Panggilan Matematika SMP IN 25....26

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 260/B10.3/DL/2016
: 4 (empat) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
: Hotel Siti
Jl. Moh. Toha Km. 2,1, Pasar Baru, Kec. Tangerang, Banten
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Hermin (08112690053)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 260/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SMP IN-25
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NUPTK
1047761662300063
4442746648300103
6446763664200032

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

2052757658200033
5759767667300002
4238760662200033

2445749651200033
8336747649300053

6936751653200002
6836744646200002
7340745647300003
9243748651200023
9458753655300023

0248743644300033
1249748649200013
1141745646300003
1534753654200002
2139751652300033
2044748649300023
2157759660200013
4436737639200003
2645747648300002
7034745648200023
3444750652200033
3241752654200023
4839753655200052
5347759661300073

8736754655300022
7336752654300043
5546749651300003
5945749651300052
7463743646300012
8844744646300002
7942746647300012
9161754656300013
7040759660210113

NAMA
IDA MARYAMAH
NURHARIFAH RUSMAWATI
IRWAN CAHYADI
HASAN SUFI
SOLEH WAHYUNI
WIWI KARTIWI
BOHARI MUSLIM
RAFII
MARIA DYAH RETNO WINARTI

MAS ANDANG KOMARA ADAM
MINTASTUTI RAHAYU
STEPHANUS YOPPY HENDRAWAN
SUWARNO
DYAH SUSMAWATY AYU L
ROPENDI SINAGA
IIS NURSINI
SRI WINARNI
BENEDICTUS HEPI WIDAYANTO
SUNARTI
SYAFARI HARDI
YANTI NURJANAH
YULI SYAFITRI
AGUS SANI WIJAYA
TATANG PRIATNA
RIRI YULMADIATRI
AMSARUDIN RUSLANI
WARSA
ERMA RAKHMI DEWI
WAKID

SARNAMAH
NURBAITI ROHMAH
YETI HELIYATI
EUIS NARYUNINGSIH
DYAH SINTO RINI
PURYANTI
UMI BADRIYAH
WARINEM
LAELI AMALIYAH
NURSIAMI AFIFI

INSTANSI
SMP NEGERI 8 KOTA SERANG
SMP NEGERI 1 KOTA SERANG
SMP NEGERI 17 KOTA SERANG
SMP PERADABAN
SMP NEGERI 11 KOTA SERANG
SMP NEGERI 11 KOTA SERANG
SMP NEGERI 14 KOTA SERANG
SMP NEGERI 4 KOTA SERANG

SMP NEGERI 9 KOTA SERANG
SMP NEGERI 24 KOTA SERANG
SMP NEGERI 11 KOTA SERANG

KOTA
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang
Kota Serang

PROPINSI
Banten
Banten

Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten

SMP STRADA SLAMET RIYADI
SMP PGRI JATIUWUNG
SMP PORIS INDAH
SMP ISLAM ASYSYAKIRIN
SMP NEGERI 20 TANGERANG
SMPK MAWAR SARON
SMP PGRI 2 CILEDUG
SMP NEGERI 7 TANGERANG
SMP NEGERI 3 TANGERANG
SMP NEGERI 15 TANGERANG
SMP SANTA PATRICIA
SMP NEGERI 6 TANGERANG
SMP NEGERI 15 TANGERANG
SMP NEGERI 3 TANGERANG
SMP NEGERI 3 TANGERANG
SMP NEGERI 8 TANGERANG
SMP AN NURMANIYAH
SMP NEGERI 21 TANGERANG
SMP ARRAHMAN
SMP BINA INSAN
SMP NEGERI 18 TANGERANG
SMP NEGERI 18 TANGERANG
SMP YADIKA 3
SMP NEGERI 6 TANGERANG
SMP NEGERI 8 TANGERANG
SMP NEGERI 3 TANGERANG
SMP NEGERI 24

Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang

Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten

INSTANSI
SMP KATOLIK RICCI II
SMPN 21 TANGSEL
SMP NEGERI 17 KOTA
TANGERANG SELATAN
SMP WIJAYA KUSUMA
SMP ATHALIA
SMP STELA MARIS
SMP SANTA LAURENSIA
SMPS IT CAHAYA ISLAM
SMP TARUNA MANDIRI
SMP MUTIARA HARAPAN ISLAMIC
SCHOOL

KOTA
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

PROPINSI
Banten
Banten

Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten

Kota Tangerang Selatan

Banten

Kelas Matematika SMP IN-26
NO
1
2

NUPTK
0256762663200043
1361763665210073

NAMA
SARMA MANURUNG
SITI LESTARI

3
4
5
6
7
8
9

0651759660300012
3840761662300112
6251760661200033
4456760661300082
9954762663210122

AJENG AGUSTINA
MUNTIANI
HERRYWANTO S.T. SIRAIT
KRISTIANA TRI ASTUTI
YUNI MARLIASARI NATANGKU
DEDE NURHASANAH
MARIA ASEPTI ENDARWATI, S.SI.

10

DEA KANIA

11
12
13
14
15
16

1243759660300053
2253748650300043

ZAINUDIN MUTAKHIR PRIYONO. S.SI
MELLA SHANDY
WINDA PURNAMA SARI
IKA MARIA MARGARETHA
KANABELE
CICILIA BUDILESTARI
ANITA OCTAVIA

17
18

1261759661210103
4546746648200003

NUR HIDAYATININGSIH
BUDI WIBOWO

19

6233749651200003

NUGROHO WIDI PAMUNGKAS

20

6137749651300013

NIKEN MASTUTI SETYOMAHANANI

21
22
23
24
25

8435744646300033
8040753654300003
8548745648200003
7759759660200002
6443746648200002

SRI WARTINI
OOM
PUTUT WAHYUDI
GALIH PERMANA SYAM
HIGINUS INDRIYATNA

26

7457742643200002

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

1547759660200003
0642757658300072
2552743643300002
5247747649300003
8635746648200032
3450756658300003
4738754655200022
5233743645200003
4960753655300022
6749749650200012
5752749651300062
0240748650300063

TUGIMAN, SE
HERIBERTUS ERWIN DWI
PRASANTO
ANI RUHIANI
SURYANI HARAHAP
ERNI KURNIASIH
ATENG SUHERMAN
HJ. YESI RETNO NOVIYANTI
RAHADIAN SATYA BUANA
JOKO WINARNO
LELASARI
DARMINTO
SULASTRI
PAJARWATI

SMP ISLAM AMELIA
SMP MUTIARA CENDIKIA
SMP AN NISAA

Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

Banten
Banten
Banten

SMP SANTA LAURENSIA
SMP SANTA URSULA BSD
SMP ATHALIA
SMP NEGERI 17 KOTA
TANGERANG SELATAN
SMP ISLAM AL AZHAR BSD
SMP NEGERI 12 TANGERANG
SELATAN
SMP NEGERI 10 KOTA
TANGERANG SELATAN
SMP NEGERI 12 TANGERANG
SELATAN
SMP DJOJOREDJO
SMP MATER DEI
SMP DUA MEI CIPUTAT
SMP SANTA LAURENSIA
SMPN 2 KOTA TANGERANG
SELATAN

Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

Banten
Banten
Banten

Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

Banten
Banten

Kota Tangerang Selatan

Banten

Kota Tangerang Selatan

Banten

Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

Banten
Banten
Banten
Banten
Banten

Kota Tangerang Selatan

Banten

SMP STRADA SANTA MARIA 1
SMP NEGERI 23 TANGERANG
SMP NEGERI 13 TANGERANG
SMP NEGERI 17 TANGERANG
SMP NEGERI 16 TANGERANG
SMP NEGERI 5 TANGERANG
SMP HARAPAN BANGSA
SMP NEGERI 2 TANGERANG
SMP NEGERI 17 TANGERANG
SMP BPK PENABUR
SMP NEGERI 1 TANGERANG
SMP NEGERI 14 TANGERANG

Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang
Kota Tangerang

Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu