ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KA

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KASUS GAGAL JANTUNG
DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BENGKULU
I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pendidikan
Jenis kelamin
Suku
Status Perkawinan
Tanggal masuk panti werdha

: Tn. M
: 63 Tahun
: Panti Sosial Tresna Werdha Bengkulu
: Islam
: SMA

: Laki-laki
: Jawa
: Menikah
: 30 September 2015

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur.
Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan.
b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc
c. Aktivitas :
keletihan/kelelahan terus sepanjang hari
Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan
dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan
1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a.
Nutrisi
: makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang
mengandung garam, serta nafsu makan baik dan klien terbiasa merokok sebelum dan

sesudah makan
b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari,
c. Aktivitas
: baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya
makan, minum, dan person hygiene.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tn A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi
ibunya mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal
Daftar nama anggota keluarga
NO

1.
2.

NAMA

Ny K
Ny P

HUBUNGAN

KELUARGA

Istri
Anak

JK

UMUR

Pr
Pr

55 thn
30 thn

PENDIDIKAN

SMP
SMA

PEKERJAAN

IRT
Pegawai
Toko

Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga
NO

1.
2.

NAMA

Ny B
Ny N

HUBUNGAN
KELUAGA

Istri
Anak

JK

UMUR

Pr
Pr

55 thn
30 thn

STATUS
KESEHATAN

-

IMUNISASI

-

5. TINJAUAN SISTEM
 Keadaan Umum : keadaan Tn A tampak lemah/letih. berat badan 85 kg.
 Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis
 Kepala
Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, rambut
rontok, rambut putih
 Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri
dan tidak ada benjolan.
 Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
 Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,
mukosa basah.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri

tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis.
 Payudara
Simetris, tidak ada benjolan
 Sistem pernapasan

Paru
simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada
normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit
 Sistem kardiovaskuler

Jantung
Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD : 120/75
mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar,
dan terdengar murmur sistolik dan diastolic.
 Sistem gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit

P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
 Sistem perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang
dari 400 ml/hari, Ngompol (-)
 Sistem genitoreproduksi

Tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1 orang anak perempuan.
 Sistem musculoskeletal
klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot
ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.
 Sistem saraf
Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan
minyak wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan bendabenda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi

Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
 Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.
6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL
a. psikososial

Hubungan antar keluarga
Tn. M sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.

Hubungan dengan orang lain
Tn. M termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain maupun
dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn M kurang ikut serta dalam kegiatan yang
diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot
b. Identifikasi masalah emosional


Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari

Apakah klien merasa gelisah ? Ya

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak

Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Penjelasan pertanyaan diatas :

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya

Ada masalah atau banyak pikiran?Ya

Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

Cenderung mengurung diri? Tidak
 Spiritual
Tn M mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M memasrahkan

semuanya pada Allah SWT.

c. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
a.KATZ Indeks
INDEKS KATZ
SKORE
KRITERIA
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai
Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.
b. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO
KRITERIA
DENGAN
MANDIRI
KETERANGAN
NILAI
BANTUAN
1
Makan
5
10
Frekuensi : 3x
10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk
2
Minum
5
10
Frekuensi : bila
10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air putih,
kopi
3
Berpindah dari kursi ke
5 - 10
15
8
tempat tidur, sebaliknya
4
Personal toilet (Cuci
0
5
Frekuensi : 2x
5
muka, menyisir rambut,
sehari
menggosok gigi)
5
Keluar masuk toilet
5
10
10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6
Mandi
5
15
Frekuensi : 2x
15
sehari
7
Jalan dipermukaan datar
0
5
5
8
Naik turun tangga
5
10
5

9
10

Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)

5
5

10
10

11

Kontrol bladder (BAK)

5

10

12

Olah raga /latihan

5

10

13

Rekreasi pemanfaatan
waktu luang

5

10

10
10

Frekuensi : 1-2
kali/ hari
Konsistensi :
normal
Frekuensi : 2-3
10
kali/hari
Warna : kuning
Frekuensi : 1kali/ 5
minggu
Jenis : senam
Frekuensi : 1 kali/ 10
hari
Jenis : nonton tv
113

Total score
Jumlah skoring :
a. 130
: Mandiri
b. 65 – 125
: Ketergantungan sebagian
c. 60
: Ketergantungan total
d. PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA
1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN
1
Tanggal berapa hari ini ?
2
Hari apa sekarang ini ?
3
Apa nama tempat ini ?
4
Dimana alamat anda ?
5
Berapa umur anda ?
6
Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?
7
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8
9
10

a.
b.
c.
d.

Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 –
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score

BENAR





SALAH KETERANGAN

Tidak ingat

Tidak ingat
Panti werdha
Panti werdha
63 tahun
1952

Tidak ingat




5

Tidak ingat
Putri
Hanya dapat
menjawab 1
pertanyaan

5

Interprestasi hasil :
Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 5benar dan
5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”M” ringan

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK
NILAI
NILAI
KOGNITIF
MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu
5
3
o
o
o
o
o
Orientasi ruang
5
5
o
o
o
o
o
Registrasi

3

3
o
o
o

Perhatian dan
kalkulasi

5

1
o
o
o
o
o

Mengingat
kembali

3

2

o
o
o
Bahasa

9

6
o
o

KRITERIA
Menyebut dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana sekarang kita
berada :
Negara Indonesia
Propinsi Bengkulu
Kota Bengkulu
Panti
wisma
Sebutkan nama objek yang
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
Gelas
Sendok
Piring
Minta klien meyebutkan
angka 100 – 15 sampai 5
kali :
85
70
55
40
25
Minta klien untuk
mengulangi 3 obyek pada
no. 2 (Pada registrasi
diatas)
Gelas
Sendok
Piring
Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
Jam tangan
Pensil

Minta klien untuk
mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o Bila benar, 1 point

KETERANGAN
2015 (benar)
Panas (benar)
1 (salah)
Kamis (salah)
Oktober (benar)
Benar semua

Benar semua

Benar hanya 10015 = 85

Salah
menyebutkan
sendok

Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan
anda
lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna
menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
jam tangna /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
24 – 30
: Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23
: Gangguan kognitif sedang
0 – 17
: Gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah
Tn”M” mengalami gangguan kognitif sedang.
e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
Nilai : 1
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi.
Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3
kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
Nilai : 1
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisisisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.
Nilai : 1

f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel
untuk bangun.
Nilai : 0
2. Komponen berjalan /gerakan
a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat)
Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (≥2 inci).
Nilai : 0
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak
Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1
e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak
Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih
panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot
disekitarnya)
Nilai : 1
f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien),
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 1
Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang
Keterangan :
0-5
: resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

Anaslisa Data
N
DATA
PROBLEM
O
1 DS :
 klien mengeluh cepat lelah
Penurunan curah
 Klien menngeluh susah bernafas jantung
 Klien mengatakan sandal yang
digunakannya menjadi lebih
sempit
DO
 Frekuensi jantung klien takikardi
 klien tampak letih
 ekstremitas klien mengalami

ETIOLOGI
Perubahan
kontraktilitas
miokardial/perubahan
inotropik

edema
 terdengar bunyi murmur pada
auskultasi jantung klien
 RR klien 12x/menit

2

DS
 Klien mengatakan sulit bernafas
 Klien mengatakan sulit batuk
karena ada yang menahan
 Klien mengatakan sesak nafas

Bersihan jalan nafas
tidak efektif

penurunan
reflek
batuk, penumpukan
secret

DO

.

 Klien mengalami sulit bernafas
(dispnea)
 Terdengar bunyi ronkhi pada
klien
 RR 13x/menit

II.

DIAGNOSA
 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret

III.

PERENCANAAN
N
DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 Penurunan
curah
jantung berhubungan
dengan
Perubahan
kontraktilitas
miokardial/perubahan
inotropik.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah diberikan 1. Auskultasi nadi apical, 1. Biasanya terjadi
asuhan keperawatan
observasi
frekuensi,
takikardi (meskipun
diharapkan tanda
irama jantung
pada saat istirahat)
vital dalam batas
untuk
yang dapat diterima
mengkompensasi
(disritmia
penurunan
terkontrol
atau
kontraktilitas
hilang) dan bebas
ventrikuler.
gejala
gagal
2. 2.Catat bunyi jantung.
jantung.
2. S1 dan S2 mungkin
lemah
karena
KRITERIA
menurunnya
kerja
HASIL:
pompa. Irama gallop
umum (S3 dan S4)
Melaporkan
dihasilkan
sebagai
penurunan episode
aliran darah ke dalam
dispnea, angina.
serambi yang distensi.

Ikut serta dalam
aktivitas
yang
mengurangi beban
kerja jantung

Murmur
dapat
menunjukkan
inkompetensi/ stenosis
katup.

3.Palpasi
perifer

nadi

3.Penurunan
curah
jantung
dapat
nadi menunjukkan
menurunnya
nadi
radial, poplitea, dorsalis
pedis dan postibial.
Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi, dan
pulsus alternan (denyut
kuat lain dengan denyut
lemah) mungkin ada.

4.Pantau TD

5.Kaji kulit terhadap
pucat dan sianosis.

2

Bersihan jalan nafas

4. Pada GJK dini,
sedang atau kronis,
TD dapat meningkat
sehubungan dengan
SVR.
5.Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi
perifer
sekunder
terhadap
tidak
adekuatnya
curah
jantung,
vasokontriksi,
dan
anemia.
Sianosis
dapat terjadi sebagai
refraktori GJK.

6 Tinggikan kaki, hindari
tekanan pada bawah
lutut.

6. Menurunkan stasis
vena
dan
dapat
menurunkan insiden
thrombus
atau
pembentukan
embolus.

7.Berikan
oksigen
tambahan dengan nasal
kanula
atau
masker
sesuai
indikasi.

7.Meningkatkan
sediaan oksigen untuk
kebutuhan
miokard
untuk melawan efek
hypoxia atau iskemia.
1.Beberapa

derajat

tidak
efektif
berhubungan dengan
penurunan
reflek
batuk,
penumpukan
secret

Setelah diberikan
askep diharapkan
kepatenan
jalan
nafas klien terjaga
dengan

1.Auskultasi bunyi nafas.
Catat
adanya bunyi
nafas, missal mengi,
krekels, ronki.

KRITERIA HASIL
 RR dalam batas
normal
 Irama nafas
dalam batas normal
 Pergerakan
sputum keluar dari
jalan nafas
 Bebas dari suara 2. Pantau frekuensi
pernafasan. Catat rasio
nafas tambahan
inspirasi dan ekspirasi.

3. Ajarkan klien posisi
fowler dengan sudut 45
derajat

spasme bronkus terjadi
dengan obstruksi jalan
nafas dan dapat/ tak
dimanifestasikan
adanya bunyi nafas
adventisius,
misal
penyebaran,
krekels
basah (bronchitis) ;
bunyi
nafas
redup
dengan ekspirasi mengi
(emfisema) atau tak nya
bunyi nafas (asma
berat).
2.Takipnea
biasanya
ada pada beberapa
derajat
dan
dapat
ditemukan
pada
penerimaan atau selama
distress.
3. sudut posisi tidur 45
derajat
akan
lebih
membantu menurunkan
kosumsi oksigen dan
meningkatkan ekspansi
paru-paru
maksimal
serta
mengatasi
kerusakan pertukaran
gas yang berhubungan
dengan
perubahan
membran
alveolus
sehingga sesak naps
berkurang
dan
sekaligus
akan
meningkatkan
durasi
tidur
pasien

4. Dorong/bantu latihan 3. Memberikan klien
nafas abdomen atau bibir
beberapa cara untuk
mengatasi
dan
mengontrol dispnea.
5. Memberikan air hangat.

4.Hidrasi air membantu
menurunkan kekentalan
secret, mempermudah
pengeluaran

IV.

IMPLEMENTASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI
RESPON HASIL
PARAF
1
Kamis,1

Mengkaji
nadi 
Frekuensi jantung klien
oktober
apical,
observasi mengalami takikardi yaitu 105x/
2015, 14.00
frekuensi, irama jantung
menit

mencatat
jantung


mengkaji
klien

bunyi 
bunyi jantung klien S1
dan S2 terdengar pelan,bunyi
jantung S3 (gallop) terdengar,
dan terdengar murmur sistolik
dan diastolic

nadi klien cepat hilang
nadi dan tidak teratur


klien
tampak
mendengarkan perawat dan

mengajarkan klien melakukan posisi fowler 45
posisi fowler 45 derajat
derajat
2

Jum’at , 2
oktober
2015,

mengkaji
08.30
nafas klien

bunyi


nafas
ronki


memberikan klien 
air hangat

klien

terdengar

klien kooperatif


mengajarkan klien 
klien
tampak
latihan nafas abdomen mendengarkan dan mengikuti
untuk
mengontrol instruksi perawat
dispnea

mengajarkan klien
posisi fowler 45 derajat 

klien

tampak

mendengarkan dan melakukan
posisi fowler 45 derajat

.

V. EVALUASI
Hari/Tgl/jam

No
Dx

Kamis, 1-10-15
18.00

Catatan Perkembangan
S:
Klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O:
Klien tampak rileks
klien tidak terlihat letih

1
A:
Masalah keperawatan penurunan curah
jantung teratasi sebagian
P : pada intervensi pemberian posisi
fowler 45 derajat dilanjutkan
Jum’at , 2-1015
10.00

S:
klien mengatakan batuknya sudah
berkurang dan tidurnya sudah nyaman
karena tidak terlalu sesak
O : irama nafas klien dalam batas normal
ronkhi pada klien terdengar berkurang,
RR dalam batas normal yaitu 15x/menit
2
A:
masalah keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada pemberian
posisi fowler 45 derajat

Paraf