rev2 Panggilan Matematika SMP IN 32....33

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 263/B10.3/DL/2016
: 4 (empat) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Minggu - Senin, 7 - 15 Agustus 2016
: Dalton Hotel Makassar (Grand City Hotel)
Jl. Perintis Kemerdekaan No.2 KM.16, Makassar 90234
: Minggu, 7 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WITA
: Minggu, 7 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WITA
: Senin, 15 Agustus 2016 Pukul 11.30 WITA

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Hermin (08112690052)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 263/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Kelas Matematika SMP IN-32
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

33
34
35
36

NUPTK
2262765667110023
1548753653300002
1259740641200003
1462749650300002
4439749652200023
1761752654200002
3241748652200003
8245763664110033
7560752654300063
8350744647200013
8350758660300063
4542749651200062
5639767667110002
0448753655300012

3446745647200013
6553748650300033
4947747650200052
1153766666220003
3752747648200012
9660755656300022
8138760662110053
9740746648200012
8443747649300073
3946762662300012
1349762663220003
2441761656210002
5437750652200012
1044758659200003
1457761662300002
0433750652200212
1543757658300003
1762753655200002
2445755656200002
7054756658200013

NAMA
I KETUT ARYA BUDI SUWARJAYA
RAHMAWATY HABIBIE
UNTUNG PURWOKO HARYADI
SRIYANTI MAKU
ADAM SARIDIN KILO
TAHIR NASIBU
LA HUFI
M. AMIRI
HELENA MATAHERU
ZAKARIAS LUHUKAY
FLORENSIA MARTINA IMKOKMEY
MUHAMMAD SUHADAK
MULIARTO RUBEN GIRIK ALLO
GABRIEL PAYONG
INGRED MARY TANDI BUA
EKA GUNADI
RETNA WIDAYANTI
SUPRIYANTO, S.PD

RUTH ASNATHEA SIAILA
MARDIYONO
MARYAM RINA NINGSIH
MUHAMAD NUR HUDA
SUNARYADI
BAU TASA
DEWI LAKKIRAN
NURSIDAH
NUR ALAM
TRI NURYANTO
ISTIQMAL MOH. ISKANDAR ALAM
SITTI RAHMAH
NUR HIDAYATULLAH
TAJUDDIN
MASTURA
AZIS
ABDUL SAMAD
ERLIN JULIAWAN

INSTANSI

SMPN 6 WONOSARI
SMP NEGERI 1 SUWAWA
SMP NEGERI 1 BULANGO TIMUR
SMP NEGERI 1 LIMBOTO
SMP NEGERI WIDYAKRAMA
SMP NEGERI 2 PULUBALA
SMP NEGERI 2 MASOHI
SMP NEGERI 1 WERINAMA
SMP XAVERIUS PASSO
SMP KRISTEN YPKPM AMBON
SMP NEGERI 1 AMBON
SMP NEGERI 3 BIAK KOTA
SMP NEGERI 3 KAUREH
SMP ST. ANTONIUS PADUA SENTANI
SMP NEGERI 4 ARSO
SMP NEGERI 1 SERUI
SMP YPPK YOANES 23
SMP NEGERI 11 MERAUKE
SMP TUNAS PAKAR
SMP YPPK SANTO DON BOSCO FAKFAK

SMP YPK 1 MANOKWARI
SMP NEGERI 17 KABUPATEN SORONG
SMP NEGERI 1 KABUPATEN SORONG
SMP NEGERI 4 MAJENE
SMP NEGERI 1 TAWALIAN
SMPN 4 TOMMO
SMP NEGERI 2 MAMUJU
SMP NEGERI 2 MAMUJU
SMP NEGERI 1 BISSAPPU
SMP NEGERI 1 MALLUSETASI
SMP NEGERI SATAP 4 TANETE RIAJA
SMP NEGERI 4 MALLUSETASI
SMP NEGERI 1 SOPPENG RIAJA
SMP NEGERI 3 TANETE RILAU
SMP NEGERI 3 TANETE RIAJA
SMP NEGERI 1 AWANGPONE

KOTA
Kab. Boalemo
Kab. Bonebolango

Kab. Bonebolango
Kab. Gorontalo
Kab. Gorontalo
Kab. Gorontalo
Kab. Maluku Tengah
Kab. Seram Bagian Timur
Kota Ambon
Kota Ambon
Kota Ambon
Kab. Biak Numfor
Kab. Jaya Pura
Kab. Jaya Pura
Kab. Keerom
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Merauke
Kab. Merauke
Kab. Fak-Fak
Kab. Fak-Fak
Kab. Manokwari
Kab. Sorong
Kab. Sorong
Kab. Majene
Kab. Mamasa
Kab. Mamuju
Kab. Mamuju
Kab. Mamuju
Kab. Bantaeng
Kab. Barru
Kab. Barru
Kab. Barru
Kab. Barru
Kab. Barru
Kab. Barru
Kab. Bone

PROPINSI
Gorontalo
Gorontalo
Gorontalo
Gorontalo
Gorontalo
Gorontalo
Maluku
Maluku
Maluku
Maluku
Maluku
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Sulawesi Barat
Sulawesi Barat
Sulawesi Barat
Sulawesi Barat
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kelas Matematika SMP IN-33
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NUPTK
3156764665300033
9047764665210133
1462763665200002
1060751655300003
1563750651200123
1839750651200002
7849749650300012
4042759660300073
9563744644200003
0441754656300032
1459757658200013
6534745648200032
5948753654200012

NAMA
SATRIANI
NAJIHAH
TAKDIR
NAJEMIATI
MASRUDI M.
HAMKA
SURYANTI
HALIMATANG
STAMBOL A. MAPPESERE
ABDUL SALAM
MUDASSIR NUR
ACI
SYAKIR

INSTANSI
SMP NEGERI SATU ATAP 3 CINA
SMP NEGERI 2 WATAMPONE
SMP NEGERI 3 KAHU
SMP NEGERI 1 SALOMEKKO
SMP NEGERI 1 WATAMPONE
SMP NEGERI 3 KAHU
SMP NEGERI 1 MARE
SMP NEGERI 1 DUA BOCCOE
SMP NEGERI 1 SIBULUE
SMPN 18 BULUKUMBA
SMP 1 BONTO BAHARI
SMP NEGERI 1 BULUKUMBA
SMP NEGERI 12 BULUKUMBA

KOTA
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bone
Kab. Bulukumba
Kab. Bulukumba
Kab. Bulukumba
Kab. Bulukumba

PROPINSI
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

14
15
16
17
18
19
20
21
22

9433746648300172
9447751652200012
7434760661300052
2849747650200032
4651745648200022
4563742643200913
7533746648300082
4352746649300043
8035743646200053

MARNIATI
NURHALIM
WIDIYASTUTI
MUHAMMAD SALEH SAPA
GUNAWAN
PAISAL DJAMARDIN
SUKMAWATI
JUMRIAH
SAUL PANGKUNG

23

3656764665220002

RISNANINGSIH, S.PD

24

2862761663200022

SURIYADI LIMPO

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

1847750653200022
3056765665200003
5534749651200042
5639751652200012
6447747652200002
7445763663300022
8042760661200023
1847763664120002
3433747650200002
2734747649200002
2562758659300003
6559738640300053

MUSTAR
ANDI TAWAKKAL
MUHAMMAD RUSLAN DJAYA
RUSDI
SULAIMAN
CHAERUN NISA HASYIM
MUH. AMIN R.
SYAMSUL BAHRI. B
SYARIFUDDIN
SYAHRIL
MASRITA GANI
HADIRAH

SMP NEGERI 19 BULUKUMBA
SMP NEGERI 23 BULUKUMBA
SMP NEGERI 14 BULUKUMBA
SMP NEGERI 4 ENREKANG
SMP NEGERI 1 ENREKANG
SMP NEGERI 1 ANGGERAJA
SMP NEGERI 2 ALLA
SMP NEGERI 2 ENREKANG
SMP NEGERI 6 ENREKANG
SMP NEGERI 2
BONTOLEMPANGAN
SMPN 5 TOMPOBULU SATAP
BATUPEWAI
SMP NEGERI 4 SUNGGUMINASA
SMP NEGERI 2 PATTALLASSANG
SMP NEGERI 4 SUNGGUMINASA
SMP NEGERI 1 TINGGIMONCONG
SMP NEGERI 1 PARIGI
SMP NEGERI 2 BONTOMARANNU
SMP NEGERI 2 BAJENG BARAT
SMP Negeri 7 Binamu
SMP NEGERI 3 TAMALATEA
SMP NEGERI 2 BUA
SMP NEGERI 1 SULI
SMPN 5 MANDAI

Kab. Bulukumba
Kab. Bulukumba
Kab. Bulukumba
Kab. Enrekang
Kab. Enrekang
Kab. Enrekang
Kab. Enrekang
Kab. Enrekang
Kab. Enrekang

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kab. Gowa

Sulawesi Selatan

Kab. Gowa

Sulawesi Selatan

Kab. Gowa
Kab. Gowa
Kab. Gowa
Kab. Gowa
Kab. Gowa
Kab. Gowa
Kab. Gowa
Kab. Jeneponto
Kab. Jeneponto
Kab. Luwu
Kab. Luwu
Kab. Maros

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu