ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
(PARU)
PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Disusun oleh :
ELOK ASTUTI KUSUMA WARDANI
13.321.0019
2A
Prodi S1 keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“ INSAN CENDEKIA MEDIKA “
JOMBANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU)
PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012
Tanggal Masuk

: 18 Februari 2012

Tanggal Pengkajian

: 18 Februari 2012

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny. “S”

Umur

: 57 Tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status Pernikahan

: Nikah

Alamat

: Jln. Sultan Sharir

Diagnosa Medis

: TB Paru

Medrec

: 002757

Penanggung Jawab

: Tn. “A”

Umur

: 23 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Pernikahan

: Nikah

Hubungan dengan Klien

: Menantu

PENGKAJIAN
Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.
Riwayat Penyakit Saat Ini
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan sesak nafas dengan
frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.saat sesak klien
mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur dengan KU lemah, TD 120/60
mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan 24/menit. Klien mengalami sesak jika
beraktivitas berat.
Riwayat Kesehatan Lalu
± 5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Kesehatan keluarga
± 2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan
Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum


Kesadaran

: Lemah
: Compos Mentis

TTV
TD

: 120/60 mmHg

Pols

: 80/menit

Rr

: 24/menit

Suhu

: 37˚ C



TB

: 150cm



BB

: 41 Kg



Status Gizi



BB

: 41 Kg



Tinggi

: 150ST



BB Ideal

: 49,9 Kg



Masalah Keperawatan

: Tidak ada

Kebutuhan Sehari - hari
N
o
1

Aktivitas

Sebelum MRS

Sesudah MRS

Pola Aktivitas
Makan:

Frekuensi

2 x Sehari

3 x sehari

Jenis

Nasi, Lauk-Pauk, Sayur

Nasi, Agar, buah, telur, roti dll

Jumlah

1 Porsi

½ Porsi

Masalah

Tidak ada masalah

Kurang nafsu makan

Frekuensi

>5 x sehari

>5 x sehari

Jenis

Air putih

Air putih

Frekuensi

2 x sehari

2 x sehari

Konsistensi

Normal

Cair

Masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Minum :

2

Pola Eliminasi
BAB

BAK

N
o

Aktivitas

3

4

Sebelum MRS

Sesudah MRS

Frekuensi

>2 x sehari

>2 x sehari

Warna

Kuning

Kuning

Masalah
Pola Istirahat dan Tidur

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Lama

6 Jam

2 Jam

Masalah
Personal Hygiene

Gangguan pola istirahat

Gangguan pola istirahat

2x sehari

2x sehari

2x sehari

2x sehari

Mandi
Frekuensi

Gigi dan mulut
Frekuensi

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran
Penglihatan
Penghidu
Peraba
Masalah Keperawatan
b. Sistem Penglihtan
Lapang Pandang
Kesimetrisan Mata
Kelopak Mata
Konjuntiva
Skelera
Kornea
Masalah Keperawatan

c.

Sistem Pernapasan
Frekuensi
Batuk
Bunyi Nafas
Sumbatan Jalan Nafas
Bentuk Dada
Masalah Keperawatan

d. Sistem Kardiovaskular

: Normal
: Memakai kacamata saat membaca
: Normal
: Normal
: Tidak ada masalah
: Normal
: Kedua mata simetris
: Cekung
: Anemis
: Tidak ikterik
: Hitam
: Tidak ada masalah

: 24/menit
: Batuk berdahak bercampur buih
: Ronkhi basah
: Adanya sputum
: Simetris
: Bersihan jalan nafas tidak efektif

e.

f.

TD
Pols
Suhu
I
P
P
A
Masalah Keperawatan

: 120/60 mmHg
: 80/menit
: 37˚ C
: Bentuk dada Simetris
: Murmur tidak ada
: Tidak terdapat nyeri tekan
: BJ1 dan BJ2
: Tidak ada masalah

Sistem Saraf
Kesadaran
GCS
E (membuka mata)
V (mengikuti perintah)
M (melokalisir nyeri)
Masalah Keperawatan

: Compos Mentis
: 15
:4
:5
:6
: Tidak ada masalah

Sistem Intigumen
Warna Kulit
Luka
Memar
Kemerahan
Turgor Kulit
Masalah Keperawatan

: Tidak pucat
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Kurang Elastis
: Tidak ada masalah

g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan
Porsi SMRS
Porsi MRS
Kemampuan Mengunyah
Kemampuan Menelan
Perut
Diet
Masalah Keperawatan

: Kurang
: 1 Porsi
: ½ Porsi
: Normal
: Normal
: Normal
: BB
: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

h. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak
Cara jalan
Kemampuan memenuhi aktivitas
Genggaman Tangan
Otot Kaki
Akral
Fraktur
Kekuatan Otot

: Bebas
: Tidak Seimbang dan dibantu saat berjalan
: Dibantu sebagian
: Kuat tangan kanan dan kiri
: Kuat kaki kanan dan kiri
: Hangat
: Tidak ada
: 4 4
4

Masalah Keperawatan
i.

Sistem Perkemihan
Urine

4

: Intoleransi aktivitas
: Kuning Jernih

Frekuensi
Masalah Keperawatan

: 2 x sehari
: Tidak ada masalah

3. Data Penunjang
Tanggal

: 20 Februari 2012

No
1

Data
Sputum

Hasil Lab

Nilai Normal

BTA +

BTA -

282.000
12.300
32
27

150.000 – 400.000
5.000 – 10.000
40 – 50
15 – 40

Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks,
sering di dapatkan adanya suatu lesi sebelum
ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum
pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru.
Bila pemeriksaan rontgen menemukan suatu
kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB
paru awal kecuali di lobus bawah dan biasanya
berada di sekitar hilus. Karakteristik kelainan ini
terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang
ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak
jelas.
Kriteria yang kabur dan gambar yang kurang
jelas ini sering diduga sebagai pneumonia atau suatu
proses edukatif, yang akan tampak lebih jelas dengan
pemberian kontras.
Pemeriksaan rontgen thoraks sangat berguna
untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini
bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan
bakteri itu berkel terhadap obat anti tuberkulosis,
apakah sama baiknya dengan respons dari klien.
Penyembuhan yang lengkap serinng kali terjadi di
beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat
terjadi pada penyembuhan yang lengkap.
Hal ini tampak paling menyolok pada klien
dengan penyakit akut yang relatif di mana prosesnya
2
3
4
5

dianggap berasal dari tingkat eksudatif yang besar.
Thrombosit
Leuksit
Hematokrit
Ureum

6

Kalium

3,7

3,5 – 5,0

4. Terapi yang Diberikan
 KSR 3x1
 Ambroxol 3x1
 INH 100 2x1
 INH 300 2x1
 Valsartan 1x1
 Retaphyl 2x1
 Pulmicart (digunakan saat sesak)
 RL gtt 20x/menit
PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Psikologis

: Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering marahmarah

Sosial

: Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan
masyarakat sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena takut
penyakit klien.

Spiritual

: Klien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat 5
waktu. Tetapi setelah klien dirawat di rumah sakit, klien tidak mampu sholat
lagi.

ANALISA DATA
Nama Pasien

: Ny. “S”

Dx Medis

: Tubreculosis

Jenis Kelamin

: Perempuan

No MedRec

: 0027457

No Kamar/Bed

:7/4

Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

M. Tuberculosis

Masalah
Keperawa
tan
Bersihan

 Pasien mengatakan di Inhalasi droplet

jalan nafas

N
o
1

Data Senjang

Etiologi

DS :
tenggorokanya

ada Bakteri mencapai alveolus
Muncul reaksi radang

dahak

tidak
efektif

Terjadipengeluaran secret/mucul

DO :

 Bunyi nafas Ronkhi Akumuluasi secret jaan nafas
Kebersihan jalan nafas tidak efektif

Basah
 Klien tampak sesah
nafas
 Secret berbuih
 Rr : 24/mnt
 N : 80/mnt
 Secret : ada
2 DS :
 Klien

Respon batuk – batuk

mengatakan Penggunaan otot- otot abdomen
Refluk pegal

 Klien tampak tidak
menghabiskan
makanannya

kurang
dari

kurang nafsu makan
DO :

Nutrisi

Mual muntah

kebutuhan
tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan

 Ada sisa makanan di
3

piring klien
DS:
 Klien
badannya

Akumulasi secret dijalan nafas

mengatakan Menghalangi proses difusi oksigen
lemas Kompensasi tubuh meningkatkan

Intoleransi
aktivitas

Paraf

N
o

Data Senjang
sehingga

susah gerakan pernafasan sesak

beraktivitas

Pola nafas tidak efektif

DO:

Transportasi oksigen terganggu

Klien

tampak Kelelahan kelemahan fisik

memanggil

4

Etiologi

keluarga Otropi otot - otot

saat butuh sesuatu

Keterbatasan aktivitas

Klien tampak lemas

Aktivitas kehidupan sehari – hari

DS :

terganggu
Bakteri mencapai alveolus

 Klien

Masalah
Keperawa
tan

mengatakan Perjalanan penyakit TBC

sangat cemas tentang Muncul respon tubuh berupa Gejala
penyakitnya
DO :

fisik yang menggganggu aktivitas
Kurang komunikasi,

 Klien tampak bingung Support berlebih
 Klien tampak cemas

Stressor keluarga

 Klien tampak gelisah

Khawatir kondisi anggota keluarga
yang sakit
Kecemasan

Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas
4. Kecemasan pasien
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia

Cemas

Paraf

3. Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah
4. Kecemasan b.d. kurang pengetahuan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. “S”

Dx Medis

: Tubreculosis

Jenis Kelamin

: Perempuan

No MedRec

: 0027457

Hari/Tanggal

: Sabtu, 18 Feb 2012

No Kamar/Bed : 7 / 4

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak

efektif

b.d.

adanya secret.

Jam
05.30

Tujuan
(SMART)
Setelah
dilakukan
askep
jam

 Pasien
mengatakan

di

tenggorokanya
ada dahak

 Bunyi

nafas

Ronkhi Basah
tampak

sesah nafas

Paraf

Penurunan bunyi napas
atelektasis,

ronkiin

kemampuan

dikasiakumulasisecret /

untuk

ketidakmampuan

menjadi

mengeluarkan

membersihkan

efektif,

secret

napas sehingga ototak

dengan

3. Anjurkan

nafas

kriteria hasil:
1. Sesak

DO :

 Klien

bersihan

Rasional
indikasi

pernafasan

3x24 2. Catat

jalan

DS :

Rencana
Keperawatan
1. Kajifungsi

nafas

berkurang
2. Rr : 18x/mnt
3. Secret hilang

untuk

klien sesori

jalan

digunakan

latihan kerja

dan

pernapasan

batuk efektif dan meningkat
nafas dalam
4. Anjurkan

klien Pengeluaran sulit bila

untuk posisi semi secret tebal,
fowler

5. Berikan

berdarah

sputum
akibat

terapi kerusakan paru

oksigen

 Secret berbuih

6. Pantau TTV

Batuk efektif membantu

 Rr : 24/mnt

7. Kolaborasi

mengeluarkan secret

 N : 80/mnt
 Secret : ada

dengan tim medis
untuk membantu
terapi

Meningkatkan ekspansi
paru dan membuka area
atelektasis

Membantu
oksigen
Mengetahui
Perkembangan
Pasien.

suplai

No

2

Diagnosa
Keperawatan

Jam

Tujuan
(SMART)

Nutrisi kurang dari 06.00

Setelah

kebutuhan

dilakukan

tubuh

Rencana
Keperawatan

1. Catat

askep

DS :

jam kebutuhan

nafsu

kurang
makan

nutrisi

tampak

dan

4. Anjurkan

klien

5. Anjurkan

diet

dan

pemecahan masalah

makan

untuk meningkatkan

porsi

intake nutrisi
membantu

menghemat energi

5. Mencegah

Intoleransi aktivitas 06.20

Setelah

b.d. keadaan umum

dilakukan

lemah

askep
jam

1. Dekatkan

yang

3x24 dibutuhkan klien

lemas

sehingga

susah

kriteria hasil :
tidak

kesulitan

DO :
tampak

melakukan
aktivitas

memanggil
saat

Klien

 Dapat
keluarga

dalam

proses

aktivitas yang tidak
bisa dilakukan klien

3.

 Keluarga

Ciptakan
lingkungan

meringankan

yang

membantu kebutuhan
yang

traupetik

dapat
tidak

dilakukan klien
tidak

benda

aktivitas

penyembuhan
Klien

mudah

yang dibutuhkan

badannya
beraktivitas

dengan

dapat

mengambil

aktivitas
2.

dapat
2. Bantu
terpenuhi,
klien
dengan
Libatkan

 Klien mengatakan

irigasi

gaster
benda-  1. Klien

benda

klien

DS:

keluarga

jenis

klien

klien

 Klien

dan cairan

sedikit tapi sering 4. Dapat

sisa

nutrisi

mendefinisikan

makanan di piring

3

keefektifan

3. Menentukan

untuk bedrest

makanan

 Ada

adanya

mual muntah

makanannya

nutrisi dan cairan

2. Mengukur

dengan

untun

lanjutan

mendefinisikan

output

menghabiskan

pengobatan

dalam

anoreksia

meningkat

tidak

untuk

penyembuhan
status 1. Berguna

terpenuhi,

Nafsu makan

Diperlukan

proses

intake

klien 3. Catat

kriteria hasil :

DO

 Klien

3x24 2. Monitor

Paraf

dalam

nutrisi klien

b.d. anoreksia

 Klien mengatakan

Rasional

4.

bisa

No

Diagnosa
Keperawatan
butuh sesuatu

Jam

Tujuan
(SMART)
lemas

Rencana
Keperawatan

Rasional

 Lingkungan

Klien tampak lemas

4

Kecemasan

b.d. 06.45

kurang pengetahuan

Setelah

1. Pantau

dilakukan
3x24

Klien mengatakan
sangat

cemas

tentang penyakitnya

Klien

jam

tampak

gelisah

ini

penyakit

mempengaruhi

3.

Dorong

klien

mengakui
permasalahan

tidak

gelisah
Klien

tidak

bingung

dan
mengekspresika
3.
n perasaan
4. Libatkan

persepsi

klien

terhadap

ancaman

diri, potensial siklus

yang

anxieta

diderita klien

berkurang

Klien

cemas
Klien

penyembuhan
tingkat  Faktor

tentang

klien

tampak
tampak

proses

2. Beri informasi

kecemasan

kriteria hasil :

bingung
Klien

mempercepat

kecemasan

dengan
DO :

yang

traupetik

askep selama
DS :

Paraf



Dapat

menambah

pengetahuan

klien

tentang penyakit yang
dideritanya
 Klien

tidak akan merasa

terbebani

dengan

keluarga dalam

beban

pikiran

Klien

proses

sehingga

mengerti

penyembuhan

mempercepat

tentang

dapat
proses

penyembuhan

penyakitnya
 Memberi

keyakinan

pada klien bahwa dia
tidak

menghadapi

masalah sendirian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. “S”

Dx Medis

: Tubreculosis

Jenis Kelamin

: Perempuan

No MedRec

: 0027457

Hari/Tanggal

: Selasa, 21 Feb 2012

No Kamar/Bed : 7 / 4
No

1

Diagnosa
Keperawatan

Bersihan
jalan

Jam

08.3

Tindakan Keperawatan

1. Mengkaji

nafas 0

fungsi 1. Klien bersedia di periksa

pernafasan

dengan hasil :

tidak efektif
b.d.

Para
f

Respon

2. Bunyi nafas vesikular

adanya

3. Frekuensi pernafasan :
2. Menganjurkan klien

secret

untuk latihan batuk
efektif

08.3
5

dan

nafas

dalam

4. Klien melakukan batuk
efektif dan nafas dalam
untuk

3.
3.

20x/mnt.

Memberikan
oksigen

terapi

mengeluarkan

secret

3.

4.

5. Klien bersedia dipasang

4. Memantau TTV
08.4
0

oksigen (2 liter /jam)
4.
Klien

bersedia

diperiksa

dengan hasil:

11.00

o Pols : 80x/mnt
o TD : 120/80 mmHg
o T : 37˚C
o Rr : 20x/mnt
2

Nutrisi kurang

09.00

1. Klien bersedia di periksa

dari kebutuhan

Mencatat

tubuh

klien

b.d.

status

nutrisi

dengan hasil :

o BB : 41 Kg

anoreksia

09.4

3. Klien

bersedia

diperiksa

dan menyebutkan makanan

No

Diagnosa
Keperawatan

Jam

Tindakan Keperawatan

Para
f

Respon
yang di dapatnya :

5
Memonitor intake output

4. INTAKE
o Makanan : nasi, agar,
telur, buah, roti, dll
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 Porsi

o Minuman : Air putih
>5cangkir perhari
OUTPUT

o BAB : 2 x sehari
o BAK : >2 x sehari
3.
Klien mengatakan tidak mual
09.10

lagi
Mencatat adanya anoreksia
dan mual muntah

3

Intoleransi
aktivitas

09.30 1. Mendekatkan benda – 1. Benda
b.d.

benda yang dibutuhkan

keadaan

dibutuhkan

klien
2.

umum lemah

2. Membantu

09.3

aktivitas

Kecemasan
b.d.

kurang

pengetahuan

benda

yang

didekatkan

pada klien.
Klien bersedia dan berkata
jika butuh bantuan akan

klien

memencet bel pemanggil

5

4

–

perawat
3. Melibatkan

Keluarga

09.40

dalam

memenuhi

09.45

kebutuhan
1. Memantau
kecemasan

3. Keluarga

tingkat 1.
dengan

melihat respon pasien

bersedia

untuk

membantu aktifitas klien

Pasien cemas dan sudah
tenang

EVALUASI
Nama Pasien
Jenis Kelamin
No Kamar/Bed
N
o
1

: Ny. “S”
: Perempuan
:7/4

Diagnosa
Keperawatan

Jam

Bersihan jalan nafas

14.3

tidak

0

efektif

b.d.

adanya secre

Dx Medis
: Tubreculosis
No MedRec : 0027457
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb 2012
Evaluasi

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Klien tidak tampak sesak lagi setelah di
pasang oksigen

DS :



 Pasien
mengatakan

di

tenggorokanya
ada dahak
nafas

Ronkhi Basah
 Klien

tampak

2

Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada
Nutrisi kurang dari 14.4
kebutuhan

P : Tindakan yang diteruskan :
 Berikan klien terapi oksigen
 Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas
dalam
 Pantau TTV

sesah nafas




A : MasalahTeratasi sebagian
 Kaji frekuensi pernafasan

DO :
 Bunyi

Tidak terdengar suara ronkhi basah
RR : 20x/menit
Secret : masih ada

S : Klien mengatakan sudah nafsu makan

tubuh 0

b.d. anoreksia
DS :

O : Tidak tampak sisa makanan di piring klie
Klien menghabiskan makanannya

 Klien

A : Masalah teratasi

mengatakan
kurang
makan

DO :

nafsu

P : Intervensi dihentikan

Paraf

N
o

Diagnosa
Keperawatan
 Klien
tampak

Jam

Evaluasi

Paraf

tidak
menghabiskan
makanannya
 Ada

sisa

makanan

di

piring klien
3

Intoleransi

15.0

aktivitas

S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga

b.d. 0

keadaan

aktivitasnya terganggu

umum

lemah

O : Klien tampak masih lemah

DS:




Klien

Klien tampak masih memanggil keluarganya
saat butuh sesuatu

mengatakan
badannya lemas
sehingga

A : Masalah teratasi sebagian

susah

beraktivitas

P : Intervensi yang diteruskan :

DO :
 Klien


tampak

klien

memanggil
keluarga

saat



Bantu aktivitas klien



Libatkan

butuh sesuatu
 Klien
tampak
4

lemas
Kecemasan
pengetahuan

DS :

O:

Klien
mengatakan

dalam

proses

S:





keluarga

penyembuhan

b.d. 14.4

kurang

Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan

5





Klien mengatakan tidak cemas lagi
Klien mengatakan paham tentang penyakitnya

Klien tampak tidak bingung lagi
Klien tampak tidak cemas lagi
Klien tampak tidak gelisah lagi

N
o

Diagnosa
Keperawatan
sangat cemas
tentang

Jam

Evaluasi
A : Masalah teratasi

penyakitnya
P : Intervensi dihentikan
DO :
Klien

tampak

bingung


Klien tampak
cemas



Klien tampak
gelisah

Paraf