Panggilan Matematika SMP IN 30....31

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 262/B10.3/DL/2016
: 4 (empat) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
: MAXONE HOTEL VIVO PALEMBANG
Jl. R. Soekamto RT 17 B1-B4 Palembang
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Hermin (08112690053)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 262/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Kelas Matematika SMP IN-30
No
1

NUPTK
1542744647200033

2

3538741643200023

3

4544763664120002

NAMA
GATOT WIDODO
NIKOLAS LILIK
PRASETYO
KETUT UNTUNG WICANA

4

9548746649200022

NURIL HUDA

5
6
7
8
9

4258762664220003

9935763664300112
8939757659200022
1451754655300022
3340749651200023

10

2448763664300033

11

9034761662300033

12
13
14
15
16
17
18

19

1361749651200003
2138750651200013
3046739640300063
8638742644300022
5144743646200063
4139751653300043
6358743644300013
5444750651200013

20

6363749651200023

21
22
23
24
25

26
27
28
29

9260743644300013
6442763665200003
1846742643200022
3856764664300012
5438765665200002
5153761662300043
6561762663200002
1059753654200003
5159747650200003

RITA SEPRIDA SARI
DWI SETYO WIHARTI
HENDERI, S.PD
YUZANNA
SETIJONO

ENDANG MIFRI
SETIAWATI
DEWI EKA
FRIDAYATI,S.PD
SUPRAPTO
ANTONIUS WIDI ASMORO
SITI RETNANINGSIH
TATI DWIKORANI
SUGITO
LISWANTARI
SITI NURYANI
HOTMARINGAN SIREGAR
KWINTINUS EFREM
BERNARD
HERLINA
ARDIANSYAH
TASRILUDDIN, S.PD
TUTI RAHMAWATI
YOSE FAIZAL
AGRIVIA WIJAYANTI

MULYONO
FIRDAUS
SURYADI

30

1941761662200052

ZULKIPLI

31
32

0254747650300053
9247757658300033

NYIMAS JAMILAH
YUSMINARTI

INSTANSI

SMP NEGERI 11 KOTABUMI
SMP XAVERIUS KOTABUMI
SMPN 1 PANCA JAYA
SMP NEGERI 1 SIMPANG
PEMATANG
SMP N 2 GEDONG TATAAN
SMP N 3 NEGERIKATON
SMP Negeri 4 Kedondong
SMP N 2 NEGERIKATON
SMPN 1 Ngambur
SMP NEGERI 1 AMBARAWA
SMP AL FAJAR PRINGSEWU

KOTA
Kab. Lampung Utara
Kab. Lampung Utara
Kab. Mesuji

PROPINSI
Lampung

Lampung
Lampung

Kab. Mesuji

Lampung

Kab. Pesawaran
Kab. Pesawaran
Kab. Pesawaran
Kab. Pesawaran
Kab. Pesisir Barat

Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung

Kab. Pringsewu

Lampung
Lampung

SMP N 3 PRINGSEWU
SMP N 4 PRINGSEWU
SMP N 2 PRINGSEWU
SMP N 3 PRINGSEWU
SMP NEGERI 2 ADILUWIH
SMP N 4 PRINGSEWU
SMP NEGERI 1 SUKOHARJO
SMP NEGERI 4 GADINGREJO

Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu

SMP NEGERI 3 PAGELARAN

Kab. Pringsewu

Lampung

SMP N 1 GADING REJO
SMP PATRIA GADINGREJO
SMP NEGERI 1 GISTING
SMPN 5 RANTAU BAYUR
SMPN 3 BANYUASIN III
SMPN 2 TUNGKAL ILIR
SMPN 1 TUNGKAL ILIR
SMPN 2 BANYUASIN I
SMPN 1 SUAK TAPEH
SMP NEGERI 1 PENDOPO
BARAT
SMP NEGERI 3 TEBING TINGGI
SMPN 2 MERAPI BARAT

Kab. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Kab. Tanggamus
Kab. Banyuasin
Kab. Banyuasin
Kab. Banyuasin
Kab. Banyuasin
Kab. Banyuasin
Kab. Banyuasin

Lampung
Lampung
Lampung
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

INSTANSI
SMPN 6 GELUMBANG
SMPN 1 TANJUNG AGUNG
SMPN 2 SUNGAI ROTAN
SMPN 1 GUNUNG MEGANG
SMPN 1 UJAN MAS
SMP NEGERI 5 LEMBAK
SMPN 1 GELUMBANG
SMP NEGERI 3 TANJUNG
AGUNG
SMPN 3 RAMBANG DANGKU
SMPN 2 SANGA DESA
SMPN 2 LALAN
SMPN 10 SEKAYU

KOTA
Kab. Muara Enim
Kab. Muara Enim
Kab. Muara Enim
Kab. Muara Enim
Kab. Muara Enim
Kab. Muara Enim
Kab. Muara Enim

PROPINSI
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

Kab. Muara Enim

Sumatera Selatan

Kab. Muara Enim
Kab. Musi Banyuasin
Kab. Musi Banyuasin
Kab. Musi Banyuasin

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

Kab. Empat Lawang
Kab. Empat Lawang
Kab. Lahat

Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

Kelas Matematika SMP IN-31
No
1
2
3
4
5
6
7

NUPTK
0240761663200043
0348761662300023
7853750651200002
4952753655300032
8253745648300033
8740759660300052

NAMA
RISWAN AIDI
DEWI OKTAVIANI
EGY ARIF NURSITO
ERRA ANDESTA
IRDIANI
MASIDAH
RAHYUNI

8

6040749651300073

NURHASANAH YULIANTI

9
10
11
12

7545749650300012
1055765666210083
2840760661200022
1437757657200002

ERMIATI FEBRIANTINA
DEWI PRAMITHA
ROHBUL YAMIN
MARISKA YUSUF

13
14

5251746647300003
8163746649200003

SUMARNI
ABUZAR
PUJA WARDANI TESSA
WIJAYA
TOMPIKA ARMADA
MELIA HANDAYANI
JUNIWATI
MASMAWATI SIREGAR,
S.PD.

SMPN 3 SUNGAI LILIN
SMPN 4 SEKAYU

Kab. Musi Banyuasin
Kab. Musi Banyuasin

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

15

4049765665300013

SMPN BANGUN REJO

Kab. Musi Rawas

Sumatera Selatan

16
17
18

8661763664110052
7550767668220002
0937740641300012

SMPN SRIMULYO
SMPN LUBUK TUA
SMPN B SRIKATON

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

3245744647300003

LOLY PUSPITA

SMPN KARANG JAYA

Kab. Musi Rawas
Kab. Musi Rawas
Kab. Musi Rawas
Kab. Musi Rawas
Utara
Kab. Musi Rawas
Utara

19

8451763664220002

20
21

0655763663300032

RETNO NASARIANTI

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

22
23
24
25

1261763663300003
1460760662300053
8060749651300063
9560747649300072

TITIN PRANSISCA
YUNITA
YULIANI POMISASI
DINA RENITA

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

26

0637763664300062

SITI KHOMSATUN

27

1146762663300063

DIANA, S.PD

SMPN 1 PAMPANGAN

28

6643762662300002

ADE ERNI

SMPN 2 TELUK GELAM

29

7642765665300002

DIAN SUSILAWATI

SMPN 5 MESUJI MAKMUR

30

2163755657300063

RIKA AGUSTINA

SMPN 6 KAYUAGUNG

IDA SURAMUN HUSNA

SMPN 2 SIRAH PULAU
PADANG

MAIMUNAH,S.PD

SMPN 3 KAYUAGUNG

Kab. Ogan Ilir
Kab. Ogan Ilir
Kab. Ogan Ilir
Kab. Ogan Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir
Kab. Ogan Komering
Ilir

31
32

1338741645300003

SMPN SUMBER MAKMUR

SMP NEGERI 3 INDRALAYA
SELATAN
SMP NEGERI 4 PEMULUTAN
SMPN 3 INDRALAYA SELATAN
SMP NEGERI 1 KANDIS
SMP NEGERI 4 PEMULUTAN
SMPS ISLAM TERPADU BINA
INSANI

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu