BERITA ACARA DAN PEMERIKSAAN Nomor

BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : …… / BAP / ISS-AC / / 20
------------- Pada hari ini ……….. tanggal ………………………. tahun dua ribu enam kami nama :
-----------------------------------------------

Jabatan…………….…….,

---------------------------------------berdasarkan

Laporan

kejadian

……………….

…………………………………………………., tanggal……………………………. , kami telah memeriksa seseorang
yang kami kenal / tidak kenal bernama :
------------------------------------------

------------------------------------------

------ Alamat……………………………… , Tempat / Tgl Lahir …………………..

Pekerjaan …………………….. atas

pertanyaan – pertanyaan pemeriksa memberikan jawaban sbb :
-------------------------------------------------------------------------------------Pertanyaan :
1.

Jawaban :

Apakah Sdr/i dalam keadaan sehat hari ini ?
1. Ya sehat

2.

Apakah Sdr/i sudah tahu saya panggil / periksa ?
2. Sudah

3.

Apakah Sdr/i bersedia diperiksa dan bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya ?
3. Ya bersedia

4.

Coba jelaskan !
4. - …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

5.

…………………………………………………………………………………..

5…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.

…………………………………………………………………………………..

6…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
7.

…………………………………………………………………………………..

7.………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

8.

…………………………………………………………………………………..

8. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
9.

………………………………………………………………………………….

9. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………….
10. ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
------------------- Setelah selesai pemeriksaan . Berita acara ini dibacakan kembali atau dibaca sendiri oleh yang
bersangkutan , ia tetap membenarkan keterangan dan jawabannya , maka untuk menguatkan kebenaran keterangan
Sdr/i …………………... lalu membubuhkan tanda tangannya seperti dibawah ini -----------------------------------Tanda tangan yang diperiksa

( ……………………………. )

------------------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan kemudian ditutup dan ditanda
tangani pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas di Jakarta oleh saya :
Tanda tangan yang memeriksa

( …………………………….. )

Contoh Surat Panggilan

SURAT PANGGILAN I / II *)
NOMOR : .......................
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. : .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pangkat/Gol. Ruang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk menghadap kepada :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NRP./NIP. : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pada :
Hari : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jam : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran
disiplin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. **)
2. Demikian untuk dilaksanakan.
........................................................
Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa*)
Nama
Tembusan : Pangkat/Corps/Nrp/Nip/Gol

1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang
bersangkutan.

Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
Logo Kemhan/
Mabes TNI/
Angkatan,
Kopstuk
Contoh Surat Perintah
Untuk Melakukan Pemeriksaan
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Diperintahkan kepada :
Nama : . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NRP/ NIP : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk melakukan pemeriksaaan terhadap :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pada :
Hari : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jam : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Karena yang bersangkutan disangka melanggar
disiplin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . **)
2. Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.
Tembusan :
1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang
bersangkutan.
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :

Pejabat Pembina Kepegawaian,
Nama
Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol
Logo Kemhan,
Mabes TNI dan
Angkatan
Contoh
Berita Acara Pemeriksaan
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . .. bulan . . . . . . . . tahun . . . . . .saya/Tim
Pemeriksa*) :
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ______________
NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ________________
Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. _______________
Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. _______________
2. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ____________
NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________

Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ___ ____________
Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . _______________
3. dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ...................
telah
melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._______________
NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ________________
Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..________________
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

____________

Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..________________
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan
Pasal ................ huruf .........Peraturan Menteri Pertahanan Nomor
.................Tahun ............
Peraturan Menteri Pertahanan

Nomor:

Logo Kemhan/
Mabes TNI/
Angkatan
2
1. Pertanyaan :
_______________ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
...................................................
....
1. Jawaban :
______________ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
.......................................
2. Pertanyaan :
________________. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
......................................
2. Jawaban :
______________ . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
.......................................
3. dst.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
**Mengetahui :
Atasan Pemeriksa

Nama
Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol
*) Coret yang tidak perlu.
**) Apabila pejabat yang berwenang menghukum menunjuk pejabat lain untuk
memeriksa,
maka harus membubuhkan tanda tangan sebagai persrtujuan hasil pemeriksaan.
Yang diperiksa :
Nama :
NIP :
Tanda tangan :
Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)
1. Nama : ..............................
NRP./NIP : ..............................
Tanda tangan : ............................
2. Nama : ..............................
NRP./NIP : ..............................
Tanda tangan : ............................
dst.
Contoh
Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin
................,.....................
Kepada
Yth .....................................
di
......................................

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada
hari
.................. tanggal ................bulan .................. tahun ............saya/Tim Pemeriksa
*)
telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama :
NRP./NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman
disiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan
kewenangan .....................................*).
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap
PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan
hukuman
disiplin kepada PNS yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan :
1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yangbersangkutan.
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
Yang melaporkan (Atasan Langsung),
Nama
Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol

Contoh
Pembentukan Tim Pemeriksa
PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA
NOMOR : ......................................
1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.
............NIP.........pangkat .......................jabatan .................maka perlu dilakukan
pemeriksaan.
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat,
maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. Atasan langsung
Nama :
NRP./NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan :
b. unsur pengawasan
Nama :
NRP./NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan :
c. unsur kepegawaian
Nama :
NRP./NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Satuan :
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
d. pejabat lain yang ditunjuk
Nama :
NRP/NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan :
3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tembusan :
1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Coret yang tidak perlu
Yang melaporkan (Atasan Langsung),
Nama
Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol
Contoh
Keputusan Pembebasan
Sementara Dari Tugas Jabatannya
KEPUTUSAN .......................................................*)
NOMOR .......................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
.....................................................................*)
Membaca : 1. Laporan dari ………………...............tanggal ……...................

tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ...........
NIP........................... pangkat/gol. ruang .......................
tanggal ................................................ ;
2. ................................................;
Menimbang : bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Sdr. .....................,
atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ..................
angka................... huruf ...................... yang ancaman hukumannya
berupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu menetapkan keputusan
tentang Pembebasan Sementara dari Tugas Jabatannya;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 Sebagaimana telah di
ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
3. .......................................................................;
4. .......................................................................;
5. .......................................................................;
6. .......................................................................;
7. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara :
Nama :
NRP/NIP :
Pangka t :
Jabatan :
Satuan :
Terhitung mulai tanggal ..........................sampai ditetapkannya
keputusan hukuman disiplin karena yang bersangkutan diduga
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal

........

angka ............. huruf ....................Peraturan Pemerintah No. 53
Tahun 2010.
KEDUA : Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya
sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU, kepada
Sdr. ................ tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ……………......
Pada tanggal : ....……………
Atasan Langsung
.........................................*)
Nama
Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol
Tembusan :
1.

2.
3.
4. Pejabat yang dianggap perlu
5. Yang bersangkutan
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Contoh Keputusan Teguran Tertulis
KEPUTUSAN .............................................*)
NOMOR : ........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.............................................................*)
Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.
.....................,pangkat/gol.ruang..........................................
NIP ..................... tanggal ............................................. ;
1. .........................................................................;
2. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….
telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………..angka/ayat …………huruf …....
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. .............................................................................;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang,

perlu

menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran
Tertulis;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di
ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
3. ...............................................................;
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada:
Nama : …………………………………………
NIP : .....………………………………………
Pangkat : ………………………………………....
Jabatan : …………………………………………....
Satuan : …………………………………………

Karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ………
huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
................................................*)
Nama
Tembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip
1. ..............................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN .............................................*)
NOMOR: ........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.............................................................*)
Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.
.....................,pangkat/gol.ruang..........................................

NIP ..................... tanggal ............................................. ;
2. .........................................................................;
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….
telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………..angka/ayat …………huruf …....
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. .............................................................................;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang,

perlu

menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pernyataan
Tidak Puas Secara Tertulis;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di
ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
3. ...............................................................;
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas
Secara Tertulis kepada:
Nama : …………………………………………
NIP : .....………………………………………
Pangkat : ………………………………………....
Jabatan : …………………………………………....
Satuan : …………………………………………
Karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ………
huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
................................................*)
Nama
Tembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip
1. ..............................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN .............................................*)
NOMOR : ........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.............................................................*)
Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.
.....................,pangkat/gol.ruang..........................................
NIP ..................... tanggal ............................................. ;
2. .........................................................................;
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….
telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………..angka/ayat …………huruf …....
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. .............................................................................;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang,

perlu

menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan

Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di
ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
Lampiran
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
Logo Kemhan/
Mabes TNI/
Angkatan
2
3. ...............................................................;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji
Berkala Selama 1 (satu) Tahun kepada:
Nama : …………………………………………
NIP : .....………………………………………
Pangkat : ………………………………………....
Jabatan : …………………………………………....
Satuan : …………………………………………

Karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ………
huruf ……… Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak
ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima
belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima
keputusan ini. ***)
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . .
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Menteri Pertahanan / Pejabat
yang berwenang menghukum
Nama
Pangkat/Gol/NRP/NIP
Tembusan :
1. Menteri Pertahanan
2. Ka BKN
3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
4. . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . .
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum
**) apabila keputusan ditetapkan oleh Menyeri Pertahanan

***) Apabila keputusan ditetapkan bukan oleh Menteri Pertahanan
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN .............................................*)
NOMOR ........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.............................................................*)
Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.
.....................,pangkat/gol.ruang..........................................
NIP ..................... tanggal ............................................. ;
2. .........................................................................;
3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh .................. NIP tanggal
...........................................;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….
telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………..angka …………huruf ….... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. .............................................................................;
f. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang,

perlu

menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan
Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di
ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
Lampiran
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
/Logo Kemhan/
Mabes TNI/
Angkatan
2
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
3. ...............................................................;
5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat
Selama 1 (satu) Tahun, kepada:
Nama : …………………………………………
NIP : .....………………………………………
Pangkat : ………………………………………....

Jabatan : …………………………………………....
Unit kerja : …………………………………………
karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….telah
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal
………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak
ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima
belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima
keputusan ini. ***)
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di. . . . . . . . . . . . .
pada tanggal . . . . . . . . . . . . .
Menteri Pertahanan / Pejabat yang
berwenang menghukum
Nama
Pangkat/Gol/NRP/NIP
Tembusan :
1. Menteri Pertahanan
2. Ka BKN
3. . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
5. Pejabat lain yang dianggap perlu
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum
**) Apabila keputusan ditetapkan oleh Menteri Pertahanan

***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Menteri Pertahanan
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN .............................................*)
NOMOR ........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTAHANAN,
Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.
.....................,pangkat/gol.ruang..........................................
NIP ..................... tanggal ............................................. ;
2. .........................................................................;
3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh .................. NIP,
pangkat/golongan ruang ................ tanggal ..................... ;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….
telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………..angka ………huruf ….... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. .............................................................................;
h. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang,

perlu

menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan
Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di
ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
Lampiran
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
3. ...............................................................;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat
Lebih Pangkat Selama 1 (satu) Tahun kepada:
Nama : …………………………………………
NIP : .....………………………………………
Pangkat : ………………………………………....

Jabatan : …………………………………………....
Satuan : …………………………………………
karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….telah
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal
………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010.
KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ..................tahun ..............pangkat
Sdr. ............................ diturunkan dari pangkat
.......................golongan ruang ................menjadi pangkat
............golongan ruang ..................... dan terhitung mulai tanggal 1
bulan .................... tahun .............pangkatnya dikembalikan pada
pangkat semula.
KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ......... tahun ..............sebagai akibat
penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. .................. diturunkan
dari Rp. ..........................( ......................................) menjadi
Rp. ...........................( ..................................) dan terhitung mulai
tanggal 1 bulan .................. tahun ................ gaji pokoknya
dikembalikan pada gaji pokok semula.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
3
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tembusan :
1. Ka BKN
2. . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . .

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
5. Pejabat lain yang dianggap perlu
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum
**) apabila keputusan ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Pejabat Pembina Kepegawaian
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menteri Pertahanan,
.................
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTAHANAN,
Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP.
……………pangkat ………. . ..;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP
…………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,
Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan
Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;
c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang

Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan

Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah
dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
Lampiran
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa PenurunanPangkat Setingkat
Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun, kepada :
Nama : .....................................................................
N I P : .......................................................................
Pangkat : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan
Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . pangkat
Sdr. . . . . . . . . .. dituurunkan dari pangkat . . . . . .. . . . . . golongan
ruang . . . . .. . . . . menjadi pangkat . . . . . . . . .golongan ruang. . . . . .
dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . .tahun . . . . .pangkatnya
dikembalikan pada pangkat semula.
KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . sebagai akibat
penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . . . .. . . . . . .dit urunkan
dari Rp. . . . . . . . . .(. . . . . . . . . . . .) menjadi Rp. . . . . . . . .. . . .. . .. .
(. . . . . . . .. . . . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . .
.tahun. . . . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menteri Pertahanan,
.................
3
TembusanYth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara
2. . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . .
4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;
5. Pejabat lain yang dianggap perlu;
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat lebih Rendah Selama 3(tiga) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTAHANAN,
Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP.
……………pangkat ………. . ..;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP
…………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,
Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan
Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;
c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang

Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan

Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah
dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
2
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa PenurunanPangkat Setingkat
Lebih Rendah Selama 3(tiga) Tahun, kepada :

Nama : .....................................................................
N I P : .......................................................................
Pangkat : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan
Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . pangkat
Sdr. . . . . . . . . .. dituurunkan dari pangkat . . . . . .. . . . . . golongan
ruang . . . . .. . . . . menjadi pangkat . . . . . . . . .golongan ruang. . . . . .
dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . .tahun . . . . .pangkatnya
dikembalikan pada pangkat semula.
KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . sebagai akibat
penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . . . .. . . . . . .dit urunkan
dari Rp. . . . . . . . . .(. . . . . . . . . . . .) menjadi Rp. . . . . . . . .. . . .. . .. .
(. . . . . . . .. . . . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . .
.tahun. . . . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menteri Pertahanan,
.................

3
TembusanYth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara
2. . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . .
4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;
5. Pejabat lain yang dianggap perlu;
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan
Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah
RAHASIA
KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTAHANAN,
Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP.
……………pangkat ………. . ..;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP
…………… pangkat ……….............tanggal ……………………;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………...
telah melakukan perbuatan berupa ……………………............... ;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan
Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;
c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang

Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemindahan

Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah;
Lampiran
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah
dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemindahan Dalam Rangka

Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah, kepada :
Nama : .....................................................................
N I P : .......................................................................
Pangkat : ........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan
Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
KEDUA : Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunan
jabatan setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusan
tersendirisesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menteri Pertahanan,
.................
3
TembusanYth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara
2. . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . .
4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Pembebasan dari Jabatan
RAHASIA
KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTAHANAN,
Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP.
……………pangkat ………. . ..;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP
…………… pangkat ……….............tanggal ……………………;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………...
telah melakukan perbuatan berupa ……………………............... ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan
Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;
c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang

dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan
tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah
dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
Lampiran XIV
Peraturan Menteri Pertahanan
Nomor :
2
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan dari Jabatan . . .
. .. . . . . . . . , kepada :
Nama : .....................................................................
N I P : .......................................................................
Jabatan : . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. .. ….. . . …. . .. .
Pangkat : ........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan
Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya
TembusanYth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara
2. . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . .
4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;
5. Pejabat lain yang dianggap perlu;
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menteri Pertahanan,
.................
Diterima tanggal ................
Nama ..................................
NIP. ...................................
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan
Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai PNS
RAHASIA
KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,
Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang
pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP.
……………pangkat ………. . ..;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP
…………… pangkat ……….............tanggal ……………………;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………...
telah melakukan perbuatan berupa ……………………............... ;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan
Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;
c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .