Hubungan Riwayat Merokok dengan Kejadian Karsinoma Nasofaring di Departement SMF Ilmu THT RSUP H Adam Malik Medan

49

LAMPIRAN 1

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Jenis Kelamin :
Umur

:

Suku

:

Alamat


:

No. Telp

:

Telah mendapatkan keterangan dari peneliti bahwa saya akan diminta
untuk menjadi salah satu responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan
Merokok dengan Kejadian Karsinoma Nasofaring di Departemen / SMF Ilmu
Kesehatan THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan”. Adapun dalam penelitian ini
saya diminta untuk menjawab seluruh pertanyaan yang disediakan.
Saya menyadari manfaat penelitian ini dan saya menyatakan bersedia ikut
serta dalam penelitian ini sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan,
Peneliti

Yovi Eko Azhra


2015

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

50

LAMPIRAN 2

KUESIONER PENELITIAN

No. Urut

:


Tanggal

:

Tempat Pengambilan Sampel :

Data-Data Pasien
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: L/P


Suku

:

Pekerjaan

: a. Petani
b.Buruh Pabrik
c. Nelayan
d. PNS
e. Swasta
f. Tidak Bekerja

1.

Merokok:
a. Ya

2.


Jumlah rokok yang dikonsumsi setiap hari :....... batang
a. 1 – 10

3.

b. 10 – 20

c. > 20

b. 10 – 20 tahun

c. > 20 tahun

b.Kretek

c.Campuran

Lama Merokok :........... tahun
a. < 10 tahun


4.

b. Tidak

Jenis Rokok:
a. Putih

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Tabulasi Data Kuesioner
No

Us
ia

Suk
u

1


30

2

21

3

54

4

27

5

74

mela

yu
bata
k
bata
k
bata
k
bata
k

6

56

7

72

8


10

9

73

10

22

11

62

12

53

Jlh
rokok


Swasta

Riw.
Mer
oko
Ya

laki-laki

Swasta

Ya

10-20

laki-laki

PNS


Ya

>20

laki-laki

PNS

Ya

>20

peremp
uan

Petani

Tida
k

jawa

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

bata
k
mela
yu

laki-laki

Swasta

Ya

tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
1-10

laki-laki

Tidak
Bekerja

Tida
k

bata
k
mela
yu
aceh

laki-laki

Petani

Ya

tidak
meroko
k
10-20

laki-laki

Swasta

Ya

>20

peremp
uan
laki-laki

Tidak
Bekerja
Nelayan

Ya

1-10

Ya

10-20

13

36

laki-laki

Petani

Ya

10-20

14

24

laki-laki

Petani

Ya

10-20

15

62

laki-laki

Petani

Ya

10-20

16

43

peremp
uan
laki-laki

Petani

Ya

1-10

17

67

Swasta

Ya

10-20

18

57

laki-laki

Petani

Ya

>20

19

28

laki-laki

Petani

Ya

10-20

20

51

laki-laki

Nelayan

Ya

10-20

21

66

laki-laki

Petani

Ya

10-20

22

57

bata
k
bata
k

laki-laki

Petani

Ya

>20

23

44

laki-laki

PNS

Tida
k

bata
k

laki-laki

Petani

Ya

tidak
meroko
k
10-20

24

46

bata
k
jawa
bata
k
bata
k
jawa
mela
yu
bata
k
mela
yu
bata
k
jawa

Jns
Kelami
n
laki-laki

Pekerja
an

>20

Lama
merok
ok
10-20
tahun
10-20
tahun
> 20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
> 20
tahun
20
tahun
20
tahun
20
tahun
10-20
tahun
> 20
tahun
10-20
tahun
> 20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun

Jenis
rokok

Kelo
mpok

Kelompo
k Usia

putih

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

campura
n
tidak
merokok

kasus

30 - 39
tahun
20 - 29
tahun
50 - 59
tahun
20 - 29
tahun
>60 tahun

tidak
merokok

kasus

50 - 59
tahun

campura
n
tidak
merokok

kasus

>60 tahun

kasus

10 - 19
tahun

campura
n
kretek

kasus

>60 tahun

kasus

kretek

kasus

20 - 29
tahun
>60 tahun

campura
n
campura
n
kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

campura
n
tidak
merokok

kasus

campura
n

kasus

kasus

kasus
kasus

kasus

50 - 59
tahun
30 - 39
tahun
20 - 29
tahun
>60 tahun
40 - 49
tahun
>60 tahun
50 - 59
tahun
20 - 29
tahun
50 - 59
tahun
>60 tahun
50 - 59
tahun
40 - 49
tahun
40 - 49
tahun

Universitas Sumatera Utara

25

57

laki-laki

PNS

Ya

1-10

laki-laki

Swasta

Ya

>20

laki-laki

Nelayan

Ya

10-20

laki-laki

Petani

Ya

>20

63

mela
yu
mela
yu
bata
k
bata
k
jawa

26

68

27

53

28

58

29

laki-laki

Buruh

Ya

>20

30

34

jawa

peremp
uan

PNS

Tida
k

31

52

aceh

laki-laki

Swasta

Ya

tidak
meroko
k
10-20

32

54

laki-laki

Petani

Ya

10-20

33

52

bata
k
bata
k

peremp
uan

Petani

Tida
k

34

43

laki-laki

Petani

Ya

35

51

bata
k
bata
k

tidak
meroko
k
10-20

peremp
uan

Petani

Tida
k

36

21

jawa

laki-laki

Petani

Ya

37

43

bata
k

peremp
uan

PNS

Tida
k

38

53

laki-laki

Petani

Ya

39

40

mela
yu
jawa

tidak
meroko
k
10-20

Buruh

Ya

1-10

40

55

mela
yu

peremp
uan
peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

41

58

laki-laki

Swasta

Ya

42

46

laki-laki

Swasta

Ya

>20

43

53

laki-laki

PNS

Ya

1-10

44

60

laki-laki

Petani

Ya

1-10

45

43

mela
yu
bata
k
mela
yu
bata
k
jawa

tidak
meroko
k
10-20

peremp
uan

Petani

Tida
k

46

48

jawa

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

47

52

bata
k

peremp
uan

PNS

Tida
k

48

51

laki-laki

Swasta

Ya

49

40

bata
k
bata
k

tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
>20

peremp
uan

Swasta

Tida
k

50

31

mela

laki-laki

PNS

Ya

tidak
meroko
k
1-10

tidak
meroko
k
10-20

10-20
tahun
> 20
tahun
> 20
tahun
> 20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
10-20
tahun
10-20
tahun
tidak
meroko
k
10-20
tahun
tidak
meroko
k
10-20
tahun
tidak
meroko
k
10-20
tahun
20
tahun
> 20
tahun
> 20
tahun
20
tahun
tidak
meroko
k
10-20

kretek

kasus

campura
n
kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

tidak
merokok

kasus

30 - 39
tahun

kretek

kasus

putih

kasus

tidak
merokok

kasus

50 - 59
tahun
50 - 59
tahun
50 - 59
tahun

putih

kasus

tidak
merokok

kasus

campura
n
tidak
merokok

kasus

kretek

kasus

putih

kasus

tidak
merokok

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

kretek

kasus

putih

kasus

tidak
merokok

kasus

40 - 49
tahun

tidak
merokok

kasus

40 - 49
tahun

tidak
merokok

kasus

50 - 59
tahun

kretek

kasus

tidak
merokok

kasus

50 - 59
tahun
40 - 49
tahun

kretek

kasus

kasus

kasus

50 - 59
tahun
>60 tahun
50 - 59
tahun
50 - 59
tahun
>60 tahun

40 - 49
tahun
50 - 59
tahun
20 - 29
tahun
40 - 49
tahun
50 - 59
tahun
40 - 49
tahun
50 - 59
tahun
50 - 59
tahun
40 - 49
tahun
50 - 59
tahun
>60 tahun

30 - 39

Universitas Sumatera Utara

51

42

52

31

53

43

54

52

55

53

56

yu
jawa

laki-laki

Petani

Ya

1-10

bata
k
mela
yu

laki-laki

Swasta

Ya

10-20

peremp
uan

Petani

Tida
k

bata
k
mela
yu

laki-laki

Petani

Ya

tidak
meroko
k
>20

peremp
uan

PNS

Tida
k

64

jawa

laki-laki

Petani

Ya

tidak
meroko
k
10-20

57

46

laki-laki

Nelayan

Ya

>20

58

41

mela
yu
jawa

laki-laki

Buruh

Ya

10-20

59

58

bata
k

laki-laki

Swasta

Tida
k

60

56

laki-laki

PNS

Ya

61

51

bata
k
bata
k

tidak
meroko
k
1-10

laki-laki

PNS

Tida
k

62

31

aceh

laki-laki

PNS

Ya

63

28

bata
k

laki-laki

Nelayan

Tida
k

64

41

bata
k

peremp
uan

Swasta

Tida
k

65

27

aceh

laki-laki

Swasta

Tida
k

66

52

laki-laki

Swasta

Ya

67

55

bata
k
jawa

tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
10-20

Petani

Ya

1-10

68

65

jawa

peremp
uan
peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

69

37

laki-laki

Petani

Ya

70

32

bata
k
jawa

tidak
meroko
k
10-20

laki-laki

Swasta

Tida
k

71

26

laki-laki

40

Tidak
Bekerja
Swasta

Ya

72

Ya

1-10

73

62

bata
k
mela
yu
bata
k

tidak
meroko
k
10-20

peremp
uan

Petani

Tida
k

74

55

laki-laki

Swasta

Ya

75

39

bata
k
jawa

tidak
meroko
k
10-20

peremp

PNS

Tida

tidak

laki-laki

tidak
meroko
k
1-10

tahun
20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
> 20
tahun
10-20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k
20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
60 tahun

kretek

kasus

kretek

kasus

tidak
merokok

kontro
l

40 - 49
tahun
40 - 49
tahun
50 - 59
tahun

kretek

kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
50 - 59
tahun

tidak
merokok

kontro
l
kontro
l

30 - 39
tahun
20 - 29
tahun

tidak
merokok

kontro
l

40 - 49
tahun

tidak
merokok

kontro
l

20 - 29
tahun

putih

kontro
l
kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
50 - 59
tahun
>60 tahun

kontro
l
kontro
l

30 - 39
tahun
30 - 39
tahun

kontro
l
kontro
l
kontro
l

20 - 29
tahun
40 - 49
tahun
>60 tahun

kontro
l
kontro

50 - 59
tahun
30 - 39

tidak
merokok
kretek

kretek
tidak
merokok
kretek
tidak
merokok
kretek
putih
tidak
merokok
kretek
tidak

50 - 59
tahun
50 - 59
tahun

Universitas Sumatera Utara

uan
76

70

77

77

78

60

79

66

80

47

81

46

82

40

83

61

84

27

85

43

86

k

meroko
k
10-20

bata
k
bata
k

laki-laki

Swasta

Ya

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

bata
k
bata
k

laki-laki

Swasta

Ya

peremp
uan

PNS

Tida
k

bata
k
mela
yu
bata
k

laki-laki

PNS

Ya

tidak
meroko
k
10-20

laki-laki

Petani

Ya

10-20

peremp
uan

Petani

Tida
k

bata
k
mela
yu
bata
k

laki-laki

Nelayan

Ya

tidak
meroko
k
10-20

peremp
uan
peremp
uan

Tidak
Bekerja
Petani

Ya

10-20

Tida
k

14

mela
yu

laki-laki

Tidak
Bekerja

Tida
k

87

56

laki-laki

Swasta

Ya

88

70

bata
k
aceh

tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
10-20

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

89

59

jawa

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

90

54

Ya

61

peremp
uan
laki-laki

Petani

91

10-20

54

peremp
uan

Tidak
Bekerja
Tidak
Bekerja

Ya

92

bata
k
bata
k
bata
k

tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
10-20

Tida
k

93

50

laki-laki

Swasta

Ya

94

65

laki-laki

Petani

Ya

>20

95

42

laki-laki

PNS

Ya

10-20

96

55

bata
k
bata
k
bata
k
jawa

tidak
meroko
k
>20

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

97

53

mela
yu

laki-laki

Swasta

Tida
k

98

71

laki-laki

Swasta

Ya

99

29

mela
yu
bata
k

tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
10-20

laki-laki

Swasta

Ya

1-10

tidak
meroko
k
10-20

meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k
10-20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
20
tahun
10-20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
tidak
meroko
k
> 20
tahun
60 tahun

kretek

kontro
l
kontro
l

>60 tahun

kontro
l
kontro
l
kontro
l

40 - 49
tahun
40 - 49
tahun
40 - 49
tahun
>60 tahun

tidak
merokok

kontro
l
kontro
l
kontro
l

tidak
merokok

kontro
l

10 - 19
tahun

putih
tidak
merokok

kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
>60 tahun

tidak
merokok

kontro
l

50 - 59
tahun

kretek

kontro
l
kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
>60 tahun

50 - 59
tahun
>60 tahun

tidak
merokok

kontro
l
kontro
l
kontro
l
kontro
l

tidak
merokok

kontro
l

50 - 59
tahun

putih

kontro
l
kontro
l

>60 tahun

tidak
merokok
kretek
kretek
tidak
merokok
kretek
kretek

kretek
tidak
merokok
kretek
putih
kretek

kretek

>60 tahun

>60 tahun

20 - 29
tahun
40 - 49
tahun

50 - 59
tahun

40 - 49
tahun
50 - 59
tahun

20 - 29
tahun

Universitas Sumatera Utara

100

43

mela
yu

laki-laki

PNS

Tida
k

tidak
meroko
k
10-20

101

58

laki-laki

Swasta

Ya

102

45

bata
k
bata
k

laki-laki

PNS

Tida
k

103

56

laki-laki

Petani

Ya

104

59

bata
k
bata
k

laki-laki

Petani

Tida
k

105

43

jawa

laki-laki

Buruh

Ya

tidak
meroko
k
>20

106

54

laki-laki

Swasta

Ya

1-10

107

51

mela
yu
bata
k

peremp
uan

Swasta

Tida
k

108

48

laki-laki

Nelayan

Ya

109

39

laki-laki

PNS

Ya

>20

110

42

bata
k
bata
k
mela
yu

tidak
meroko
k
10-20

laki-laki

Nelayan

Tida
k

111

57

jawa

laki-laki

Ya

112

35

aceh

laki-laki

Tidak
Bekerja
Swasta

tidak
meroko
k
>20

Ya

1-10

113

62

laki-laki

Petani

Ya

10-20

114

47

bata
k
jawa

peremp
uan

Tidak
Bekerja

Tida
k

115

53

laki-laki

Petani

Ya

116

33

bata
k
mela
yu

tidak
meroko
k
1-10

laki-laki

Swasta

Tida
k

tidak
meroko
k
10-20

tidak
meroko
k

tidak
meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k
10-20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
10-20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
10-20
tahun
> 20
tahun
tidak
meroko
k
> 20
tahun
tidak
meroko
k

tidak
merokok

kontro
l

40 - 49
tahun

kretek

kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
40 - 49
tahun

kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
50 - 59
tahun

kontro
l
kontro
l
kontro
l

40 - 49
tahun
50 - 59
tahun
50 - 59
tahun

kontro
l
kontro
l
kontro
l

40 - 49
tahun
30 - 39
tahun
40 - 49
tahun

kontro
l
kontro
l
kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
30 - 39
tahun
>60 tahun

kontro
l
kontro
l

50 - 59
tahun
30 - 39
tahun

tidak
merokok
putih
tidak
merokok
putih
kretek
tidak
merokok
kretek
kretek
tidak
merokok
campura
n
putih
kretek
tidak
merokok
kretek
tidak
merokok

40 - 49
tahun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Hasil Pengolahan Data SPSS
a. Jenis Kelamin

b. Umur

Universitas Sumatera Utara

c. Suku

d. Pekerjaan

Universitas Sumatera Utara

e. Riwayat Merokok

Jumlah Konsumsi Rokok per-Hari

Universitas Sumatera Utara

Lama Merokok

Jenis Rokok

Universitas Sumatera Utara

f. Hasil Analisa Data Hubungan Riwayat Merokok dengan KNF

Crosstabs

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama
NIM
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Yovi Eko Azhra
120100048
Medan, 22 Maret 1995
Islam
Jl. Sembada gg Marsada no. 15 Padang Bulan

Medan

Jenis Kelamin
Alamat Email

: Laki-laki
: yoviekoazhra@ymail.com

Riwayat Pendidikan
:
1. SD AL-AZHAR Medan
2. SMPN 7 Medan
3. SMAN 1 Medan
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2000 – 2006
2006 – 2009
2009 – 2012
2012 – sekarang

Riwayat Organisasi
:
1. Koordinator Seksi Acara Sahur On The Road FK USU 2013
2. Wakil Koordinator Seksi Acara PORSENI FK USU 2014
3. Anggota SCOPH PEMA FK USU 2013-2014
4. Kepala Divisi Pengabdian Masyarakat SCOPH PEMA FK USU 2014-2015
5. Ketua SCOPH PEMA FK USU 2015-sekarang

Universitas Sumatera Utara