ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. A DEN
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. A
DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS
A. Pengkajian
1. Identitas
NAma
: Tn. A
Umur
: 67 th
Alamat
: Jln. Dukman No. 48 Bandung
Pendidikan
: SMA
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Cina
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Perkawinan
: Pernah menikah
Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008
Tanggal Pengkajian
: 07 Juli 2015
2. Identitas Keluarga
Nama
: Tn. K
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jln. Dukman No. 48 Bandung
Hub. Dengan Klien
: Adik Klien
3. Riwayat Masuk Panti
Menurut penuturan klien, klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan
alasan agar klien bisa ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga
yang bisa merawatnya.
4. Status Kesehatan Saat Ini
a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu
1
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami
penyakit stroke
c. Keluhan utama
Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
f. Obat-obatan
Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat
g. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini
5. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi
dan stroke
6. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke
7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Suhu
: 3607C
Nadi
: 85 x/menit
Respirasi
: 23 x/ menit
Tinggi Badan
: 158 cm
2
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut
klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi
darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi
rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta
tidak ada ketombe.
e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain,
kumis(+) , janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien
mampu mengangkat alis, dapat
menahan pipi yang dikembungkan dan
ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan
goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan
panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada
semua area.
f. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan
kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga
bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau.
Membran timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar
bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik dan benar.
3
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus,
reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata
bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5
posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat
jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa
menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada
saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi
dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak
ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi,
pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak
membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna
merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan
rasa manis dan asin
j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di
tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat
menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke
dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan kanan (500),
pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan
4
akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23
x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan
paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas
jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area,
bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi
jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.
l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan
perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen,
umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu
di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya.
Bising usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat
palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan
klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak
ada keluhan.
m. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella
serta achilles(+),
kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan
kiri 3
5
n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
o. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca
dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat
bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.
e) Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien
dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat
tersenyum secara simetris.
f) Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat
g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat
6
h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula
bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas. Dengan posisi di tengah.
8. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah,
klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada
perasaan khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa
setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah
dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan
takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi.
7
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks
No Kriteria
Dengan
Bantuan
Mandiri
Skor
1
Makan
5
10
5
2
Minum
5
10
5
5-10
15
5
6
Berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur dan
sebaliknya
Personal toilet (cuci
muka, menyisisr rambut,
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
Mandi
7
Jalan di permukaan datar
0
5
0
8
Naik turun tangga
5
10
5
9
Mengenakan pakaian
5
10
5
10
Kontrol bowel (BAB)
5
10
5
11
Kontrol bladder (BAK)
5
10
5
12
Olah raga / Latihan
5
10
5
5
10
5
3
4
5
Rekreasi/ pemanfaatan
waktu luang
Total Skor
Keterangan :
13
Keterangan
Frekuensi 3x
Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
Jumlah 2 L
Jenis air pth
Frekeunsi 3x
0
5
5
5
10
5
5
15
5
Frekuensi 2x
Frekuensi 1x
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
Menit
Jenis: /hr
Jenis : nonton TV
Frekuensi:/hr
60
A
: 130
= mandiri
B
: 65-125
= Ketergantungan sebagian
C
: 60
= ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total
e. Pengkajian Sistem Mental
8
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar
Salah
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Di mana Alamat anda?
Berapa Umur anda?
Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
7
4
Score total : 4
Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan
f.
Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
No
-
Orientasi
-
Registrasi
-
Perhatian
-
Kalkulasi
-
Mengingat Kembali
-
Bahasa
Aspek
Kognitif
Nilai
Max
Nilai
Klien
Kriteria
9
1
Orientasi
5
2
2
Orientasi
5
4
3
Registrasi
3
3
3
Perhatian
dan
Kalkulasi
5
5
4
Mengingat
3
2
5
Bahasa
9
7
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
- Tanggal : Lupa
- Hari
: Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
- Kota
: Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
10
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :
>23
: Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17
: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik
g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak
yaitu :
Kriteria
Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah
ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :
11
Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
1
mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk
Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi
1
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
1
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
1
Perputaran leher,
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu.
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
1
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyekobyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usahausaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
12
1
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau
1
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :
Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.
Ragu-ragu,
tersandung,
memegang
obyek
untuk
dukungan
Ketinggian
langkah
kaki
(mengangkat
kaki
saat
melangkah)
Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
1
Nilai 1
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
1
yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
1
diobservasi dari sampin kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
Berbalik
Berhenti
sebelum
sempoyongan,
mulai
bergoyang,
berbalik,jalan
memegang
obyek
1
untuk dukungan.
1
13
1
Interpretasi hasil : 13
0-5
: resiko jatuh rendah
6-10
: resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi
h. Pengkajian kondisi depresi
No Pertanyaan
Ya
Tidak
1
Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4
Apakah anda sering merasa bosan ?
5
Apakah anda punya semangat yang baik setiap
saat ?
6
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
menimpa anda ?
7
Apakah anda merasa tidak bahagia ?
8
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9
Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi
14
keluar ?
10
Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan
orang ?
11
Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?
12
Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?
13
Apakah anda merasa penuh semangat ?
14
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?
15
Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0
Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi
>10 : Depresi
Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi
i. Pengkajian Sosial
Komponen
Skore
Nilai
A
2 : Selalu
1
Adaptation
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
0 : Tidak pernah
P
Partnership (hubungan)
2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
15
0 : Tidak pernah
0
G
Growth ( pertumbuhan )
2 : Selalu
1
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A
Affection ( afeksi )
0 : Tidak pernah
2 : Selalu
1
Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya
mengekpresikan
afek
dan
berspons
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
0 : Tidak pernah
mencintai
R
Resolve ( Pemecahan )
2 : Selalu
1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang
menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah
Penilaian :
75 tahun ?
Apakah anda sudah menopouse ?
Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak-
kanak
Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ?
Apakah anda merokok ?
Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau
lebih setiap hari ?
Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar
makanan harian anda ?
Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi
dan teh ?
Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ?
Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang
mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis
k. Pengkajian Resiko Andropause
Dalam
geriatria
penegakkan
univerrsitass
berdasarkan
keluhan
diagnosa
St.Louis
andropuse,bagi
membuat
yang
sering
10
bagian
perrtanyaan
dirasakan
oleh
penderita.pertanyaan tersebut yaitu :
NO
PERTANYAAN
Tidak
1
Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir –
akhir ini?
2
Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga?
3
Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun?
17
4
Apakah tinggi badan anda berkurang?
5
Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun?
6
Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah?
7
Apakah ereksi anda kurang kurang kuat?
8
Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam
berolahraga?
9
Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah
makan malam?
10
Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau
penurunan prstasi kerja?
Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya”
selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau
pria tersebut mengalami andropause.
Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause
l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale
NO
PENGKAJIAN
1
2
3
SKALA
Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh
dalam 3 bulan terakhir?
Tidak
0
Ya
25
Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki
lebih dari satu penyakit?
Tidak
0
Ya
15
Alat baju jalan :
-
-
18
15
0
15
15
30
30
Tidak
0
0
Ya
20
Bad rest/dibantu perawat
Kruk/tongkat/walker
Terapi intravena : apakah saat ini lansia
terpasang infus?
0
0
Berpegangan pada benda benda
disekitar (kursi,lemari,meja )
4
NILAI
KET
5
6
Gaya berjalan/cara berpindah :
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)
0
0
- Lemah (tidak dapat bertenaga)
10
10
- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret)
20
Status normal
0
0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
Total Nilai
15
70
Keterangan :
Nilai 0 – 24
: Tidak berisiko jatuh
25 – 50
: Risiko Rendah
>51
: Resiko Tinggi Untuk Jatuh
Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh
m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah
(HOME-Safety Assessment)
No
1
2
3
Situasi dan Kondisi rumah
Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ?
Ya
Tidak
(1)
(0)
Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam
rumah ?
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah
rapih (tidak berantakan) ?
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai
yang tidak rata ?
Apakah lantai kamar mandi licin ?
Apakah tempat buang air besar memakai kloset
duduk ?
19
Ket
Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ?
Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia
Hasil :
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh
B. Analisa Data
Data
1
Etiologi
Gangguan aliran darah di
Ds :
-
Klien
mengatakan
kedua
otak
¯
kakinya sulit untuk digerakan
Kerusakan neuromotorik
¯
dan kaku
Do :
Transmisi impuls dari UMN
-
Aktivitas klien terbatas
-
Klien lebih banyak duduk di
kursi roda
-
Aktivitas klie dibantu oleh
orang lain
-
Kekuatan otot 4
3
4
3
Ds :
-
Klien
mengatakan
ke LMN terganggu
¯
Kelemahan otot
Mobilitas
Klien
fisik
bedrest
teganggu
-
2.
Masalah
Mobilitas Fisik
merasa
20
Gangguan aliran darah di
Defisit
otak
perawatan Diri
¯
lemas dan kedua kakinya
Penurunan fungsi
sulit untuk digerakan
neuromotorik
¯
Do :
-
Klien tampak kotor
-
Kuku klien tampak panjang
dan kotor
-
Aktivitas klien terbatas dan
dibantu oleh orang lain
-
Mulut dan gigi klien kotor
-
Data barthel indeks klien
termasuk
Kelemahan otot
¯
Immobilisasi
¯
Defisit perawatan diri
(personal hygiene)
kategori
ketergantungan total
3
Ds :
-
Klien
mengatakan
Gangguan aliran darah di
Resiko tinggi
otak
¯
injury
kedua
kakinya sulit untuk digerakan
Kerusakan neuromotorik
¯
dan kaku
Do :
Transmisi impuls dari UMN
-
Aktivitas klien terbatas
-
Klien lebih banyak duduk di
kursi roda
-
Aktivitas klie dibantu oleh
orang lain
-
Kekuatan otot 4
4
3
3
Interpretasi hasil pengkajian
keseimbangan klien adalah
ke LMN terganggu
¯
Kelemahan otot
Mobilitas
Klien
fisik
bedrest
teganggu
Resiko jatuh
resiko tinggi jatuh
-
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
21
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan
D. Intervensi
DX Tujuan
Intervensi
Rasional
1
1. Kaji tingkat kemampuan
klien dalam beraktivitas
1. membantu dalam mengantisifasi
merencanakan pemenuhan
kebuthan secara individual
2. latihan rentang gerak
ROM aktif dan pasif pada
semua ekstremitas
2. meminimalkan atropi otot,
meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kotraktur
3. Libatkan pengasuh panti
untuk berfartisipasi dalam
latihan bagi klien
3. meningkatkan harapan bagi
perkembangan dan peningkatan
control kemandirian
4. Konsultasikan dengan
ahli fisiotherapi untuk
latihan ambulasi klien
4. program khusus dapat
membantu klien dalam
pemenuhan moilisasi klien
5. Mengkaji ulang kekuatan
otot ekstremitas klien
5. mengetahui perubahan dan
perkembangan yang terjadi pada
klien
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Dalam waktu 5 X 24
jam Klien dapat
meningkatkan
mobilisasi fisiknya
dengan kriteria :
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan
ROM aktif dan
pasif
- Kekuatan otot
tangan dan kaki
mengalami
peningkata
22
2
3
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Dalam waktu 3 x 24
jam kebutuhan
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan
kriteria:
- Mulut bersih
- Gigi bersih
- Kuku bersih
- Kulit kepala klien
bersih
- Klien mampu
melakukan
aktifitasnya secara
mandiri dalam
batasan kelandirian
pasein
1. kaji kemamapuan klien
1. membantu dalam mengantisifasi
dan tingkat kekurangan
merencanakan pemenuhan
dalam melakukan aktifitas
kebuthan secara individual
sehari – hari
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Dalam waktu 5 x 24
jam resiko injury
tidak terjadi dengan
kriteria:
- Klien tidak
terjatuh dan tidak
mengalami cedera
- Klien berada
dalam lingkungan
tempat yang aman
2. Beri motivasi pada klien
untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan
2. Meningkatkan harga dan
semangat untuk berusaha terus
menerus
3. Bantu personal hygiene
klien:
- Gunting kuku
- Membersihkan mulut
- Menyisir rambut
3. Memenuhi kebutuhan personal
hygiene klien
4.libatkan pengasuh panti
dalam pemenuhan
kebutuhan sehari – hari
klien
4. Meningkatkan kemandirian
dalam pemenuhakn kebutuhan
pasien
1. Posisikan pasien dalam
aligmen yang sesuai
2. Terapkan tindakan
kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau
penjaga panti
3. Dekatkan alat-alat atau
benda-benda yang
dibutuhkan oleh klien
4. Anjurkan pengasuh panti
untuk tetap
mendampingi/
mengawasi klien
5. Anjurkan pengasuh panti
selalu mengunci kursi
roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
6. Beri penjelasan kepada
petugas panti mengenai
dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
1. Pasien dalam aligmen yang
sesuai mengurangi resiko jatuh
2. Klien dengan kelemahan fisik
tidak dapat mengontrol dirinya
dalam hal perlindungan dirinya
3. Agar kebutuhan klien dapat
terpenuhi oleh klien secara
mandiri
4. Melibatkan pengasuh panti
menjaga keaman klien dalam
membantu mengurangi resiko
jatuh
5. Mencegah resiko cedera
23
6. Agar klien mengetahui dampak
dari resiko cedera yang terjadi
E. Implementasi
Tanggal
8 Juli 2015
JAM
DP
Tindakan
10.00
1,2
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas,
klien hanya duduk di kursi roda, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
10.10
1
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
10.20
2
Memberi motivasi pada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
24
Tanda Tangan
10.30
11.00
1
2
Hasil : kekuatan otot klien 4
4
3
3
Membantu melakukan personal hygiene
klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kuku bersih dan pendek.
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien
11.30
2
11.45
3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
12.00
3
12.15
3
12.30
3
12.40
3
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
25
12.50
Evaluasi Formatif
3
1
2
Tanggal
Jam
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek
O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
3
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
DP
Tindakan
Tanda Tangan
26
9 juli 2015
08.00
1,2
Mengkaji ulang tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien hanya duduk di kursi
roda, dan kemampuan yang bisa
dilakukan oleh klien adalah makan dan
minum sendiri, aktivitas yang lainnya
dibantu oleh orang lain.
08.10
1
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
08.20
2
Memberi motivasi pada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
08.30
1
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
3
09.00
09.30
09.45
3
2
Membantu melakukan personal hygiene
klien: Membersihkan mulut dan
mencukur kumis
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan mulut bersih serta kumis
telah dicukur
2
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien seperti menyiapakan makanan
3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
27
3
10.00
3
12.15
3
12.30
3
12.40
3
12.50
Evaluasi Formatif
1
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar klien bisa
mandiri dalam mengkonsumsi makanan
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien
seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga
panti
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan
kumisnya telah dicukur rapih
O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah
dicukur
28
2
3
A : - Masalah teratasi Sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
- Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi
klien
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal
Jam
DP
Tindakan
10 Juli 2015
10.00
1,2
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
10.10
10.20
10.30
1
2
1
Tanda Tangan
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak aktif
Memberi motivasi pada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
4
29
4
11.00
2
Membantu melakukan personal hygiene
klien: membersihkam kulit rambut yang
klien yang kotor
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kulit kepala klien tampak
bersih
2
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien
11.45
3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
12.00
3
12.15
3
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
11.30
12.30
12.40
3
3
3
12.50
30
Evaluasi Formatif
1
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3
menit
- Kekuatan otot klien 4 4
4 4
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S:O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi
2
3
Tanggal
jam
11 Juli 2015
08.00
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
DX
Tindakan
1
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 5 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
1
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
31
08.10
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
1
08.20
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
4
3
08.30
3
09.00
3
09.30
3
09.45
3
10.00
3
12.15
4
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan
oleh petugas kesehatan atau penjaga
panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau bendabenda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan
pengasuh panti akan mengikuti
instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika
dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan
pengasuh panti akan mengikuti
instruksi yang diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko
jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
32
Evaluasi Formatif
1
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit
- Kekuatan otot klien 4 4
4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
3
Tanggal
Jam
13 Juli 2015 10.00
10.10
10.20
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
DX
Tindakan
1
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas
yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
1
1
Tanggal
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan gerak
pasif dan aktif
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 5 5
4
4
3
10.30
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
33
3
11.00
3
11.30
3
11.45
3
12.00
3
12.15
Evaluasi Formatif
1
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
S : - Klien mengatakan mampu
mengerakan kakinya perlahan demi
perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan
dan kakinya perlahan demi
perlahan gerak aktif
- Klien tampak bisa berjalan dengan
menopang kursi roda selama 5
putaran keliling lapangan
- Kekuatan otot klien 5 5
4 4
A : - Masalah teratasi
S : - pengasuh panti mengatakan akan
mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan
34
3
lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di
kunci ketika dalam posisi tidak
bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi
dan mendampingi klien
A : - Masalah teratasi
F. Catatan Perkembangan
Tanggal
DX
1
Catatan Perkembangan
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya
perlahan demi perlahan
- Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya
perlahan demi perlahan gerak aktif
- Klien mampu berdiri dari kursi roda
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang
kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan
- Kekuatan otot klien 5 5
4 4
A : - Masalah teratasi
2
S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta
kumisnya telah dicukur rapih
O : - Kuku klien tampak pendek
- Kumis klien telah dicukur rapih
- Kulit kepala klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi
3
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti
instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang
aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika
dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan
mendampingi klien
A : - Masalah teratasi
35
Tanda Tangan
Martin sawu 010510024
F
36
DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS
A. Pengkajian
1. Identitas
NAma
: Tn. A
Umur
: 67 th
Alamat
: Jln. Dukman No. 48 Bandung
Pendidikan
: SMA
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Cina
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Perkawinan
: Pernah menikah
Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008
Tanggal Pengkajian
: 07 Juli 2015
2. Identitas Keluarga
Nama
: Tn. K
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jln. Dukman No. 48 Bandung
Hub. Dengan Klien
: Adik Klien
3. Riwayat Masuk Panti
Menurut penuturan klien, klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan
alasan agar klien bisa ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga
yang bisa merawatnya.
4. Status Kesehatan Saat Ini
a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu
1
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami
penyakit stroke
c. Keluhan utama
Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
f. Obat-obatan
Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat
g. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini
5. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi
dan stroke
6. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke
7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Suhu
: 3607C
Nadi
: 85 x/menit
Respirasi
: 23 x/ menit
Tinggi Badan
: 158 cm
2
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut
klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi
darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi
rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta
tidak ada ketombe.
e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain,
kumis(+) , janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien
mampu mengangkat alis, dapat
menahan pipi yang dikembungkan dan
ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan
goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan
panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada
semua area.
f. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan
kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga
bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau.
Membran timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar
bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik dan benar.
3
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus,
reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata
bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5
posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat
jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa
menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada
saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi
dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak
ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi,
pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak
membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna
merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan
rasa manis dan asin
j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di
tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat
menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke
dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan kanan (500),
pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan
4
akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23
x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan
paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas
jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area,
bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi
jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.
l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan
perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen,
umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu
di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya.
Bising usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat
palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan
klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak
ada keluhan.
m. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella
serta achilles(+),
kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan
kiri 3
5
n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
o. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca
dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat
bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.
e) Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien
dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat
tersenyum secara simetris.
f) Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat
g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat
6
h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula
bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas. Dengan posisi di tengah.
8. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah,
klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada
perasaan khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa
setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah
dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan
takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi.
7
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks
No Kriteria
Dengan
Bantuan
Mandiri
Skor
1
Makan
5
10
5
2
Minum
5
10
5
5-10
15
5
6
Berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur dan
sebaliknya
Personal toilet (cuci
muka, menyisisr rambut,
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
Mandi
7
Jalan di permukaan datar
0
5
0
8
Naik turun tangga
5
10
5
9
Mengenakan pakaian
5
10
5
10
Kontrol bowel (BAB)
5
10
5
11
Kontrol bladder (BAK)
5
10
5
12
Olah raga / Latihan
5
10
5
5
10
5
3
4
5
Rekreasi/ pemanfaatan
waktu luang
Total Skor
Keterangan :
13
Keterangan
Frekuensi 3x
Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
Jumlah 2 L
Jenis air pth
Frekeunsi 3x
0
5
5
5
10
5
5
15
5
Frekuensi 2x
Frekuensi 1x
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
Menit
Jenis: /hr
Jenis : nonton TV
Frekuensi:/hr
60
A
: 130
= mandiri
B
: 65-125
= Ketergantungan sebagian
C
: 60
= ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total
e. Pengkajian Sistem Mental
8
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar
Salah
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Di mana Alamat anda?
Berapa Umur anda?
Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
7
4
Score total : 4
Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan
f.
Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
No
-
Orientasi
-
Registrasi
-
Perhatian
-
Kalkulasi
-
Mengingat Kembali
-
Bahasa
Aspek
Kognitif
Nilai
Max
Nilai
Klien
Kriteria
9
1
Orientasi
5
2
2
Orientasi
5
4
3
Registrasi
3
3
3
Perhatian
dan
Kalkulasi
5
5
4
Mengingat
3
2
5
Bahasa
9
7
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
- Tanggal : Lupa
- Hari
: Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
- Kota
: Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
10
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :
>23
: Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17
: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik
g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak
yaitu :
Kriteria
Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah
ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :
11
Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
1
mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk
Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi
1
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
1
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
1
Perputaran leher,
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu.
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
1
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyekobyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usahausaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
12
1
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau
1
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :
Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.
Ragu-ragu,
tersandung,
memegang
obyek
untuk
dukungan
Ketinggian
langkah
kaki
(mengangkat
kaki
saat
melangkah)
Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
1
Nilai 1
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
1
yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
1
diobservasi dari sampin kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
Berbalik
Berhenti
sebelum
sempoyongan,
mulai
bergoyang,
berbalik,jalan
memegang
obyek
1
untuk dukungan.
1
13
1
Interpretasi hasil : 13
0-5
: resiko jatuh rendah
6-10
: resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi
h. Pengkajian kondisi depresi
No Pertanyaan
Ya
Tidak
1
Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4
Apakah anda sering merasa bosan ?
5
Apakah anda punya semangat yang baik setiap
saat ?
6
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
menimpa anda ?
7
Apakah anda merasa tidak bahagia ?
8
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9
Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi
14
keluar ?
10
Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan
orang ?
11
Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?
12
Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?
13
Apakah anda merasa penuh semangat ?
14
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?
15
Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0
Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi
>10 : Depresi
Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi
i. Pengkajian Sosial
Komponen
Skore
Nilai
A
2 : Selalu
1
Adaptation
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
0 : Tidak pernah
P
Partnership (hubungan)
2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
15
0 : Tidak pernah
0
G
Growth ( pertumbuhan )
2 : Selalu
1
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A
Affection ( afeksi )
0 : Tidak pernah
2 : Selalu
1
Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya
mengekpresikan
afek
dan
berspons
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
0 : Tidak pernah
mencintai
R
Resolve ( Pemecahan )
2 : Selalu
1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang
menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah
Penilaian :
75 tahun ?
Apakah anda sudah menopouse ?
Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak-
kanak
Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ?
Apakah anda merokok ?
Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau
lebih setiap hari ?
Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar
makanan harian anda ?
Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi
dan teh ?
Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ?
Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang
mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis
k. Pengkajian Resiko Andropause
Dalam
geriatria
penegakkan
univerrsitass
berdasarkan
keluhan
diagnosa
St.Louis
andropuse,bagi
membuat
yang
sering
10
bagian
perrtanyaan
dirasakan
oleh
penderita.pertanyaan tersebut yaitu :
NO
PERTANYAAN
Tidak
1
Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir –
akhir ini?
2
Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga?
3
Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun?
17
4
Apakah tinggi badan anda berkurang?
5
Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun?
6
Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah?
7
Apakah ereksi anda kurang kurang kuat?
8
Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam
berolahraga?
9
Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah
makan malam?
10
Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau
penurunan prstasi kerja?
Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya”
selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau
pria tersebut mengalami andropause.
Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause
l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale
NO
PENGKAJIAN
1
2
3
SKALA
Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh
dalam 3 bulan terakhir?
Tidak
0
Ya
25
Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki
lebih dari satu penyakit?
Tidak
0
Ya
15
Alat baju jalan :
-
-
18
15
0
15
15
30
30
Tidak
0
0
Ya
20
Bad rest/dibantu perawat
Kruk/tongkat/walker
Terapi intravena : apakah saat ini lansia
terpasang infus?
0
0
Berpegangan pada benda benda
disekitar (kursi,lemari,meja )
4
NILAI
KET
5
6
Gaya berjalan/cara berpindah :
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)
0
0
- Lemah (tidak dapat bertenaga)
10
10
- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret)
20
Status normal
0
0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
Total Nilai
15
70
Keterangan :
Nilai 0 – 24
: Tidak berisiko jatuh
25 – 50
: Risiko Rendah
>51
: Resiko Tinggi Untuk Jatuh
Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh
m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah
(HOME-Safety Assessment)
No
1
2
3
Situasi dan Kondisi rumah
Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ?
Ya
Tidak
(1)
(0)
Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam
rumah ?
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah
rapih (tidak berantakan) ?
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai
yang tidak rata ?
Apakah lantai kamar mandi licin ?
Apakah tempat buang air besar memakai kloset
duduk ?
19
Ket
Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ?
Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia
Hasil :
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh
B. Analisa Data
Data
1
Etiologi
Gangguan aliran darah di
Ds :
-
Klien
mengatakan
kedua
otak
¯
kakinya sulit untuk digerakan
Kerusakan neuromotorik
¯
dan kaku
Do :
Transmisi impuls dari UMN
-
Aktivitas klien terbatas
-
Klien lebih banyak duduk di
kursi roda
-
Aktivitas klie dibantu oleh
orang lain
-
Kekuatan otot 4
3
4
3
Ds :
-
Klien
mengatakan
ke LMN terganggu
¯
Kelemahan otot
Mobilitas
Klien
fisik
bedrest
teganggu
-
2.
Masalah
Mobilitas Fisik
merasa
20
Gangguan aliran darah di
Defisit
otak
perawatan Diri
¯
lemas dan kedua kakinya
Penurunan fungsi
sulit untuk digerakan
neuromotorik
¯
Do :
-
Klien tampak kotor
-
Kuku klien tampak panjang
dan kotor
-
Aktivitas klien terbatas dan
dibantu oleh orang lain
-
Mulut dan gigi klien kotor
-
Data barthel indeks klien
termasuk
Kelemahan otot
¯
Immobilisasi
¯
Defisit perawatan diri
(personal hygiene)
kategori
ketergantungan total
3
Ds :
-
Klien
mengatakan
Gangguan aliran darah di
Resiko tinggi
otak
¯
injury
kedua
kakinya sulit untuk digerakan
Kerusakan neuromotorik
¯
dan kaku
Do :
Transmisi impuls dari UMN
-
Aktivitas klien terbatas
-
Klien lebih banyak duduk di
kursi roda
-
Aktivitas klie dibantu oleh
orang lain
-
Kekuatan otot 4
4
3
3
Interpretasi hasil pengkajian
keseimbangan klien adalah
ke LMN terganggu
¯
Kelemahan otot
Mobilitas
Klien
fisik
bedrest
teganggu
Resiko jatuh
resiko tinggi jatuh
-
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
21
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan
D. Intervensi
DX Tujuan
Intervensi
Rasional
1
1. Kaji tingkat kemampuan
klien dalam beraktivitas
1. membantu dalam mengantisifasi
merencanakan pemenuhan
kebuthan secara individual
2. latihan rentang gerak
ROM aktif dan pasif pada
semua ekstremitas
2. meminimalkan atropi otot,
meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kotraktur
3. Libatkan pengasuh panti
untuk berfartisipasi dalam
latihan bagi klien
3. meningkatkan harapan bagi
perkembangan dan peningkatan
control kemandirian
4. Konsultasikan dengan
ahli fisiotherapi untuk
latihan ambulasi klien
4. program khusus dapat
membantu klien dalam
pemenuhan moilisasi klien
5. Mengkaji ulang kekuatan
otot ekstremitas klien
5. mengetahui perubahan dan
perkembangan yang terjadi pada
klien
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Dalam waktu 5 X 24
jam Klien dapat
meningkatkan
mobilisasi fisiknya
dengan kriteria :
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan
ROM aktif dan
pasif
- Kekuatan otot
tangan dan kaki
mengalami
peningkata
22
2
3
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Dalam waktu 3 x 24
jam kebutuhan
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan
kriteria:
- Mulut bersih
- Gigi bersih
- Kuku bersih
- Kulit kepala klien
bersih
- Klien mampu
melakukan
aktifitasnya secara
mandiri dalam
batasan kelandirian
pasein
1. kaji kemamapuan klien
1. membantu dalam mengantisifasi
dan tingkat kekurangan
merencanakan pemenuhan
dalam melakukan aktifitas
kebuthan secara individual
sehari – hari
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Dalam waktu 5 x 24
jam resiko injury
tidak terjadi dengan
kriteria:
- Klien tidak
terjatuh dan tidak
mengalami cedera
- Klien berada
dalam lingkungan
tempat yang aman
2. Beri motivasi pada klien
untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan
2. Meningkatkan harga dan
semangat untuk berusaha terus
menerus
3. Bantu personal hygiene
klien:
- Gunting kuku
- Membersihkan mulut
- Menyisir rambut
3. Memenuhi kebutuhan personal
hygiene klien
4.libatkan pengasuh panti
dalam pemenuhan
kebutuhan sehari – hari
klien
4. Meningkatkan kemandirian
dalam pemenuhakn kebutuhan
pasien
1. Posisikan pasien dalam
aligmen yang sesuai
2. Terapkan tindakan
kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau
penjaga panti
3. Dekatkan alat-alat atau
benda-benda yang
dibutuhkan oleh klien
4. Anjurkan pengasuh panti
untuk tetap
mendampingi/
mengawasi klien
5. Anjurkan pengasuh panti
selalu mengunci kursi
roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
6. Beri penjelasan kepada
petugas panti mengenai
dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
1. Pasien dalam aligmen yang
sesuai mengurangi resiko jatuh
2. Klien dengan kelemahan fisik
tidak dapat mengontrol dirinya
dalam hal perlindungan dirinya
3. Agar kebutuhan klien dapat
terpenuhi oleh klien secara
mandiri
4. Melibatkan pengasuh panti
menjaga keaman klien dalam
membantu mengurangi resiko
jatuh
5. Mencegah resiko cedera
23
6. Agar klien mengetahui dampak
dari resiko cedera yang terjadi
E. Implementasi
Tanggal
8 Juli 2015
JAM
DP
Tindakan
10.00
1,2
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas,
klien hanya duduk di kursi roda, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
10.10
1
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
10.20
2
Memberi motivasi pada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
24
Tanda Tangan
10.30
11.00
1
2
Hasil : kekuatan otot klien 4
4
3
3
Membantu melakukan personal hygiene
klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kuku bersih dan pendek.
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien
11.30
2
11.45
3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
12.00
3
12.15
3
12.30
3
12.40
3
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
25
12.50
Evaluasi Formatif
3
1
2
Tanggal
Jam
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek
O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
3
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
DP
Tindakan
Tanda Tangan
26
9 juli 2015
08.00
1,2
Mengkaji ulang tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien hanya duduk di kursi
roda, dan kemampuan yang bisa
dilakukan oleh klien adalah makan dan
minum sendiri, aktivitas yang lainnya
dibantu oleh orang lain.
08.10
1
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
08.20
2
Memberi motivasi pada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
08.30
1
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
3
09.00
09.30
09.45
3
2
Membantu melakukan personal hygiene
klien: Membersihkan mulut dan
mencukur kumis
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan mulut bersih serta kumis
telah dicukur
2
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien seperti menyiapakan makanan
3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
27
3
10.00
3
12.15
3
12.30
3
12.40
3
12.50
Evaluasi Formatif
1
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar klien bisa
mandiri dalam mengkonsumsi makanan
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien
seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga
panti
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan
kumisnya telah dicukur rapih
O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah
dicukur
28
2
3
A : - Masalah teratasi Sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
- Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi
klien
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal
Jam
DP
Tindakan
10 Juli 2015
10.00
1,2
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
10.10
10.20
10.30
1
2
1
Tanda Tangan
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak aktif
Memberi motivasi pada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
4
29
4
11.00
2
Membantu melakukan personal hygiene
klien: membersihkam kulit rambut yang
klien yang kotor
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kulit kepala klien tampak
bersih
2
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien
11.45
3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
12.00
3
12.15
3
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
11.30
12.30
12.40
3
3
3
12.50
30
Evaluasi Formatif
1
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3
menit
- Kekuatan otot klien 4 4
4 4
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S:O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi
2
3
Tanggal
jam
11 Juli 2015
08.00
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
DX
Tindakan
1
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 5 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
1
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
31
08.10
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
1
08.20
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
4
3
08.30
3
09.00
3
09.30
3
09.45
3
10.00
3
12.15
4
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan
oleh petugas kesehatan atau penjaga
panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau bendabenda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan
pengasuh panti akan mengikuti
instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika
dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan
pengasuh panti akan mengikuti
instruksi yang diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko
jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
32
Evaluasi Formatif
1
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit
- Kekuatan otot klien 4 4
4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
3
Tanggal
Jam
13 Juli 2015 10.00
10.10
10.20
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
DX
Tindakan
1
Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas
yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
1
1
Tanggal
Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan gerak
pasif dan aktif
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 5 5
4
4
3
10.30
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
33
3
11.00
3
11.30
3
11.45
3
12.00
3
12.15
Evaluasi Formatif
1
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
S : - Klien mengatakan mampu
mengerakan kakinya perlahan demi
perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan
dan kakinya perlahan demi
perlahan gerak aktif
- Klien tampak bisa berjalan dengan
menopang kursi roda selama 5
putaran keliling lapangan
- Kekuatan otot klien 5 5
4 4
A : - Masalah teratasi
S : - pengasuh panti mengatakan akan
mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan
34
3
lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di
kunci ketika dalam posisi tidak
bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi
dan mendampingi klien
A : - Masalah teratasi
F. Catatan Perkembangan
Tanggal
DX
1
Catatan Perkembangan
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya
perlahan demi perlahan
- Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya
perlahan demi perlahan gerak aktif
- Klien mampu berdiri dari kursi roda
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang
kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan
- Kekuatan otot klien 5 5
4 4
A : - Masalah teratasi
2
S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta
kumisnya telah dicukur rapih
O : - Kuku klien tampak pendek
- Kumis klien telah dicukur rapih
- Kulit kepala klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi
3
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti
instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang
aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika
dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan
mendampingi klien
A : - Masalah teratasi
35
Tanda Tangan
Martin sawu 010510024
F
36