Lamp. Eva Adm PQ PC

Lampiran : Undangan Pembuktian Kualifikasi
HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Pengadaan Peta Citra Satelit Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Pengadaan Peta Citra Satelit Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Bappeda Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp 170,000,000
Rp 169,533,000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI KUALIFIKASI

2

1

3

1.

CV. ARIMAN CONSULTAN

Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP

2.

CV. KALIMANYA EXPERT KONSULTAN

ZULKIFLI LUBIS, ST

3.

CV. DINAMIKA TEKNIK

IR. H U S I N

4.

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN

WINNETOU, ST

5.

CV. ELNIWSA KONSULTAN

ISMAIL, S.Kom

4
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sungai Putri Kec. Telanaipura - Kota Jambi
Jl. Ir. H. Juanda No. 22 RT. 21 Kel.Simp. III
Kec. Kota Baru - Jambi
Ir. H. Juanda No.02 RT. 31/09 Kel.
Simpang III Sipin Jambi
Jl. Sunan Giri Lrg. Ambarawa No. 24 RT. 10
Kel. Simp. III sipin Kota Baru Jambi
Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38
Kel. Mayang Mangurai Kec. Kota Baru

6

HASIL EVALUASI
TDK LULUS

DFTR PEK.YG.SEDANG DILAKS.

PENGALAMAN 10 TAHUN TERAKHIR

DATA PERSONALIA

KET

8

9

01.535.579.5-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.655.100.4-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.514.809.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.715.219.8-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.216.172.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

5

7

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

NPWP & PELUNASAN PAJAK
TDK LULUS

LULUS

DFTR. SUSUNAN PEMILIK SAHAM

LULUS

TDK LULUS

DFTR. SUSUNAN PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN DAN
LEGALITAS BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
KEGIATAN JASA KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

TIDAK BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
LULUS

TDK LULUS

MEMP. KAPASITAS TT. KONTRAK

MANAJEMENNYA TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN
TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LAPORAN PAJAK MARET 2014

LAPORAN PAJAK FEBRUARI 2014

LAPORAN PAJAK JANUARI 2014

SPT TAHUN 2013

NPWP

SBU Dari LPJK Sesuai Bidang/Sub Bidang.

PAKTA INTEGRITAS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

Surat Izin Usaha Perdagangan

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PAJAK

LULUS

TDK LULUS

NPWP

SITU / SURAT DOMISILI

ALAMAT

LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS
TDK LULUS
LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

keterangan :
L = Lulus

Muara Sabak, 29 April 2014
Pokja 5 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014

TL = Tidak Lulus

1. MOCH. ARIF BOEDIMAN, SE

KETUA
Ketua Merangkap Anggota

2. JOKO PURNOMO, ST

Sekretaris Merangkap Anggota

3. ARI OKINOSA AGUS, ST, MT

Anggota

4. MUHAMMAD RAFI

Anggota

5. ANDRIANSYAH NASUTION, ST

Anggota

1.…………….
2.…………….
3.…………….
4.…………….
5.…………….