis terganggu. Hal ini disebut
disfasia reseptif.
8. Agnosia
Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek karena ketidaknyamanan memahami
stimulus sensorik yang datang.agnosia dapat berupa visual, pendengaran, taktil, atau
berkaitan dengan pengucapan atau penciuman.agnosia terjadi akibat kerusakan pada
area sensorik primer atau asosiatif tertentu di korteks serebri
2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik
2.2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin, fungsi ginjal (bun, serum kreatinin), fungsi hati (lft, sgot, sgpt), elektrolit,
glukosa darah. Liquor serebrospinalis harus diperiksa bila diduga ada infeksi intarakranial
(meningitis, meningoensefalitis). Kontraindikasi lp dalah peningkatan tekanan intracranial.
Pada pemeriksaan liquor serebrospinalis harus diperhatikan:
1. Warna ; normalnya jernih. Bila ada perdarahan, dihitung jumlah eritrosit.
a. < 50/mm kemungkinan suatu emboli
b. 1000/mm kemungkinan perdarahan intraserebral
c. 10.000/mm kemungkinan infark haemorage
d. 25.000/mm kemungkinan perdarahan subarakhnoid
12

2. Jumlah sel ; normal < 5/m
a. Bila meningkat: meningitis/meningoesefalitis
b. Peningkatan mononuclear :menunjukkan adanya meningitis serosa yang dapat
disebabkan oleh tb, virus, atau jamur
c. Peningkatan sel polimorfonuklear : meningitis purulenta
3. Protein : kadar protein liquor normalnya 0.15-0.45 g/l. Meningkat pada keradangan/
perdarahan.
4. Glukosa : kadar glukosa liquor normalnya 2/3 kadar glukosa darah. Kadar glukosa yang
menurun menunjukkan ada infeksi (TBC, bacterial).
5. Bakteriologi : pemeriksaan pengecatan gram dan kultur bila dicurigai adanya infeksi
intracranial.
6. Pemeriksaan khusus:
a. Keganasan
b. TB
c. Neurosifilis

2.2.6.2 Pemeriksaan Dengan Alat
1. CT Scan
CT Scan tanpa kontras biasa dipergunakan untuk identifikasi awal penyebab koma dan
pada keadaan darurat. Lesi hipodens fokal menandakan adanya kemungkinan infark
serebral, perdarahan intrakranial, massa intrakranial, edema otak, dan hidrosefalus akut.
Jika dicurigai ada infeksi sistem saraf pusat, khususnya meningitis bakterial akut,
antibiotik dan deksametason diberikan sebelum CT Scan kepala dan pungsi lumbal. CT
Scan kepala dengan atau tanpa kontras juga dilakukan untuk evaluasi adanya massa
intrakranial sebelum pungsi lumbal. Pungsi lumbal dilakukan jika curiga infeksi sistem
saraf pusat, infl amasi, dan komplikasi limfoma atau kanker lainnya. Pungsi lumbal
harus dilakukan jika klinis dicurigai adanya perdarahan subaraknoid, tetapi tidak
terlihatpada CT Scan otak.
2. Oftalmoskop
Pada setiap penderita koma, fundus okuli harus diperiksa untuk melihat adanya
papiledema, tanda-tanda arteriosclerosis pembuluh darah di retina dan tuberkel di
koroidea.
3. Elektroensefalografi (EEG)
13

Untuk melihat kelainan difus atau fokal. Harus dibandinngkan antara hemisfer kiri dan
kanan. Serial EEG diperlukan untuk evaluasi penderita koma.
4. Eko-ensefalografi
Menggunakan gelombang ultrasound. Midline echo pada orang normal menandakan
posisi ventrikel III. Yang perlu diperhatikan adalah dorongan dari midline echo untuk
menentukan lateralisasi.
5. Doppler (b-scan)
Alat untuk mengukur kecepatan aliran darah di arteria karotis dan pembuluh darah
kolateral (temporalis, orbita). Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui adanya
stenosis pada arteri.
6. Arteriografi
Pemeriksaan invasive dengan memasukkan kontras ke dalam pembuluh darah. Hanya
dilakukan pada pasien dengan dugaan kelainan pembuluh darah.

7. MRI
Memberikan visualisasi jaringan lunak lebih baik seperti batang otak dan struktur
serebelum. Jika pasien dicurigai menderita stroke iskemik atau penyebab koma masih
belum diketahui dengan pemeriksaan lain, dapat dilakukan MRI otak.
2.2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita koma secara umum harus dikelola menurut prinsip 5 B yaitu:
1. Breathing
Posisi jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agar lidah tidak
jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan berhenti segera
lakukan resusitasi.
2. Blood
Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Tekanan darah
yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawi darah
dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan
mengganggu perfusi dan metabolisme otak.
3. Brain
Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang sebaiknya
diberikan difenilhidantoin 3 dd 100 mg atau karbamezepin 3 dd 200 mg per os atau
nasogastric. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara perlahan.
4. Bladder
14

Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan,elektrolit, dan miksi. Kateter harus dipasang
kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.
5. Bowel
Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada penderita tua
sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini harus cepat
dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. Perhatikan
defekasinya dan hindari terjadi konstipasi.
Penatalaksanaan berdasarkan etiologi, secara singkat akan diuraikan berdasarkan urutan
semenite:
1. Sirkulasi
a. Perdarahan subaranodial : asam traneksamat 4 dd 1 gr iv perlahan-lahan selama 2
minggu, dilanjutkan peroral selama 1 minggu untuk mencegah kemungkinan
rebleeding. Nimodipin (ca blocker) untuk mencegah vasospasme. Setelah 3 minggu
sebaiknya dilakukan arteriografi untuk mencari penyebab perdarahan, dan bila
mungkin diperbaiki dengan jalan operasi.
b. Perdarahan intraserebral : pengobatan sama seperti diatas. Pembedahan hanya
dilakukan bila perdarahan terjadi di lokasi tertentu, misalnya serebelum.
c. Infark otak : keadaan ini dapat disebabkan oleh karena trombosis maupun emboli.
Pengobatan infark akut dapat dibagi dalam 3 kelompok:
1) Pengobatan terhadap edema otak, misal dengan mannitol.
2) Pengobatan untuk memperbaiki metabolisme
citicholine/codergocrine mesylate/piracetam.

otak,

misal

dengan

3) Pemberian obat antiagregasi trombosit dan antikoagulan.
2. Ensefalomeningitis
a. Meningitis purulenta : antibiotic.
b. Meningitis tuberkulosa : dipakai kombinasi INH, rifampisin, kanamisin, dan
pirazinamide.
3. Metabolisme
Koma karena gangguan metabolisme harus diobati
Penatalaksanaannya terletak di bagian penyakit dalam.

penyakit

primernya.

4. Elektrolit dan endokrin
Kalium selain menyebabkan gangguan saraf juga dapat menyebabkan gangguan jantung.
5. Neoplasma
Dilakukan oleh ahli bedah saraf
15

6. Intoksikasi
Penderita koma karena intoksikasi diberikan activator metabolik dan diuresis paksa
untuk mengeluarkan penyebab intoksikasi. Bila memungkinkan berikan antidotnya
7. Epilepsi
a. Secara umum, pengobatan dilakukan bila terdapat minimum 2 x bangkitan dalam
setahun. Tegakkan diagnosis, jelaskan kepada keluarga penderita seputar tujuan
pengobatan dan efek samping.
b. Sesuaikan jenis obat dengan jenis serangan epilepsy yang di jumpai, sebaiknya
monoterapi.
c. Mulailah dengan dosis rendah yang dinaikkan bertahap sampai tercapai dosis efektif.
d. Bila perlu penggantian obat, obat pertama diturunkan secara bertahap dan naikkan
obat kedua bertahap.
e. Jika serangan tetap tidak terkontrol meskipun sudah mendapat monoterapi/ terapi
optimal, sebaiknya rujuk ke spesialis saraf.
f. Pada status epileptikus :
1. Bayi dan anak : dosis 15-20mg/kgbb i.v, pemberian secara perlahan-lahan kurang dari
1-3 mg/kgbb/menit.
2. Dewasa : dosis 10-15 mg/kgbb perlahan-lahan