ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GAN (1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI
RUANG ALI-FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Disusun Oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diah Sulistiyaningsih
Diah Ayu Wulandari
Hana Dariyanti
Lailul Muna
Ronaldi Naratama
Sinta Ani Dewi

[20161247]
[20161282]

[20161253]
[20161257]
[20161299]
[20161270]

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH KENDAL
2016/2017

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi di Ruang Ali-Fatimah Rumah Sakit Islam Kendal

Kendal, Juli 2017

Penyusun

Mengetahui,
Kepala Ruang Ali-Fatimah

Pembimbing Akademik

Ns. Elly Mardhotillah,
S.Kep.

Nur Zuhri, S.Kep., Ns.

KONSEP DASAR
A. Pengertian Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang
makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, keseimbangan
yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah.
2006). Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi
tubuh.
Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,

mengatur proses-proses dalam tubuh sebagai sumber tenaga, serta untuk
melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama
nutrisi adalah untuk memberikan energi bagi aktivitas tubuh, membentuk
struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia
dalam tubuh (Suitor & Hunter, 1980).
B. Komponen-Komponen Nutrien
Nutrien memiliki enam komponen utama, yaitu karbohidrat, lemak, protein,
air, vitamin, dan mineral.
1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam diet. Tiap
gram karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori (kkal). Karbohidrat terutama
diperoleh dari

tumbuhan, kecuali laktosa (gula susu). Karbohidrat

diklasifikasikan menurut unit

atau sakarida. Monosakarida, seperti

glukosa (dekstrosa) atau fruktosa tidak dapat dipecah menjadi unit gula

yang lebih dasar. Disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan

maltose

dibentuk dari banyak unit gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air
dan dicerna untuk beragam tingkatan (Potter & Perry, 2006). Dalam
mendapatkan jumlah karbohidrat yang cukup maka dapat diperoleh dari
susu, padi-padian, buah-buahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayu-sayuran
(Hidayat, 2006).
2. Lemak
Lemak merupakan zat gizi yang berperan dalam pengangkut
vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak. Menurut sumbernya lemak
berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak
asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa dan
lain-lainnya. Sedangkan Lemak hewani banyak mengandung asam lemak
jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan
lainnya (Hidayat, 2006).
3. Protein
Protein

merupakan

zat

pembentukan protoplasma sel.

gizi

dasar

yang

berguna

dalam

Selain itu tersedianya protein dalam

jumlah yang cukup, penting untuk pertumbuhan

dan perbaikan sel

jaringan serta sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik. Protein ini
terdiri dari 24 asam amino, diantaranya 9 asam amino esensial (yang
tidak dapat dibuat didalam tubuh, sehingga harus didatangkan dari luar)
dan selebihnya asam amino non-esensial (Pudjiadi, 2001)
4. Air
Air merupakan sebagian besar zat pembentuk tubuh manusia.
Jumlah air sekitar 73% dari bagian tubuh seseorang tanpa jaringan lemak
(lean body mass). Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital
tubuh, antara lain sebagai pelarut dan alat angkut zat-zat gizi, katalisator
berbagai reaksi biologi sel, pelumas cairan sendi-sendi tubuh, fasilitator
pertumbuhan, pengatur suhu, dan peredam benturan (Yuniasatuti, 2008).
5. Vitamin

6

Vitamin merupakan senyawa organik yang digunakan untuk
mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan

dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme. Vitamin yang
dibutuhkan antara lain vitamin A, B, B2, B12, C, D, E, dan K. (Pudjiadi,
2001)
6. Mineral
Mineral merupakan komponen zat gizi yang tersedia dalam
kelompok mikro

yang terdiri dari kalsium, klorida, kromium, kobalt,

tembaga, flourin, iodium, besi,

magnesium, mangan, fosfor, kalium,

natriun, sulfur, dan seng. Semuanya harus tersedia dalam jumlah yang
cukup (Hidayat, 2006).
C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi
Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, diantaranya
perkembangan, jenis kelamin, kesehatan, dan umur.
1. Perkembangan
Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada

bayi & remaja) memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain,
lansia memerlukan sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko
penyakit jantung korononer, osteoporosis, dan hipertensi.
2. Jenis Kelamin
Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi
tubuh dan fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria
menjelaskan besarnya kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi,
wanita memerlukan lebih banyak zat besi dibandingkan pria sebelum
menopause. Wanita hamil dan menyusui memiliki peningkatan kebutuhan
kalori dan cairan.
3. Kesehatan

7

Status kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan
dan status nutrisi. Gigi tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit
mengunyah makanan. Kesulitan menelan (disfagia) akibat inflamasi
tenggorokan yang menyakitkan atau karena

struktur esofagus dapat

menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang memadai (Kozier,
dkk. 2010).
4. Umur
Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua.
Waktu lahir akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan
akan berangsur

menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja

(Almatsier, 2001)
D. Karakteristik Status Nutrisi
Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index
(BMI) dan Ideal Body Image Weight (IBW).
a. Body Mass Index (BMI)
Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari
gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan
dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji
kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
Indeks Masa Tubuh =

BB (kg)
TB × TB (m)

BB (kg)
TB × TB (m)

Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia
Kategori
Kurus

Kekurangan berat badan tingkat
berat
Kekurangan berat badan tingkat
sedang

Norma

IMT
< 17,0

17,0 ─ 18,5
18,5 ─ 25,0

8

l
Gemuk

Kelebihan berat badan tingkat

ringan
Kelebihan berat badan tingkat berat
(Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008)

>25,0 – 27,0
>27,0

b. Ideal Body Weight (IBW)
Ideal body weight atau berat badan ideal merupakan perhitungan berat
badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah
tinggi badan dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari
jumlah itu.
Berat badan ideal (kg) = [Tinggi badan (cm) – 100] –
[10% (Tinggi badan – 100)]
(Sumber: Repository USU)

E. Konsep Asuhan Keperawatan
Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi
meliputi pengkajian fokus, diagnosa keperawatan, dan perencanaan
keperawatan.
1. Pengkajian Fokus
Metode pengkajian ABCD
a. A (Antropometri)
1) Berat badan
2) Tinggi badan
3) Berat badan ideal: (TB

100) ± 10%

4) BMI (Body Mass Index):

BB (kg)
TB × TB (m)

5) Lingkar pergelangan tangan
6) Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal

Wanita

: 28,5 cm

9

Pria

: 28,3 cm

7) Lipatan kulit pada otot trisep (TSF)
Nilai normal

Wanita

: 16,5 ─ 18 cm

Pria

: 12,5 ─ 16,5 cm

b. B (Biokimia)
1) Albumin (N: 4─ 5,5 mg/100ml)
2) Transferin (N:170 ─ 25 mg/100 ml)
3) Hb (N: 12 mg %)
4) BUN (N:10 ─ 20 mg/100ml)
5) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 ─ 1,3 mg/100 ml,
wanita: 0,5 ─ 1,0 mg/100 ml)
c. C (Clinical)
1) Keadaan fisik: apatis, lesu
2) Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
3) Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu
bekerja.
4) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun.
5) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran
liver.
6) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama
abnormal, tekanan darah rendah/tinggi.
7) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patahpatah.
8) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada.
9) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran
mukosa pucat.
10) Gusi: perdarahan, peradangan.
11) Lidah: edema, hiperemasis.
12) Gigi: karies, nyeri, kotor.
13) Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi.
14) Kuku: mudah patah.

10

d. D (Diet)
1) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan.
2) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.
3) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?
4) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti
luka bakar dan demam?
5) Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu?
(Tarwoto & Wartonah, 2006)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik:
1) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal
2) Bising usus hiperaktif
3) Cepat kenyang setelah makan
4) Diare
5) Gangguan sensasi rasa
6) Kehilangan rambut berlebihan
7) Kelemahan otot pengunyah
8) Kelemahan otot untuk menelan
9) Kerapuhan kapiler
10) Kesalahan informasi
11) Kesalahan persepsi
12) Ketidakmampuan memakan makanan
13) Kram abdomen
14) Kurang informasi
15) Kurang minat pada makanan

11

16) Membran mukosa pucat
17) Nyeri abdomen
18) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
19) Sariawan rongga mulut
20) Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan:
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Gangguan psikososial
4) Ketidakmampuan makan
5) Ketidakmampuan mencerna makanan
6) Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan
7) Kurang asupan makanan
(NANDA International, 2015)
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh.
Batasan Karakterisitik:
1) Lipatan kulit tricep lebih dari 25 mm untuk wanita dan 15 mm
untuk pria
2) BB diatas 20 % diatas tubuh ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
3) Makan dengan respon eksternal (misalnya: situasi sosial, sepanjang
hari)
4) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan
(misalnya: memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
5) Tingkat aktivitas yang menetap
6) Konsentrasi intake makanan yang menjelang malam

12

Faktor yang berhubungan:
Intake yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan
metabolisme tubuh.
(NANDA International, 2010)
3. Rencana Keperawatan’
a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan yang diharapkan:
1) Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu
2) Peningkatan status nutrisi
(Tarwoto & Wartonah, 2006)
Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):
Intervensi
1. Kaji status nutrisi pasien
meliputi ABCD, tanda-

Rasional
1. Membantu mengkaji
keadaan pasien

tanda vital, sensori, dan
bising usus.
2. Sajikan makanan yang
mudah dicerna, dalam

2. Meningkatkan selera
makan dan intake makan

keadaan hangat, tertutup,
dan berikan sedikit-sedikit
tapi sering
3. Bantu pasien makan jika

3. Membantu pasien makan

tidak mampu
4. Ukur intake makanan dan

4. Observasi kebutuhan

timbang berat badan
5. Anjurkan pasien untuk

nutrisi
5. Meningkatkan nafsu

makan sedikit-sedikit tapi
sering
6. Anjurkan pasien untuk
menghindari makanan yang

13

makan
6. Mengurangi rasa nyaman

banyak mengandung gas
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan diet
yang tepat bagi pasien
8. Monitor hasil lab, seperti

7. Diet sesuai dengan
kebutuhan nutrisi pasien
8. Monitor status nutrisi

glukosa, elektrolit,
albumin, hemoglobin,
kolaborasi dengan dokter
b. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil:
1) Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang
terkontrol
2) Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang
3) Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan
(Tarwoto & Wartonah, 2006)
Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):
Intervensi
1. Lakukan pengkajian

Rasional
1. Informasi dasar untuk

kembali pola makan

perencanaan awal dan

pasien
2. Ukur intake makanan

validasi data
2. Mengetahui jumlah kalori

dalam 24 jam
3. Buat program latihan

yang masuk
3. Meningkatkan kebutuhan

untuk olahraga

energi

4. Anjurkan pasien untuk
menghindari makanan

4. Makanan berlemak banyak
menghasilkan energi

yang banyak mengandung
lemak
5. Berikan pengetahuan

5. Memberikan informasi dan

kesehatan tentang:

mengurangi komplikasi

14

a. Program diet yang
benar
b. Akibat yang mungkin
timbul akibat
kelebihan berat badan
6. Kolaborasi dengan ahli
diet yang tepat

6. Menentukan makanan yang
sesuai dengan pasien

PEMBAHASAN KASUS
PENGKAJIAN

15

Tanggal masuk

: 20 Juli 2017

Jam masuk

: 17:43 WIB

No. RM

: 217755

Tanggal pengkajian

: 21 Juli 2017

Jam pengkajian

: 07:00 WIB

Diagnosa medis

: Disfagia, anoreksia

A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Suku/bangsa
Alamat
Pekerjaan

: Ny. S
: 55 tahun 11 bulan 14 hari
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SD
: Jawa
: Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
: Wiraswasta

2.

Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. K
Umur
: 49 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
Hubungan dengan pasien : Suami pasien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama: Nyeri saat menelan
2.

Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke rumah
sakit karena pada malam hari sebelum dirawat pasien merasa tidak bisa
tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta nyeri saat
menelan. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin
muntah, dan perut terasa sesak. Akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit
pada keesokan harinya pada sore hari.

16

3.

Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menjalani operasi tumor di sekitar organ mulut tiga bulan
yang lalu

4.

Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

: Laki-laki meninggal
: Keturunan

: Suami-Istri
: Tinggal serumah
5.

Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit: Tidak ada.

C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Management Kesehatan
a. Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera
pergi memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala
sakit.

17

b. Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien
kurang pengetahuan akan penyakitnya.
c. Pasien mengontrol kesehatannya secara berkala sejak operasi yang
dialaminya, namun kebutuhan nutrisi pasien tidak adekuat karena
pasien tidak nafsu makan dan nyeri saat menelan.
d. Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke dokter terdekat
e. Setelah operasi yang dijalaninya, pasien tidak makan nasi dan asupan
pasien hanya susu, tehm dan air putih. Pasien hanya meminum obat
yang diresepkan dokter dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan.
f. Pasien adalah peserta BPJS NON PBI.
2.

Pola Nutrisi dan Metabolik
A

Antropometri

B

Biokimia

TB : 155 cm
BB : 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
BB Ideal : 49,5 kg
(Tanggal 20 Juli 2017 pukul
20:00-20:34 WIB)
Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)
Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)
Natrium: 127 mmol/l (N: 135145)
Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-

C
D

Clinic Sign

2,9)
Turgor sedang, mukosa mulut

Diet

kering, tampak lemah.
Diet lembek/lunak, frekuensi 3x
sehari, makan habis 3 sendok.

KETERANGAN
Frekuensi
Jenis

SEBELUM SAKIT
3x sehari
Nasi, lauk, sayur,

SAAT SAKIT
3x sehari
Bubur/lembek,

buah, teh manis, dan

lauk, sayur, snack,

air putih

teh, air putih

18

Porsi
Pola Minum

1 porsi habis
10 gelas/hari, air

3 sendok
6 gelas/hari, air

Berat Badan
Keluhan

putih, dan teh
70 kg
Tidak ada

putih, teh, susu
60 kg
Mulut kering,
nyeri menelan,
mual, tidak nafsu
makan, lidah pahit.

3.

Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
KETERANGAN
Frekuensi
Pancaran
Jumlah

SEBELUM SAKIT
6-8x sehari
Kuat
±250 cc sekali

SAAT SAKIT
5-7x sehari
Lemah menetes
±200 cc sekali

Bau
Warna
Perasaan Setelah

(BAK)
Amoniak
Kuning Pucat
Lega

(BAK)
Menyengat
Kuning
Lega

BAK
Total Produksi Urin

±1500 ─ 2000 cc /

±1000 ─ 1500 cc /

hari

hari

SEBELUM SAKIT
1 x / hari pagi

SAAT SAKIT
Belum BAB sejak

Lembek berbentuk
Khas
Kuning kecoklatan

masuk RS
-

b. Eliminasi Alvi
KETERANGAN
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
4.

Pola Aktivitas dan Kemandirian
AKTIVITAS
Mandi
Berpakaian

MANDIRI
-

19

BANTU
√
√

KETERANGAN
Disibin keluarga
Dibantu keluarga

Pergi ke Toilet

-

Berpindah/Berjalan

√

-

√

Mengontrol BAB
Dan BAK

-

√

Makan Minum
Tingkat

√

-

Menggunakan
pispot
Menggunakan
kursi roda
BAB dan BAK
menggunakan
pispot

Ketergantungan

F

Keterangan :
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri untuk 4 fungsi
D : Mandiri untuk 3 fungsi
E : Mandiri untuk 2 fungsi
F : Mandiri untuk 1 fungsi
G : Tergantung untuk 6 fungsi
5.

Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN
Jumlah jam tidur siang
Jumlah jam tidur

SEBELUM SAKIT
6 ─ 7 jam

SAAT SAKIT
4 jam

malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu

Tidak ada
Tidak ada
Nyaman

Tidak ada
Sering terbangun
Masih ngantuk dan

bangun
6.

lemas

Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa
hambar, pasien juga menderita hipermetropi karena faktor usia.
b. Pasien menggunakan alat bantu kacamata hanya pada saat membaca.
c. Pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, mampu bicara dan
memahami pesan yang diterima dengan baik.
d. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, dengan persepsi :
P → Paliatif / provokatif
Q → Quality

Nyeri saat menelan
Seperti ditusuk-tusuk
20

R → Regio / tempat
S → Skala
T → Time / waktu
7.

Di tenggorokan
4
Hilang-timbul, saat menelan

Persepsi diri dan konsep diri
a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup
pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan,
karena ada gangguan dengan fungsi menelannya.
c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan
wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat
menjalankan perannya dengan maksimal.

8.

Pola hubungan dengan orang lain
a. Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu
mengekspresikan dan mampu memahami orang lain.
b. Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang
paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan
pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah.

9.

Pola reproduksi dan seksual
Pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini
sudah menopause. Pasien sudah melahirkan satu anak.

10. Pola mekanisme koping
Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta
pendapat

dengan

anggota

keluarganya.

Pasien

menyelesaikan

masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Selama keadaan sakitnya, pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya
sebagai seorang muslim dengan baik.
D. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh
: 36,2 ºC

21

c.

d.

e.

f.
g.

2) Tekanan darah
: 110/80 mmHg
3) Respirasi
: 16 x/menit
4) Nadi
: 85x/menit
Pengukuran antropometri
1) Tinggi badan
: 155 cm
2) Berat badan
: 60 kg
3) Lingkar lengan atas
: 25 cm
Kepala
: Bentuk simetris dan tidak ada luka
1) Rambut : Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor
2) Mata
: Menderita hipermitropi, kedua mata bereaksi terhadap
cahaya, sklera tidak ikterik, memakai kacamata saat
membaca, dan tidak ada sekret.
3) Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen.
4) Telinga : Mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak
ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak
memakai alat bantu.
5) Mulut
: Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor, gigi dan gusi
baik, bau mulut, bibir lembab dan berwarna merah muda.
6) Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut
dan kemerahan di tenggorokan, tidak
terpasang alat, namun nyeri waktu menelan.
Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi
: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi
: Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
c) Palpasi
: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus hipoaktif
c) Perkusi
: Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
d) Palpasi
: Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.
Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid.
Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada
edema, dan utuh.
2) Capillary refill : Cepat
3) Kemampuan berfungsi

22

Kanan
5
2

Kiri
5
2

a) Ekstremitas atas

: Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas

sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5,
ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2,
karena tidak bisa bergerak secara mandiri,
harus dengan sokongan. Jika
berpindah/berjalan harus menggunakan kursi
roda.
4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada daerah tusukan infus, dan tidak ada nyeri berlebihan ketika area
tusukan infus ditekan.
h. Kulit
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada
edema.
2) Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda
infeksi.
3) Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong.
E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat)
Tanggal : 20 Juli 2017
Jam
: 19:16 ─ 19:29 WIB
Parameter
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW

Hasil

Nilai Normal

Satuan

13.9
39.6
228.000
6.800
4.66
85
29.8
35.1
17.0

12.0-15,0
37.0-43.0
150.000-450.000
4.000-11.000
4.2-5.4
80-97
26-34
31-36
10.0-15.0

g/dl
%
mm3
mm3
Juta/mm3
fL
Pg
g/dl
%

23

MPV

10.1

7.0-11.0

Fl

Hasil

Nilai Normal

Satuan

14

10 – 50

mg / dL

0,5

0,5 – 1,2

mg / dL

126
53

0 – 40
0 – 40

gr / dL
gr / dL

10,8

3,6 – 8,2

mg / dL

135

< 200

mg / dL

205

35 – 135

mg / dL

127
1,8
1,9
77

135 – 145
3,5 – 5,5
2,0 – 2,9
98 – 108

mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

103

75 – 115

mg / dL

Tanggal : 20 Juli 2017
Jam

: 20:00 ─ 20:34 WIB

Parameter
KIMIA KLINIK
Ureum
UREUM
Creatinin
Creatinin
Fungsi hati
SGOT
SGPT
Asam urat
Asam urat
Cholesterol
Cholesterol
Trigliserida
Trigliserida
Elektrolit
Natrium
Kalium
Calsium
Chlorida
Gula Darah Sewaktu
STRIP
Gula Darah Sewaktu
STRIP
Tanggal : 21 Juli 2017
Jam

: 08:30 ─ 09:01 WIB
Parameter

Hasil

Nilai
Normal

URINALISA
Urine Rutine
MAKROSKOPIS
DAN KIMIA URIN
Warna

Kuning

(K.Muda
-K.Tua)

Bau
Kejernihan

Keruh
24

Jernih

Satuan

PH
Berat Jenis
Reduksi
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Blood
Nitrit
Leukosit

6.0
1.010

4.8-7.4
1.003-

NEGATIF
POSITIF 1
POSITIF 1
2.0 MG/DL
NEGATIF
TRACE-INTACT
NEGATIF
TRACE

1.025
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

MIKROSKOPIS
-

(SEDIMEN URIN)
Lekosit
Eritrosit
Ephitel

5-8
4-7
SQUAMUS20-