SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG SEMENTARA

SKPD
:……………
KAB/ KOTA : ……………
PROVI NSI : ……………

SURAT PERNYATAAN PENGGANTI AN PENYI MPAN BARANG SEMENTARA

yang bertandatangan dibawah ini, Nama ……………….. NI P………….. Pangkat/ Gol………..
Penyimpan barang menyatakan bahwa selama mewakili:
Nama ………………. NI P ………….. Pangkat/ Gol : …………. selama ………… hari, dari tgl .....
Bln ... Thn ....
sampai dengan tanggal … bulan ... thn ..., pertanggungjawaban
pengurusan gudang seluruhnya ada ditangan saya.
Selanjutnya saya menyatakan bahwa tindakan dari penyimpan barang menjadi
tanggung jawab saya dan karenanya bertanggung jawab atas kerugian daerah atau
kesalahan Tata Usaha yang mungkin terjadi selama masa perwakilan tersebut.
………….., ...............................
dengan catatan bahwa perwakilan itu
disebabkan karena ………………….
………………………………………..
………………………………………..

………….. Tgl ………………..
MENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA
ATASAN LANGSUNG PENYI MPAN BARANG

(……………………………………….)
NI P……………………………………

PENYI MPAN BARANG SEMENTARA
(………………………………………)
NI P ……………………………………