Formulir Permohonan Subdomain UKM

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI
Jl. Prof. dr. HR. Boenjamin Nomor 708 Kotak Pos 115 Purwokerto Kode Pos 53122
Telepon (0281) 635292 (Hunting) Ext. 136, 625228 Faximile 631802
Website : http://lptsi.unsoed.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN SUB DOMAIN UNIT KEGIATAN MAHASISWA
(*.ukm.unsoed.ac.id)
1.
2.
3.

Isilah lengkap formulir permohonan ini.
Setelah diisi, formulir diserahkan kembali ke LPTSI Unsoed atau untuk diproses lebih lanjut.
Wajib menyertakan foto copy SK Pengurus dan Kartu KTM.
DATA SUB DOMAIN

Jenis UKM
(pilih salah satu)

Unit Kegiatan Mahasiswa
Universitas

Unit Kegiatan Mahasiswa
Fakultas

Lain lain
_________

Nama UKM :
KETUA / PIMPINAN UKM
Nama

:

Jabatan :

No. Identitas (NIM) :
Alamat UKM :

No. Telepon/HP :
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Nama :
No. Identitas (NIM) :
Email

:

No. Telepon/HP :
NAMA SUB DOMAIN YANG DIMINTA

Sub Domain

.ukm.unsoed.ac.id

Admin Password

Jumlah Minimum 2 karakter
Jumlah minimum 6 karakter

PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya bertindak atas nama UKM yang saya
wakili dan saya setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna
fasilitas layanan subdomain Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Purwokerto, ……………………………………
Mengetahui
Wakil Dekan Bid. Kmhs & Alumni / Kabag. Pengembangan
*)
Kmhs & Alumni

Ketua/Pimpinan UKM

( __________________________________ )

______________________

NIP.
Diisi oleh LPTSI
Tanggal Terima
Permanen

Mengetahui

Administrator Sistem

Sementara

Berlaku sampai dengan :

Tanggal Aktivasi

(_____________________________)

_______________________

NIP.
Keterangan :

*)

Coret yang tidak perlu. Untuk UKM Universitas persetujuan mengetahui Kabag. Pengembangan
Kmhs & Alumni, dan untuk UKM Fakultas mengetahui Wakil Dekan Bidang Kmhs & Alumni.