Panggilan Matematika SMP IN 27....29

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 261/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
: BEST SKIP HOTEL CONVENTION CENTER
Jl. Mayor Salim Batubara No. 224 Palembang
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Hermin (08112690053)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 261/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SMP IN-27
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KOTA

15

1247752654200003

ROMLAN

SMP NEGERI 7 TOBOALI

Kab. Bangka Selatan

16

6655759661110042

RUSMIN NURYADIN

SMP NEGERI 1 LEPAR PONGOK

Kab. Bangka Selatan

17

7962758661300002

DESI YUNIAR

Kab. Bangka Selatan

18

0250749651200013

INDRA YUWANA

Kab. Bengkulu Selatan

Bengkulu

19
20
21
22

23
24
25

2433745647200013
3938747650200042
1042761663120003
1738762663300142
0138742644300023
1737757658200012
8343740641200033

ERYANDI
DARMAWAN SYAH
RAHLIANTO
SELLI MERTIANA
SUTARMINAH, S.PD
SUDARTO,S.PD
WINARNA

Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Tengah
Kab. Bengkulu Tengah
Kab. Bengkulu Utara
Kab. Bengkulu Utara
Kab. Bengkulu Utara

Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu

26
27
28
29

30

4948761661300002
1433761662120003
1745766666220002
8150762663300013

JULIS MINIARTI
GUSRI
SISKA NURUL HIKMAH,S.PD
REPIKA ASTRIANI
MARDIA HAYATI

Kab. Kaur
Kab. Kaur
Kab. Kaur
Kab. Kepahiang
Kab. Kepahiang

Bengkulu

Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu

31
32
33

1733755658200002
9733745646200002
4448754655200012

HARDINAL
SUGENG SUKARNO
SAKIMAN

SMP NEGERI 1 TOBOALI
SMP NEGERI 10 BENGKULU
SELATAN

SMP NEGERI 13 BENGKULU
SELATAN
SMPN 11 BENGKULU SELATAN
SMP NEGERI 01 PAGAR JATI
SMP NEGERI 3 TALANG EMPAT
SMP NEGERI 01 KERKAP
SMP NEGERI 01 KETAHUN
SMP NEGERI 02 PADANG JAYA
SMP NEGERI 1 TANJUNG
KEMUNING
SMP NEGERI 1 MUARA SAHUNG
SMP NEGERI 1 MAJE
SMP NEGERI 01 MERIGI
SMP NEGERI 03 MUARA KEMUMU
SMP NEGERI 1 RIMBO
PENGADANG
SMP NEGERI 1 URAM JAYA
SMP NEGERI 09 MUKOMUKO

PROPINSI

Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung

1

0539765666210063

VENTISARI

SMP NEGERI 4 RIAU SILIP

Kab. Bangka

2

3557758659200002

ARY KUSWANA

SMP NEGERI 3 MENDO BARAT

Kab. Bangka

3

6450757659300003

HAFRIYANI

SMP N 1 RIAU SILIP

Kab. Bangka

4

5955755657300002

RISDAWATI

SMP N 2 PEMALI

Kab. Bangka

5

2847764665210172

DESTI AMELIA

SMP Negeri 2 Kelapa

Kab. Bangka Barat

6

2335763665120003

MUHARAM

SMP Negeri 3 Simpang Teritip

Kab. Bangka Barat

7

3455757659200002

ASWANDI

SMP Negeri 1 Simpang Teritip

Kab. Bangka Barat

8

1041757658210093

SUTRIA ZIYAH.S

SMP Negeri 1 Simpang Teritip

Kab. Bangka Barat

9

2160758659300003

MUNAWIROH

SMP Negeri 4 Muntok

Kab. Bangka Barat

10

3436746648300003

TRI HELDAWATI

SMP Negeri 2 Muntok

Kab. Bangka Barat

11

7135766667220003

RAMAYANTI

SMP NEGERI 1 TUKAK SADAI

Kab. Bangka Selatan

12

6556763665110043

ASHAR

Kab. Bangka Selatan

13

5756766666210022

DIAN APRILIYANTI

SMP NEGERI 5 TOBOALI
SMP NEGERI 4 SATU ATAP
PAYUNG

DIAN VITASARI

SMP NEGERI 2 TUKAK SADAI

Kab. Bangka Selatan

Kab. Lebong
Kab. Lebong
Kab. Muko-Muko

Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu

14

Kab. Bangka Selatan

Kelas Matematika SMP IN-28
NO
1

NUPTK
3751764665300072

NAMA
RIRIN ARINA, S. PD.I

INSTANSI
SMP NEGERI 12 MUKOMUKO

KOTA
Kab. Muko-Muko

PROPINSI
Bengkulu

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

4959763664300042

1649741644200032
1744749651200002
5756760661300062
1250758659300013
2744743646300092
8433765666200082
7548758661200003
4851756657300022
0051751653300033
7449760662200022
7455762663300003
2850760661300092
5358760661200023
1948765666120002
0741747649200012
6048752653200003
4133760661300053
9550756658200043
7733766667110022
3340760661300023
4933754655200012
0161761662300023
2053764665210113
6333762663200013
0138750653200023
4255748650300033
4135744645300003
3138758658200003

EKI YUNITA
INGGRID AGRIDA SIBORO,
S. PD
JAMAL EFFENDI, S.PD
GITO
AMRI, S.PD
APRILINDA
FITRI HANDAYANI
RABAANI
MUHAMMAD TAUFIK
DOMI INDRAYODI
MEGAWATI
SUDARTI HIDAYANI
KARSENO
NOPRI ASNIDA
DIAN MARGARETHA
SITI SUHARIKA
MUHAMAD MUSLIM
ROCHMAN
SARYONO
MERI
MARIHOT PASARIBU
NASIKIN
NURHAYATI
IMAM SAFE'I
SITI MUTMAINAH, S.SI
JULIA PURNAMASARI
SARWANTO, M.PD
FAIDATUL MUALIMAH, S.PD.
ERIFIANTO
ERLIN NOOR DIANA, SPD
ARIS SUWARNI
KETUT AGUS PRANAWA

SMP NEGERI 1 CURUP TIMUR

Kab. Rejang Lebong

Bengkulu

SMP XAVERIUS
SMP NEGERI 2 BERMANI ULU RAYA
SMP NEGERI 1 CURUP TIMUR
SMP NEGERI 1 SINDANG BELITI ILIR
SMP NEGERI 1 CURUP SELATAN
SMP NEGERI 21 BATANG HARI
SMP NEGERI 17 BATANGHARI
SMPN 6 Pelepat Ilir
SMP NEGERI 35 KERINCI
SMP NEGERI 5 KERINCI
SMP NEGERI 5 KERINCI
SMP NEGERI 33 MERANGIN
SMP NEGERI 47 MERANGIN
SMPN 21 Muaro Jambi
SMP NEGERI SATU ATAP KEBUN
KELAPO
SMP Darul Quran AlMaftuh
SMP NEGERI 08 MUARO JAMBI
SMP N 23 SAROLANGUN
SMP NEGERI 01 BETARA
SMP NEGERI 32 TANJAB TIMUR
SMP NEGERI 2 GEDUNG SURIAN
SMP NEGERI 1 SEKINCAU
SMP NEGERI 1 SEKINCAU
SMP N 1 KALIANDA
SMP ALAM LAMPUNG
SMP N 1 KALIANDA
SMP N 1 RAJABASA
SMP YBL NATAR
SMP N 1 KALIANDA
SMP ISLAM KALIANDA
SMP NEGERI 1 SUNGKAI BARAT

Kab. Rejang Lebong
Kab. Rejang Lebong
Kab. Rejang Lebong
Kab. Rejang Lebong
Kab. Rejang Lebong
Kab. Batanghari
Kab. Batanghari
Kab. Bungo
Kab. Kerinci
Kab. Kerinci
Kab. Kerinci
Kab. Merangin
Kab. Merangin
Kab. Muaro Jambi

Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi

Kab. Muaro Jambi
Kab. Muaro Jambi
Kab. Muaro Jambi
Kab. Sarolangun
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Lampung Barat
Kab. Lampung Barat
Kab. Lampung Barat
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Utara

Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung

INSTANSI
SMP NEGERI 6 TERBANGGI BESAR
SMP NEGERI 1 BUMI RATU NUBAN
SMP SATYA DHARMA SUDJANA
SMP NEGERI 1 BEKRI
SMP MUHAMMADIYAH 1
BANGUNREJO
SMP WIRATAMA KOTA GAJAH
SMP MAARIF 01 SEPUTIH RAMAN
SMP NEGERI SATU ATAP 1 GUNUNG
SUGIH
SMP ISLAMIYAH
SMP NEGERI 1 ANAK RATU AJI
SMP NEGERI 1 PUNGGUR
SMP NEGERI 1 SEPUTIH AGUNG
SMP NEGERI 6 TERBANGGI BESAR
SMP SATYA DHARMA SUDJANA
SMP NEGERI 1 TRIMURJO
SMP NEGERI 3 WAY PENGUBUAN
SMP NEGERI 2 SEPUTIH MATARAM
SMP NEGERI 1 TERBANGGI BESAR
SMP BINA PUTRA SEPUTIH AGUNG
SMP NEGERI 3 TERUSAN NUNYAI
SMP NEGERI 1 BEKRI
SMP NEGERI 2 PUNGGUR
SMP NEGERI 1 MARGA SEKAMPUNG
SMP NEGERI 3 BATANGHARI NUBAN
SMP NEGERI 4 SEKAMPUNG
SMP NEGERI 2 SUKADANA

KOTA
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah

PROPINSI
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung

Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah

Lampung
Lampung
Lampung

Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur

Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung

Kelas Matematika SMP IN-29
NO
1
2
3
4

NUPTK
1246763664210103
1562760661210063
2651760661300112
2441761662300022

NAMA
MUTIA MASITA. S.PD
LIA KRISTINA DARISTA
RETNO KURNIYANTI
WIDI ASTUTI

5
6
7

5933766667210092
6447766668300013
9650763664300052

DWI ISTIQOMAH
HESTI PERWITA SARI
HANIEK DWI MARTINA

0442749651200013
1339739639300003
0552749651300033
0536751653300033
3342753654200013
1440747651200003
7346748651300003
3640746650200002
6637752653300022
4142746649200043
8440753655300013
9442759660300033
7043743644200003
6234750652200023
5837750652200042
7558764665300043
6955765665300002

NANANG ADI SAPUTRA
SUNARTI, S.PD
MUHAMAD ALMUHAJIR
TUTI WARSIH
SRI SUNDARI
NELFIYANTI. S.PD
GUNANTO
NUR HASANURI
SUMINI
SUKAMTO
MARTINAWATI
SISHARMINTA
NOVIA FAUZIA
ERNA WATI
HERI MULYANTO
SAPTO WARSITO
ARIS PRIYANTO
DIAH RIZKIWATI
YUANITA DWI PARASTA

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

27
28
29
30
31
32
33

2655770671220002
0239747648200013
8837748649300012
7039747648300013
1046745647200023
5541746647300012
9754747650200012

SULIS WIDARTI
EDI CARITO
MEI SUSILAWATI
SULISTIORINI
M ANSORI MASKUR
IMELDA MEGA
SUWARNO

SMP MITRA BAKTI
SMP NEGERI 2 PURBOLINGGO
SMP NEGERI 3 SEKAMPUNG
SMP NEGERI 1 KIBANG
SMPN 1 PASIR SAKTI
SMP NEGERI 7 KOTABUMI
SMP NEGERI 30 TEBO

Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Utara
Kab. Tebo

Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Lampung
Jambi

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu