rev2 Panggilan Matematika SMP IN 34....35

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 264/B10.3/DL/2016
: 4 (empat) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Minggu - Senin, 7 - 15 Agustus 2016
: Dalton Hotel Makassar (Grand City Hotel)
Jl. Perintis Kemerdekaan No.2 KM.16, Makassar 90234
: Minggu, 7 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WITA
: Minggu, 7 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WITA
: Senin, 15 Agustus 2016 Pukul 11.30 WITA

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Hermin (08112690052)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 264/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SMP IN-34
No
1
2
3

NUPTK
3847749651200072
2637764665120002
2549763664120002

NAMA
AMIRUDDIN KASAU

I MADE MURDEYANA
ZULKIFLI ALQAF

4

3656762664200022

MUHAMMAD RIZAL

5
6
7
8

5248749651200033
7554750651200003

IRMAL GUNAWAN
ANDI MUCHLIS
KAMAL DJABBAR

SULFAHMIL

9

7958759660210122

KULSUM

10
11

7147765666300063
6250756658300053

HERNA
IRMA HARNIWATI
ASNI ZUSANTI DAENG
TENNE

12

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

SALMIAH, S.PD.
1146751654200003
1461758659200003

1844752653200002
1955738639300002
2537757659300003
8253756658200013
0444748651300032
4055760661300003
1737757661300002
1850744647200002
4143749651200023
6936748651200032
6947752653300032
8144753654200023
5246759660300053

30
31

9339757658200003
7650755657200002

32

2251744646200013

33
34

1844749650200002
5446747649200012

HAMBALI
SUANDI
SAMSUDDIN
KUSRINI
ARLINA
MISBAHUDDIN
JASMIR M.
RISMAYANTY RIDWAN
ISNI, S.PD
TRISDYANTO

ASNAWI
MANSYUR
RAHMI UTAMI
DARMAN SUYUTI
JUSRIANTI
MOH. FADLY DG.
MATONA
RACHMAD LASAKA
HUSAIN, S.PD
BACHTIAR
PAMOLANGO
ARIF
SUPARMAN

35

3039757660200003

KAMARUDIN

36

6854748651200012

HAMID

29

INSTANSI
SMP NEGERI 2 LAMASI
SMP NEGERI 3 MALILI
SMP NEGERI 2 WOTU
SMP NEGERI SATAP 248
MATANO
SMPN 1 MANGKUTANA
SMP NEGERI 1 MALILI
SMP YPS SINGKOLE
SMP NEGERI 2 MALILI
SMPN 31 SATU ATAP LALANG
TEDONG

SMP S PGRI 4 MAROS
SMPN 9 MARUSU
SMP ISLAM TERPADU AL
ISHLAH
SMPIT AL HIKMAH AMANAH
UMMAH
SMPN 20 SIMBANG
SMPN 2 UNGGULAN MAROS
SMPN 2 UNGGULAN MAROS
SMPN 2 UNGGULAN MAROS
SMPN 10 BANTIMURUNG
SMPN 20 SIMBANG
SMP NEGERI 1 MANDALLE
SMP NEGERI 1 BUNGORO
SMP NEGERI 3 MINASATENE
SMP NEGERI 1 BUNGORO
SMP NEGERI 2 MARANG
SMP NEGERI 1 PANGKAJENE
SMP NEGERI 3 BUNGORO
SMP NEGERI 1 MANDALLE
SMP NEGERI 3 BUNTA

KOTA
Kab. Luwu
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Timur

PROPINSI
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kab. Luwu Timur

Sulawesi Selatan

Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Timur

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kab. Maros

Sulawesi Selatan

Kab. Maros
Kab. Maros

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kab. Maros

Sulawesi Selatan

Kab. Maros

Sulawesi Selatan

Kab. Maros
Kab. Maros
Kab. Maros
Kab. Maros
Kab. Maros
Kab. Maros
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Banggai

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah

SMP NEGERI 6 LUWUK

Kab. Banggai

Sulawesi Tengah

SMP NEGERI 2 LUWUK
SMP NEGERI 1 BANGGAI

Kab. Banggai
Kab. Banggai Laut

Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah

SMP NEGERI 2 BIAU

Kab. Buol

Sulawesi Tengah

SMP NEGERI 1 SINDUE
SMP NEGERI 3 BANAWA
SMP NEGERI 3 BUNGKU
TIMUR
SMP NEGERI 1 SANGIA
WAMBULU

Kab. Donggala
Kab. Donggala

Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah

Kab. Morowali

Sulawesi Tengah

Kab. Buton Tengah

Sulawesi Tenggara

Kelas Matematika SMP IN-35
No

NUPTK

NAMA

1

8451765667110023

TRI SUMIYATI

2
3
4
5

6557760662110063
1260757659200003
1754745646200002
4555763665220003

7
8

4639761662300052
3447752653300013

9

0339761662300023

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

6846762664210082
0162760661300033
5560749650200002
4553745646200003
2339746649200013
4433752654200062
4248751652200003
7635763664300022
0163750652200013
7857758659200042
2439763664220003
1457765667120003
5940761662110042
3040758660120003
8243754656200013
0635767668220022
5750762664210082
8958759660200012
1935766667120002

29

3850763664110052

30

1555750661300002

MUH.RIFA'I
AHMAD KADIR
I WAYAN DARMA
NI MADE PUSPITA SARI
DWI SRI RAHAYU
SUGIANTO, S.PD
SRIAWANTI
ASNIAR AMRIN DUMA
KURNIATI NINGSIH
OKTANA
ISNANIN
HUSNIATI
FREDY PADANG, ST.
KAMARUDDIN
SUTARTO
PIDRIN
ASRA
SARBIA
SARTONI
LA ODE YUSLI
NURAENI
RUDIANTO
GERMANTO ANDALAS
IRWAN
LA ODE BARANI
WA ODE ISRARIA
MARNINI
HARLIN
LA ODE IKHWANUS SAFAA
MUHAMMAD HASWAR
HADIRA ,S.PD
ASNAINI

31

9161738640200003

BAMBANG TRIYANTO

32

5843750651200002

33

7150754655300013

34

3654740641300022

35
36

7552750651300003
2462747649300023

6

VELIX MEYFY
PONTORORING,S.PD
AMELLIA TRISIA PIKKI
KANSIL
MEISKE MIEKE
TUMBELAKA
PAULA H.D. MOONIK
CONNY H. ASSA

INSTANSI
SMP NEGERI SATU ATAP NEGERI 2
SAUSU
SMP NEGERI 2 TINOMBO SELATAN
SMP NEGERI 3 PARIGI
SMP NEGERI 3 SAUSU
SMP NEGERI 2 POSO PESISIR UTARA

KOTA

PROPINSI

Kab. Parigi Moutong

Sulawesi Tengah

Kab. Parigi Moutong
Kab. Parigi Moutong
Kab. Parigi Moutong
Kab. Poso

Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah

SMP NEGERI 4 POSO PESISIR

Kab. Poso

Sulawesi Tengah

SMP NEGERI 19 POLEANG BARAT
SMP NEGERI 2 PASARWAJO

Kab. Bombana
Kab. Buton

Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara

SMP SATAP SMPN 2 KULISUSU

Kab. Buton Utara

Sulawesi Tenggara

SMP NEGERI 5 KULISUSU
SMP NEGERI 1 KOLAKA
SMP S REX MUNDI POMALAA
SMP NEGERI 4 LAMBANDIA
SMP NEGERI 1 UEPAI
SMP NEGERI 1 PURIALA
SMP NEGERI 2 UNAAHA
SMP NEGERI 1 BONDOALA
SMP NEGERI 21 KONAWE SELATAN
SMP NEGERI 41 KONAWE SELATAN
SMP NEGERI 1 LASOLO
SMP SATU ATAP NEGERI TETEWATU
SMP NEGERI 1 LASOLO
SMP SATU ATAP NEGERI 1 MOLORE
SMP NEGERI 9 RAHA
SMPN 1 TIWORO TENGAH
SMPN 3 KUSAMBI
SMPN 2 TIWORO SELATAN
SMP NEGERI 3 BINONGKO

Kab. Buton Utara
Kab. Kolaka
Kab. Kolaka
Kab. Kolaka Timur
Kab. Konawe
Kab. Konawe
Kab. Konawe
Kab. Konawe
Kab. Konawe Selatan
Kab. Konawe Selatan
Kab. Konawe Utara
Kab. Konawe Utara
Kab. Konawe Utara
Kab. Konawe Utara
Kab. Muna
Kab. Muna Barat
Kab. Muna Barat
Kab. Muna Barat
Kab. Wakatobi

Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara

SMP NEGERI SATAP SOMBANO

Kab. Wakatobi

Sulawesi Tenggara

SMP NEGERI 15 BAUBAU

Kota Bau-Bau
Kab. Bolaang
Mongondow
Kab. Kepulauan
Sangihe
Kab. Kepulauan
Sangihe

Sulawesi Tenggara

SMP NEGERI 3 TARERAN

Kab. Minahasa Selatan

Sulawesi Utara

SMP NEGERI 1 AMURANG
SMP NEGERI 2 MODOINDING

Kab. Minahasa Selatan
Kab. Minahasa Selatan

Sulawesi Utara
Sulawesi Utara

SMP N 2 Dumoga
SMP NEGERI 2 TABUKAN TENGAH
SMP NEGERI 2 TABUKAN UTARA

Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu