Gambaran Pengetahuan Mahasiswi Baru USU Angkatan 2016 Tentang Dismenorea dan Tindakan Penanganannya
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Masa Pubertas Wanita
Pubertas adalah masa perubahan tubuh pada anak-anak menjadi
dewasa. Pubertas di tandai dengan ada perkembangan tanda-tanda sekunder di
tubuh wanita seperti berkembangnya payudara, melebarnya pinggul, tumbuhnya
bulu-bulu pada sekitar kemaluan dan ketiak, dan juga yang paling penting adalah
munculnya
menarche
(menstruasi
pertama)
dan
perubahan
psikologis.
Perkembangan awal ini menandakan bahwa ovarium telah berfungsi dan ketika
pubertas berakhir ketika ovarium sudah berfungsi dengan sempurna.12
Setiap wanita dapat memiliki masa pubertas yang berbeda-beda. Hal
ini mungkin dikaitkan dengan faktor lingkungan, bangsa, gizi dan pendidikan
yang menjadi peran penting dalam proses terjadinya awal pubertas. Pubertas yang
normal biasanya terjadi sekitar umur 8-14 tahun dan berlangsung kurang lebih 4
tahun.12
Remaja adalah masa transisi antara pubertas dan independen terhadap
orang tua, dimana pubertas mengarah pada perkembangan organ-organ
reproduksi13 dan remaja mengarah pada transisi rasa dependen pada orang tua
menjadi relatif independen.
Menjelang masa remaja, wanita sering mendapat kesulitan dalam
berbagai hal akibat dari perkembangan ciri seks sekundernya. Meningkatnya
perkembangan organ reproduksi, hasrat seksual dan bertambahnya berat badan
adalah masalah utama yang menjadi kecemasan tiap remaja wanita. Bagaimana
tiap remaja wanita menanggapi dan mengontrol hal ini menjadi faktor penting
dalam perkembangan sikap, emosi, sosial, psikologis dan mentalnya.14
5
Universitas Sumatera Utara
2.2. Menstruasi
2.2.1. Pengertian
Setiap bulannya wanita yang subur mengalami keluarnya cairan darah
dari vaginanya yang di sebut sebagai Menstruasi. Menstruasi adalah tanda
perdarahan vagina akibat deskuamasi uterus yang normal pada wanita sehat yang
terjadi secara periodik. Lamanya siklus menstruasi di hitung dari haid pertama
lalu dan mulainya haid. Biasanya panjang siklus haid sekitar kurang lebih 28 hari,
dimana pada 21 hari pertama terjadi pembentukan dinding uterus dan 7 hari
berikutnya proses deskumasi dinding uterus akibat tidak terjadinya pembuahan
dari sperma. Setiap perempuan memiliki siklus haid yang berbeda-beda, misalnya
rata-rata panjang siklus haid pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari , pada
wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari. Jadi
sebenarnya, panjang siklus haid 28 hari itu tidak sering di jumpai. Lamanya haid
biasanya antara 3 - 5 hari, ada yang 1 -2 hari diikuti oleh perdarahan sedikitsedikit kemudian, dab ada yang sampau 7 - 8 hari. Pada setiap wanita biasanya
lama haid itu tetap.12
2.2.2. Siklus Ovarium Bulanan
Siklus menstruasi di mulai dengan GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormone) disekresikan oleh hipotalamus dengan waktu yang singkat rata-rata
setiap 90 menit. GnRH akan merangsang di sekresikannya FSH (FollicleStimulating Hormone) dan LH (Luteinizing Hormone) pada hipofisis anterior.
Kedua hormon ini penting untuk perkembangan progresif ovarium dan terjadinya
pubertas dan menstruasi pertama (menarche).
FSH memegang peran penting dalam proses fase folikular, yaitu
dengan meningkatkannya proliferasi sel-sel granulosa, sehingga menyebabkan
lebih banyak lapisan pada sel granulosa. Penebalan ini terus berlanjut hingga
terbentuk 2 lapisan di sel granulosa yang di sebut dengan teka. Teka interna
berfungsi untuk mensekresikan hormone esterogen dan teka eksterna yang
6
Universitas Sumatera Utara
berkembang menjadi kapsul jaringan ikat vascular. Selain FSH, perkembangan
folikel juga di bantu oleh esterogen yang bekerja menambah jumlah reseptor FSH
sehingga memberikan efek umpan balik positif menjadikan folikel lebih sensitif
terhadap FSH. Esterogen dan FSH juga bersama-sama memacu reseptor LH,
sehingga terjadi rangsangan LH sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH
untuk meningkatkan proliferasi sel-sel teka dan folikular dan juga meningkatkan
sekresinya. LH berperan penting dalam terjadinya ovulasi dan jumlah LH yang
disekresikan juga harus banyak atau dalam bentuk lonjakan. LH akan
menyekresikan hormon progesteron yang berfungsi untuk pembentukan enzim
proteolitik (kolagenase) yang mengakibatkan melemahnya dinding folikel dan
degenerasi stigma sehingga folikel pecah dan keluarnya ovum. Selain proses
kolagenase, hyperemia folikel dan seksresi prostaglandin akan mengakibatkan
transudasi plasma ke dalam folikel dan pembengkakan folikel, sehingga folikel
dapat pecah dan ovum keluar.
Setelah ovum keluar dari sel folikular, sel teka dan sel sel granulosa
dengan cepat berubah menjadi sel lutein. Kemudian, sel ini membesar dan berisi
dengan inklusi lipid, proses ini di sebut dengan lutenisasi dan seluruh massa dari
sel-sel bersama-sama di sebut dengan korpus luteum. Fase ini di sebut dengan
fase luteum. Korpus luteum berfungsi untuk membentuk dan mempertahankan
kadar hormon esterogen dan progesterone (lebih banyak kadar progesterone
daripada esterogen). Tahap perkembangan ini di capai selama 7 – 8 hari setelah
ovulasi, kemudian korpus luteum akan kehilangan fungsi sekresinya dan warna
kekuningannya setelah 12 hari setelah ovulasi, menjadi korpus albikans; selama
beberapa minggu korpus albikans ini akan digantikan oleh jaringan ikat dan di
serap oleh tubuh.15
7
Universitas Sumatera Utara
2.2.3. Siklus Menstruasi
Fase proliferasi atau fase esterogen di mulai setelah siklus menstruasi
telah selesai. Esterogen berfungsi untuk mempertebal kembali lapisan
endometrium setelah deskuamasi akibat menstruasi sebelumnya. Lapisan
endometrium yang tebal di penuhi dengan pertumbuhan sel kelenjar endometrium
hingga ketebelan lapisan endometrium sekitar 3-5 milimeter. Fungsi dari sel
kelenjar ini adalah untuk memproduksi cairan sekret benang agar sprema mudah
bergerak di dalam vagina dan mengarah ke uterus.
Fase sekretorik (fase progesteron) di mulai setelah ovulasi tejadi.
Progesteron bekerja nyata untuk menambah ketebalan endometrium dengan
membuat sel stroma menyimpan lebih banyak pasokan nutrisi seperti glikogen
dan
lipid,
serta
lapisan
sekretorik
di
endometrium
semakin
nyata
perkembangannya dan bentuknya lebih berkelok-kelok. Fungsi dari ini adalah
untuk memberikan nutrisi kepada ovum yang siap berimplantasi di endometrium.
Sekret uterus ini di sebut juga dengan “susu uterus”.
Menstruasi terjadi jika ovum tidak di buahi dan korpus luteum
berinvolusi menjadi korpus albikans sehingga korpus luteum kehilangan
fungsinya untuk menyekresikan hormon esterogen dan progesteron secara cepat
menurunkan kadar kedua hormon ini. Hilangnya hormon esterogen dan
progesteron menyebabkan terjadinya involusi dari dinding endometrium sekitar
65% dari ketebalan semula. Pembuluh darah yang berkelok-kelok akan menjadi
vasospasme yang di sebabkan oleh keluarnya bahan vasokonstriktor seperti
prostaglandin yang keluarkan dalam jumlah banyak. Hilangnya pasokan nutrisi
dan vasospasme pembuluh darah di endometrium mengakibatkan terjadinya
nekrosis di endometrium yang akibatnya akan membuat pembuluh darah
merembes keluar dan terjadilah proses pendarahan pada dinding uterus
bersamaan dengan pelepasan jaringan nekrotik di endometrium. Kontraksi dan
prostaglandin akan membuat uterus untuk berkontraksi dan mengeluarkan isi zatzat, jaringan nekrotik dan darah dari uterus. Normalnya proses pembekuan darah
8
Universitas Sumatera Utara
tidak terjadi pada proses menstruasi karena fibrinolisin dilepaskan bersamaan
dengan jaringan nekrotik sehingga darah terus di keluarkan dan akan berhenti jika
terjadi epitelisasi kembali.15
2.3. Dismenorea
2.3.1. Pengertian
Menstruasi yang di alami oleh setiap wanita tidak hanya mempunyai gejala
dengan perdarahan saja, tetapi juga dapat di sertai dengan rasa nyeri di bagian
pelvis ato perut bawah yang di sebut dengan dismenorea. Dismenorea adalah
nyeri pada saat menstruasi dengan gejala nyeri uterin atau kram di bagian perut
bawah yang terjadi sebelum dan/atau saat menstruasi dengan variasi yang
berbeda-beda pada setiap wanita.16 Dismenorea di bagi atas 2 jenis, yaitu
dismenorea primer dan dismenorea sekunder. Dimana dismenorea primer adalah
nyeri saat menstruasi yang tidak di ketahui sebabnya atau tidak memiliki kelainan
ginekologik, sedangkan dismenorea sekunder adalah nyeri menstruasi yang di
akibatkan
adanya
kelainan
ginekologik
yang
menjadi
penyebabnya.12
Kebanyakan dari wanita lebih sering mengalami dismenorea primer16 daripada
sekunder sehingga sulit bagi mereka untuk mengatasi masalah dismenorea primer
ini.
2.3.2. Etiologi
2.3.2.1. Dismenorea Primer
Ada beberapa faktor yang dapat berperan sebagai penyebab terjadinya
dismenorea primer
1. Faktor Kejiwaan
Perempuan yang memiliki emosi yang tidak stabil dan rendahnya
pengetahuan tentang proses haid, mudah timbulnya dismenorea
9
Universitas Sumatera Utara
2. Faktor Konstitusi
Faktor ini juga berhubungan erat dengan faktor di atas, tetapi
persepsi terhadap nyeri juga bergantung pada orang masingmasing. Faktor-faktor seperti anemia, penyakit menahun, dan
sebagainya dapat memicu terjadinya dismenorea.
3. Faktor Obstruksi kanalis servikalis
Merupakan teori yang paling tua dalam menerangkan dismenorea
primer. Pada wanita yang uterusnya dalam hiperantefleksi
mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, tetapi banyak
wanita yang di jumpai dalam keadaan ini tidak mengalami
dismenorea walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak
hiperanterofleksi ataupun hiperretrofleksi. Mioma submukosum
bertangkai dan polip endometrium dapat menyebabkan dismenorea
karena mengakibatkan otot-otot
uterus berkontraksi lebih kuat
untuk mengeluarkan kelainan tersebut.
4. Faktor endokrin
Mulanya kejang pada dismenorea primer diakibatkan oleh
pergerakan otot uterus yang berlebihan. Faktor endokrin dapat
mengakibatkan pergerakan otot dan soal tonus. Novak dan
Reynolds melakukan penelitian terhadap uterus kelinci dan
mengatakan bahwa esterogen mengakibatkan pergerakan dinding
uterus, dan progesteron mencegah kontraktilitasnya. Tetapi, teori
ini tidak menerangkan mengapa dapat timbulnya rasa nyeri pada
perdarahan disfungsional anovulatoar yang biasanya di jumpai
juga dengan peninggian kadar esterogen dan tanpa progesterone.
5. Faktor alergi
Teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya hubungan
dismenorea dengan urtikaria, migren atau asma bronkhiale. Smith
menduga bahwa sebab alergi adalah toksin haid.
10
Universitas Sumatera Utara
Satu jenis dismenorea yang jarang terjadi adalah pada waktu haid tidak terjadi
pengeluaran endometrium dalam bentuk yang kecil, melainkan secara keseluruhan.
Pengeluaran ini disertai dengan rasa nyeri kejang yang kuat. Dismenorea ini disebut
dengan dismenorea membranasea.12
2.4.2. Dismenorea Sekunder
Faktor resiko terjadinya dismenorea sekunder adalah sebagai berikut:
1. Uterin leomioma
Merupakan tumor jinak yang berada di otot uterus yang menjadi
penyebab umum terjadinya dismenorea karena tumor ini akan
membesar dengan stimulasi oleh esterogen.
2. Penyakit inflamasi pelvis
Merupakan infeksi di bagian uterus dan tuba falopi, dengan atau tanpa
keterlibatan ovarium atau parametrial. Ini infeksi cepat yang terjadi
selama atau setelah haid. Penyebab patogen tersering dari inflamasi ini
adalah Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, walaupun
inflamasi pelvis ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme lainnya,
seperti : Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan golongan batang
gram negative.
3. Abses tubo-ovarium
Biasanya terjadi infeksi yang terlokalisir di bagian tuba falopi atau
ovarium yang biasanya timbul akibat dari lanjutan penyakit inflamasi
pelvis. Biasanya diakibatkan oleh polimikrobakterial.
4. Torsio ovarium
Torsi ovarium melibatkan terplintirnya struktur adxenal yang
mengakibatkan terjadinya iskemik dan kematian jaringan sekitar jika
proses tidak kembali pada waktunya. Pada wanita yang tidak hamil,
hal ini terjadi akibat abnormalitas dari ovary, seperti kista ataupun
11
Universitas Sumatera Utara
tumor. Torsio dapat terjadi pada wanita hamil tanpa membutuhkan
posisi kelainan adxenal, dan dalam 1 kasus besar, 20% dari patien
ditemukan memiliki torsio ketika hamil.
5. Ruptur kista ovarium atau perdarahan
Perdarahan kista ovarium datang dari folikel ovarium yang tidak
adanya ovulasi, sehingga kista ini sering ditemukan pada wanita yang
menstruasi.
6. Endometriosis
Adalah timbulnya jaringan seperti endometrium yang ditemukan di
luar uterus, paling umum di ovarium. Wanita yang mengalami ini
sering di sertai dengan gejala nyeri pada saat melakukan hubungan
seksual (dyspareunia ) dan nyeri pelvis dan punggung. Pasien yang
memiliki endometriosis dapat memiliki riwayat dismenorea bersamaan
dengan siklus haidnya. Penting untuk di ketahui bahwa endometriosis
dapat timbul bersamaan dengan penyakit yang lain yang menyebabkan
dismenorea sehingga akan menyulitkan penegakan diagnosanya.
7. Adenomyosis
Didefinisikan sebagai invasi oleh myometrium dari kelenjar adrenal
uterin. Ini merupakan penyakit langka dan dapat menyerupai uterin
leiomyoma dan karsinoma endometrium dalam penampakannya, yang
juga diagnosanya sulit ditegakkan.
8. Intrauterine contraceptive device
Pemakaian IUD data menyebabkan perforasi dari kandung kemih dan
uterus. Semakin cepat perforasi terjadi setelah pemasang IUD,
semakin mungkin tampak dengan gejala peritoneal.
9. Premenstrual dysphoric disorder
Gejala
premenstrual
sindrom
dapat
mengakibatkan
terjadinya
dismenorea. Ini merupakan tanggung jawab emergensi psikiater untuk
12
Universitas Sumatera Utara
menyakinkan pemberian analgesik yang adekuat dan follow-up dengan
ginekologis.17
2.3.3. Stadium / Klasifikasi Nyeri
Nyeri haid dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dari ada tidaknya
kelainan yang dapat diamati. Berdasarkan jenis nyeri, nyeri haid dapat di bagi
menjadi dismenorea spasmodik dan dismenorea kongestif.
2.3.3.1. Nyeri Spasmodik
Nyeri spasmodik terasa di bagian bawah perut dan berawal sebelumnya masa
haid. Banyak perempuan terpaksa harus berbaring karena nyeri yang dideritanya
sehingga mereka tidak dapat mengerjakan apapun. Ada di antara mereka yang
pingsan, merasa mual, bahkan ada yang benar-benar muntah. Kebanyakan
penderitanya adalah perempuan muda walaupun dijumpai pula pada kalangan yang
berusia 40 tahun ke atas. Dismenorea spasmodik dapat diobati dengan lahirnya bayi
pertama walaupun banyak pula perempuan yang tidak mengalami hal seperti itu.2
2.3.2.2. Nyeri Kongestif
Penderita dismenorea kongestif yang biasanya akan tahu sejak berhari-hari
sebelumnya bahwa masa haidnya akan segera tiba. Mereka mungkin akan mengalami
pegal, sakit pada buah dada, perut kembung tidak menentu, dada terasa tegang, sakit
kepala, sakit punggung, merasa lelah atau sulit dipahami, dan mudah tersinggung,
kehilangan kesimbangan, menjadi ceroboh, terganggu tidur, atau muncul memar di
paha dan lengan atas. Semua itu merupakan simptom yang diderita yang berlangsung
antara 2 sampai 3 hari dan juga bisa sampai kurang dari 2 minggu. Proses menstruasi
mungkin tidak terlalu menimbulkan nyeri jika sudah berlangsung. Bahkan setelah
haid pertama, orang yang menderita dismenorea kongestif merasa lebih baik.2
13
Universitas Sumatera Utara
2.3.4. Patofisiologi Dismenorea
2.3.4.1. Dismenorea Primer
Hingga saat ini, belum ada teori pasti yang dapat menjelaskan secara pasti
patogenesa dismenorea primer. Sebuah studi mengatakan bahwa yang menjadi
patogenesa terjadinya dismenorea primer adalah akibat dari sekresi prostaglandin
F2PGF2membuat gerakan kontraksi dan vasokonstriktor pada pembuluh
darah pada endometrium.18 Kadar PGF2tinggi ditemukan dalam cairan
endometrial pada wanita yang mengalami dismenorea dan juga menentukan kadar
nyerinya.19 PGF2juga sudah terbentuk dalam lipatan endometrium pada saat
fase folikular dan kadarnya akan semakin tinggi pada saat melewati fase luteal
sehingga akan meningkatkan kontraksi otot endometrium.
Leukotrin yang dikeluarkan untuk menjaga endometrium agar tidak hanya
terjadinya infeksi tetapi juga menjadi salah satu penyebab terjadinya dismenore
primer. Leukotrin dapat meningkatkan sensitivitas saraf nyeri di uterus, hal ini di
buktikan pada wanita yang mengalami dismenorea primer dengan peninggian
kadar leukotrin di endometria dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
prostaglandin antagonis.20-23
Hipofisis posterior yang menyekresikan hormon vasopresin juga mungkin
dapat menyebabkan hipersentivitas dinding endometrium, penurunan aliran darah
ke uterin, dan nyeri pada dismenorea primer. Hormon vasopresin juga berperan
dalam pembentukan prostaglandin di endometrium dan melepaskannya.24-27
Hipotesis tambahan dari pakar neurologis berpendapat dismenorea primer
diakibatkan oleh saraf tipe C yang terstimulasi akibat dari metabolisme yang
berasal dari endometrium yang iskemik. Mereka juga berpendapat wanita yang
mengalami dismenorea memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap nyeri
dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami dismenorea, bahkan tidak
mengalami nyeri pada saat mengalami nyeri saat siklus menstruasi.6
14
Universitas Sumatera Utara
2.3.4.2. Dismenorea Sekunder
Peninggian kadar prostaglandin menjadi peran untuk terjadinya dismenorea
sekunder, tetapi harus di sertai dengan adanya kelainan patologi pada daerah
pelvis. Banyak yang menjadi faktor untuk terjadinya dismenorea sekunder, yaitu:
1. Endometriosis
2. Pelvic inflammatory disease (PID)
3. Kista dan tumor ovarium
4. Adenomiosis
5. Fibroids
6. Polip uterin
7. Adhesi intrauterine
8. Kelainan kongenital (contoh: bicornuate uterus dan subseptate uterus)
9. Intrauterine device (IUD)
10. Transverse vaginal septum
11. Sindroma kongesti pelvis
12. Sindroma Allen-Masters
Hampir seluruh penyakit di atas dapat menyebabkan terjadinya nyeri
pelvis.28
2.3.5. Gejala Klinis
Dismenorea dapat
menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang
biasanya menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai
kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus-menerus ada. Biasanya
nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncak dalam
waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenorea juga sering disertai
oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. Kadang dapat
disertai dengan muntah.2
15
Universitas Sumatera Utara
2.3.6. Diagnosis
2.3.6.1. History Taking / Anamnesis
Inti utama dalam penegakan diagnosa dismenorea adalah dengan
melakukan anamnesa. Seorang dokter harus mampu mengidentifikasi nyeri
menstruasi pada anamnesa, untuk dapat membedakan antara dismenorea
primer dan dismenorea sekunder. Pertanyaan harus difokuskan pada riwayat
menstruasinya, berupa umur menarche, panjang dan regularitas dari siklusnya,
tanggal dari 2 mens terakhirnya, dan lama dan banyaknya perdarahan. Panjang
waktu berlalu antara menarche dan awal mulanya dismenorea harus
ditanyakan. Nyeri yang timbul ditentukan jenis nyerinya, lokasi, penjalaran,
dan gejala lain yang berhubungan, begitu juga dengan kronologi dari onset
nyeri dalam hubungan pada onset dari perdarahan menstruasi. Tingkat
keparahan dan durasi dari simptom, prosesnya sejalan dengan waktu, dan
tingkat dari ketidak-mampuan pasien juga mesti dipertanyakan.29
Untuk nyeri haid yang dirasakan juga dijabarkan intesitasnya agar kita
dapat mengetahui cara menangani nyerinya. Pengukuran derajat nyeri dapat di
lakukan dengan Numeric Rating Scale (NRS). NRS menggunakan angka 0
hingga 10 untuk menggambarkan tingkat nyerinya. Ujung yang satu mewakili
tidak nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang
mungkin terjadi. Interpretasi skalanya dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
0 = no pain (tidak ada nyeri); 1-3 = mild pain (nyeri ringan) ; 4-6 = moderate
pain (nyeri sedang); dan 7-10 = severe pain (nyeri berat).50
Pertanyaan tentang riwayat seksual juga perlu dipertanyakan tentang :
nyeri pada saat melakukan hubungan seksual, aktivitas seksual, dan
penggunaan kontrasepsi. Riwayat tentang penyakit obstetrik dan ginekologi
terdahulu, seperti : penyakit menular seksual, infeksi daerah pelvis, infertilitas,
16
Universitas Sumatera Utara
dan operasi daerah pelvis, begitu juga dengan masalah medis lainnya yang
mesti dipertanyakan. Riwayat dalam keluarga yang menderita endometriosis
perlu juga di lihat.29
Pasien juga perlu ditanyakan tentang semua jenis terapi yang pernah
digunakan sebelumnya. Karena banyak pasien yang tidak menggunakan obat
dengan dosis yang adekuat, ini menjadi hal yang penting dalam mendapatkan
cara seluruh obat digunakan sebaik mungkin. Campbell dan McGrath
melaporkan dalam sekelompok perempuan di sekolah menengah ke atas yang
berusia 14 hingga 21 tahun menggunakan obat yang disediakan di apotek
untuk mengatasi ketidak-nyamanannya, hanya 31% dari mereka yang
menggunakan obat dengan dosis yang telah direkomendasikan. Dari obat yang
diresepkan, di laporkan 13% menggunakan dosis yang lebih rendah dari yang
dianjurkan. Dalam studi yang sama, peserta menunggu waktu tengah dari 30
menit setelah onset dari dismenorea sebelum menggunakan obat mereka dan
hanya 16% dari mereka yang hanya menggunakannya secara profilaksis.30
Banyak pasien yang mengatakan bahwa obat kontrasepsi oral tidak efektif
dalam menangani nyeri dismenorea, karena mereka tidak menggunakan obat
kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama untuk mendapatkan nilai
efektivitas yang maksimum dalam penanganan nyeri.29
2.3.6.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tidak begitu dianjurkan dalam penegakan diagnosa
untuk dismenorea primer, karena pada remaja wanita yang tidak seksual aktif
dan tidak memiliki riwayat nyeri dismenorea yang berat tidak dianjurkan
untuk dilakukan pemeriksaan fisik. Tetapi beberapa ahli menganjurkan untuk
melakukan pemeriksaan luar dari bagian genitalianya untuk menyingkirkan
adanya kelainan bentuk pada hymen. Dengan kata lain, ketika anamnesa
mengarah ke kelainan organik atau kelainan malformasi genitalia ataupun
17
Universitas Sumatera Utara
ketika pasien tidak respon terhadap pengobatan konvensional pada
dismenorea primer, maka pemeriksaan lengkap pada bagian pelvis dianjurkan
untuk dilakukan.29
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan inspeksi berikut:
1. Inspeksi pada bagian eksternal genitalia untuk melihat apakah
ada kemerahan, pembengkakan, dan perubahan warna.
2. Inspeksi pada liang vagina untuk melihat apakah ada sekret,
darah dan benda asing.
3. Inspeksi bagian serviks untuk kelainan di atas, dan tambahan
untuk massa atau tanda-tanda dari infeksi.
4. Pemeriksaan bimanual untuk melihat pergerakan kelembutan
dari cervikal, uterus atau aksenal, atau massa lain di bagian
pelvis.
Wanita dengan dismenorea sekunder mungkin mempunyai kelainan patologi
di pelvis, walaupun pada pemeriksaan normal tidak menyingkirkan kemungkinan
tersebut. Wanita dengan endometriasis yang juga memiliki dismenorea sekunder
dapat ditemukan dengan pemeriksaan fisik sebanyak 40% setiap kalinya.31,32
2.3.6.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan imaging tidak begitu diperlukan untuk
menegakan diagnosa dari dismenorea primer. Ini hanya dilakukan ketika dicurigai
adanya dismenorea sekunder.
Tidak ada bukti untuk melakukan Ultrasound secara rutin untuk melihat
apakah ada perubahan pada dismenorea primer. Untuk wanita yang menderita
dismenorea yang tidak kunjung sembuh pada pemberian terapi lini awal, atau wanita
yang mengalami kelainan abnormalitas pada pemeriksaan pelvis, Ultrasound
18
Universitas Sumatera Utara
mungkin dapat mengetahui penyebab dari dismenorea sekunder. Pada remaja yang
pada pemeriksaan pelvis tidak begitu memungkinkan atau tidak memuaskan ,
Ultrasound mungkin dapat melihat massa di pelvis atau adanya obstruksi di bagian
mullerian malformation. Ultrasonography tidak dapat mendeteksi tanda yang kecil
dari penyakit organik seperti uterosacral ligament tenderness atau nodul-nodul dan
motion cervical tenderness.
Magnectic resonance imaging telah menunjukan sebagai alat diagnostik yang
menarik dalam menunjukan adanya adenomiosis tetapi karena ketepatan diagnosa
untuk patologi ini sangat langka digunakan untuk pilihan terapetik, alat yang mahal
ini juga mempunyai ketebertasan dalam penggunaannya secara klinis.
Hysteroscopy
dan
saline
sonohysterohraphy
juga
membantu
dalam
mendiagnosis polip endometrium dan submucosal leiomyomas.
Laparoscopy adalah prosedur yang hanya memiliki diagnosis definit untuk
endometriosis, penyakit inflamasi pelvis atau pelvic adhesions. Ini harus dilakukan
ketika kelainan patologi ini di curigai kuat atau ketika terapi lini awal tidak sukses.
Pada remaja wanita yang gagal dalam pengobatan obat lini awal, diagnosa dengan
Laparoscopy tidak perlu di tunda karena prognosis dari endometriosis dapat membaik
dengan penegakan diagnosa yang lebih awal. Ginekologis yang biasanya
berpengalaman dengan laparoskopi dapat menegakan diagnosa endometriosis. Namun,
pada remaja, penampakan dari penanaman endometrium dapat memiliki perbedaan
morfologi. Pada pasien yang lebih muda, merah api, putih, dan lesi yang bening lebih
sering terlihat daripada biru-hitam klasik dan luka bakar bubuk yang ditemukan pada
orang dewasa. Laufer menyatakan bahwa penggunaan cairan sebagai medium distensi
selama laparoskopi yang terfasilitasi dapat mengidentifikasi dari lesi bening yang
biasanya dapat tidak terlihat selama prosedur teknik laparoskopi konvensional. Ini
tidak digunakan secara umum. Biopsi dari lesi yang terlihat khususnya dalam bentuk
19
Universitas Sumatera Utara
atipikal, direkomendasikan untuk dikonfirmasi bentuk histologinya untuk diagnosa
lebih lanjut.29
2.3.7. Upaya Penanganan Dismenorea
Hingga saat ini penggunaan obat-obatan masih menjadi pilihan pertama dalam
penanganan pengobatan dismenorea. Penanganan utama dari dismenorea primer
adalah dengan penggunaan obat NSAIDs (non-steroid anti-inflammatory drugs)
karena bekerja langsung mengurangi rasa nyeri di pelvis dan gejala simptomatis
lainnya seperti: pusing, mual-muntah, diare, dll. Hal ini dikarenakan berbagai faktor
pencetus dari dismenorea primer berujung dengan pembentukan prostaglandin
sebagai mediator rangsangan nyeri di daerah pelvis. Oral kontrasepsi juga dapat
menjadi pilihan terapi lain yang efektif dalam pengobatan dismenorea primer bila
NSAIDs memiliki respon yang cukup buruk dalam terapi. Kontrasepsi oral dengan
dosis yang rendah dapat mengurangi dismenorea.33 Hormon-hormon pada kontrasepsi
dapat mengontrol pertumbuhan dinding uterus sehingga prostaglandin sedikit
dibentuk. Akibatnya, kontraksi lebih sedikit, aliran darah lebih sedikit dan nyeri
berkurang.
Sedangkan terapi utama dari dismenorea sekunder adalah mengobati penyakit
utama yang menjadi penyebab rasa nyeri di pelvis. Terapi secara medis dan operatif
dapat digunakan dalam mengobati kelainan patologi di pelvis untuk mengobati gejala
dismenorea sekunder. Penggunaan NSAIDs juga tetap disarankan untuk mengurangi
rasa nyeri dari dismenoreanya.
Pengobatan lain yang dapat menjadi alternatif dalam penanganan dismenorea
adalah:
20
Universitas Sumatera Utara
1. Pijatan /massage
Pijatan/massage berguna untuk menstimulasi pembuluh darah kecil di bawah
kulit sehingga memberikan rasa rileks. Pijatan/massage ini diberikan pada
bagian kepala, leher, dan bagian tulang belakang.34
2. Kompres hangat
Kompres dengan air hangat dapat membantu pada masa haid karena panas
dapat mengurangi nyeri. Kenyamanan yang dirasakan pada sebuah botol berisi
air panas yang di taruh pada tempat yang nyeri seperti di perut bagian bawah
atau punggung.35,36
3. Perubahan diet
Meningkatan konsumsi serat, kalsium, makanan yang mengandung kedelai,
buah-buahan dan sayur-sayuran, serta meningkatkan konsumsi magnesium,
kalsium, vitamin B6 dan E, dan mengonsumsi suplemen minyak ikan yang
mengandung omega 3 dapat mengurangi dismenorea.27,37
2.3.7.1. Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs
Obat golongan NSAIDs menjadi pilihan terapi umum dalam pengobatan
dismenorea primer. Tingginya kadar PGF2 di cairan endometrium dapat di turunkan
dengan penggunaan NSAIDs sehingga rasa nyeri dan gerakan kontraktilitas di uterus
dapat di kurangi.38-40 NSAIDs bekerja dengan menginhibisi sintesa prostaglandin tipe
1 dan menekan produksi dari siklik endoperoxida (contoh : fenamate, cyclooxygenase
[COX]-2 selective agents, asam propionik, dan asam asetil indol).
NSAIDs yang digunakan secara baik dapat menangani gejala nyeri
dismenorea secara langsung. Tetapi juga harus diperhatikan kontraindikasi dalam
penggunaan obat-obatan NSAIDs dalam jangka panjang, karena efek samping yang
paling sering muncul dalam penggunaan NSAIDs adalah pada gastrointestinal. Gejala
21
Universitas Sumatera Utara
serius dari efek samping ini salah satunya adalah perdarahan gastrointestinal dan
disfungsi dari renal.41
COX-2 selektif inhibitor memiliki efek terapi dalam penanganan dismeorea.
COX-2 bekerja secara selektif sehingga dapat mengurangi efek samping perdarahan
gastrointestinal yang di akibatkan oleh COX-1 inhibitor dan dari hasil yang
dikemukan oleh data, penggunaan COX-2 inhibitor ini tidak superior daripada
pengunaan NSAIDs yang konvensional.41
Jenis obat golongan NSAIDs yang telah di setujui oleh US Food and Drug
Administration (FDA) untuk pengobatan dismenorea adalah sebagai berikut:
1. Diclofenac
2. Ibuprofen
3. Ketoprofen
4. Meclofenamate
5. Asam mefenamate
6. Naproxen
Penggunaan obat NSAIDs dengan kerja waktu paruh yang cepat juga lebih
dianjurkan dalam penanganan nyeri dismenorea secara langsung. Ibuprofen, naproxen
dan meclofenamate memiliki waktu paruh yang singkat sekitar 30-60 menit sehingga
dapat diberikan untuk pengurangan rasa nyeri dengan cepat. Tetapi, setiap individu
memiliki respon yang berbeda-beda dalam penggunaan obat NSAIDs, oleh karena itu
mereka biasanya mencoba-coba beberapa jenis obat NSAIDs hingga menemukan
mana yang cocok pada mereka.17
Pada penderita dismenorea yang tidak mengalami perbaikan dengan
pemberian NSAIDs dapat di berikan obat lain berupa leukotrin reseptor antagonis,
montelukast. Dari hasil perbandingan studi penggunaan montelukast dan plasebo
pada pasien dismenorea, montelukast ternyata efektif dalam mengurangi rasa nyeri
22
Universitas Sumatera Utara
dismenorea. Oleh karena itu, para ahli berpendapat untuk memberikan pengobatan
dismenorea dengan pemberian montelukast sebagai pengobatan
menggunakan NSAIDS.
alternatif selain
42
2.3.8. Prognosis
Pengunaan NSAIDs sebagai pengobatan dismenorea primer memiliki
prognosis yang tinggi. Sedangkan pada dismenorea sekunder memiliki nilai prognosis
yang bervariasi, karena bergantung dengan penyakit yang menjadi penyebabnya. Jika
diagnosa dari dismenorea sekunder tidak dapat di tegakkan, maka penyakit yang
menjadi penyebab dismenorea dapat mempertinggi resiko kematian dan termasuk
kesulitan dalam mempercayainya.43
Walaupun dismenorea primer tidak dapat menyebabkan kematian, rasa nyeri
yang diakibatkannya dapat memberikan efek negatif pada kehidupan sosial dan
hubungan dengan keluarga ataupun teman-temannya. Tidak hanya itu, ketidakhadiran menjadi salah satu dampak yang paling sering timbul pada saat nyeri
menyerang. Perubahan mood dan stress juga menjadi efek dari rasa nyeri yang di
akibatkan oleh dismenorea kepada wanita.16
2.4. Tingkat pengetahuan
2.4.1. Pengertian
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk
terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior ). Karena dari pengalaman dan
penelitian ternyata prilaku yang didasarkan oleh pengetahuan akan lebih langgeng
daripada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan.
Penelitian Rogers (1947) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi
perilaku baru, dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni:
23
Universitas Sumatera Utara
a. Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalam arti
mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek).
b. Interest (merasa tertarik) terhadap stimulus atau objek tersebut. Disini sikap
subjek sudah mulai timbul.
c. Evaluation (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus
tersebut bagi dirinya. Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik
d. Trial, dimana subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai dengan apa
yang dikehendaki oleh stimulus.
e. Adoption, dimana subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan,
kesadaran, sikapnya terhadap stimulus.
Namun demikian, dari penelitian selanjutnya Rogers menyimpulkan bahwa
perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap-tahap tersebut.44
Pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkat
yakni:
1. Tahu (know) diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya. Termasuk dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat
kembali (recall) terhadap sesuatu yang spesifik dari seluruh yang dipelajari
atau rangsangan yang telah diterima.
2. Memahami (comprehension) diartikan sebagai suatu kemampuan
menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat
menginterpretasi materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham
terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh,
menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
3. Aplikasi (application) diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan
materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi
disini dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode,
prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi lain.
24
Universitas Sumatera Utara
4. Analisis (analysis) adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau
suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur
organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.
5. Sintesis (synthesis) menunjuk pada suatu kemampuan untuk meletakkan
atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang
baru.
6. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap
suatu materi atau objek yang didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan
sendiri atau kriteria yang sudah ada.44
2.4.1. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan
Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang, yaitu:
1. Umur
Bertambahnya umur seseorang dapat berpengaruh pada pertambahan
pengetahuan yang diperolehnya, akan tetapi pada umur-umur tertentu atau
menjelang usia lanjut kemampuan penerimaan atau mengingat suatu pengetahuan
akan berkurang.
2. Intelegensi
Intelegensi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk belajar dan berfikir
abstrak guna menyesuaikan diri secara mental dalam situasi baru. Intelegensi
merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi hasil dari proses belajar.
Intelegensi bagi seseorang merupakan salah satu modal untuk berfikir dan
mengolah berbagai informasi secara terarah sehingga ia mampu menguasai
lingkungan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa perbedaan intelegensi
dari seseorang akan berpengaruh pula terhadap tingkat pengetahuan.
25
Universitas Sumatera Utara
3. Lingkungan
Lingkungan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan
seseorang. Dalam lingkungan seseorang akan memperoleh pengalaman yang akan
berpengaruh pada pada cara berfikir seseorang.
4. Sosial Budaya
Sosial budaya mempunyai pengaruh pada pengetahuan seseorang. Seseorang
memperoleh suatu kebudayaan dalam hubunganya dengan orang lain, mengalami
suatu proses belajar dan memperoleh suatu pengetahuan.
5. Pendidikan
Pada umumnya semakin tinggi pendidikan seseorang semakin baik pula
pengetahuannya.
6. Informasi
Informasi akan memberikan pengaruh pada pengetahuan seseorang. Meskipun
seseorang memiliki pendidikan yang rendah tetapi jika ia mendapatkan informasi
yang baik dari berbagai media misalnya TV, radio atau surat kabar maka hal itu
akan dapat meningkatkan pengetahuan seseorang.
7. Pengalaman
Pengalaman merupakan guru yang terbaik. Pepatah tersebut dapat diartikan
bahwa pengalaman merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu suatu
cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Oleh sebab itu, pengalaman
pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya untuk memperoleh pengetahuan. Hal
ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang diperoleh dalam
memecahkan permasalahan yang dihadapi pada masa lalu.45
26
Universitas Sumatera Utara
2.4.3. Cara Mendapatkan Pengetahuan
Ada dua cara untuk memperoleh pengetahuan, yaitu:
A. Cara Tradisional untuk Memperoleh Pengetahuan
Cara tradisional ini dipakai untuk memperoleh kebenaran pengetahuan,
sebelumnya ditemukannya metode ilmiah atau metode penemuan secara sistematis
dan logis. Cara penemuan pengetahuan pada periode ini antara lain meliputi :
1. Cara coba-salah (Trial and Error ) adalah cara coba-coba dilakukan dengan
menggunakan kemungkinan dalam memecahkan masalah, dan apabila
kemungkinan tersebut tidak berhasil, dicoba kemungkinan yang lain sampai
masalah tersebut dapat dipecahkan.
2.
Cara kekuasaan atau otoritas adalah dimana pengetahuan diperoleh
berdasarkan pada otoritas atau kekuasaan baik tradisi, otoritas pemerintah,
otoritas pemimpin agama, maupun ahli ilmu pengetahuan.
3. Berdasarkan pengalaman pribadi dilakukan dengan cara mengulang
kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang
dihadapi pada masa yang lalu.
4. Berdasarkan jalan pikiran dengan cara melakukan penalaran dalam
mendapatkan pengetahuan. Mendapatkan kebenaran pengetahuan melalui
induksi maupun deduksi yaitu cara melahirkan pemikiran secara tidak
langsung melalui pertanyaan yang dikemukakan.
B. Cara Modern Memperoleh Pengetahuan
Cara modern dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih sistematis,
logis dan ilmiah. Dilakukan mula-mula dengan mengadakan pengamatan langsung
terhadap gejala-gejala alam atau masyarakat. Kemudian hasil pengamatan tersebut
dikumpulkan dan diklasifikasikan, dan akhirnya diambil kesimpulan umum.46
27
Universitas Sumatera Utara
2.5. Tindakan (Action)
2.5.1. Pengertian
Definisi tindakan adalah gerak/perbuatan dari tubuh setelah mendapat
ransangan ataupun adaptasi dari dalam tubuh maupun luar tubuh atau lingkungan.
Tindakan seseorang terhadap stimulus tertentu akan banyak ditentukan oleh
bagaimana kepercayaan dan perasaannya terhadap stimulus tersebut. Tindakan ini
dapat diperoleh dengan melakukan pengukuran secara tidak langsung yaitu dengan
wawancara atas kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan beberapa waktu sebelumnya.
2.5.2. Tingkatan Tindakan
Ada empat tingkatan tindakan, yaitu :
1) Persepsi (Perception), Mengenal dan memiliki berbagai objek sehubungan
dengan tindakan yang diambil.
2) Respon terpimpin (Guided Response), dapat melakukan sesuatu sesuai dengan
urutan yang benar.
3) Mekanisme (Mechanism), apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu
dengan benar secara otomatis atau sesuatu itu merupakan kebiasaan.
4) Adaptasi (Adaptation), adalah suatu praktek atau tindakan yang sudah
berkembang dengan baik, artinya tindakan itu sudah dimodifikasi tanpa
mengurangi kebenaran tindakan tersebut.44
28
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Masa Pubertas Wanita
Pubertas adalah masa perubahan tubuh pada anak-anak menjadi
dewasa. Pubertas di tandai dengan ada perkembangan tanda-tanda sekunder di
tubuh wanita seperti berkembangnya payudara, melebarnya pinggul, tumbuhnya
bulu-bulu pada sekitar kemaluan dan ketiak, dan juga yang paling penting adalah
munculnya
menarche
(menstruasi
pertama)
dan
perubahan
psikologis.
Perkembangan awal ini menandakan bahwa ovarium telah berfungsi dan ketika
pubertas berakhir ketika ovarium sudah berfungsi dengan sempurna.12
Setiap wanita dapat memiliki masa pubertas yang berbeda-beda. Hal
ini mungkin dikaitkan dengan faktor lingkungan, bangsa, gizi dan pendidikan
yang menjadi peran penting dalam proses terjadinya awal pubertas. Pubertas yang
normal biasanya terjadi sekitar umur 8-14 tahun dan berlangsung kurang lebih 4
tahun.12
Remaja adalah masa transisi antara pubertas dan independen terhadap
orang tua, dimana pubertas mengarah pada perkembangan organ-organ
reproduksi13 dan remaja mengarah pada transisi rasa dependen pada orang tua
menjadi relatif independen.
Menjelang masa remaja, wanita sering mendapat kesulitan dalam
berbagai hal akibat dari perkembangan ciri seks sekundernya. Meningkatnya
perkembangan organ reproduksi, hasrat seksual dan bertambahnya berat badan
adalah masalah utama yang menjadi kecemasan tiap remaja wanita. Bagaimana
tiap remaja wanita menanggapi dan mengontrol hal ini menjadi faktor penting
dalam perkembangan sikap, emosi, sosial, psikologis dan mentalnya.14
5
Universitas Sumatera Utara
2.2. Menstruasi
2.2.1. Pengertian
Setiap bulannya wanita yang subur mengalami keluarnya cairan darah
dari vaginanya yang di sebut sebagai Menstruasi. Menstruasi adalah tanda
perdarahan vagina akibat deskuamasi uterus yang normal pada wanita sehat yang
terjadi secara periodik. Lamanya siklus menstruasi di hitung dari haid pertama
lalu dan mulainya haid. Biasanya panjang siklus haid sekitar kurang lebih 28 hari,
dimana pada 21 hari pertama terjadi pembentukan dinding uterus dan 7 hari
berikutnya proses deskumasi dinding uterus akibat tidak terjadinya pembuahan
dari sperma. Setiap perempuan memiliki siklus haid yang berbeda-beda, misalnya
rata-rata panjang siklus haid pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari , pada
wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari. Jadi
sebenarnya, panjang siklus haid 28 hari itu tidak sering di jumpai. Lamanya haid
biasanya antara 3 - 5 hari, ada yang 1 -2 hari diikuti oleh perdarahan sedikitsedikit kemudian, dab ada yang sampau 7 - 8 hari. Pada setiap wanita biasanya
lama haid itu tetap.12
2.2.2. Siklus Ovarium Bulanan
Siklus menstruasi di mulai dengan GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormone) disekresikan oleh hipotalamus dengan waktu yang singkat rata-rata
setiap 90 menit. GnRH akan merangsang di sekresikannya FSH (FollicleStimulating Hormone) dan LH (Luteinizing Hormone) pada hipofisis anterior.
Kedua hormon ini penting untuk perkembangan progresif ovarium dan terjadinya
pubertas dan menstruasi pertama (menarche).
FSH memegang peran penting dalam proses fase folikular, yaitu
dengan meningkatkannya proliferasi sel-sel granulosa, sehingga menyebabkan
lebih banyak lapisan pada sel granulosa. Penebalan ini terus berlanjut hingga
terbentuk 2 lapisan di sel granulosa yang di sebut dengan teka. Teka interna
berfungsi untuk mensekresikan hormone esterogen dan teka eksterna yang
6
Universitas Sumatera Utara
berkembang menjadi kapsul jaringan ikat vascular. Selain FSH, perkembangan
folikel juga di bantu oleh esterogen yang bekerja menambah jumlah reseptor FSH
sehingga memberikan efek umpan balik positif menjadikan folikel lebih sensitif
terhadap FSH. Esterogen dan FSH juga bersama-sama memacu reseptor LH,
sehingga terjadi rangsangan LH sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH
untuk meningkatkan proliferasi sel-sel teka dan folikular dan juga meningkatkan
sekresinya. LH berperan penting dalam terjadinya ovulasi dan jumlah LH yang
disekresikan juga harus banyak atau dalam bentuk lonjakan. LH akan
menyekresikan hormon progesteron yang berfungsi untuk pembentukan enzim
proteolitik (kolagenase) yang mengakibatkan melemahnya dinding folikel dan
degenerasi stigma sehingga folikel pecah dan keluarnya ovum. Selain proses
kolagenase, hyperemia folikel dan seksresi prostaglandin akan mengakibatkan
transudasi plasma ke dalam folikel dan pembengkakan folikel, sehingga folikel
dapat pecah dan ovum keluar.
Setelah ovum keluar dari sel folikular, sel teka dan sel sel granulosa
dengan cepat berubah menjadi sel lutein. Kemudian, sel ini membesar dan berisi
dengan inklusi lipid, proses ini di sebut dengan lutenisasi dan seluruh massa dari
sel-sel bersama-sama di sebut dengan korpus luteum. Fase ini di sebut dengan
fase luteum. Korpus luteum berfungsi untuk membentuk dan mempertahankan
kadar hormon esterogen dan progesterone (lebih banyak kadar progesterone
daripada esterogen). Tahap perkembangan ini di capai selama 7 – 8 hari setelah
ovulasi, kemudian korpus luteum akan kehilangan fungsi sekresinya dan warna
kekuningannya setelah 12 hari setelah ovulasi, menjadi korpus albikans; selama
beberapa minggu korpus albikans ini akan digantikan oleh jaringan ikat dan di
serap oleh tubuh.15
7
Universitas Sumatera Utara
2.2.3. Siklus Menstruasi
Fase proliferasi atau fase esterogen di mulai setelah siklus menstruasi
telah selesai. Esterogen berfungsi untuk mempertebal kembali lapisan
endometrium setelah deskuamasi akibat menstruasi sebelumnya. Lapisan
endometrium yang tebal di penuhi dengan pertumbuhan sel kelenjar endometrium
hingga ketebelan lapisan endometrium sekitar 3-5 milimeter. Fungsi dari sel
kelenjar ini adalah untuk memproduksi cairan sekret benang agar sprema mudah
bergerak di dalam vagina dan mengarah ke uterus.
Fase sekretorik (fase progesteron) di mulai setelah ovulasi tejadi.
Progesteron bekerja nyata untuk menambah ketebalan endometrium dengan
membuat sel stroma menyimpan lebih banyak pasokan nutrisi seperti glikogen
dan
lipid,
serta
lapisan
sekretorik
di
endometrium
semakin
nyata
perkembangannya dan bentuknya lebih berkelok-kelok. Fungsi dari ini adalah
untuk memberikan nutrisi kepada ovum yang siap berimplantasi di endometrium.
Sekret uterus ini di sebut juga dengan “susu uterus”.
Menstruasi terjadi jika ovum tidak di buahi dan korpus luteum
berinvolusi menjadi korpus albikans sehingga korpus luteum kehilangan
fungsinya untuk menyekresikan hormon esterogen dan progesteron secara cepat
menurunkan kadar kedua hormon ini. Hilangnya hormon esterogen dan
progesteron menyebabkan terjadinya involusi dari dinding endometrium sekitar
65% dari ketebalan semula. Pembuluh darah yang berkelok-kelok akan menjadi
vasospasme yang di sebabkan oleh keluarnya bahan vasokonstriktor seperti
prostaglandin yang keluarkan dalam jumlah banyak. Hilangnya pasokan nutrisi
dan vasospasme pembuluh darah di endometrium mengakibatkan terjadinya
nekrosis di endometrium yang akibatnya akan membuat pembuluh darah
merembes keluar dan terjadilah proses pendarahan pada dinding uterus
bersamaan dengan pelepasan jaringan nekrotik di endometrium. Kontraksi dan
prostaglandin akan membuat uterus untuk berkontraksi dan mengeluarkan isi zatzat, jaringan nekrotik dan darah dari uterus. Normalnya proses pembekuan darah
8
Universitas Sumatera Utara
tidak terjadi pada proses menstruasi karena fibrinolisin dilepaskan bersamaan
dengan jaringan nekrotik sehingga darah terus di keluarkan dan akan berhenti jika
terjadi epitelisasi kembali.15
2.3. Dismenorea
2.3.1. Pengertian
Menstruasi yang di alami oleh setiap wanita tidak hanya mempunyai gejala
dengan perdarahan saja, tetapi juga dapat di sertai dengan rasa nyeri di bagian
pelvis ato perut bawah yang di sebut dengan dismenorea. Dismenorea adalah
nyeri pada saat menstruasi dengan gejala nyeri uterin atau kram di bagian perut
bawah yang terjadi sebelum dan/atau saat menstruasi dengan variasi yang
berbeda-beda pada setiap wanita.16 Dismenorea di bagi atas 2 jenis, yaitu
dismenorea primer dan dismenorea sekunder. Dimana dismenorea primer adalah
nyeri saat menstruasi yang tidak di ketahui sebabnya atau tidak memiliki kelainan
ginekologik, sedangkan dismenorea sekunder adalah nyeri menstruasi yang di
akibatkan
adanya
kelainan
ginekologik
yang
menjadi
penyebabnya.12
Kebanyakan dari wanita lebih sering mengalami dismenorea primer16 daripada
sekunder sehingga sulit bagi mereka untuk mengatasi masalah dismenorea primer
ini.
2.3.2. Etiologi
2.3.2.1. Dismenorea Primer
Ada beberapa faktor yang dapat berperan sebagai penyebab terjadinya
dismenorea primer
1. Faktor Kejiwaan
Perempuan yang memiliki emosi yang tidak stabil dan rendahnya
pengetahuan tentang proses haid, mudah timbulnya dismenorea
9
Universitas Sumatera Utara
2. Faktor Konstitusi
Faktor ini juga berhubungan erat dengan faktor di atas, tetapi
persepsi terhadap nyeri juga bergantung pada orang masingmasing. Faktor-faktor seperti anemia, penyakit menahun, dan
sebagainya dapat memicu terjadinya dismenorea.
3. Faktor Obstruksi kanalis servikalis
Merupakan teori yang paling tua dalam menerangkan dismenorea
primer. Pada wanita yang uterusnya dalam hiperantefleksi
mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, tetapi banyak
wanita yang di jumpai dalam keadaan ini tidak mengalami
dismenorea walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak
hiperanterofleksi ataupun hiperretrofleksi. Mioma submukosum
bertangkai dan polip endometrium dapat menyebabkan dismenorea
karena mengakibatkan otot-otot
uterus berkontraksi lebih kuat
untuk mengeluarkan kelainan tersebut.
4. Faktor endokrin
Mulanya kejang pada dismenorea primer diakibatkan oleh
pergerakan otot uterus yang berlebihan. Faktor endokrin dapat
mengakibatkan pergerakan otot dan soal tonus. Novak dan
Reynolds melakukan penelitian terhadap uterus kelinci dan
mengatakan bahwa esterogen mengakibatkan pergerakan dinding
uterus, dan progesteron mencegah kontraktilitasnya. Tetapi, teori
ini tidak menerangkan mengapa dapat timbulnya rasa nyeri pada
perdarahan disfungsional anovulatoar yang biasanya di jumpai
juga dengan peninggian kadar esterogen dan tanpa progesterone.
5. Faktor alergi
Teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya hubungan
dismenorea dengan urtikaria, migren atau asma bronkhiale. Smith
menduga bahwa sebab alergi adalah toksin haid.
10
Universitas Sumatera Utara
Satu jenis dismenorea yang jarang terjadi adalah pada waktu haid tidak terjadi
pengeluaran endometrium dalam bentuk yang kecil, melainkan secara keseluruhan.
Pengeluaran ini disertai dengan rasa nyeri kejang yang kuat. Dismenorea ini disebut
dengan dismenorea membranasea.12
2.4.2. Dismenorea Sekunder
Faktor resiko terjadinya dismenorea sekunder adalah sebagai berikut:
1. Uterin leomioma
Merupakan tumor jinak yang berada di otot uterus yang menjadi
penyebab umum terjadinya dismenorea karena tumor ini akan
membesar dengan stimulasi oleh esterogen.
2. Penyakit inflamasi pelvis
Merupakan infeksi di bagian uterus dan tuba falopi, dengan atau tanpa
keterlibatan ovarium atau parametrial. Ini infeksi cepat yang terjadi
selama atau setelah haid. Penyebab patogen tersering dari inflamasi ini
adalah Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, walaupun
inflamasi pelvis ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme lainnya,
seperti : Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan golongan batang
gram negative.
3. Abses tubo-ovarium
Biasanya terjadi infeksi yang terlokalisir di bagian tuba falopi atau
ovarium yang biasanya timbul akibat dari lanjutan penyakit inflamasi
pelvis. Biasanya diakibatkan oleh polimikrobakterial.
4. Torsio ovarium
Torsi ovarium melibatkan terplintirnya struktur adxenal yang
mengakibatkan terjadinya iskemik dan kematian jaringan sekitar jika
proses tidak kembali pada waktunya. Pada wanita yang tidak hamil,
hal ini terjadi akibat abnormalitas dari ovary, seperti kista ataupun
11
Universitas Sumatera Utara
tumor. Torsio dapat terjadi pada wanita hamil tanpa membutuhkan
posisi kelainan adxenal, dan dalam 1 kasus besar, 20% dari patien
ditemukan memiliki torsio ketika hamil.
5. Ruptur kista ovarium atau perdarahan
Perdarahan kista ovarium datang dari folikel ovarium yang tidak
adanya ovulasi, sehingga kista ini sering ditemukan pada wanita yang
menstruasi.
6. Endometriosis
Adalah timbulnya jaringan seperti endometrium yang ditemukan di
luar uterus, paling umum di ovarium. Wanita yang mengalami ini
sering di sertai dengan gejala nyeri pada saat melakukan hubungan
seksual (dyspareunia ) dan nyeri pelvis dan punggung. Pasien yang
memiliki endometriosis dapat memiliki riwayat dismenorea bersamaan
dengan siklus haidnya. Penting untuk di ketahui bahwa endometriosis
dapat timbul bersamaan dengan penyakit yang lain yang menyebabkan
dismenorea sehingga akan menyulitkan penegakan diagnosanya.
7. Adenomyosis
Didefinisikan sebagai invasi oleh myometrium dari kelenjar adrenal
uterin. Ini merupakan penyakit langka dan dapat menyerupai uterin
leiomyoma dan karsinoma endometrium dalam penampakannya, yang
juga diagnosanya sulit ditegakkan.
8. Intrauterine contraceptive device
Pemakaian IUD data menyebabkan perforasi dari kandung kemih dan
uterus. Semakin cepat perforasi terjadi setelah pemasang IUD,
semakin mungkin tampak dengan gejala peritoneal.
9. Premenstrual dysphoric disorder
Gejala
premenstrual
sindrom
dapat
mengakibatkan
terjadinya
dismenorea. Ini merupakan tanggung jawab emergensi psikiater untuk
12
Universitas Sumatera Utara
menyakinkan pemberian analgesik yang adekuat dan follow-up dengan
ginekologis.17
2.3.3. Stadium / Klasifikasi Nyeri
Nyeri haid dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dari ada tidaknya
kelainan yang dapat diamati. Berdasarkan jenis nyeri, nyeri haid dapat di bagi
menjadi dismenorea spasmodik dan dismenorea kongestif.
2.3.3.1. Nyeri Spasmodik
Nyeri spasmodik terasa di bagian bawah perut dan berawal sebelumnya masa
haid. Banyak perempuan terpaksa harus berbaring karena nyeri yang dideritanya
sehingga mereka tidak dapat mengerjakan apapun. Ada di antara mereka yang
pingsan, merasa mual, bahkan ada yang benar-benar muntah. Kebanyakan
penderitanya adalah perempuan muda walaupun dijumpai pula pada kalangan yang
berusia 40 tahun ke atas. Dismenorea spasmodik dapat diobati dengan lahirnya bayi
pertama walaupun banyak pula perempuan yang tidak mengalami hal seperti itu.2
2.3.2.2. Nyeri Kongestif
Penderita dismenorea kongestif yang biasanya akan tahu sejak berhari-hari
sebelumnya bahwa masa haidnya akan segera tiba. Mereka mungkin akan mengalami
pegal, sakit pada buah dada, perut kembung tidak menentu, dada terasa tegang, sakit
kepala, sakit punggung, merasa lelah atau sulit dipahami, dan mudah tersinggung,
kehilangan kesimbangan, menjadi ceroboh, terganggu tidur, atau muncul memar di
paha dan lengan atas. Semua itu merupakan simptom yang diderita yang berlangsung
antara 2 sampai 3 hari dan juga bisa sampai kurang dari 2 minggu. Proses menstruasi
mungkin tidak terlalu menimbulkan nyeri jika sudah berlangsung. Bahkan setelah
haid pertama, orang yang menderita dismenorea kongestif merasa lebih baik.2
13
Universitas Sumatera Utara
2.3.4. Patofisiologi Dismenorea
2.3.4.1. Dismenorea Primer
Hingga saat ini, belum ada teori pasti yang dapat menjelaskan secara pasti
patogenesa dismenorea primer. Sebuah studi mengatakan bahwa yang menjadi
patogenesa terjadinya dismenorea primer adalah akibat dari sekresi prostaglandin
F2PGF2membuat gerakan kontraksi dan vasokonstriktor pada pembuluh
darah pada endometrium.18 Kadar PGF2tinggi ditemukan dalam cairan
endometrial pada wanita yang mengalami dismenorea dan juga menentukan kadar
nyerinya.19 PGF2juga sudah terbentuk dalam lipatan endometrium pada saat
fase folikular dan kadarnya akan semakin tinggi pada saat melewati fase luteal
sehingga akan meningkatkan kontraksi otot endometrium.
Leukotrin yang dikeluarkan untuk menjaga endometrium agar tidak hanya
terjadinya infeksi tetapi juga menjadi salah satu penyebab terjadinya dismenore
primer. Leukotrin dapat meningkatkan sensitivitas saraf nyeri di uterus, hal ini di
buktikan pada wanita yang mengalami dismenorea primer dengan peninggian
kadar leukotrin di endometria dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
prostaglandin antagonis.20-23
Hipofisis posterior yang menyekresikan hormon vasopresin juga mungkin
dapat menyebabkan hipersentivitas dinding endometrium, penurunan aliran darah
ke uterin, dan nyeri pada dismenorea primer. Hormon vasopresin juga berperan
dalam pembentukan prostaglandin di endometrium dan melepaskannya.24-27
Hipotesis tambahan dari pakar neurologis berpendapat dismenorea primer
diakibatkan oleh saraf tipe C yang terstimulasi akibat dari metabolisme yang
berasal dari endometrium yang iskemik. Mereka juga berpendapat wanita yang
mengalami dismenorea memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap nyeri
dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami dismenorea, bahkan tidak
mengalami nyeri pada saat mengalami nyeri saat siklus menstruasi.6
14
Universitas Sumatera Utara
2.3.4.2. Dismenorea Sekunder
Peninggian kadar prostaglandin menjadi peran untuk terjadinya dismenorea
sekunder, tetapi harus di sertai dengan adanya kelainan patologi pada daerah
pelvis. Banyak yang menjadi faktor untuk terjadinya dismenorea sekunder, yaitu:
1. Endometriosis
2. Pelvic inflammatory disease (PID)
3. Kista dan tumor ovarium
4. Adenomiosis
5. Fibroids
6. Polip uterin
7. Adhesi intrauterine
8. Kelainan kongenital (contoh: bicornuate uterus dan subseptate uterus)
9. Intrauterine device (IUD)
10. Transverse vaginal septum
11. Sindroma kongesti pelvis
12. Sindroma Allen-Masters
Hampir seluruh penyakit di atas dapat menyebabkan terjadinya nyeri
pelvis.28
2.3.5. Gejala Klinis
Dismenorea dapat
menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang
biasanya menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai
kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus-menerus ada. Biasanya
nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncak dalam
waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenorea juga sering disertai
oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. Kadang dapat
disertai dengan muntah.2
15
Universitas Sumatera Utara
2.3.6. Diagnosis
2.3.6.1. History Taking / Anamnesis
Inti utama dalam penegakan diagnosa dismenorea adalah dengan
melakukan anamnesa. Seorang dokter harus mampu mengidentifikasi nyeri
menstruasi pada anamnesa, untuk dapat membedakan antara dismenorea
primer dan dismenorea sekunder. Pertanyaan harus difokuskan pada riwayat
menstruasinya, berupa umur menarche, panjang dan regularitas dari siklusnya,
tanggal dari 2 mens terakhirnya, dan lama dan banyaknya perdarahan. Panjang
waktu berlalu antara menarche dan awal mulanya dismenorea harus
ditanyakan. Nyeri yang timbul ditentukan jenis nyerinya, lokasi, penjalaran,
dan gejala lain yang berhubungan, begitu juga dengan kronologi dari onset
nyeri dalam hubungan pada onset dari perdarahan menstruasi. Tingkat
keparahan dan durasi dari simptom, prosesnya sejalan dengan waktu, dan
tingkat dari ketidak-mampuan pasien juga mesti dipertanyakan.29
Untuk nyeri haid yang dirasakan juga dijabarkan intesitasnya agar kita
dapat mengetahui cara menangani nyerinya. Pengukuran derajat nyeri dapat di
lakukan dengan Numeric Rating Scale (NRS). NRS menggunakan angka 0
hingga 10 untuk menggambarkan tingkat nyerinya. Ujung yang satu mewakili
tidak nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang
mungkin terjadi. Interpretasi skalanya dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
0 = no pain (tidak ada nyeri); 1-3 = mild pain (nyeri ringan) ; 4-6 = moderate
pain (nyeri sedang); dan 7-10 = severe pain (nyeri berat).50
Pertanyaan tentang riwayat seksual juga perlu dipertanyakan tentang :
nyeri pada saat melakukan hubungan seksual, aktivitas seksual, dan
penggunaan kontrasepsi. Riwayat tentang penyakit obstetrik dan ginekologi
terdahulu, seperti : penyakit menular seksual, infeksi daerah pelvis, infertilitas,
16
Universitas Sumatera Utara
dan operasi daerah pelvis, begitu juga dengan masalah medis lainnya yang
mesti dipertanyakan. Riwayat dalam keluarga yang menderita endometriosis
perlu juga di lihat.29
Pasien juga perlu ditanyakan tentang semua jenis terapi yang pernah
digunakan sebelumnya. Karena banyak pasien yang tidak menggunakan obat
dengan dosis yang adekuat, ini menjadi hal yang penting dalam mendapatkan
cara seluruh obat digunakan sebaik mungkin. Campbell dan McGrath
melaporkan dalam sekelompok perempuan di sekolah menengah ke atas yang
berusia 14 hingga 21 tahun menggunakan obat yang disediakan di apotek
untuk mengatasi ketidak-nyamanannya, hanya 31% dari mereka yang
menggunakan obat dengan dosis yang telah direkomendasikan. Dari obat yang
diresepkan, di laporkan 13% menggunakan dosis yang lebih rendah dari yang
dianjurkan. Dalam studi yang sama, peserta menunggu waktu tengah dari 30
menit setelah onset dari dismenorea sebelum menggunakan obat mereka dan
hanya 16% dari mereka yang hanya menggunakannya secara profilaksis.30
Banyak pasien yang mengatakan bahwa obat kontrasepsi oral tidak efektif
dalam menangani nyeri dismenorea, karena mereka tidak menggunakan obat
kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama untuk mendapatkan nilai
efektivitas yang maksimum dalam penanganan nyeri.29
2.3.6.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tidak begitu dianjurkan dalam penegakan diagnosa
untuk dismenorea primer, karena pada remaja wanita yang tidak seksual aktif
dan tidak memiliki riwayat nyeri dismenorea yang berat tidak dianjurkan
untuk dilakukan pemeriksaan fisik. Tetapi beberapa ahli menganjurkan untuk
melakukan pemeriksaan luar dari bagian genitalianya untuk menyingkirkan
adanya kelainan bentuk pada hymen. Dengan kata lain, ketika anamnesa
mengarah ke kelainan organik atau kelainan malformasi genitalia ataupun
17
Universitas Sumatera Utara
ketika pasien tidak respon terhadap pengobatan konvensional pada
dismenorea primer, maka pemeriksaan lengkap pada bagian pelvis dianjurkan
untuk dilakukan.29
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan inspeksi berikut:
1. Inspeksi pada bagian eksternal genitalia untuk melihat apakah
ada kemerahan, pembengkakan, dan perubahan warna.
2. Inspeksi pada liang vagina untuk melihat apakah ada sekret,
darah dan benda asing.
3. Inspeksi bagian serviks untuk kelainan di atas, dan tambahan
untuk massa atau tanda-tanda dari infeksi.
4. Pemeriksaan bimanual untuk melihat pergerakan kelembutan
dari cervikal, uterus atau aksenal, atau massa lain di bagian
pelvis.
Wanita dengan dismenorea sekunder mungkin mempunyai kelainan patologi
di pelvis, walaupun pada pemeriksaan normal tidak menyingkirkan kemungkinan
tersebut. Wanita dengan endometriasis yang juga memiliki dismenorea sekunder
dapat ditemukan dengan pemeriksaan fisik sebanyak 40% setiap kalinya.31,32
2.3.6.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan imaging tidak begitu diperlukan untuk
menegakan diagnosa dari dismenorea primer. Ini hanya dilakukan ketika dicurigai
adanya dismenorea sekunder.
Tidak ada bukti untuk melakukan Ultrasound secara rutin untuk melihat
apakah ada perubahan pada dismenorea primer. Untuk wanita yang menderita
dismenorea yang tidak kunjung sembuh pada pemberian terapi lini awal, atau wanita
yang mengalami kelainan abnormalitas pada pemeriksaan pelvis, Ultrasound
18
Universitas Sumatera Utara
mungkin dapat mengetahui penyebab dari dismenorea sekunder. Pada remaja yang
pada pemeriksaan pelvis tidak begitu memungkinkan atau tidak memuaskan ,
Ultrasound mungkin dapat melihat massa di pelvis atau adanya obstruksi di bagian
mullerian malformation. Ultrasonography tidak dapat mendeteksi tanda yang kecil
dari penyakit organik seperti uterosacral ligament tenderness atau nodul-nodul dan
motion cervical tenderness.
Magnectic resonance imaging telah menunjukan sebagai alat diagnostik yang
menarik dalam menunjukan adanya adenomiosis tetapi karena ketepatan diagnosa
untuk patologi ini sangat langka digunakan untuk pilihan terapetik, alat yang mahal
ini juga mempunyai ketebertasan dalam penggunaannya secara klinis.
Hysteroscopy
dan
saline
sonohysterohraphy
juga
membantu
dalam
mendiagnosis polip endometrium dan submucosal leiomyomas.
Laparoscopy adalah prosedur yang hanya memiliki diagnosis definit untuk
endometriosis, penyakit inflamasi pelvis atau pelvic adhesions. Ini harus dilakukan
ketika kelainan patologi ini di curigai kuat atau ketika terapi lini awal tidak sukses.
Pada remaja wanita yang gagal dalam pengobatan obat lini awal, diagnosa dengan
Laparoscopy tidak perlu di tunda karena prognosis dari endometriosis dapat membaik
dengan penegakan diagnosa yang lebih awal. Ginekologis yang biasanya
berpengalaman dengan laparoskopi dapat menegakan diagnosa endometriosis. Namun,
pada remaja, penampakan dari penanaman endometrium dapat memiliki perbedaan
morfologi. Pada pasien yang lebih muda, merah api, putih, dan lesi yang bening lebih
sering terlihat daripada biru-hitam klasik dan luka bakar bubuk yang ditemukan pada
orang dewasa. Laufer menyatakan bahwa penggunaan cairan sebagai medium distensi
selama laparoskopi yang terfasilitasi dapat mengidentifikasi dari lesi bening yang
biasanya dapat tidak terlihat selama prosedur teknik laparoskopi konvensional. Ini
tidak digunakan secara umum. Biopsi dari lesi yang terlihat khususnya dalam bentuk
19
Universitas Sumatera Utara
atipikal, direkomendasikan untuk dikonfirmasi bentuk histologinya untuk diagnosa
lebih lanjut.29
2.3.7. Upaya Penanganan Dismenorea
Hingga saat ini penggunaan obat-obatan masih menjadi pilihan pertama dalam
penanganan pengobatan dismenorea. Penanganan utama dari dismenorea primer
adalah dengan penggunaan obat NSAIDs (non-steroid anti-inflammatory drugs)
karena bekerja langsung mengurangi rasa nyeri di pelvis dan gejala simptomatis
lainnya seperti: pusing, mual-muntah, diare, dll. Hal ini dikarenakan berbagai faktor
pencetus dari dismenorea primer berujung dengan pembentukan prostaglandin
sebagai mediator rangsangan nyeri di daerah pelvis. Oral kontrasepsi juga dapat
menjadi pilihan terapi lain yang efektif dalam pengobatan dismenorea primer bila
NSAIDs memiliki respon yang cukup buruk dalam terapi. Kontrasepsi oral dengan
dosis yang rendah dapat mengurangi dismenorea.33 Hormon-hormon pada kontrasepsi
dapat mengontrol pertumbuhan dinding uterus sehingga prostaglandin sedikit
dibentuk. Akibatnya, kontraksi lebih sedikit, aliran darah lebih sedikit dan nyeri
berkurang.
Sedangkan terapi utama dari dismenorea sekunder adalah mengobati penyakit
utama yang menjadi penyebab rasa nyeri di pelvis. Terapi secara medis dan operatif
dapat digunakan dalam mengobati kelainan patologi di pelvis untuk mengobati gejala
dismenorea sekunder. Penggunaan NSAIDs juga tetap disarankan untuk mengurangi
rasa nyeri dari dismenoreanya.
Pengobatan lain yang dapat menjadi alternatif dalam penanganan dismenorea
adalah:
20
Universitas Sumatera Utara
1. Pijatan /massage
Pijatan/massage berguna untuk menstimulasi pembuluh darah kecil di bawah
kulit sehingga memberikan rasa rileks. Pijatan/massage ini diberikan pada
bagian kepala, leher, dan bagian tulang belakang.34
2. Kompres hangat
Kompres dengan air hangat dapat membantu pada masa haid karena panas
dapat mengurangi nyeri. Kenyamanan yang dirasakan pada sebuah botol berisi
air panas yang di taruh pada tempat yang nyeri seperti di perut bagian bawah
atau punggung.35,36
3. Perubahan diet
Meningkatan konsumsi serat, kalsium, makanan yang mengandung kedelai,
buah-buahan dan sayur-sayuran, serta meningkatkan konsumsi magnesium,
kalsium, vitamin B6 dan E, dan mengonsumsi suplemen minyak ikan yang
mengandung omega 3 dapat mengurangi dismenorea.27,37
2.3.7.1. Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs
Obat golongan NSAIDs menjadi pilihan terapi umum dalam pengobatan
dismenorea primer. Tingginya kadar PGF2 di cairan endometrium dapat di turunkan
dengan penggunaan NSAIDs sehingga rasa nyeri dan gerakan kontraktilitas di uterus
dapat di kurangi.38-40 NSAIDs bekerja dengan menginhibisi sintesa prostaglandin tipe
1 dan menekan produksi dari siklik endoperoxida (contoh : fenamate, cyclooxygenase
[COX]-2 selective agents, asam propionik, dan asam asetil indol).
NSAIDs yang digunakan secara baik dapat menangani gejala nyeri
dismenorea secara langsung. Tetapi juga harus diperhatikan kontraindikasi dalam
penggunaan obat-obatan NSAIDs dalam jangka panjang, karena efek samping yang
paling sering muncul dalam penggunaan NSAIDs adalah pada gastrointestinal. Gejala
21
Universitas Sumatera Utara
serius dari efek samping ini salah satunya adalah perdarahan gastrointestinal dan
disfungsi dari renal.41
COX-2 selektif inhibitor memiliki efek terapi dalam penanganan dismeorea.
COX-2 bekerja secara selektif sehingga dapat mengurangi efek samping perdarahan
gastrointestinal yang di akibatkan oleh COX-1 inhibitor dan dari hasil yang
dikemukan oleh data, penggunaan COX-2 inhibitor ini tidak superior daripada
pengunaan NSAIDs yang konvensional.41
Jenis obat golongan NSAIDs yang telah di setujui oleh US Food and Drug
Administration (FDA) untuk pengobatan dismenorea adalah sebagai berikut:
1. Diclofenac
2. Ibuprofen
3. Ketoprofen
4. Meclofenamate
5. Asam mefenamate
6. Naproxen
Penggunaan obat NSAIDs dengan kerja waktu paruh yang cepat juga lebih
dianjurkan dalam penanganan nyeri dismenorea secara langsung. Ibuprofen, naproxen
dan meclofenamate memiliki waktu paruh yang singkat sekitar 30-60 menit sehingga
dapat diberikan untuk pengurangan rasa nyeri dengan cepat. Tetapi, setiap individu
memiliki respon yang berbeda-beda dalam penggunaan obat NSAIDs, oleh karena itu
mereka biasanya mencoba-coba beberapa jenis obat NSAIDs hingga menemukan
mana yang cocok pada mereka.17
Pada penderita dismenorea yang tidak mengalami perbaikan dengan
pemberian NSAIDs dapat di berikan obat lain berupa leukotrin reseptor antagonis,
montelukast. Dari hasil perbandingan studi penggunaan montelukast dan plasebo
pada pasien dismenorea, montelukast ternyata efektif dalam mengurangi rasa nyeri
22
Universitas Sumatera Utara
dismenorea. Oleh karena itu, para ahli berpendapat untuk memberikan pengobatan
dismenorea dengan pemberian montelukast sebagai pengobatan
menggunakan NSAIDS.
alternatif selain
42
2.3.8. Prognosis
Pengunaan NSAIDs sebagai pengobatan dismenorea primer memiliki
prognosis yang tinggi. Sedangkan pada dismenorea sekunder memiliki nilai prognosis
yang bervariasi, karena bergantung dengan penyakit yang menjadi penyebabnya. Jika
diagnosa dari dismenorea sekunder tidak dapat di tegakkan, maka penyakit yang
menjadi penyebab dismenorea dapat mempertinggi resiko kematian dan termasuk
kesulitan dalam mempercayainya.43
Walaupun dismenorea primer tidak dapat menyebabkan kematian, rasa nyeri
yang diakibatkannya dapat memberikan efek negatif pada kehidupan sosial dan
hubungan dengan keluarga ataupun teman-temannya. Tidak hanya itu, ketidakhadiran menjadi salah satu dampak yang paling sering timbul pada saat nyeri
menyerang. Perubahan mood dan stress juga menjadi efek dari rasa nyeri yang di
akibatkan oleh dismenorea kepada wanita.16
2.4. Tingkat pengetahuan
2.4.1. Pengertian
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk
terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior ). Karena dari pengalaman dan
penelitian ternyata prilaku yang didasarkan oleh pengetahuan akan lebih langgeng
daripada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan.
Penelitian Rogers (1947) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi
perilaku baru, dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni:
23
Universitas Sumatera Utara
a. Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalam arti
mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek).
b. Interest (merasa tertarik) terhadap stimulus atau objek tersebut. Disini sikap
subjek sudah mulai timbul.
c. Evaluation (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus
tersebut bagi dirinya. Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik
d. Trial, dimana subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai dengan apa
yang dikehendaki oleh stimulus.
e. Adoption, dimana subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan,
kesadaran, sikapnya terhadap stimulus.
Namun demikian, dari penelitian selanjutnya Rogers menyimpulkan bahwa
perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap-tahap tersebut.44
Pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkat
yakni:
1. Tahu (know) diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya. Termasuk dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat
kembali (recall) terhadap sesuatu yang spesifik dari seluruh yang dipelajari
atau rangsangan yang telah diterima.
2. Memahami (comprehension) diartikan sebagai suatu kemampuan
menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat
menginterpretasi materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham
terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh,
menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
3. Aplikasi (application) diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan
materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi
disini dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode,
prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi lain.
24
Universitas Sumatera Utara
4. Analisis (analysis) adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau
suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur
organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.
5. Sintesis (synthesis) menunjuk pada suatu kemampuan untuk meletakkan
atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang
baru.
6. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap
suatu materi atau objek yang didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan
sendiri atau kriteria yang sudah ada.44
2.4.1. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan
Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang, yaitu:
1. Umur
Bertambahnya umur seseorang dapat berpengaruh pada pertambahan
pengetahuan yang diperolehnya, akan tetapi pada umur-umur tertentu atau
menjelang usia lanjut kemampuan penerimaan atau mengingat suatu pengetahuan
akan berkurang.
2. Intelegensi
Intelegensi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk belajar dan berfikir
abstrak guna menyesuaikan diri secara mental dalam situasi baru. Intelegensi
merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi hasil dari proses belajar.
Intelegensi bagi seseorang merupakan salah satu modal untuk berfikir dan
mengolah berbagai informasi secara terarah sehingga ia mampu menguasai
lingkungan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa perbedaan intelegensi
dari seseorang akan berpengaruh pula terhadap tingkat pengetahuan.
25
Universitas Sumatera Utara
3. Lingkungan
Lingkungan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan
seseorang. Dalam lingkungan seseorang akan memperoleh pengalaman yang akan
berpengaruh pada pada cara berfikir seseorang.
4. Sosial Budaya
Sosial budaya mempunyai pengaruh pada pengetahuan seseorang. Seseorang
memperoleh suatu kebudayaan dalam hubunganya dengan orang lain, mengalami
suatu proses belajar dan memperoleh suatu pengetahuan.
5. Pendidikan
Pada umumnya semakin tinggi pendidikan seseorang semakin baik pula
pengetahuannya.
6. Informasi
Informasi akan memberikan pengaruh pada pengetahuan seseorang. Meskipun
seseorang memiliki pendidikan yang rendah tetapi jika ia mendapatkan informasi
yang baik dari berbagai media misalnya TV, radio atau surat kabar maka hal itu
akan dapat meningkatkan pengetahuan seseorang.
7. Pengalaman
Pengalaman merupakan guru yang terbaik. Pepatah tersebut dapat diartikan
bahwa pengalaman merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu suatu
cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Oleh sebab itu, pengalaman
pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya untuk memperoleh pengetahuan. Hal
ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang diperoleh dalam
memecahkan permasalahan yang dihadapi pada masa lalu.45
26
Universitas Sumatera Utara
2.4.3. Cara Mendapatkan Pengetahuan
Ada dua cara untuk memperoleh pengetahuan, yaitu:
A. Cara Tradisional untuk Memperoleh Pengetahuan
Cara tradisional ini dipakai untuk memperoleh kebenaran pengetahuan,
sebelumnya ditemukannya metode ilmiah atau metode penemuan secara sistematis
dan logis. Cara penemuan pengetahuan pada periode ini antara lain meliputi :
1. Cara coba-salah (Trial and Error ) adalah cara coba-coba dilakukan dengan
menggunakan kemungkinan dalam memecahkan masalah, dan apabila
kemungkinan tersebut tidak berhasil, dicoba kemungkinan yang lain sampai
masalah tersebut dapat dipecahkan.
2.
Cara kekuasaan atau otoritas adalah dimana pengetahuan diperoleh
berdasarkan pada otoritas atau kekuasaan baik tradisi, otoritas pemerintah,
otoritas pemimpin agama, maupun ahli ilmu pengetahuan.
3. Berdasarkan pengalaman pribadi dilakukan dengan cara mengulang
kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang
dihadapi pada masa yang lalu.
4. Berdasarkan jalan pikiran dengan cara melakukan penalaran dalam
mendapatkan pengetahuan. Mendapatkan kebenaran pengetahuan melalui
induksi maupun deduksi yaitu cara melahirkan pemikiran secara tidak
langsung melalui pertanyaan yang dikemukakan.
B. Cara Modern Memperoleh Pengetahuan
Cara modern dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih sistematis,
logis dan ilmiah. Dilakukan mula-mula dengan mengadakan pengamatan langsung
terhadap gejala-gejala alam atau masyarakat. Kemudian hasil pengamatan tersebut
dikumpulkan dan diklasifikasikan, dan akhirnya diambil kesimpulan umum.46
27
Universitas Sumatera Utara
2.5. Tindakan (Action)
2.5.1. Pengertian
Definisi tindakan adalah gerak/perbuatan dari tubuh setelah mendapat
ransangan ataupun adaptasi dari dalam tubuh maupun luar tubuh atau lingkungan.
Tindakan seseorang terhadap stimulus tertentu akan banyak ditentukan oleh
bagaimana kepercayaan dan perasaannya terhadap stimulus tersebut. Tindakan ini
dapat diperoleh dengan melakukan pengukuran secara tidak langsung yaitu dengan
wawancara atas kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan beberapa waktu sebelumnya.
2.5.2. Tingkatan Tindakan
Ada empat tingkatan tindakan, yaitu :
1) Persepsi (Perception), Mengenal dan memiliki berbagai objek sehubungan
dengan tindakan yang diambil.
2) Respon terpimpin (Guided Response), dapat melakukan sesuatu sesuai dengan
urutan yang benar.
3) Mekanisme (Mechanism), apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu
dengan benar secara otomatis atau sesuatu itu merupakan kebiasaan.
4) Adaptasi (Adaptation), adalah suatu praktek atau tindakan yang sudah
berkembang dengan baik, artinya tindakan itu sudah dimodifikasi tanpa
mengurangi kebenaran tindakan tersebut.44
28
Universitas Sumatera Utara