ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SO

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SOFT TISSUE TUMOR
DI RUANG 18 RSUD
dr.SAIFUL ANWAR MALANG
A. PENGKAJIAN
1.

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien

: Nn.I

No.RM

: 11351439

Usia

: 29 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tgl.MRS

: 08 Oktober 2017

Tgl.Pengkajian

: 10 Oktober 2017

Alamat/ telp.

: Dsn. Talun. Kesamben, Blitar

Diagnosa Medis : soft tissue tumor

Status Pernikahan : menikah
Agama

: Islam

Suku

: Jawa/Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan

: Swasta

Lama Bekerja

: 7 th

Sumber Informasi : Dari pasien sendiri
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Tn. W
Alamat/ telp.

: Dsn. Talun. Kesamben, Blitar

Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
2.

: Swasta

KELUHAN UTAMA
Saat MRS

:

Pasien mengalami benjolan di sekitar pangkal paha sejak 2 tahun yang lalu.
Saat Pengkajian

:

Pasien mengtakan sedikit nyeri pada benjolan
3.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

P

: Nyeri disebabkan karena gejala yang timbul dari penyakit.

Q

: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.

R

: Nyeri yang dirasakan bagian pangkal paha kanan (inguinal dekstra)

S

: Skala nyeri 5

T

: Nyeri hilang timbul

4.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1.

Penyakit yang pernah dialami :
Page 1 of 20

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang
2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi

: Ya / tidak, SC (sectio caesaria)

3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan

: Ya / tidak

5) Alergi lain-lain

: Ya / tidak

6) Kebiasaan

: merokok

: Ya / tidak , ket : -

7) Alcohol

: Ya / tidak , ket : -

8) Kopi

: Ya / tidak ,

9) Lain-lain

: Ya /

tidak , ket : Pasien sering mengkonsumsi susu putih dan tidak

suka mengkonsumsi air putih.
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak
5.

RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

6.

POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO
1
2
3
4

5
6
7

Ket :

AKTIVITAS
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

SMRS (SKOR)
0
0
0
0

0
0
0

MRS (SKOR)
0
0
0
0
0
0
0

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total)
Page 2 of 20

4 = tidak mampu

Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain
7.

POLA NUTRISI-METABOLIK

NO
1
Jenis makanan/diet

SMRS
Nasi, sayur, lauk pauk, buah

MRS
TKTP (B)

Frekuensi

dll.
3 x sehari

3 x sehari

3

Porsi yang

Teratur / tidak teratur
1 Porsi yaitu 1 piring ukuran

Teratur / tidak teratur
1 Porsi yaitu 1 piring ukuran

4

dihabiskan
Komposisi Menu

sedang habis
sedang tidak dihabiskan
Nasi : 200gr, Hewani : 50gr, Kalori : 3000kal/kg BB

2

Nabati : 25gr, Sayur : 100gr, Protein : 125g (2 1/2 g/kg BB)
Buah : 100gr, Susu : 200cc,
5
6
7

Pantangan
Nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bln

8
9

terakhir
Sukar menelan
Kesulitan makan

8.

Protein : 50gr.
Tidak ada pantangan
Ada

Tidak ada
Tidak kesulitan

Tidak ada pantangan
Menurun

Tidak ada
Tidak ada

POLA ELIMINASI

NO
Kriteria
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi
Konsistensi feces
Warna
Bau
Kesulitan BAB
Upaya mengatasi
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Kesulitan BAK
Upaya mengatasi
9.

SMRS

MRS

2-3 kali sehari
Lembek
Kecoklatan
Khas feses
Tidak ada
Tidak ada

1 kali sehari
Lembek
Kecoklatan
Khas feses
Tidak ada
Tidak ada

3-4 kali sehari

2-3 kali sehari

Kuning
Khas Urin
Tidak ada

Kuning
Khas Urin
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO
1

2

Kriteria
Tidur siang

Tidur

SMRS
3 Jam/ sehari

MRS
2 Jam/ hari

Nyaman / tidak nyaman setelah

Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur
8 Jam/ sehari

tidur
5 Jam/ hari
Page 3 of 20

malam

Nyaman / tidak nyaman

Nyaman / tidak nyaman setelah

Kebiasaan

setelah tidur
Ada / tidak ada,

tidur
Ada / tidak ada,

sebelum

Ket : -

Ket : -

4

tidur
Kesulitan

Ada / tidak ada,

Ada / tidak ada,

Ket : -

Ket : -

5

tidur
Upaya

3

Tidk ada

Tidak ada

mengatasi
10.

POLA KEBERSIHAN DIRI

NO
1
Mandi
2
3

11.

Handuk
Keramas

4

Gosok gigi

5

Kesulitan

6

Upaya
mengatasi

SMRS
Mandiri

MRS
Tidak mandi hanya diseka

2x sehari
Pribadi / bergantian
Mandiri

Pribadi / bergantian
Tidak keramas

2x sehari
Mandiri

Mandiri

3x sehari

3x sehari
Ya / tidak
Ket : -

Tidak ada

Tidak ada

Ya / tidak
Ket : -

POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a) Pengambil keputusan : sendiri ( - ) / dibantu orang lain ( √ ) sebutkan : Orang tua
b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lainlain : Tidak dapat melakukan kebersihan diri dan beraktivitas.
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Berlibur bersama teman-teman
dan berkumpul bersama keluarga.
d) Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasanya.
e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Lebih menjaga pola makan untuk menjaga
kesehatannya.

12.

POLA PERAN HUBUNGAN
a) Peran dalam keluarga : Sebagai istri.
b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan : Orang tua
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket : d) Upaya untuk mengatasi : keluarga memberi semangat agar pasien cepat sembuh.
Page 4 of 20

13.

POLA KOMUNIKASI
a)

Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : Jawa.

b)

Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain

c)

Afek : Tidak ada.

d)

Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu orang tua.

e)

Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000
( ) Rp. 250.000 – 500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
(√) Rp. 1,5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta
14.

POLA SEKSUALITAS
a) Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada.
b) Upaya mengatasi : -

15.

POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Sholat dan membaca Al-Qur’an.
c) Harapan terhadap sakitnya : Agar dapat segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasanya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : E4V5M6
c. TTV :
- TD

: 110/70 mmHg

- Nadi : 80 x/m
- Suhu : 37,5 oC
- Pernafasan : 22 x/m
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : tidak ada keluhan
Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut lembab, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak daa massa, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri yang dirasakan
diarea kepala
B. Mata
Visus

: - ka /- ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /

Inspeksi : Mata simetris, sklera putih, konjungtiva anemis, dan tidak ada peradangan.
C. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret diarea hidung.
Palpasi

: Tidak ada krepitasi, polip, atau fraktur diarea hidung.
Page 5 of 20

D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Dengan menggunakan penlight tidak ada peradangan atau tonsilitis, bibir
pucat, terdapat stomatitis.
E. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada luka luka atau massa, dan tidak ada cairan
atau sekret yang keluar.
Palpasi

: Tidak ada sensasi nyeri, dan tidak ada krepitasi.

Gangguan pendengaran :
Tes rinne : - ka / - ki : weber : - scwabach : F. Leher
Inspeksi : Trakea lurus, tidak DVJ, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri, posisi trakea simetris.
3) Dada/ Thorax
Inspeksi : Bentuk dada anterior dan posterior simetris, tidak ada deviasi, tidak ada
bendungan vena pada dinding dada.
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kuat pada paru kanan dan kiri.
Auskultasi
-

JANTUNG : S1 dan SII murni, tida ada suara tambahan.

-

PARU

: Vesikuler.

Perkusi
-

JANTUNG : Pekak.

-

PARU

: Sonor disemua lapang paru.

4) Payudara & Ketiak
Inspeksi : Palpasi

:-

5) Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen flat/datar, umbilicus normal tidak menonjol.

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan dibagian bawah sebelah kiri.

Auskultasi : Bising usus terdengar 1 menit 10 x/m.
Perkusi

: Suara Tympani.

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi : 7) Rectum & Anus
Inspeksi

:-

Palpasi (rectal tusse) : 8) Ekstremitas
Pergerakan normal, tonus otot kuat, tidak ada nyeri dan fraktur.
9) Kulit & Kuku
Kulit lembab, CRT