TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA ABORTUS IMMINENS PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN

₂ Anggita Suci Nuraeni¹, Nunik Maya Hastuti _1,2,3 STIKes Mitra Husada Karanyar

ABSTRACT The accuracy of the code are affected by the determination of the patient ’s diagnosis. If the diagnosis is inaccurate

encodes it will affect the number of cases in the report preparation morbidity, mortality as well as the calculation

of the various figures of Statistics Hospital. Based on the preliminary survey of 10 documents medical records of

inpatients with a diagnosis of threatened abortion, there are four documents (40%) were inaccurate. The purpose

of this study to determine the accuracy of diagnosis codes on the documents threatened abortion medical records

of patients hospitalized in the Klaten Islamic Hospital.This type of research is descriptive, with a retrospective

approach. The research instrument using unstructured interviews and sample observation method used is Sys-

tematic Sampling at 83 medical records document the diagnosis of threatened abortion.The results showed that the

primary diagnosis code on the document threatened abortion medical records of patients hospitalized in the Klaten

Islamic Hospital accurate as many as 30 documents (73%), while that is not accurate as many as 11 documents

(27%). Preferably officier coder more careful in coding and writing diagnosis code, the selection of a block coder

must specify the type of diagnosis statment before encoding in order to get the code right, and the clerk must

thoroughly input the code of medical records to the computer because if something goes wrong input will affect the

reporting of the index disease.

Keywords: Accuracy Code, threatened abortion, Document Medical Record, Hospitalization.

ABSTRAK

Keakuratan kode dipengaruhi oleh penentuan diagnosis pasien. Apabila dalam mengode diagnosis tidak akurat maka akan berpengaruh pada jumlah kasus dalam pembuatan laporan morbiditas, mortalitas serta penghitungan berbagai angka Statistik Rumah Sakit. Berdasarkan survey pendahuluan dari 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis Abortus Imminens, terdapat 4 dokumen (40%) yang tidak akurat. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis Abortus Imminens pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Klaten. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif, dengan pendekatan retrospektif. Instrumen penelitian dengan menggunakan metode wawancara tidak terstruktur dan metode observasi Sampel yang digunakan yaitu Sistematis Sampling pada 83 dokumen rekam medis diagnosis Abortus Imminens. Hasil penelitian menunjukan bahwa kode diagnosis utama Abortus Imminens pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Klaten yang akurat sebanyak 30 dokumen (73%), sedangkan yang tidak akurat sebanyak 11 dokumen (27%).Sebaiknya petugas coder lebih teliti dalam mengkode dan menuliskan kode diagnosis, pemilihan blok coder harus menentukan tipe pernyataan diagnosis dahulu sebelum mengkode agar mendapatkan kode yang tepat, dan petugas harus lebih teliti menginput kode dari rekam medis ke komputer karena jika terjadi salah input akan mempengaruhi pelaporan indeks penyakit.

Kata Kunci: Keakuratan Kode, Abortus Imminens, Dokumen Rekam Medis, Rawat Inap PENDAHULUAN

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam me-

Berdasarkan PerMenKes nomor 269/Menkes/Per/ dis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid,

III/2008 menyebutkan rekam medis adalah berkas dan tepat waktu. yang berisikan catatan dan dokumen tentang identi- tas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

ulating ), Memaparkan (Narasi). Tehnik analisis data dengan deskriptif.

deskriptif , pendekatan retrospektif. Variabel Akur-

Salah satu kompetensi seorang perekam medis yaitu melakukan pendokumentasian serta pengodean (coding) diagnosis . Kegiatan pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang me- wakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit oleh World Health Organization (WHO) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cide- ra, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara ang- gotanya termasuk Indonesia menggunakan Interna- tional Statistical Clasification Deseases and Health Problem 10 Revisi (ICD

asi Kodefikasi Diagnosis Utama Abortus Imminens Berdasarkan ICD-10. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 83 dengan jumlah sampel 41 dokumen dengan menggunakan tehnik sampling sistematis. Instrumen yang digunakan Cheklist dan Pedoman Wawancara. Cara pengumpulan data dengan observasi dan Wawancara tidak terstruktur. Teknik Pengo- lahan Data adalah Pengumpulan (Collecting), Edit (Editing), Klasifikasi (Classification), Tabulasi (Tab-

– 10) (DepKes RI, 2006).

Abortus Imminens

Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) Online dan Man-

d. Memilih istilah tambahan di bawah lead term yang ditentukan,sesuai dengan dignosis utama.

c. Mengetikan lead term pada kolom search. Keti- kan lead termabortion, kemudian akan muncul hasil pencarian yang terkait dengan abortion.

b. Membaca diagnosis yang akan dikode pada kolom diagnosis utama.

2008 di alamat apps.who.int/classification/icd- 10/browse/2008/en.

tistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) versi

a. Membuka website online International Sta-

Imminens yaitu sebagai berikut:

Health Problem Nine Revision Clinical Modifica- tion ( ICD

ual (ICD-10 dalam bentuk Buku). Untuk klaim asu- ransi mulai tahun 2014 menggunakan International Statistical Classification of Disease and Related

Tatacara mengkode diagnosis penyakit pasien di RSI Klaten menggunakan International Statisti- cal

, terdapat 4 kode diagnosis utama

HASIL 1. Tata Cara Pengodean diagnosis Abortus Immi- nens

Dalam melakukan pengodean, coder harus mereview isi rekam medis untuk mendapatkan informasi penunjang yang dapat digunakan dalam penentuan keakuratan kode mengingat kode di ICD – 10 bernilai vari- atif bahkan lebih dalam satu kategori (Sudra, 2013). Menurut DepKes (2006) keakuratan pada pengodean diagnosis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu tenaga medis dan tenaga rekam medis. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak, dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) terkait. Dokter sebagai penentu perawatan harus memilih kondisi utama dan kondisi lain dalam periode perawatan. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang telah ditetapkan oleh tenaga medis, sebelum memberikan kode penyakit tenaga medis harus mengkaji data rekam medis pasien untuk me- nemukan hal yang kurang jelas atau tidak lengkap.

– 9 – CM ). Berdasarkan hasil wawancara kepada petugas koding di Rumah Sakit Islam Klaten, pengode- an diagnosis dantindakanlangsungmenggunakan ICD – 10elektronikversi 2008 yang diaksessecara online. Adapun tata cara pengodean diagnosis Abortus

Berdasarkan survey pendahuluan di Rumah Sakit Is- lam Klaten, pada 10 dokumen rekam medis diagnosis

Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian

diagnosis Abortus Imminens pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Klat- en.

Tujuan penelitian untuk mengetahui keakuratan kode

yang tidak akurat, 2 kode dikarenakan diagnosis yang tertulis tidak dikode, dan 2 di- antaranya kode tidak sesuai dengan diagnosis yang tertulis yaitu diagnosis Abortus Incompletus dikode O20.0 yang seharusnya dikode O03.4.

Abortus imminens

METODE PENELITIAN

2. Keakuratan kode penyakit pada dokumen rekam medis pasien rawat inap diagnosis Abor- tus Imminens.

atau aturan ICD – 10. Sedangkan kode tidak akurat adalah pemberian kode diagnosis Abortus Imminens pada RM 1 yang tidak sesuai dengan ketentuan atau aturan ICD – 10, dan berdasarkan 3 Tipe error yakni tidak dikode, salah blok, dan salah pelaporan. Dari 41 dokumen rekam medis dengan diagnosis Abortus

Abortus Imminens pasien rawat inap berdasarkan ICD

Diagnosis Abortus Imminens Dari hasil penelitian keakuratan kode diagnosis

Gambar 1. Presentase Ketidak Akuratan Kode

Kode RS : O20.0 Kode ICD : O20.0 Keakuratan Kode : Akurat

e. Setelah dipilih akan muncul tampilan volume 1

ICD – 10 versi 2008 Online, bab XV yang merujuk pada blok O20 dengan kode O20.0 Threat- ened

Abortion .

f. Menentukan kode.

Kode diagnosis Abortus Imminens diidentifi- kasikan menjadi kode akurat dan kode yang tidak akurat. Kode akurat adalah pemberian kode diagnosis Abortus

Imminens pada RM 1 yang sesuai dengan ketentuan

– 10 di Rumah Sakit Islam Klaten, terdapat 11 (27%) kode diagnosis yang tidak akurat atau tidak sesuai dengan aturan pengodean ICD
– 10. Berikut diagram pie chart yang menunjukan ketidak aku- ratan diagnosis utama Abortus Imminens dari 11 dokumen rekam medis. Ketidakakuratan kode diagnosis Abortus Imminens pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Klaten, dapat dikategorikan da- lam

Imminens , hasil keakuratanya sebagai berikut : Tabel 1. Keakuratan kode diagnosis utama

Hasil penelitian menunjukan bahwa kode diagnosis utama Abortus Imminens di Rumah Sakit Is- lam Klaten, dari 41 dokumen rekam medis rawat inap, akurasinya sebanyak 30 dokumen (73%) kode diagnosis utama Abortus Imminens dan yang tidak akurat sebanyak 11 dokumen (27%) kode diagnosis utama Abortus Imminens. Semua dikode dengan melihat formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1), Resume medis (RM2), Catatan perkembangan terintegrasi (RM. 6.2) dan Infor- masi Penunjang pada formulir hasil pemeriksaan penunjang (RM.17). Berikut contoh Pengkodean diagnosis Abortus

– 10 : O20.0 Keakuratan Kode : Tidak Akurat

Imminens yang akurat di Rumah Sakit Islam Klaten:

No Rekam Medis : 8 Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens Diagnosis Utama : Abortus Imminens

41 100%

2. Kode Tidak Akurat 11 27%

1. Kode Akurat 30 73%

No Keakuratan Kode Jumlah Presentase

3 Tipe error:

Tidak dikode

Terdapat 3 kode diagnosis utama yang tidak akurat yang disebabkan karena kesalahan alur dokumen rekam medis pasien rawat inap, sehingga dokumen tidak sampai kepada petugas coder namun langsung ke bagian pelaporan. Berikut contoh data pengodean diagnosis utama yang tidak akurat adalah sebagai berikut : Nomor Rekam Medis : 6 Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens Diagnosis Utama : Abortus Imminens Kode RS : - Kode ICD

Kesalahan Blok

Terdapat 5 kode diagnosis utama yang tidak akurat yang disebabkan karena petugas coder melakukan kesalahan pada pemilihan blok. Berikut contoh

Abortus Imminens

– benar tepat, kode untuk

d. Pengkodean diagnosa, Prosedur atau tindakan pasien Rawat Jalan. 1) Petugas rawat jalan menginput diagnosa, prosedur atau tindakan yang telah ditulis oleh dokter ke dalam komputer. 2) Petugas rawat jalan menanyakan kepada dokter yang bersangkutan jika ada keragu

c. Dokter menggunakan singkatan diagnosis dan Prosedur atau tindakan yang telah dibakukan.

b. Dokter menuliskan diagnosis dan prosedur atau tindakan sesuai bahasa kedokteran dengan tu- lisan yang jelas dan terbaca.

a. Dokter menuliskan diagnosa utama, Diagnosa lain serta Prosedur atau tindakan sesuai hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah diberikan pada seorang pasien dalam formulir Rekam Me- dis Pasien yang telah ditentukan.

g. Tentukan kodenya yaitu O20.0 Adapun tata cara dalam mengkode tindakan medis di Rumah Sakit Islam Klaten, yaitu berdasarkan SPO/No.1/RM/23 tanggal 22 Oktober 2014 tentang Sistem Pengkodean Diagnosis dan Prosedur/ Tindakan yaitu:

Abortus Imminens yaitu O20.0 Threatened- Abortion.

f. Pastikan Kode benar

e. Perhatikan Notes, Exclude, dan Include.

d. Rujuk daftar tabulasi (Volume 1) ICD – 10 kode O20.0, lihat untuk memastikan nomor kode yang dipilih.

– raguan atau ketidak jelasan diagnosis Pasien yang ter- tulis di Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.

b. Menentukan Lead term yaitu Abortion, Lihat pada Volume 3 Alphabetical Index ICD

c. Membaca dan mempedomani semua catatan di bawahlead termAbortus, dalam halini- catatan yang tersedia adalah modifier (kata yang akan mempengaruhi nomor kode) istilah yang lebih spesifik menunjukkan AbortusIm- minens, sampai semua kata di dalam diagnosis telah diperhatikan.

Imminens , diklasifikasikan pada bab XV tentang Pregnancy, childbirth and the puerperi- um.

Menurut Sudra (2013) dengan dimodifikasi oleh- kasus AbortusImminens,tata cara pengodean diagnosis Abortus Imminens yang benar yaitu sebagai berikut: a. Menentukan jenis pernyataan yaitu Abortus

PEMBAHASAN 1. Tata cara pengkodean diagnosis Abortus Immi- nens

Imminens Diagnosis Utama : Suspect Blighted Ovum Kode RM 1 : O02.0 Kode Indeks Penyakit : O20.0 Kode seharusnya Indeks Penyakit : O02.0 Keakuratan Kode : Tidak Akurat

Nomor Rekam Medis : 27 Diagnosis masuk/awal : Abortus

Terdapat 3 kode diagnosis yang salah pelaporan, atau masuk dalam daftar kode penyakit Abortus Imminens (O20.0). Selain salah masuk daftar pelaporan penyakit, kode diagnosis tersebut juga tidak tepat. Kesalahanpelaporandikarenakanpetugasda- lammenginput kodepadakomputertidaksamaden- gankode yang ditulispadaringkasanmasukkeluar. Berikut contoh diagnosis yang masuk dalam pelaporan kode penyakit Abortus Imminens (O20.0).

Kesalahan Pelaporan

data pengodean diagnosis utama yang tidak akurat adalah sebagai berikut : Nomor Rekam Medis : 21 Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens Diagnosis Utama : Abortus Inkompletus Kode RS : O20.0 Kode ICD – 10 : O03.4 Keakuratan Kode : Tidak Akurat

– 10.

3) Petugas koding rekam medis melakukan Peng- kodean diagnosis, Prosedur atau tindakan yang di Input oleh petugas rawat jalan secara Kom- puterisasi dengan sistem LAN.

e. Pengkodean penyakit atau diagnosa, Prosedur atau tindakan pasien Rawat Inap. 1) Petugas koding rekam medis melakukan pengkodean diagnosis, prosedur atau tindakan secara tertulis dalam rekam medis pasien rawat inap dan secara komputerisasi. 2) Petugas koding rekam medis menanyakan kepada dokter yang bersangkutan atau dokter se- profesi yang lain jika ada keragu

– raguan atau ketidak jelasan diagnosis pasien yang tertulis di rekam medis pasien.

f. Pengkodean diagnosis, prosedur atau tindakan untuk kepentingan BPJS. 1) Petugas Koding BPJS melakukan pengkodean diagnosis, prosedur atau tindakan secara tertulis dan komputerisasi dalam formulir klaim BPJS. 2) Petugas Koding BPJS menanyakan Kepada dokter yang bersangkutan atau dokter seprofe- si yang lain jika ada keragu

2. Keakuratan kode Diagnosis Abortus Imminens

pasien rawat inap

Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bahwa kode diagnosis Abortus Imminens di Rumah Sakit Islam Klaten, dari 41 dokumen rekam medis rawat inap, akurasinya sebanyak 30 (73%) kode diagnosis dan terdapat diagnosis Abortus Immin- ens yang tidak akurat sebanyak 11 (27%) kode diagnosis. Dengan aturan kodefikasi ICD – 10 dan berdasarkan

3 Tipe error yang ditemukan. Semua dikode dengan melihat formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1), Resume medis (RM2), Catatan perkembangan terintegrasi (RM. 6.2) dan Infor- masi Penunjang pada formulir hasil pemeriksaan penunjang (RM.17). Berikut contoh Pengkodean diagnosis Abortus Im- minens yang akurat di Rumah Sakit Islam Klaten : No Rekam Medis : 8 Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens Diagnosis Utama : Abortus Imminens Anamnesis : S : keluar darah dari jalan lahir 1 jam yang lalu. Merah segar. Mules (+). O : TD: 120/70 mmHg. Nadi : 92 x/menit. Perna- fasan : 22 x/menit. Suhu : 36,7ºC. KU: Baik, CM. PPV (+). Mules (+). VT tidak dilakukan. A : G2P1A0 hamil 11 minggu dengan Abortus Im- minens Pemeriksaan Penunjang : Hasil USG : Tampak gambaran fetus dengan DJJ (+) serta BPD terukur sekitar 14,5 mml. Placenta tampak homogen dan berada di postero

