LAMP EVA ADM PQ LP2B

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Pengelolaan Lahan, Air dan Perluasan Areal
Belanja Jasa Konsultasi Pemetaan dan Inventarisasi Lahan LP2B Kab. Tanjung Jabung Timur
Dinas Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 500.000.000
Rp 496.810.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

2

1

3

4
Jl. Kampar Lama No. 34 Rt. 02 RW. 01
Kel. Padang Terubuk Kec. Senapelan
Pekanbaru Riau
Jl. Patrakomala No. 11A Rt. 002 RW.
004 Kel. Merdeka Kec. Sumur Bandung

Kota Bandung
Jl. Sekelimus XIV No. 8 Rt. 04/06 Kel.
Batununggal Kec. Bandung Kidul Kota
Bandung
Jl. Cisangkuy No. 46 Rt. 001 Rw. 008
Kel. Citarum Kec. Bandung Wetan Kota
Bandung
Jl. Hasanah Indah Perum Permata Asri
No. 6A Kel. Tangkerang Timur Kec.
Tenayan Raya Rt. 01/08 Kota
Pekanbaru Prop. Riau
Jl. Pembangunan No. 2 Kel. Simpang
Tiga Kec. Bukti Raya Rt. 004/008
Pekanbaru Prop. Riau

1

PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST

2

PT. ATLAS INTERNATIONAL INDAH

Ir. AVRIZAR IRVAN ELISA

3

PT. FASADE KOBETAMA
INTERNASIONAL

Ir. MOCH RIZA FIRDAUS

4

PT. BINA INDEX CONSULT

Ir. WIDJAJA WARDHANA

5

PT. HASANAH SURVEYOR RAYA

ANWARI, ST

6

PT. MULTI SARANA KONSULTAN

FIRMAN, SE, M.Si

7

PT. NUR STRAITS ENGINEERING
CONSULTANS

INDRASATYA KUSUMAJATI, Jl. Situsari Blok VII No. 49A Rt. 07/03
ST
Cijagra Lengkong Bandung

6

HASIL EVALUASI
LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

8

9

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

01.118.889.3423.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

66.961.260.8424.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

01.622.271.3423.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

76.281.361.6211.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

02.886.085.6216.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

L

TDK
LULUS

TIDAK ADA DATA
LEGALITAS
PERUSAHAAN SESUAI
DOKUMEN
PENGADAAN BAB IV
LDK No. 9

5

21.125.277.0429.000

TL

TL

TL

TL

TL

L

7

KETERANGAN

03.047.589.1211.000

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
TDK LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
LULUS

TDK LULUS

TDP
LULUS

TDK LULUS

SIUP

SITU/ SURAT DOMISILI/ GANGGUAN
(HO)
TDK LULUS

LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

Muara Sabak, 04 Juli 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017

L

L

L