ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DE
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN
GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Ny E
Umur
:80 th
Alamat
:Cianjur
Pendidikan
:tidak sekolah
Jenis Kelamin
:perempuan
Suku
:sunda
Agama
:islam
Status Perkawinan
: kawin ( janda )
Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu
Tanggal Pengkajian
: selasa 02 juli 2013
2. Status Kesehatan Saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan
sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur,
pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala
nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 03 juli 2013
a. Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran
: Compos mentis
- TTV TD
: 160/80 mmHg
1
P
: 85 x/mnt
R
: 21 x/mnt
S
: 36,5 0C
b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik
-
tidak bercabang.
Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata
-
kanan dan kiri tampak simetris.
Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
-
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,
namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali
dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit
-
tampak keriput.
Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Leher
2
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
f. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
g.
tekanan darah 160/80 mmHg.
Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
Reproduksi
klien sudah menopause.
Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
h.
i.
j.
-
dengan kulit keriput.
Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,
klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka
ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti
werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di
tempat ini.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
3
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was
pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,
anaknya suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien
tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka
ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan
kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan
pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian,
bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci,
dan berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
4
NO
KRITERIA
DENGAN
MANDIRI
KETERANGAN
10
Frekwensi : 3 x sehari
BANTUAN
1.
Makan
Jumlah : 1 porsi habis
Jenis : nasi + lauk
2.
Minum
10
paik
Frekwensi : ± 4 x
sehari
Jumlah : ± 4 gelas
3.
4.
Berpindah dari kursi
15
Jenis : air putih
Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur,
kursi
sebaliknya
Personal toilet (cuci
berpindah sendiri.
Frekwensi :
muka,
5
menyisir
rambut, gosok gigi)
roda,
bisa
k. cuci
muka
tiap
kali
mandi
dan
wudhu
l. menyisir rambut 1
x sehari
m. gosok gigi
5.
Keluara masuk toilet
10
sehari
Mencuci
(mencuci
pakaian,
sendiri
menyeka
tubuh,
sendiri.
6.
7.
menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan
2x
pakaian
dan
mandi
15
5
Frekwensi : 3 x sehari
Klien bisa berjalan
8.
datar
Naik turun tangga
10
sendiri
Klien mampu
9.
Mengenakan pakaian
10
turun tangga sendiri
Klien
mampu
naik
mengenakan paiakan
10.
Kontrol BAB
10
5
sendiri.
Frekwensi : 1 x sehari
11.
Kontrol BAK
12.
Olahraga/latihan
13.
Rekreasi/pemanfaatan
10
Konsistensi : padat
Frekwensi : 3 x sehari
10
Warna : pekat
Frekwensi : tiap hari
10
Jenis : relaksasi
Frekwensi :
waktu luang
Jenis : jalan-jalan
Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
BENAR SALAH
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
NO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga
kali pengurangan
∑=6
∑=4
Score total =
4
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.
10. Asfek kognitif
NO ASPEK
KOGNITIF
NILAI
NILAI
MAKSIMAL
KLIEN
6
KRITERIA
1
Orientasi
5
2
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
Orientasi
5
2
o Bulan
Dimana kita sekarang berada )
o Negara …..
o Propinsi ….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
2
Registrasi
3
3
o Wisma/alamat …….
Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa)
1
detik
untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga
obyek
tadi.
(untuk
disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
3
Perhatian dan 5
0
Kalkulasi
o Obyek kertas
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
7
4
Mengingat
3
3
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
5
Bahasa
masing2 obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda
9
dan tanyakan namanya pada klien
2
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
2
o Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi
Minta
klien
untuk
mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”.
3
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut
1
(bila
aktifitas
sesuai
perintah nilai 1 point)
o “Tutup mata Anda”
Perintahkan
pada
klien
untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
8
0
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Nilai Total
18
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan
B. ANALISA DATA
No
1. DS :
Symptom
n. Klien
Etiologi
Peningkatan tekanan
mengatakan
vascular selebral
pusing kepala.
o. Kepala terasa berat
Pelebaran pembuluh darah
DO :
-
TD: 160/80 mmHg
-
Klien
Merangsang reseptor nyeri
terlihat
DS :
Gangguan rasa nyaman nyeri
Proses menua
Klien mengatakan
-
tidak nafsu makan
Klien
-
Pungsi system
.jarang
gastrointestinal menurun
minum.
Klien mengatakan
-
Tidak nafsu makan
makan hanya sehari 3 x
tetapi tidak habis.
DO :
-
nyeri
mengerutkan dahinya
2.
Problem
Gangguan rasa nyaman
Klien
sedikit,
makan
porsi
tidak
9
gangguan
nutrisi
pemenuhan
kurang
kebutuhan tubuh
dari
habis.
Mukosa kering
-
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- Kepala terasa berat
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering
D. PERENCANAAN
No
1
Dx
Gangguan
PERENCANAAN
Tujuan
Intervensi
Dalam
4
hari Kaji
rasa nyaman gangguan
rasa
nyeri
nyaman nyeri dapat
berhubungan
teratasi
dengan
peningkatan
keadaan
setiap hari
dengan
klien
Rasional
Dengan
mengkaji keadaan
klien
untuk
mengetahui
kriteria hasil :
permasalahan
-
yang
klien tidak
10
dirasakan
merasa pusing
tekanan
serebral.
-
TD
dalam
klien
oleh klien.
-
batas
Observasi
TTV tiap hari
-
Untuk
normal.
mengetahui
keadaan / keluhan
-
Anjurkan
tirah baring jika
klien
klien
-
Untuk
meningkatkan
merasa
relaksasi
pusing
dan
menurunkan rasa
nyeri
-
Anjurkan
klien
Untuk
-
untuk
mencegah
tidak
adanya injury
beraktifitas
berat
dan
banyak istirahat. Anjurkan
klien
untuk
tidak
banyak
Untuk
menghindari
peningkatan
tekanan tekanan
pikiran
serebral
Untuk
-
menurunkan
-
Kolaborasi
dengan
rasa nyeri
dokter
untuk
pemberian
2
4
analgesic
hari Anjurkan
Gangguan
Dalam
pemenuhan
gangguan
klien
nutrisi
pemenuhan nutrisi
makan
11
-
Untuk
untuk
memenuhi
dengan
kebutuahn
kurang dari kurang
dari
kebutuhan
kebutuhan
tubuh
dapat
berhubungan
dengan
dengan tidak
nafsu makan
porsi sedikit tapi
tubuh
sering.
teratasi kriteria
hasil :
-
klien
-
untuk
makanan
makan
meningkatkan
yang
-
Sajikan
-
Porsi
makanan
klien
Untuk
nafsu makan
di sukainya
bertambah
makan
Anjurkan
memakan
Nafsu
-
nutrisi
Untuk
meningkatkan
nafsu makan
dengan hangat.
habis
LEMBAR PENGESAHAN
Garut, 05 Juli 2013
Pembimbing akademik
CI Ruangan
(
(
)
Mahasiswa
(
)
12
)
GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Ny E
Umur
:80 th
Alamat
:Cianjur
Pendidikan
:tidak sekolah
Jenis Kelamin
:perempuan
Suku
:sunda
Agama
:islam
Status Perkawinan
: kawin ( janda )
Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu
Tanggal Pengkajian
: selasa 02 juli 2013
2. Status Kesehatan Saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan
sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur,
pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala
nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 03 juli 2013
a. Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran
: Compos mentis
- TTV TD
: 160/80 mmHg
1
P
: 85 x/mnt
R
: 21 x/mnt
S
: 36,5 0C
b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik
-
tidak bercabang.
Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata
-
kanan dan kiri tampak simetris.
Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
-
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,
namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali
dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit
-
tampak keriput.
Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Leher
2
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
f. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
g.
tekanan darah 160/80 mmHg.
Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
Reproduksi
klien sudah menopause.
Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
h.
i.
j.
-
dengan kulit keriput.
Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,
klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka
ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti
werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di
tempat ini.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
3
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was
pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,
anaknya suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien
tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka
ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan
kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan
pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian,
bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci,
dan berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
4
NO
KRITERIA
DENGAN
MANDIRI
KETERANGAN
10
Frekwensi : 3 x sehari
BANTUAN
1.
Makan
Jumlah : 1 porsi habis
Jenis : nasi + lauk
2.
Minum
10
paik
Frekwensi : ± 4 x
sehari
Jumlah : ± 4 gelas
3.
4.
Berpindah dari kursi
15
Jenis : air putih
Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur,
kursi
sebaliknya
Personal toilet (cuci
berpindah sendiri.
Frekwensi :
muka,
5
menyisir
rambut, gosok gigi)
roda,
bisa
k. cuci
muka
tiap
kali
mandi
dan
wudhu
l. menyisir rambut 1
x sehari
m. gosok gigi
5.
Keluara masuk toilet
10
sehari
Mencuci
(mencuci
pakaian,
sendiri
menyeka
tubuh,
sendiri.
6.
7.
menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan
2x
pakaian
dan
mandi
15
5
Frekwensi : 3 x sehari
Klien bisa berjalan
8.
datar
Naik turun tangga
10
sendiri
Klien mampu
9.
Mengenakan pakaian
10
turun tangga sendiri
Klien
mampu
naik
mengenakan paiakan
10.
Kontrol BAB
10
5
sendiri.
Frekwensi : 1 x sehari
11.
Kontrol BAK
12.
Olahraga/latihan
13.
Rekreasi/pemanfaatan
10
Konsistensi : padat
Frekwensi : 3 x sehari
10
Warna : pekat
Frekwensi : tiap hari
10
Jenis : relaksasi
Frekwensi :
waktu luang
Jenis : jalan-jalan
Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
BENAR SALAH
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
NO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga
kali pengurangan
∑=6
∑=4
Score total =
4
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.
10. Asfek kognitif
NO ASPEK
KOGNITIF
NILAI
NILAI
MAKSIMAL
KLIEN
6
KRITERIA
1
Orientasi
5
2
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
Orientasi
5
2
o Bulan
Dimana kita sekarang berada )
o Negara …..
o Propinsi ….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
2
Registrasi
3
3
o Wisma/alamat …….
Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa)
1
detik
untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga
obyek
tadi.
(untuk
disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
3
Perhatian dan 5
0
Kalkulasi
o Obyek kertas
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
7
4
Mengingat
3
3
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
5
Bahasa
masing2 obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda
9
dan tanyakan namanya pada klien
2
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
2
o Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi
Minta
klien
untuk
mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”.
3
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut
1
(bila
aktifitas
sesuai
perintah nilai 1 point)
o “Tutup mata Anda”
Perintahkan
pada
klien
untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
8
0
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Nilai Total
18
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan
B. ANALISA DATA
No
1. DS :
Symptom
n. Klien
Etiologi
Peningkatan tekanan
mengatakan
vascular selebral
pusing kepala.
o. Kepala terasa berat
Pelebaran pembuluh darah
DO :
-
TD: 160/80 mmHg
-
Klien
Merangsang reseptor nyeri
terlihat
DS :
Gangguan rasa nyaman nyeri
Proses menua
Klien mengatakan
-
tidak nafsu makan
Klien
-
Pungsi system
.jarang
gastrointestinal menurun
minum.
Klien mengatakan
-
Tidak nafsu makan
makan hanya sehari 3 x
tetapi tidak habis.
DO :
-
nyeri
mengerutkan dahinya
2.
Problem
Gangguan rasa nyaman
Klien
sedikit,
makan
porsi
tidak
9
gangguan
nutrisi
pemenuhan
kurang
kebutuhan tubuh
dari
habis.
Mukosa kering
-
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- Kepala terasa berat
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering
D. PERENCANAAN
No
1
Dx
Gangguan
PERENCANAAN
Tujuan
Intervensi
Dalam
4
hari Kaji
rasa nyaman gangguan
rasa
nyeri
nyaman nyeri dapat
berhubungan
teratasi
dengan
peningkatan
keadaan
setiap hari
dengan
klien
Rasional
Dengan
mengkaji keadaan
klien
untuk
mengetahui
kriteria hasil :
permasalahan
-
yang
klien tidak
10
dirasakan
merasa pusing
tekanan
serebral.
-
TD
dalam
klien
oleh klien.
-
batas
Observasi
TTV tiap hari
-
Untuk
normal.
mengetahui
keadaan / keluhan
-
Anjurkan
tirah baring jika
klien
klien
-
Untuk
meningkatkan
merasa
relaksasi
pusing
dan
menurunkan rasa
nyeri
-
Anjurkan
klien
Untuk
-
untuk
mencegah
tidak
adanya injury
beraktifitas
berat
dan
banyak istirahat. Anjurkan
klien
untuk
tidak
banyak
Untuk
menghindari
peningkatan
tekanan tekanan
pikiran
serebral
Untuk
-
menurunkan
-
Kolaborasi
dengan
rasa nyeri
dokter
untuk
pemberian
2
4
analgesic
hari Anjurkan
Gangguan
Dalam
pemenuhan
gangguan
klien
nutrisi
pemenuhan nutrisi
makan
11
-
Untuk
untuk
memenuhi
dengan
kebutuahn
kurang dari kurang
dari
kebutuhan
kebutuhan
tubuh
dapat
berhubungan
dengan
dengan tidak
nafsu makan
porsi sedikit tapi
tubuh
sering.
teratasi kriteria
hasil :
-
klien
-
untuk
makanan
makan
meningkatkan
yang
-
Sajikan
-
Porsi
makanan
klien
Untuk
nafsu makan
di sukainya
bertambah
makan
Anjurkan
memakan
Nafsu
-
nutrisi
Untuk
meningkatkan
nafsu makan
dengan hangat.
habis
LEMBAR PENGESAHAN
Garut, 05 Juli 2013
Pembimbing akademik
CI Ruangan
(
(
)
Mahasiswa
(
)
12
)