– raguan atau keti- dak jelasan atas diagnosis pasien yang tertulis di formulir BPJS atau dengan melihat diagno- sis pada rekam medis pasien. Tata cara pengodean di RumahSakit Islam Klaten- sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur- No.1/RM/23 tanggal 22 Oktober 2014 tentang Sistem Pengkodean Diagnosis dan Prosedur/Tin- dakan, dijelaskan bahwa Petugas koding rekam medis melakukan pengkodean diagnosis, prosedur atau tindakan secara tertulis dalam rekam medis pasien rawat inap dan secara komputerisasi. Hal ini mengindikasikan bahwa coder diperkenankan menentukan kode diagnosis atau tindakan dengan bantuan komputer/aplikasi ICD
–10 elektronik. Akan tetapi, di dalam SPO tersebut tidak menjelas- kan secara detail bagaimana alur yang sesuai den- gan teori Sudra (2013) tentang tata cara pengkode- an diagnosis, sehingga coder tidak melihat secara langsung keterangan/notes yang ada pada tabulasi volume 1 ICD –10. Hal ini menyebabkan tatacara tidak sesuai dengan standar pengodean yang ada- pada ICD –10 dalam teori Sudra (2013).
– superior. Tak tampak gambaran placenta previa. Kesan : janin (+), DJJ (+) tak tampak gam- baran placenta previa. Tindakan : Konservatif Kode RS : O20.0 Kode ICD : O20.0 Keakuratan : Akurat

Kode Ketidak akuratan diagnosis utama Abortus Immin-

– flek sejak hari selasa, mules (-), PPV (+) flek coklat. O = KU: baik, CM. TD: 120/70 mmHg. Suhu: 36ºC. Nadi: 80 x/menit. Pernafasan: 20 x/menit. Hb: 11,9. PPV sedikit, coklat, bila BAK keluar darah merah setetes. Rencana Curet. A = G1P0A0 hamil 8 minggu dengan Abortus Inkompletus. Hasil Pemeriksaan Patologi – Anatomi Pemeriksaan Histologi Keterangan : Klinik Abortus Inkompletus. Makroskopis : diterima jaringan pecah belah kira
– kira 15 cc, kecoklatan, sebagian cetak. Mikroskopis : sediaan menunjukan bekuan da- rah, sedikit endometrium, villichoriales dan ja- ringan desidua. Infiltrat radang kronis merata. Tidak ditemukan tanda ganas. Kesimpulan: Kerokan : sisa plasenta (menyo- kong diagnosis Abortus Inkompletus). Tindakan : - Kode RS : O20.0
– 10 : O20.0 Keakuratan Kode : Tidak Akurat
– 10 : O03.4 Keakuratan Kode : Tidak Akurat Pada kasus ini diagnosis utamanya adalah Abor-

131

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 ens terbagi menjadi tiga tipe error sebgai berikut:

a. Tidak Dikode

Berdasarkan hasil penelitian terdapat 3 kode diagnosis utama Abortus Imminens yang tidak dikode oleh petugas coder dikarenakan kesalahan pada sistem alur dokumen rekam medis pasien rawat inap. Hal ini tidak sesuai dengan SPO No.Dok SPO1/RM/20 tanggal 24 Agus- tus 2013 tentang Alur Dokumen Rekam Medis Rawat Inap, dimana dokumen rekam medis yang dilakukan kelengkapan oleh dokter atau perawat yang bersangkutan seharusnya kembali lagi ke bagian assembling, untuk selanjutnya diserahkan bagian koding. Hal ini tidak dilakukan sehingga dokumen kembali lagi pada bagian rekam medis namun langsung kebagian pelaporan, sehingga petugas pelaporan terkadang mengkode dengan mengentry langsung pada Sistem Infor- masi Rumah Sakit, kode diagnosis tidak ditulis ulang pada lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1).

Berikut contoh kode diagnosis utama Abortus Imminens yang tidak dikode: Nomor Rekam Medis : 6 Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens Diagnosis Utama : Abortus Imminens Anamnesis : S : Keluar darah, flek-flek dan stolsel 3 hari yang lalu. HPMT 04 – 11 – 2013.

O : Hasil USG : tampak GS dengan Ukuran 4 minggu. TD: 110/70 mmHg. Nadi: 80 x/ menit. Nafas: 20 x/menit. Suhu: 36ºC. A : G1P0A0 Hamil 9 minggu 3 hari dengan Abortus Imminens. Pemeriksaan penunjang: Hasil USG : Tampak VU sedikit terisi, uterus tampak seperti adanya gambaran GS 10.1 mm, setara dengan ke- hamilan 4 minggu. Tindakan : Konservatif Kode RS : - Kode ICD

b. Kesalahan Blok

Berdasarkan hasil penelitian ditemukan 5 kode diagnosis utama Abortus imminens yang tidak akurat dikarenakan kesalahan pemilihan blok.

Kesalahan pemilihan blok tersebut terjadi karena petugas coder tidak teliti dalam menentukan tipe pernyataan/diagnosis yang akan dikode. Pengo- dean morbiditas akan sangat bergantung pada diagnosis yang ditetapkan oleh dokter yang mer- awat pasien atau yang bertanggung jawab menetapkan kondisi utama pasien, dalam hal ini yang menjadi dasar coder adalah diagnosis utama pasien (Abdelhak, 2001). Hal ini sejalan dengan Kasim dan Erkadius (2014) dalam menentukan kode diagnosis, coder harus menentukan tipe pernyataan yang akan dikode, yakni diagnosis utama pasien. Berikut contoh kesalahan blok pada diagnosis utama Abortus Imminens: Nomor Rekam Medis : 21 Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens Diagnosis Utama : Abortus Inkompletus Anamnesis : S = Flek

Kode ICD A = G1P0A0 hamil 9 minggu 6 hari, dengan Sus- pect Blighted Ovum. Tindakan : Konservatif Kode RM 1 : O02.0 Kode Indeks Penyakit : O20.0 Kode seharusnya Indeks : O02.0 Penyakit Keakuratan Kode : Tidak Akurat Pada kasus tersebut diagnosis utamanya adalah

– kode yang dientry dapat menjadi pangkalan data pasien, dengan catatan bahwa kode yang dientry adalah sama dengan yang dituliskan pada rekam medis pasien. Hal ini tidak sesuai dengan yang ada Rumah Sakit Islam Klaten bahwa terdapat data yang tidak se- suai antara kode yang ditulis pada rekam medis dan yang dientry dalam sistem informasi rumah sakit tersebut. Berikut ini merupakan contoh diagnosis utama yang tidak akurat karena salah pelaporan :

132

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

tus inkompletus dengan kode O20.0 (Threatened Abortion) oleh petugas koding. Seharusnya dikode O03.4 (Spontaneous Abortion Incomplete, Without Complication). Karena berdasarkan diagnosis utama yang tercantum pada lembar resume medis dan ringkasan masuk dan keluar menyatakan diagnosis Abortus Inkompletus. Dan pada informasi penunjang juga merujuk kepada diagnosis abortus inkompletus.

Hal ini menunjukan coder dalam menentukan tipe pernyataan salah, dan menyebabkan salah pengodean.

Berdasarkan hasil penelitian terdapat 3 kode diagnosis utama yang tidak akurat dikarenakan petugas salah menginput kode diagnosis utama tersebut dalam komputer. Kesalahan input laporan dalam indeks penyakit terjadi karena kurang telitinya petugas, sehingga kode yang diinput menjadi salah. Kode pada formulir ringkasan masuk dan keluar dokumen rekam medis tidak sama seperti yang diinput pada komputer. Menurut Abdelhak (2001) dijelaskan bahwa proses pengodean rawat inap adalah suatu rang- kaian kegiatan pengidentifikasian diagnosis yang diubah menjadi kode yang diakui secara univer- sal. Kegiatan mengode dimulai dari mereview isi rekam medis, menetapkan kode dan yang terakh- ir adalah memasukkan kode ke dalam database, baik secara indeks maupun komputerisasi. Lang- kah ini bisa disebut abstraksi, dimana informasi kode diagnosis ini dapat langsung dientry ke dalam komputer. Untuk beberapa fasilitas kesehatan, bisa dituliskan di lembar kertas formulir khusus, baru kemudian dikutip kembali ke komputer. Lebih lanjut dikatakan Abdelhak (2001), dengan demikian kode

Nomor Rekam Medis : 27 Diagnosis masuk/awal : Abortus Immin- ens Diagnosis Utama : Suspec Blight- ed Ovum Anamnesis: S = Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak minggu pagi.

O = KU:baik. TD: 130/80 mmHg. Nadi: 80 x/ menit. Pernafasan: 16 x/menit. Suhu: 36ºC. PPV (+) flek coklat mules (-).

c. Salah Pelaporan

suspec blighted Ovum , dengan kode O02.0 (Blighted ovum and nonhydatidiform mole ) oleh petugas coder.

Kode tersebut sudah sesuai dengan diagnosis utama, namun ditulis dalam pelaporan menjadi O20.0 atau masuk dalam pelaporan Abortus

Imminens . Jadi, pada kasus ini kode salah dalam

pelaporan indeks penyakit Abortus Imminens Hal ini disebabkan karena petugas kurang teliti dalam melakukan pengkodean, dan dalam penginputan kode diagnosis utama pada indeks penyakit.

SIMPULAN

1. Tata cara pengkodean di Rumah Sakit Islam Klaten sudah sesuai SPO/No.1/RM/23 tanggal 22 Oktober 2014 tentang Sistem Pengkodean Diagnosis dan Prosedur/Tindakan namun kurang sesuai dengan teori (Sudra, 2013) karena tidak melihat pada volume 1 ICD-10.

2. Persentase kode diagnosis utama Abortus Immin- ens yang akurat adalah sebesar 30 (73%), dan kode diagnosis utama Abortus Imminens yang tidak akurat sebesar 11 (27%). Ketidakakuratan kode diagnosis utama terbagi menjadi 3 tipe error, paling banyak disebabkan pada kesalahan petugas coder dalam pemilihan blok yaitu sebanyak 5 dokumen

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 133 rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA Arikunto,S.2006. Prosedur Penelitian Suatu Praktik.

Cetakan ke xii. Jakarta: Rineka Cipta Bowman D. Elizabeth. 2001. Coding, Classification, and Reimbursement Systems. 2nd Ed. Ab- delhak Mervat (Ed.). Health Information Management of a Strategic Resource. W.B. Saunders Company. Philadelphia.

Depratemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006.

Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis. Revisi Kedua. Jakarta : De- pkes RI.

Febi Dyah, AS. 2015. Keakuratan Kode Diagno- sis Kasus Obstetri pada Lembar Masuk dan Keluar (RM

1a) Pasien Rawat Inap dengan Problem Sloving Cycle SWOT di RSUD dr. Sayidiman Magetan .[Karya Tu- lis

Ilmiah]. Surakarta : STIKes Mitra Hu- sada Karanganyar.

Hatta, Gemala R (ed.). 2014. Pedoman Manajeme In- formasi Kesehatan Di sarana Pelayanan Kesehatan. Revisi Ketiga. Jakarta : Uni- versitas Indonesia.

Kasim dan Erkadius. 2014. Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas yang Digunakan di Indonesia. Dalam Gemala R Hatta (ed.). Pedoman Manajeme Informasi Kesehatan Di sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Universitas Indonesia.

Mansjoer A dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran klinik : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Peraturan Mentri Kesehatan. 2008. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/ MENKES/PER/III/2008. Jakarta : Depar- temen Kesehatan.

Purningsih. 2015. Tinjauan Keakuratan Kode Diag- nosis Commotio cerebri pada Dokumen Rekam Medis

Pasien Rawat Inap Ber-

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 134

dasarkan ICD

– 10 di Rumah Sakit Islam Klaten. [Karya Tulis Ilmiah]. Surakarta:S- TIKes Mitra Husada Karanganyar.

Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Jakrta : Universitas Terbuka. Sugiyono. 2015. Metode Penelitian Kuantitatif Kual- itatif dan R&D. Bandung: Alfabeta

World Health Organization. 2010. International Sta- tistical classification of disease and related health problem

tenth revision . Vol.1,2,3. Geneva

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 135

TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA ABORTUS IMMINENS PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN