Hubungan Kadar High-Sensitivity C-Reactive Protein Dengan Gangguan Tidur Dan Depresi Pada Penderita Nyeri Punggung Bawah

Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul ” HUBUNGAN KADAR HIGH-SENSITIVITY CREACTIVE PROTEIN DENGAN GANGGUAN TIDUR DAN DEPRESI
PADA PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH” dan setelah mendapat
kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, ................................ 2013
Yang memberikan penjelasan

dr. Sari Theresia Bukit

Yang membuat pernyataan persetujuan

.......................................................

Saksi-saksi :

Tanda tangan

1. .............................................
2. .............................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Tanggal Pemeriksaan

: ........................................................................

I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Jenis Kelamin

: Lk / Pr

Pendidikan

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Suku

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Telepon

: ....................................................................................

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR

: ....................................................................................

II. Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
Penyakit Diabetes Mellitus

:

Penyakit Jantung

:

Depresi

:

Gangguan Tidur

:

Penyakit-penyakit lainnya

:

III. Lamanya onset/ durasi nyeri punggung bawah yang diderita:

Universitas Sumatera Utara

IV. HASIL PEMERIKSAAN:
Pemeriksaan Umum:
Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi

: ................x/ menit

Pernafasan

: ................x/ menit

Temperatur

: ................0C

Pemeriksaan Neurologi:

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:
- Darah Rutin

:

- Hb

: ………………………………gr%

- Ht

: ………………………………...%

- Trombosit

: ……………………………. mm3

- Eritrosit

: ……………………………. mm3

- Leukosit

:........................................... mm3

- KGD adrandom

:

- EKG

:

- hsCRP

:

- Foto polos vertebra lumbalis

:

- Foto MRI vertebra lumbalis

:

mg/dl

mg/l

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX

Petunjuk:

Pertanyaan-pertanyaan

berikut

ini

berhubungan

dengan

kebiasaan tidur anda hanya pada bulan yang lalu. Jawaban anda
sebaiknya menunjukkan jawaban yang paling akurat atas kebiasaan tidur
anda pada sebagian besar siang dan malam pada bulan yang lalu.
Jawablah seluruh pertanyaan.
1. Pada bulan yang lalu, pukul berapa anda biasanya tidur?
2. Pada bulan yang lalu, berapa lama (berapa menit) anda menanti
sebelum anda tertidur?
3. Pada bulan yang lalu, pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari?

4. Pada bulan yang lalu, berapa jam sesungguhnya anda tidur pada
malam hari? (Ini berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan di
tempat tidur)

Universitas Sumatera Utara

5.

Pada bulan yang

Tidak ada

Kurang

Sekali

Tiga kali

lalu, seberapa

pada

dari

atau dua

atau lebih

sering tidur anda

bulan lalu sekali

kali

seminggu

terganggu karena

seminggu seminggu

anda…..
a.

Tidak bisa
tertidur dalam
tempo 30 menit

b.

Terbangun
di tengah
malam atau
pagi-pagi sekali

c.

Harus
bangun untuk
ke kamar mandi

d.

Susah
bernafas

e.

Batuk atau
mendengkur

f.

Merasa
terlalu dingin

g.

Merasa
terlalu panas

Universitas Sumatera Utara

h.

Mendapat
mimpi buruk

i.

Merasa nyeri

j.

Alasan lain,
kalau ada tolong
jelaskan :

6.

Pada bulan yang
lalu, seberapa
sering anda
memakan obat tidur
(resep atau obat
bebas)?

7.

Pada bulan lalu,
seberapa sering
anda tertidur ketika
anda mengemudi,
makan, atau terlibat
dalam kegiatan
sosial?

Universitas Sumatera Utara

Tidak ada

Sedikit

Ada

Masalah

masalah

sekali

masalah

besar

sama

masalah

sekali

8.

Pada bulan lalu,
seberapa banyak
masalah yang anda
hadapi untuk tetap
antusias
menyelesaikan
sesuatu

9.

Sangat

Cukup

Kurang

Sangat

baik

baik

baik

buruk

Bagaimanakah
anda menentukan
kualitas tidur anda
secara keseluruhan
pada bulan yang
lalu?

Universitas Sumatera Utara

Tidak ada

Teman di

Teman

Teman

teman

kamar

sekamar

sekamar

sekamar

lain

tetapi

di tempat

tidak

tidur

berbagi

yang

tempat

sama

tidur
yang
sama

10

Apakah anda
mempunyai teman
sekamar?
Tidak ada

Kurang

Sekali

Tiga kali

pada

dari sekali

atau dua

atau lebih

bulan lalu

seminggu

kali

seminggu

seminggu
Jika anda
mempunyai teman
sekamar, tanyalah
dia seberapa sering
anda pada bulan
yang lalu :

Universitas Sumatera Utara

a. Mendengkur kuat
b. Jeda yang
panjang diantara
dua nafas ketika
tertidur
c. Lasak ketika
tertidur
d. Disorientasi atau
kebingungan
selama tertidur
e. Jika ada
kegelisahan yang
lain, tolong
jelaskan:

Kompoenen 1

:

___________________

Kompoenen 2

:

___________________

Kompoenen 3

:

___________________

Kompoenen 4

:

___________________

Kompoenen 5

:

___________________

Kompoenen 6

:

___________________

Kompoenen 7

:

___________________

Jumlah keseluruhan skor PSQI : ____________________

Universitas Sumatera Utara

Penilaian PSQI
Komponen 1

: Kualitas tidur subjektif- pertanyaan no.9

Respond terhadap pertanyaan no. 9

Skor dari komponen 1

Sangat Baik

0

Cukup Baik

1

Kurang Baik

2

Sangat Buruk

3
Skor komponen 1: _________

Komponen 2

: Latensi tidur- pertanyaan no. 2 dan 5a

Respond terhadap pertanyaan no. 2

Subskor dari komponen 2/Q2

≤ 15 menit

0

16-30 menit

1

31-60 menit

2

> 60 menit

3

Respond terhadap pertanyaan no. 5a

Subskor dari komponen 2/Q5a

Tidak ada pada bulan lalu

0

Kurang dari sekali dalam seminggu

1

Sekali atau dua kali dalam seminggu

2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

3

Universitas Sumatera Utara

Jumlah subskor pertanyaan no. 2 dan no. 5a

Skor komponen 2

0

0

1-2

1

3-4

2

5-6

3
Skor komponen 2: _________

Komponen 3

: Lamanya tidur- pertanyaan no.4

Respon terhadap pertanyaan no. 4

Skor komponen 3

> 7 jam

0

6-7 jam

1

5-6 jam

2

< 5 jam

3
Skor komponen 3: _________

Komponen 4

: Effisiensi tidur- pertanyaan 1, 3, dan 4

Efisiensi tidur = (total jumlah jam tidur/ total waktu di tempat tidur) X 100%
Total jumlah jam tidur – pertanyaan no. 4
Total waktu di tempat tidur – yang dikalkulasikan dari respon terhdadap
pertanyaan no.1 dan no. 3

Universitas Sumatera Utara

Effisiensi tidur

Skor komponen 4

> 85%

0

75-84%

1

65-74%

2

< 65%

3
Skor komponen 4: _________

Komponen 5

: Gangguan Tidur- pertanyaan no.5b-5j

Pertanyaan no. 5b sampai 5j sebaiknya diskor sebagai berikut
Tidak ada pada bulan lalu

0

Kurang dari sekali dalam seminggu

1

Sekali atau dua kali dalam seminggu

2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

3

Jumlah skor dari pertanyaan no. 5b sampai 5j

Skor komponen 5

0

0

1-9

1

10-18

2

19-27

3

Skor komponen 5: _________

Universitas Sumatera Utara

Komponen 6

: Pemakaian obat tidur- pertanyaan no. 6

Respon terhadap pertanyaan no. 6

Skor komponen 6

Tidak ada pada bulan lalu

0

Kurang dari sekali dalam seminggu

1

Sekali atau dua kali dalam seminggu

2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

3
Skor komponen 6: _________

Komponen 7

: Disfungsi pada siang hari- pertanyaan no. 7 dan no. 8

Respon terhadap pertanyaan no. 7

Subskor komponen 7/pertanyaan 7

Tidak ada pada bulan lalu

0

Kurang dari sekali dalam seminggu

1

Sekali atau dua kali dalam seminggu

2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

3

Respon terhadap pertanyaan no. 8

Subskor komponen 7/pertanyaan 8

Tidak ada masalah sama sekali

0

Sedikit sekali masalah

1

Ada masalah

2

Masalah besar

3

Universitas Sumatera Utara

Subskor gabungan pertanyaan no. 7 dan no. 8

Skor komponen 7

0

0

1-2

1

3-4

2

5-6

3

Skor komponen 7: _________

Jumlah total Skor PSQI: Jumlah dari skor ketujuh komponen: __________

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Beck Depression Inventory

Kuesioner ini terdiri dari 21 pertanyaan. Silakan membaca masingmasing kelompok pertanyaan dengan seksama, dan pilih satu pernyataan
yang terbaik pada masing-masing kelompok yang menggambarkan
dengan baik bagaimana perasaan anda selama dua minggu terakhir,
termasuk hari ini. Lingkari nomor pernyataan yang telah anda pilih. Jika
beberapa pernyataan dalam kelompok sama bobotnya, lingkari nomor
yang paling tinggi untuk kelompok itu. Yakinkan bahwa anda tidak memilih
lebih dari satu pernyataan untuk satu kelompok, termasuk item 16
(Perubahan Pola Tidur) atau item 18 (Perubahan Selera Makan).

1. Kesedihan
0 Saya tidak merasa sedih
1 Saya sering merasa sedih
2 Saya sedih sepanjang waktu
3 Saya merasa sangat sedih atau tidak gembira, sampai saya
tidak dapat menahannya

2. Pesimistik
0 Saya yakin dengan masa depan saya
1 Saya merasa takut dengan masa depan saya daripada biasanya
2 Saya tidak berharap segalanya menjadi lebih baik untuk saya
3 Saya merasa putus asa dengan masa depan saya dan keadaan
hanya menjadi semakin buruk

Universitas Sumatera Utara

3. Kegagalan masa lalu
0 Saya tidak merasakan saya gagal
1 Saya telah gagal lebih dari yang seharusnya
2 Saat saya menoleh ke belakang, saya melihat banyak
kegagalan
3 Saya merasa orang yang sepenuhnya dengan kegagalan

4. Kehilangan kesenangan
0 Saya memperoleh kesenangan dari semua hal yang saya
nikmati
1 Saya kurang menikmati sesuatu daripada seperti biasanya
2 Saya mendapat sedikit kesenangan dari hal-hal yang biasanya
saya nikmati
3 Saya tidak mendapat kesenangan apapun dari semua yang
biasa saya nikmati

5. Perasaan bersalah
0 Saya sama sekali tidak merasa bersalah
1 Saya merasa bersalah pada kebanyakan hal yang saya lakukan
atau seharusnya yang saya lakukan
2 Saya merasa bersalah pada kebanyakan waktu
3 Saya merasa bersalah setiap waktu

6. Perasaan merasa dihukum
0 Saya tidak merasakan sedang dihukum
1 Saya merasa saya mungkin dihukum
2 Saya mengharapkan untuk dihukum
3 Saya merasa saya sedang dihukum

Universitas Sumatera Utara

7. Benci diri sendiri
0 Saya merasa sama dengan diri saya selama ini
1 Saya kehilangan kepercayaan terhadap diri saya
2 Saya kecewa dengan diri saya
3 Saya tidak menyukai diri saya

8. Pengkritikan terhadap diri sendiri
0 Saya tidak mengkritik atau menyalahkan diri saya lebih dari
seperti biasanya
1 Saya lebih kritis terhadap diri saya lebih dari seperti biasanya
2 Saya mengkritik diri saya untuk semua kesalahan saya
3 Saya menyalahkan diri saya untuk semua kejadian buruk yang
terjadi

9. Pikiran atau keinginan untuk bunuh diri
0 Saya tidak mempunyai pikiran apapun untuk membunuh diri
saya sendiri
1 Saya mempunyai pikiran untuk membunuh diri saya sendiri, tapi
saya takut
2 Saya merasa ingin bunuh diri
3 Saya ingin bunuh diri, bila ada kesempatan

10. Menangis
0 Saya tidak menangis lagi seperti biasanya
1 Saya menangis lebih dari biasanya
2 Saya menangis pada masalah-masalah kecil
3 Saya sudah tidak sanggup lagi untuk menangis

Universitas Sumatera Utara

11. Tidak bisa beristirahat
0 Saya bisa beristirahat seperti biasanya
1 Saya merasa kurang bisa beristirahat seperti biasanya
2 Saya tidak bisa beristirahat atau sangat sulit untuk diam
3 Saya sangat tidak bisa beristirahat atau saya harus tetap
bergerak atau melakukan sesuatu

12. Kehilangan minat
0 Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain atau aktivitas
tertentu
1 Saya sedikit berminat terhadap orang lain atau sesuatu hal
daripada keadaan sebelumya
2 Saya kehilangan hampir seluruh minat terhadap orang lain atau
hal lain
3 Sangat sulit untuk berminat terhadap apapun

13. Keragu-raguan
0 Saya membuat keputusan sebaik keadaan sebelumnya
1 Saya sedikit kesulitan dalam membuat keputusan daripada
biasanya
2 Saya lebih sulit dalam membuat keputusan daripada biasanya
3 Saya kesulitan membuat keputusan apapun

14. Ketidak-berartian
0 Saya menganggap diri saya berarti
1 Saya tidak menganggap diri saya berarti dan berguna seperti
biasanya
2 Saya merasa sangat tidak berarti dibandingkan dengan orang
lain
3 Saya merasa diri saya sama sekali tidak berarti

Universitas Sumatera Utara

15. Kehilangan energi
0 Saya mempunyai banyak energy seperti biasanya
1 Saya kekurangan energy dibandingkan keadaan biasanya
2 Saya tidak mempunyai energy yang cukup untuk melakukan
banyak hal
3 Saya tidak mempunyai cukup energy untuk melakukan apapun

16. Perubahan dalam pola tidur
0

Saya tidak mengalami perubahan dalam pola tidur

1a

Saya kadang-kadang tidur lebih dari biasanya

1b

Saya kadang-kadang kurang tidur dari biasanya

2a

Saya tidur lebih sering dari biasanya

2b

Saya tidur lebih kurang dari biasanya

3a

Saya tidur hampir sepanjang hari

3b

Saya terbangun 1-2 jam lebih awal dan tidak dapat tidur lagi

17. Mudah tersinggung
0 Saya tidak mudah tersinggung seperti sebelumnya
1 Saya lebih mudah tersinggung daripada sebelumnya
2 Saya lebih sering tersinggung daripada sebelumnya
3 Saya tersinggung setiap waktu

18. Perubahan dalam selera makan
0

Saya tidak mengalami perubahan selera makan

1a

Selera makan saya kadang-kadang kurang daripada yang
biasanya

1b

Selera makan saya kadang-kadang bertambah daripada yang
biasanya

2a

Selera makan saya kurang daripada yang biasanya

2b

Selera makan saya lebih daripada yang biasanya

3a

Saya tidak selera makan sama sekali

Universitas Sumatera Utara

3b

Saya gila makan setiap saat

19. Kesulitan berkonsentrasi
0 Saya dapat berkonsentrasi baik seperti biasanya
1 Saya tidak berkonsentrasi sebaik sebelumnya
2 Sangat sulit untuk berkonsentrasi untuk jangka lama
3 Saya tidak dapat berkonsentrasi pada apapun

20. Capek atau lelah
0 Saya tidak merasa capek atau lelah dibandingkan keadaan
sebelumnya
1 Saya mudah capek atau lelah daripada yang biasanya
2 Saya merasa sangat lelah atau capek untuk melakukan apapun,
daripada biasanya
3 Saya terlalu capek atau lelah untuk melakukan hampir semua
aktivitas daripada yang biasanya

21. Kehilangan minat dalam hubungan seksual
0 Saya tidak mempunyai perubahan dalam minat seksual
1 Saya sedikit kurang tertarik terhadap seks dibandingkan yang
biasanya
2 Saya kurang tertarik dengan seks sekarang
3 Saya kehilangan minat seks sepenuhnya

Total Skor =

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

Visual Analog Scale (VAS)

Seberapa berat rasa nyeri anda hari ini? Letakkan tanda vertikal pada
garis dibawah untuk menunjukkan seberapa parah rasa nyeri yang anda
rasakan hari ini

Tidak Nyeri

Nyeri Sedang

Sangat Nyeri

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8
Data Pasien Nyeri Punggung Bawah
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nama
Nurlen Hutauruk
Nurkiah Sinaga
Rian
Mulya Sri Puji
Mukmin Sembiring
Suriani Zega
Sarifah Hanum
Tolong Purba
Suryani Manurung
Antonius Tarigan
Ade Irma Suriyani
Armia Fadli
Sayati
Mariani Sembiring
Ridwan
Rohani Siahaan
Serasi br Sinulingga
Syty Halimah
Mangirim Hotmaria Gultom
Budiono
Sri Rezeki
Rejeki Samaria Marpaung
Josua Daely
Hikmal Lubis
Salbiah Harahap
Lukman
Musa Marpaung
M. Arifin
Sutrisno
Kasma Dewi

MR
62.44.16
58.15.50
42.36.23
60.23.51
54.06.07
61.01.18
60.91.54
56.98.47
60.68.82
60.53.46
60.67.25
60.65.14
60.44.97
60.20.45
59.83.38
59.97.20
57.76.17
45.06.00
51.32.18
46.98.31
60.05.72
60.14.18
59.57.08
59.92.26
48.66.29
59.19.82
58.64.85
58.52.05
62.50.05
62.23.04

J. Kelamin Usia (thn)
Perempuan
44
Perempuan
60
Laki-laki
52
Perempuan
51
Laki-laki
48
Perempuan
38
Perempuan
47
Laki-laki
56
Perempuan
42
Laki-laki
47
Perempuan
20
Laki-laki
26
Perempuan
47
Perempuan
65
Laki-laki
61
Perempuan
74
Perempuan
62
Perempuan
31
Perempuan
47
Laki-laki
49
Perempuan
34
Perempuan
33
Laki-laki
56
Laki-laki
62
Perempuan
48
Laki-laki
52
Laki-laki
43
Laki-laki
50
Laki-laki
52
Perempuan
40

Pekerjaan
Petani
IRT
Wiraswasta
Wiraswasta
PNS
IRT
IRT
Wiraswasta
IRT
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
IRT
IRT
Wiraswasta
IRT
Petani
IRT
IRT
Wiraswasta
PNS
IRT
PNS
Pensiunan
IRT
Petani
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
IRT

Pendidikan
SLTP
SD
SLTP
SLTA
PT
SLTP
SLTA
PT
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD
SLTP
SLTA
SLTA
SLTP
SLTA
PT
PT
SLTA
PT
SLTA
SLTA
SLTP
SLTP
SLTA
SLTP
SLTA

Suku
Batak
Batak
Melayu
Melayu
Batak
Nias
Jawa
Batak
Batak
Batak
Jawa
Aceh
Jawa
Batak
Melayu
Batak
Batak
Jawa
Batak
Jawa
Batak
Batak
Batak
Batak
Batak
Aceh
Melayu
Jawa
Jawa
Jawa

Penyebab NPB Skor Total PSQI Ggn Tidur Skor Total BDI
Tumor
18
Ya
28
HNP
10
Ya
18
Spondilosis
8
Ya
14
HNP
15
Ya
21
Spondilosis
6
Ya
14
Trauma
16
Ya
17
Trauma
4
Tidak
16
Trauma
5
Tidak
13
Spondilosis
6
Ya
6
Spondilosis
4
Tidak
18
Tumor
13
Ya
16
Trauma
8
Ya
27
Trauma
5
Tidak
12
Spondilosis
7
Ya
15
Spondilosis
9
Ya
10
Trauma
4
Tidak
16
Tumor
18
Ya
13
Spondilosis
3
Tidak
17
HNP
14
Ya
9
Trauma
9
Ya
8
Spondilosis
4
Tidak
14
Tumor
7
Ya
10
Spondilosis
5
Tidak
12
Spondilolistesis
16
Ya
13
Spondilosis
3
Tidak
13
Spondilosis
10
Ya
12
Spondilosis
5
Tidak
14
HNP
4
Tidak
9
Spondilolistesis
17
Ya
11
Spondilitis TB
11
Ya
13

Depresi Durasi Nyeri Skor Kadar CRP (mg/l) Kadar CRP VAS (mm) Intensitas Nyeri
Sedang
3
32,27
Meningkat
78
Berat
Sedang
3
25,78
Meningkat
75
Berat
Ringan
2
26,85
Meningkat
45
Sedang
Sedang
3
13,71
Meningkat
77
Berat
Ringan
2
15,84
Meningkat
56
Sedang
Ringan
3
18,94
Meningkat
49
Sedang
Ringan
3
8,92
Meningkat
81
Berat
Tidak Ada
3
12,98
Meningkat
34
Ringan
Tidak Ada
1
2,98
Normal
40
Ringan
Ringan
3
3,50
Normal
15
Ringan
Ringan
3
39,24
Meningkat
86
Berat
Sedang
3
29,76
Meningkat
78
Berat
Tidak Ada
2
7,31
Meningkat
44
Ringan
Ringan
1
23,12
Meningkat
46
Sedang
Tidak Ada
1
20,54
Meningkat
58
Sedang
Ringan
2
1,21
Normal
18
Ringan
Tidak Ada
3
54,87
Meningkat
75
Berat
Ringan
1
3,67
Normal
31
Ringan
Tidak Ada
2
23,86
Meningkat
83
Berat
Tidak Ada
2
14,35
Meningkat
74
Sedang
Ringan
1
4,67
Normal
23
Ringan
Tidak Ada
3
32,40
Meningkat
75
Berat
Tidak Ada
1
5,6
Meningkat
35
Ringan
Tidak Ada
1
19,43
Meningkat
75
Berat
Tidak Ada
2
3,65
Normal
42
Ringan
Tidak Ada
1
18,24
Meningkat
60
Sedang
Ringan
1
2,35
Normal
72
Sedang
Tidak Ada
1
7,31
Meningkat
45
Berat
Tidak Ada
2
27,08
Meningkat
95
Berat
Tidak Ada
3
9,07
Meningkat
68
Sedang

Universitas Sumatera Utara