LAMP EVALUASI ADM PQ DED SIRKUIT ulang

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Peningkatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Olahraga
Belanja Jasa Konsultasi Penyusunan DED (Detail Enginering Desain) Sirkuit
Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 600.000.000
Rp 599.885.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

2

1

3

6

7

HASIL EVALUASI
LULUS

8

9

LULUS

MEMENUHI SYARAT

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

L

L

TIDAK
LULUS

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (SBU K1
BANGUNAN)

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT
TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
LEGALITAS
PERUSAHAAN SESUAI
SYARAT DOKUMEN
SELEKSI)
MEMENUHI SYARAT

1

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

SUGIARTO

Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel.
03.074.815.6Kenali Besar Kec. Kota Baru Kota Jambi 331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

2

CV. BOSCO CONSULTANT

RACHMAT ADILAH, ST

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri
Kec. Telanaipura Kota Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

01.887.000.6331.000

KETERANGAN

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
TDK LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
LULUS

TDK LULUS

TDP
LULUS

TDK LULUS

SITU/ SURAT DOMISILI
TDK LULUS

5

SIUP

4

LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

3

CV. MITRA YENUKO PRATAMA

ERWINSYAH, ST

Jl. Merabu III No. 35 RT. 20 Kel. Lebak 01.514.887.7Bandung Kec. Jelutung Kota Jambi
331.000

4

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT

FIRDAUS, ST

Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.
03.189.375.309/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi
331.000
Selatan Kota Jambi

5

CV. GEOTEKNIK PRIMA RAYA
KONSULTAN

ICA CAHYADI NASUTION,
ST

Jl. Merabu III No. 34 Lt. II Kel. Lebak
Bandung Kota Jambi

01.535.571.2331.000

TL

TL

TL

TL

TL

L

TL

L

L

TL

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TIDAK
LULUS

6

CV. DINAMIKA TEKNIK

Ir. HUSIN

Jl. Ir. H. Juanda No. 02 Rt. 31/009 Kel.
01.514.809.1Simp. III Sipin Kec. Kotabaru Kota
331.000
Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 18 Juli 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017