Panggilan Matematika SMP IN 19....21
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal
: 258/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
19 Juli 2016
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan
: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
: Asean International Hotel
Jl. H. Adam Malik No.5 Medan
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 258/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Kelas Matematika SMP IN-19
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
NUPTK
1111201504131802
5060758660300083
5537748649300042
4940760661300092
4052761662300053
8342762663300153
1937753655300052
4534748650200013
8256744646300023
7142749650300023
7642748650200022
3639760661300012
6762755656300012
8434758660200043
4740763664300082
6537747649300043
7039753655300043
0644761662200022
1839765666220002
1449747649300073
4058755656300033
NAMA
RIFA ATUL MAHMUDAH
RAUDATUL FAJRIAH
ELVINA WATY
DIAN EVAWATI
MASITAH PUSPA SARI
MAYANDA SARI
ANNA HERAWATY SIREGAR
SAFRIYANTO
MARIANI
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
8153750652200013
3736769669220002
2437752654300053
1536754660300002
4542758659300072
3044744646300033
9457758659200002
0639762664300052
3958764663300002
4740762663300132
5559760662110043
6848742644200022
0733747649200032
8551746648300013
6145745647300043
7837747648300002
2837754656200012
8255758660300003
6754739640300012
JAFARUDDIN, M.PD
DIANA LISTARI
SUMARNI. A
NURHASANAH
ZULAIHA
NURMALAWATI
YUSLIA
ARFI LIANA
RINA ASMIATI
KRISTATI PAKPAHAN
GOMGOM FIRDAUS SIADARI
HERI DWI HARTANTO
ANGKA SURYA WIJAYA, S.PD
DELIMA KRISTINA SIHOMBING
ULTRA FALENTINA
THERESIA SULASTRI
KUSMAYDI
LIDIYANA
FITRIATI
RUDOEF LEONARD MARPAUNG
ILYAS
EFRI CUT PANANI
ESMILINDA
ADI MULIANTA PERANGIN-ANGIN
SITI MURNIYATI
ROSLINA
YULIA OCTAVIANTY
ZULFAN FADLI
NURUL AMELIA
HUSNIATI
NURUL IMAN
INSTANSI
SMP NEGERI 2 PULO ACEH
SMP NEGERI 1 DARUL KAMAL
SMP N 2 PEUKAN BADA
SMP NEGERI 2 KUALA
SMP NEGERI 1 BENDAHARA
SMP NEGERI 1 KUALASIMPANG
SMP NEGERI 3 KEJURUAN MUDA
SMP NEGERI 3 MANYAK PAYED
SMP NEGERI 2 KUALASIMPANG
SMP NEGERI 1 KARANG BARU
SMP NEGERI 2 KARANG BARU
SMPN 10 TAKENGON
SMP N 1 BAMBEL
SMP N 2 BADAR
SMPN 1 PEUDAWA
SMPN 1 BIREM BAYEUN
SMPN 4 PEUREULAK
SMPN 5 LANGKAHAN
SMPS ISKANDAR MUDA
SMP NEGERI 1 PIRAK TIMU
SMP N 1 COT GIREK
KAB/KOTA
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Nagan Raya
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Kab. Aceh Utara
Kab. Aceh Utara
Kab. Aceh Utara
PROPINSI
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
SMP NEGERI 1 KUNDUR BARAT
SMP NEGERI 1 MERAL
SMPN 01 2 X 11 ENAM LINGKUNG
Kab. Aceh Utara
Kab. Bener Meriah
Kab. Bener Meriah
Kab. Bener Meriah
Kab. Bireuen
Kab. Bireuen
Kab. Bireuen
Kab. Gayo Lues
Kab. Pidie
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Karimun
Kab. Karimun
Kab. Karimun
Kab. Padang Pariaman
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Sumatera Barat
INSTANSI
SMP NEGERI 5 LINGGA
SMP NEGERI 2 SINGKEP
SMP NEGERI 1 BUNGURAN TENGAH
SMPN 8 BATAM
SMP HARAPAN UTAMA
SMP NEGERI 26 BATAM
SMP KRISTEN BASIC
SMP NEGERI 16 BATAM
SMP BODHI DHARMA
SMP KARTINI II BATAM
SMP NEGERI 41 BATAM
KAB/KOTA
Kab. Lingga
Kab. Lingga
Kab. Natuna
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
PROPINSI
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
SMP N 4 CITRA BANGSA TANAH JAMBO
AYE
SMP NEGERI 1 BUKIT
SMP N 1 PERMATA
SMP N 2 TIMANG GAJAH
SMP NEGERI 2 BIREUEN
SMP NEGERI 2 SIMPANG MAMPLAM
SMP NEGERI 2 PANDRAH
SMP NEGERI 1 PANTAN CUACA
SMP NEGERI 1 MUARA TIGA
SMP NEGERI 7 BINTAN
SMP NEGERI 19 BINTAN
SMP NEGERI 16 BINTAN
SMP NEGERI 8 BINTAN
SMP NEGERI 3 BINTAN
SMP NEGERI 8 BINTAN
SMP SWASTA SANTO YUSUP KARIMUN
Kelas Matematika SMP IN-20
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NUPTK
2546745647200013
6638768668220002
3144760661300073
0555760661300032
6838762662300002
9833758661300002
5658755656300012
5457754655210062
5955747649200022
3150759661120003
2661755657220002
NAMA
WIBOWO
HERA ERFITA
FITRI MULYANI
SRI LESTARI WIDODO
SOIMAH
TRI SUSILOWATI
PALOMA HUTABARAT
ELVI FARIDA
ZAINAL ABIDIN
ARIEF YUDISTIRA
ANILLA SEKARWATI
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
0933765666300092
6437760661300142
8455751654300002
3539748651300043
5149757659200063
8437745648200043
1160753655300053
2734748650300052
1540757658300033
6641742646200022
1162761662300053
8160756657300043
2947734635200032
4145752654300003
8957750651300012
7837766667220012
1550753654300042
2862763665120002
6449762665110013
1433754655300142
3248756658300013
4251762663220003
5748764664200002
4633756657200002
TITIN VERAWATY SIBURIAN
FITRI ANDRIANI
YUYUN
ALIS MAYETTI
DHEYU SUHAIMI
MAYARTINIS
AGUSMAN
MUADIB
SUSI TRI RAHAYU
TIEN KASRIANI
BUDI OKTAVIANDI K
DESI HARTATI
SEMARET
MELDAWATI
RUSLAIDAH
M. NURHASRUDDIN
SRI HASTUTI
ASFIA ROSANTI
SILVI OSNITA
DEVI RINTA BAYU
DWI WAHYULIANTO
DODI SAPUTRA
SYAFRIDA HARYATI
ADE WIDIA NINGSIH
TINOLATI,S.SI
RICE ZURIANTI
EVA LUSIANA DEWI
FRANKY SIMANGUNSONG
SRI GUNAWAN TARIGAN
SMP NEGERI 21 BATAM
SMPN 7 MANDAU
SMPN 10 BENGKALIS
SMPN 8 MANDAU
SMPN 1 PINGGIR
SMPS CENDANA
SMPN 4 RUPAT
SMPN 3 BANTAN
SMP NEGERI 01 TANAH MERAH
SMP NEGERI 3 RETEH
SMP NEGERI 3 Batang Gansal
SMP NEGERI 2 PASIR PENYU
SMP NEGERI 1 LUBUK BATU JAYA
SMP N 2 BANGKINANG KOTA
SMP ISLAM TERPADU
SMP NEGERI 3 KAMPAR KIRI
TENGAH
SMPN 2 SIAK HULU
SMP NEGERI 4 SIAK HULU
SMP NEGERI 3 RANGSANG
SMP NEGERI 5TEBING TINGGI
SMP NEGERI 2 INUMAN
SMP NEGERI 5 SINGINGI HILIR
SMP NEGERI 6 TELUK KUANTAN
SMP NEGERI BERNAS
SMP GLOBAL ANDALAN
SMP NEGERI 1 PANGKALAN KURAS
SMP NEGERI 2 BAGAN SINEMBAH
SMP NEGERI 1 TUKKA
SMP NEGERI 6 TANJUNGBALAI
Kota Batam
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Kampar
Kab. Kampar
Kepulauan Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Kab. Kampar
Kab. Kampar
Kab. Kampar
Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Kuantan Singingi
Kab. Kuantan Singingi
Kab. Kuantan Singingi
Kab. Pelalawan
Kab. Pelalawan
Kab. Pelalawan
Kab. Rokan Hilir
Kab. Tapanuli Tengah
Kota Tanjung Balai
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Kelas Matematika SMP IN-21
NO
1
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
6747762664200042
SOIMAN
SMPS PEMBINA ROKAN BARU
Kab. Rokan Hilir
Riau
ARMANSYAH
SMP IT AL-ISTIQOMAH
Kab. Rokan Hilir
Riau
2
3
1747751654200012
ZUPRIZAL
SMP NEGERI 1 RIMBA MELINTANG
Kab. Rokan Hilir
Riau
4
9941750652200012
ANTONIUS NAINGGOLAN
SMP NEGERI 1 BANGKO
Kab. Rokan Hilir
Riau
5
8547750652200023
MUHAMMAD HAMDANI
SMPN 1 KUBU BABUSSALAM
Kab. Rokan Hilir
Riau
6
1237758663200003
DEDI SAPUTRA
SMP NEGERI 4 BAGAN SINEMBAH
Kab. Rokan Hilir
Riau
7
1533754653200002
MUSTAQIM ALI WIJAYA
SMP NEGERI 7 TANAH PUTIH
Kab. Rokan Hilir
Riau
8
5550761662300082
TRI SUBEKTI
SMP NEGERI 1 RAMBAH SAMO
Kab. Rokan Hulu
Riau
9
8740762663300112
DESMI YETI
SMP NEGERI 2 ROKAN IV KOTO
Kab. Rokan Hulu
Riau
10
1958761663300072
FARKHATININGSIH
SMP NEGERI 2 SABAK AUH
Kab. Siak
Riau
HELEN MARTANILOVA
SMP NEGERI 1 DAYUN
Kab. Siak
Riau
11
12
0558761662300043
DWI ANITA ROSIANI
SMP NEGERI 3 AMPEK NAGARI
Kab. Agam
Sumatera Barat
13
0250741643300023
SOFRIDA
SMP NEGERI 3 TANJUNG RAYA
Kab. Agam
Sumatera Barat
14
5557742644200023
SUNARLI
SMP NEGERI 3 BASO
Kab. Agam
Sumatera Barat
15
7842739640300022
ETNA SUFILMA
SMP NEGERI 2 TILATANG KAMANG
Kab. Agam
Sumatera Barat
16
8152739641300043
GUSNELTI
SMP NEGERI 3 LUBUK BASUNG
Kab. Agam
Sumatera Barat
17
0535764665200023
ZULFADHLY
SMP NEGERI 1 IX KOTO
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
18
9954760661300062
FITRIA DEWI,S.SI
SMPN 3 KOTO BESAR
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
19
7634746648200032
SATIMIN
SMP NEGERI 1 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
20
0261750652300043
HELRIZA
SMP NEGERI 1 TIUMANG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
21
4548756658300073
RINI MUDIANTI,S.PD
SMPN 03 TIMPEH
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
22
8563744644200053
ARBEN
SMP NEGERI 1 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
23
9934745647200032
DAMIRAN EDY SUSILO
SMP NEGERI 1 KOTO BESAR
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
24
9658759660300012
YULIA INDRIANI
SMP NEGERI 2 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
25
2944750652300003
RINI SUKMAYENI
SMPN 1 PULAU PUNJUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
26
7347761663300043
TESI EKA PUTRI
SMP NEGERI 2 KEC. MUNGKA
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
27
7350756658300033
ELMIWATI
SMP NEGERI 1 KEC. BUKIK BARISAN
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
28
3946759661300012
SANTI
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
29
7136764665220003
RINY GUSMULYANI
SMP NEGERI 2 KEC. KAPUR IX
SMP NEGERI 1 KEC. PANGKALAN
KOTO BARU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
30
3956765666220012
RIZA PUTRI YUNI SOVIA
SMP NEGERI 5 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
31
4339744647300033
INDRA MURYENTI
SMP NEGERI 3 KEC. PAYAKUMBUH
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
32
2858749651300022
ENNI MAYFAL
SMP NEGERI 4 KEC. GUGUAK
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
33
3359744647200003
FIRZAL
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
34
4562749652300013
DELISMAR
SMP NEGERI 3 KEC. HARAU
SMP NEGERI 2 KEC. LAREH SAGO
HALABAN
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
35
6544748650300022
RENO WINTA ZURYATI
SMP NEGERI 4 KEC. GUGUAK
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
36
7442734637200003
ZEDRI
SMP NEGERI 1 KEC. MUNGKA
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
37
8945746649200002
ADRIANOPEL
SMP NEGERI 1 KEC. LUAK
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
38
9239750652200043
M. ISRAL
SMP NEGERI 1 KEC. AKABILURU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
39
1142744647200033
RUBIYANTO
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
40
4547744647200072
WAS'AN
SMP NEGERI 01 BELITANG III
SMP MUHAMMADIYAH 1
PEKANBARU
Kota Pekanbaru
Riau
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP
:
NUPTK
:
NPWP
:
No. KTP
:
Sertifikasi Pendidik
:
Pendidikan Akhir
:
Jurusan
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan/Pekerj.
:
Telepon/HP
:
Email
:
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
:
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi
: Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
Jumlah Jam per Minggu
:
Alamat Instansi
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Provinsi
:
KP
:
Telepon
:
Fax
:
Email Instansi
:
Website Instansi
:
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................
A. DATA PESERTA
Nama
: ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP
: ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)
:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………
………………….,…………………………………
(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal
: 258/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
19 Juli 2016
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan
: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
: Asean International Hotel
Jl. H. Adam Malik No.5 Medan
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 258/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Kelas Matematika SMP IN-19
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
NUPTK
1111201504131802
5060758660300083
5537748649300042
4940760661300092
4052761662300053
8342762663300153
1937753655300052
4534748650200013
8256744646300023
7142749650300023
7642748650200022
3639760661300012
6762755656300012
8434758660200043
4740763664300082
6537747649300043
7039753655300043
0644761662200022
1839765666220002
1449747649300073
4058755656300033
NAMA
RIFA ATUL MAHMUDAH
RAUDATUL FAJRIAH
ELVINA WATY
DIAN EVAWATI
MASITAH PUSPA SARI
MAYANDA SARI
ANNA HERAWATY SIREGAR
SAFRIYANTO
MARIANI
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
8153750652200013
3736769669220002
2437752654300053
1536754660300002
4542758659300072
3044744646300033
9457758659200002
0639762664300052
3958764663300002
4740762663300132
5559760662110043
6848742644200022
0733747649200032
8551746648300013
6145745647300043
7837747648300002
2837754656200012
8255758660300003
6754739640300012
JAFARUDDIN, M.PD
DIANA LISTARI
SUMARNI. A
NURHASANAH
ZULAIHA
NURMALAWATI
YUSLIA
ARFI LIANA
RINA ASMIATI
KRISTATI PAKPAHAN
GOMGOM FIRDAUS SIADARI
HERI DWI HARTANTO
ANGKA SURYA WIJAYA, S.PD
DELIMA KRISTINA SIHOMBING
ULTRA FALENTINA
THERESIA SULASTRI
KUSMAYDI
LIDIYANA
FITRIATI
RUDOEF LEONARD MARPAUNG
ILYAS
EFRI CUT PANANI
ESMILINDA
ADI MULIANTA PERANGIN-ANGIN
SITI MURNIYATI
ROSLINA
YULIA OCTAVIANTY
ZULFAN FADLI
NURUL AMELIA
HUSNIATI
NURUL IMAN
INSTANSI
SMP NEGERI 2 PULO ACEH
SMP NEGERI 1 DARUL KAMAL
SMP N 2 PEUKAN BADA
SMP NEGERI 2 KUALA
SMP NEGERI 1 BENDAHARA
SMP NEGERI 1 KUALASIMPANG
SMP NEGERI 3 KEJURUAN MUDA
SMP NEGERI 3 MANYAK PAYED
SMP NEGERI 2 KUALASIMPANG
SMP NEGERI 1 KARANG BARU
SMP NEGERI 2 KARANG BARU
SMPN 10 TAKENGON
SMP N 1 BAMBEL
SMP N 2 BADAR
SMPN 1 PEUDAWA
SMPN 1 BIREM BAYEUN
SMPN 4 PEUREULAK
SMPN 5 LANGKAHAN
SMPS ISKANDAR MUDA
SMP NEGERI 1 PIRAK TIMU
SMP N 1 COT GIREK
KAB/KOTA
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Nagan Raya
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Kab. Aceh Utara
Kab. Aceh Utara
Kab. Aceh Utara
PROPINSI
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
SMP NEGERI 1 KUNDUR BARAT
SMP NEGERI 1 MERAL
SMPN 01 2 X 11 ENAM LINGKUNG
Kab. Aceh Utara
Kab. Bener Meriah
Kab. Bener Meriah
Kab. Bener Meriah
Kab. Bireuen
Kab. Bireuen
Kab. Bireuen
Kab. Gayo Lues
Kab. Pidie
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Bintan
Kab. Karimun
Kab. Karimun
Kab. Karimun
Kab. Padang Pariaman
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Aceh
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Sumatera Barat
INSTANSI
SMP NEGERI 5 LINGGA
SMP NEGERI 2 SINGKEP
SMP NEGERI 1 BUNGURAN TENGAH
SMPN 8 BATAM
SMP HARAPAN UTAMA
SMP NEGERI 26 BATAM
SMP KRISTEN BASIC
SMP NEGERI 16 BATAM
SMP BODHI DHARMA
SMP KARTINI II BATAM
SMP NEGERI 41 BATAM
KAB/KOTA
Kab. Lingga
Kab. Lingga
Kab. Natuna
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
Kota Batam
PROPINSI
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
SMP N 4 CITRA BANGSA TANAH JAMBO
AYE
SMP NEGERI 1 BUKIT
SMP N 1 PERMATA
SMP N 2 TIMANG GAJAH
SMP NEGERI 2 BIREUEN
SMP NEGERI 2 SIMPANG MAMPLAM
SMP NEGERI 2 PANDRAH
SMP NEGERI 1 PANTAN CUACA
SMP NEGERI 1 MUARA TIGA
SMP NEGERI 7 BINTAN
SMP NEGERI 19 BINTAN
SMP NEGERI 16 BINTAN
SMP NEGERI 8 BINTAN
SMP NEGERI 3 BINTAN
SMP NEGERI 8 BINTAN
SMP SWASTA SANTO YUSUP KARIMUN
Kelas Matematika SMP IN-20
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NUPTK
2546745647200013
6638768668220002
3144760661300073
0555760661300032
6838762662300002
9833758661300002
5658755656300012
5457754655210062
5955747649200022
3150759661120003
2661755657220002
NAMA
WIBOWO
HERA ERFITA
FITRI MULYANI
SRI LESTARI WIDODO
SOIMAH
TRI SUSILOWATI
PALOMA HUTABARAT
ELVI FARIDA
ZAINAL ABIDIN
ARIEF YUDISTIRA
ANILLA SEKARWATI
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
0933765666300092
6437760661300142
8455751654300002
3539748651300043
5149757659200063
8437745648200043
1160753655300053
2734748650300052
1540757658300033
6641742646200022
1162761662300053
8160756657300043
2947734635200032
4145752654300003
8957750651300012
7837766667220012
1550753654300042
2862763665120002
6449762665110013
1433754655300142
3248756658300013
4251762663220003
5748764664200002
4633756657200002
TITIN VERAWATY SIBURIAN
FITRI ANDRIANI
YUYUN
ALIS MAYETTI
DHEYU SUHAIMI
MAYARTINIS
AGUSMAN
MUADIB
SUSI TRI RAHAYU
TIEN KASRIANI
BUDI OKTAVIANDI K
DESI HARTATI
SEMARET
MELDAWATI
RUSLAIDAH
M. NURHASRUDDIN
SRI HASTUTI
ASFIA ROSANTI
SILVI OSNITA
DEVI RINTA BAYU
DWI WAHYULIANTO
DODI SAPUTRA
SYAFRIDA HARYATI
ADE WIDIA NINGSIH
TINOLATI,S.SI
RICE ZURIANTI
EVA LUSIANA DEWI
FRANKY SIMANGUNSONG
SRI GUNAWAN TARIGAN
SMP NEGERI 21 BATAM
SMPN 7 MANDAU
SMPN 10 BENGKALIS
SMPN 8 MANDAU
SMPN 1 PINGGIR
SMPS CENDANA
SMPN 4 RUPAT
SMPN 3 BANTAN
SMP NEGERI 01 TANAH MERAH
SMP NEGERI 3 RETEH
SMP NEGERI 3 Batang Gansal
SMP NEGERI 2 PASIR PENYU
SMP NEGERI 1 LUBUK BATU JAYA
SMP N 2 BANGKINANG KOTA
SMP ISLAM TERPADU
SMP NEGERI 3 KAMPAR KIRI
TENGAH
SMPN 2 SIAK HULU
SMP NEGERI 4 SIAK HULU
SMP NEGERI 3 RANGSANG
SMP NEGERI 5TEBING TINGGI
SMP NEGERI 2 INUMAN
SMP NEGERI 5 SINGINGI HILIR
SMP NEGERI 6 TELUK KUANTAN
SMP NEGERI BERNAS
SMP GLOBAL ANDALAN
SMP NEGERI 1 PANGKALAN KURAS
SMP NEGERI 2 BAGAN SINEMBAH
SMP NEGERI 1 TUKKA
SMP NEGERI 6 TANJUNGBALAI
Kota Batam
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Bengkalis
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Kampar
Kab. Kampar
Kepulauan Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Kab. Kampar
Kab. Kampar
Kab. Kampar
Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Kuantan Singingi
Kab. Kuantan Singingi
Kab. Kuantan Singingi
Kab. Pelalawan
Kab. Pelalawan
Kab. Pelalawan
Kab. Rokan Hilir
Kab. Tapanuli Tengah
Kota Tanjung Balai
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Kelas Matematika SMP IN-21
NO
1
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
6747762664200042
SOIMAN
SMPS PEMBINA ROKAN BARU
Kab. Rokan Hilir
Riau
ARMANSYAH
SMP IT AL-ISTIQOMAH
Kab. Rokan Hilir
Riau
2
3
1747751654200012
ZUPRIZAL
SMP NEGERI 1 RIMBA MELINTANG
Kab. Rokan Hilir
Riau
4
9941750652200012
ANTONIUS NAINGGOLAN
SMP NEGERI 1 BANGKO
Kab. Rokan Hilir
Riau
5
8547750652200023
MUHAMMAD HAMDANI
SMPN 1 KUBU BABUSSALAM
Kab. Rokan Hilir
Riau
6
1237758663200003
DEDI SAPUTRA
SMP NEGERI 4 BAGAN SINEMBAH
Kab. Rokan Hilir
Riau
7
1533754653200002
MUSTAQIM ALI WIJAYA
SMP NEGERI 7 TANAH PUTIH
Kab. Rokan Hilir
Riau
8
5550761662300082
TRI SUBEKTI
SMP NEGERI 1 RAMBAH SAMO
Kab. Rokan Hulu
Riau
9
8740762663300112
DESMI YETI
SMP NEGERI 2 ROKAN IV KOTO
Kab. Rokan Hulu
Riau
10
1958761663300072
FARKHATININGSIH
SMP NEGERI 2 SABAK AUH
Kab. Siak
Riau
HELEN MARTANILOVA
SMP NEGERI 1 DAYUN
Kab. Siak
Riau
11
12
0558761662300043
DWI ANITA ROSIANI
SMP NEGERI 3 AMPEK NAGARI
Kab. Agam
Sumatera Barat
13
0250741643300023
SOFRIDA
SMP NEGERI 3 TANJUNG RAYA
Kab. Agam
Sumatera Barat
14
5557742644200023
SUNARLI
SMP NEGERI 3 BASO
Kab. Agam
Sumatera Barat
15
7842739640300022
ETNA SUFILMA
SMP NEGERI 2 TILATANG KAMANG
Kab. Agam
Sumatera Barat
16
8152739641300043
GUSNELTI
SMP NEGERI 3 LUBUK BASUNG
Kab. Agam
Sumatera Barat
17
0535764665200023
ZULFADHLY
SMP NEGERI 1 IX KOTO
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
18
9954760661300062
FITRIA DEWI,S.SI
SMPN 3 KOTO BESAR
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
19
7634746648200032
SATIMIN
SMP NEGERI 1 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
20
0261750652300043
HELRIZA
SMP NEGERI 1 TIUMANG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
21
4548756658300073
RINI MUDIANTI,S.PD
SMPN 03 TIMPEH
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
22
8563744644200053
ARBEN
SMP NEGERI 1 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
23
9934745647200032
DAMIRAN EDY SUSILO
SMP NEGERI 1 KOTO BESAR
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
24
9658759660300012
YULIA INDRIANI
SMP NEGERI 2 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
25
2944750652300003
RINI SUKMAYENI
SMPN 1 PULAU PUNJUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
26
7347761663300043
TESI EKA PUTRI
SMP NEGERI 2 KEC. MUNGKA
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
27
7350756658300033
ELMIWATI
SMP NEGERI 1 KEC. BUKIK BARISAN
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
28
3946759661300012
SANTI
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
29
7136764665220003
RINY GUSMULYANI
SMP NEGERI 2 KEC. KAPUR IX
SMP NEGERI 1 KEC. PANGKALAN
KOTO BARU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
30
3956765666220012
RIZA PUTRI YUNI SOVIA
SMP NEGERI 5 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
31
4339744647300033
INDRA MURYENTI
SMP NEGERI 3 KEC. PAYAKUMBUH
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
32
2858749651300022
ENNI MAYFAL
SMP NEGERI 4 KEC. GUGUAK
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
33
3359744647200003
FIRZAL
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
34
4562749652300013
DELISMAR
SMP NEGERI 3 KEC. HARAU
SMP NEGERI 2 KEC. LAREH SAGO
HALABAN
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
35
6544748650300022
RENO WINTA ZURYATI
SMP NEGERI 4 KEC. GUGUAK
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
36
7442734637200003
ZEDRI
SMP NEGERI 1 KEC. MUNGKA
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
37
8945746649200002
ADRIANOPEL
SMP NEGERI 1 KEC. LUAK
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
38
9239750652200043
M. ISRAL
SMP NEGERI 1 KEC. AKABILURU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
39
1142744647200033
RUBIYANTO
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
40
4547744647200072
WAS'AN
SMP NEGERI 01 BELITANG III
SMP MUHAMMADIYAH 1
PEKANBARU
Kota Pekanbaru
Riau
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP
:
NUPTK
:
NPWP
:
No. KTP
:
Sertifikasi Pendidik
:
Pendidikan Akhir
:
Jurusan
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan/Pekerj.
:
Telepon/HP
:
:
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
:
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi
: Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
Jumlah Jam per Minggu
:
Alamat Instansi
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Provinsi
:
KP
:
Telepon
:
Fax
:
Email Instansi
:
Website Instansi
:
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................
A. DATA PESERTA
Nama
: ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP
: ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)
:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………
………………….,…………………………………
(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu