ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Y 2a
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN SNNT (STRUMA
NODOSA NON TOKSIK)
DISUSUN OLEH :
RENY TJAHJA HIDAYATI
P. 17420113025
PRODI DIII KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN SNNT DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr.KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 02 Desember 2014 jam 11.15 WIB
Ruang
: Rajawali 2A
Tanggal Pengkajian
: 08 Desember 2014 jam 13.00 WIB
Tekhnik pengambilan data
:Auto Anamnesa, Allo Anamnesa
BIODATA
Biodata Pasien
Nama Pasien
: Ny. Y
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Ungaran, Jawa Tengah
No RM
: C505112
Diagnosa Medis
: SNNT
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn.S
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Ungaran, Jawa Tengah
Hubungan dengan keluarga
: Suami
KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan terdapat benjolan pada lehernya
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
± 6 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di Rs Ungaran selama 3 hari, dengan
diagnose SNNT. Pasien mengatakan dirawat di Rs Ungaran hanya untuk pengambilan
sampel PA, karena di Rs Kota Semarang fasilitasnya kurang lengkap, pasien dirujuk
ke Rsup Dr. Kariadi Semarang, serta ± 2 minggu yang lalu pasien pernah juga dirawat
di poli bedah untuk diperiksa labnya untuk memastikan penyakit yang dideritanya,
pada akhirnya pasien dirawat di 2A ( Bedah Wanita & Anak ) untuk menjalani
pengobatan selanjutnya.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
± 3 tahun yang lalu pasien merasa ada benjolan kecil di lutut kaki kirinya sebesar telur
ayam, namun lama – kelamaan benjolan tersebut semakin membesar. ± 2 ½ tahun
yang lalu pasien pernah berobat ke dokter dengan penyakit yang sama, namun tidak
ada hasilnya, sehingga pasien disarankan oleh dokternya untuk berobat di rumah sakit
untuk menjalani pengobatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. Juga tidak ada
riwayat penyakit DM, jantung, maupun hipertensi.
POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Klien mengatakan selama ini jika sakit selalu pergi ke puskesmas terdekat dan sering
mengkonsumsi obat yang dijual bebas di pasaran jika sakit. Pasien yakin dapat
sembuh dari penyakitnya.
Selama dirawat di rumah penyakitnyakit klien pun sangat kooperatif di setiap
tindakan keperawatan yang diberikan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi makanan yang
mengandung karbohidrat seperti nasi dengan jumlah ½ porsi. Klien minum 5 gelas air
putih (±1500cc) setiap harinya diikuti minum teh dan atau sirup. Klien jarang
mengkonsumsi buah.
Selama sakitklien mendapatkan makanan dari rumah sakit dan tetap makan 3 kali
sehari tetapi hanya 3-4sendok setiap makannya. Klien mengkonsumsi air 5 gelas
(±1500cc)/hari.
a. Antropometri : Usia 53 tahun BB: 45 kg TB: 154 cm IMT:18,97 (normal)
b. Biochemical : Hb 14,2
c. Clinical Sign : rambut tidak rontok, mukosa bibir lembab
d. Dietary
:Diit biasa 1700kalori dengan ekstra buah
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAK 6 kali/hari (±900cc) berwarna kuning dan bau khas
amoniak. Klien BAB 1 kali/hari berwarna kuning kecokelatan dengan konsistensi
padat. Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Selama sakit klien BAK 7kali/hari (±1200cc) berwarna kuning dan bau khas amoniak.
Klien tidak dipasang cateter. Klien BAB 1 kali/2 hari berwarna kuning dengan
konsistensi lunak.
4. Pola Latihan dan Aktifitas
Sebelum sakit klien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan dapat melakukan
aktifitas harian (mandi,makan,minum, toileting, dan berpakaina) secara mandiri.
Selama sakit klien dibantu sebagian oleh keluarga untuk pemenuhan kebutuhannya .
Klien mampu duduk sendiri, makan, minum dan berpakaian sendiri sedangkan untuk
mandi dan toileting klien perlu dibantu.
5. Pola Kognitif danPerseptual
Klien tidak ada masalah dalam komunikasi, lancar dalam komunikasi, dan tidak
mengalami disorientasi. Klien dapat membaca pada jarak kurang dari 30cm. Klien
masih mampu mengingat dengan baik dibuktikan dengan dengan kemampuan klien
bercerita dan memberikan penjelasan secara detail.
6. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien tidur selama 7 jam dari pukul 22.00 hingga 05.00 WIB. Sesekali
klien bangun di malam hari untuk berkemih. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur
siang.
Selama sakit klien tidur 6 jam dari pukul 23.00 hingga 05.00 WIB, klien sulit tidur
karena merasa asing dengan lingkungan rumah sakit. Klien menunjukkan tanda
kurang tidur seperti lingkaran hitam di mata dan sering menguap.
7. Pola Konsep Diri
Body Image
: klien menerima segala kekurangan yang ada padanya
Identitas Diri : klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga Diri
: klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan perawat dengan baik
Peran Diri
: klien seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak
Identitas Diri : klien percaya kondisinya akan semakin membaik
8. Pola Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena
mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
9. Pola Reproduksi Seksual
Klien adalah seorang wanita berusia 53 tahun dan masih menstruasi, klien tidak
menggunakan alat kontrasepsi. Klie memiliki 2 orang anak.
10. Pola Pertahanan Diri
Jika ada masalah klien akan bercerita kepada keluarga terdekat dan bermusyawarah
untuk menyelesaikannya bersama-sama.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien beragama Islam, dan taat beribadah. Sebelum sakit klien sholat dengan cara
berdiri dan selama sakit klien sholat dengan cara duduk.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
: E4V6M5 (composmentis)
Orientasi
: Klien dapat berorientasi dengan baik terhadap orang, waktu, dan
tempat
TTV
:
Tekanan Darah =120/70mmHg
Suhu =370C
RR = 19 kali/menit (regular, kembang kempis dada berirama teratur,
tidak ada alat bantu pernafasan)
Nadi=96kali/menit
2. Kepala
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal
b. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam beruban, lurus, tidak berbau, tidak rontok, tidak ada lesi pada
kulit kepala
c. Mata
Inspeksi : simetris, tidak ada edema, warna pupil hitam, reflek cahaya (+),
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ada lingkaran hitam pada kelopak mata
d. Hidung
Inspeksi :bersih, tidak ada polip, simetri, tidak ada pernapasan cuping hidung
e. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, ada penumpukan serumen kering, tidak ada lesi, tidak ada
inflamasi, mastoid tidak nyeri
f. Mukosa
Inspeksi : mukosa lembab, gigi dan gusi (tidak ada karies, putih, tidak ada inflamasi),
lidah tidak ada stomatitis dan dapat bergerak bebas.
3. Leher
Inspeksi
: simetris, tidak ada lekukan dan massa, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran nodus limfe pada leher
Palpasi
: Ada pembesaran kelenjar tiroid, ada pembesaran limfe, tidak ada deviasi
trachea, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas
4. Ekstremitas
Kekuatan otot :
Ekstremitas kanan atas
:5
Ekstremitas kanan bawah
:5
Ekstremitas kiri atas
:5
Ekstremitas kiri bawah
:5
Pada ekstremitas kanan atas terpasang infuse RL 20tpm
Inspeksi
: tidak ada luka maupun oedema
Palpasi
: Nadi irama teratur (96kali/menit) denyut nadi penuh dan mudah di palpasi
5. Thorax
Inspeksi
: simetris tidak ada lesi, tidak ada retraksi, kulit utuh, tidak ada edema
Palpasi
: tidak ada pembesaran nodus limfe/massa, pengembangan dada simetris
Auskultasi : frekuensi nafas 20kali/menit, irama nafas ireguler, bunyi nafas rochi
Perkusi
: terdengar suara sonor pada lapang paru
6. Abdomen
Inspeksi
: bentuk abdomen datar, umbilicus datar, tidak keluar cairan, gerakan
permukaan abdomen simetris (pada saat bernafas)
Palpasi
: Tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan, bunyi pekak, batas diantara
celah intercosta ke 6-8
7. Kulit dan kuku
Inspeksi
: permukaan kuku halus, warna agak pucat, jaringan kulit utuh, kulit berwarna
sawo matang
Palpasi
: kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup (kembali setelah 3 detik),
capillary refil kembali setelah 2 detik
DATA PSIKOLOGI
1. Status Emosi
Klien memiliki sifat terbuka dan kooperatif dan menyampaikan masalah yang dialami
2. Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi secara verbal, klien mengatakan dan menjawab pertanyaanpertanyaan yang ditanyakan pengkaji. Kadang klien mengulangi penjelasannya
kembali.
3. Interaksi Sosial
Interaksi klien dengan keluarga dan perawat baik, hal ini menunjukkan klien
mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Klien
jarang berkomunikasidengan pasien lain karena berada di ruang isolasi.
4. Orientasi
Tidak ada gangguan orientasi waktu,orang, dan tempat
DATA PENUNJANG
1. Laboraturium
Tanggal : 04 Desember 2014
Pemeriksaan
HEMAROLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
ROW
MPV
Hasil
Satuan
14
41,2
4,64
30,6
88,7
34,6
6,71
285
11,5
6,18
g/dL
%
10^6/uL
pg
fL
g/dL
10^3/uL
10^3/uL
%
fL
Nilai Rujukan
12,00-15,00
35-47
4,4-5,9
27,00-56,00
76-96
20,00-36,00
3,6-11
150-400
11,6-14,8
4,0-11,0
Keterangan
L
DAFTAR MASALAH
N
Tanggal/
o
Jam
1
Data Fokus
08/12/2014
DS
:
16.00
merasa
klien
Masalah
Tanggal
TT
Keperawata
Teratasi
D
n
mengatakan Gangguan
tercekik
saat menelan
menelan, kesulitan menelan,
DO : klien tersedak saat
menelan, cegukan
2
08/12/2014
DS : klien mengatakan resah
16.00
dan gelisah, merasa khawatir cemas
DO : wajah tegang,
peningkatan tekanan darah,
sulit berkonsentrasi
Ansietas/
RENCANA KEPERAWATAN
NO
TANGGAL
DIAGNOSA
TUJUAN
1
/JAM
08/12/2014
KEPERAWATAN
Gangguan menelan
Setelah dilakukan
16.15
b.d penyakit SNNT
tindakan
kesadaran,
keperawatan
reflek
selama 2x24 jam
muntah
proses menelan
kemampuan
dari mulut-
menelan
lambung aman
INTERVENSI
- Kaji
TTD
tingkat
batuk,
dan
- Pantau adanya
dengan kriteria
tanda
hasil :
gejala aspirasi
- Tidak terjadi
aspirasi
- Makan tidak
dan
- Atur posisi ½
duduk selama
makan
tersedak
- Klien dapat
menelan tanpa
2
08/12/2014
Ansietas/cemas b.d
gangguan
Setelah dilakukan
16.15
krisis
tindakan
faktor
situasional/maturas
keperawatan
penyebab
i : akan
selama 2x24 jam
kecemasan
menghadapi
cemas terkontrol
operasi
dengan
hubungan
kriteria hasil :
saling percaya
-
-
Klien dpat
- Identifikasi
- Bina
- Bantu dan
tidur
dampingi
dengan
klien untuk
nyenyak
mengungkapk
dan merasa
an perasaan
rileks
yang dialami
Klien
- Beri support
mampu
mental
berkonsentr
asi selama
berinteraksi
-
Klien
mampu
menggunak
an koping
yang
konstruktif
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Kode Dx.
Tindakan keperawatan
respon
Keperawata
n
08/12/2014
-
16.20
16.25
-
Mengkaji tingkat
- Reflek
kesadaran relek batuk,
muntah, batuk
muntah dan menelan
klien baik, saat
Mengkaji adanya tanda
menelan sakit
dan gejala aspirasi
09/12/2014
22.00
1
- Tidak terjadi
aspirasi saat
-
Mengatur posisi ½
klien menelan
duduk saat makan
22.05
-
08/12/2014
-
16.35
Menghindari
nyaman saat
pemakainan sedotan
makan dalam
minuman
posisi ½ duduk
Mengidentifikasi
09/12/2014
-
22.15
2
Klien kapan
opersi
-
Klien percaya
Membina hubungan
dengan
saling percaya
perawat dan
dokter
-
Membantu dan
-
-
Klien merasa
mendampingi klien
tenang dan
untuk mengungkapkan
rileks
masalah yang dialami
22.30
-
tingkat dan faktor
penyebab kecemasan
22.30
- Klien merasa
Memberikan support
untuk klien
TTD
CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/
KODE Dx
SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASSESMENT,
JAM
KEPERAWAT
PLANNING (SOAP)
AN
10
S : klien mengatakan makan tidak tersedak
DESEMBER
dan tidak muntah
2014
1
O : klien tidak muntah dan tersedak
A : masalah teratasi
10
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan dapat tidur nyenyak
DESEMBER
dan rileks
2014
2
O : wajah rileks
TD : 120/80 mmHg
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
TTD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN SNNT (STRUMA
NODOSA NON TOKSIK)
DISUSUN OLEH :
RENY TJAHJA HIDAYATI
P. 17420113025
PRODI DIII KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN SNNT DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr.KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 02 Desember 2014 jam 11.15 WIB
Ruang
: Rajawali 2A
Tanggal Pengkajian
: 08 Desember 2014 jam 13.00 WIB
Tekhnik pengambilan data
:Auto Anamnesa, Allo Anamnesa
BIODATA
Biodata Pasien
Nama Pasien
: Ny. Y
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Ungaran, Jawa Tengah
No RM
: C505112
Diagnosa Medis
: SNNT
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn.S
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Ungaran, Jawa Tengah
Hubungan dengan keluarga
: Suami
KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan terdapat benjolan pada lehernya
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
± 6 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di Rs Ungaran selama 3 hari, dengan
diagnose SNNT. Pasien mengatakan dirawat di Rs Ungaran hanya untuk pengambilan
sampel PA, karena di Rs Kota Semarang fasilitasnya kurang lengkap, pasien dirujuk
ke Rsup Dr. Kariadi Semarang, serta ± 2 minggu yang lalu pasien pernah juga dirawat
di poli bedah untuk diperiksa labnya untuk memastikan penyakit yang dideritanya,
pada akhirnya pasien dirawat di 2A ( Bedah Wanita & Anak ) untuk menjalani
pengobatan selanjutnya.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
± 3 tahun yang lalu pasien merasa ada benjolan kecil di lutut kaki kirinya sebesar telur
ayam, namun lama – kelamaan benjolan tersebut semakin membesar. ± 2 ½ tahun
yang lalu pasien pernah berobat ke dokter dengan penyakit yang sama, namun tidak
ada hasilnya, sehingga pasien disarankan oleh dokternya untuk berobat di rumah sakit
untuk menjalani pengobatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. Juga tidak ada
riwayat penyakit DM, jantung, maupun hipertensi.
POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Klien mengatakan selama ini jika sakit selalu pergi ke puskesmas terdekat dan sering
mengkonsumsi obat yang dijual bebas di pasaran jika sakit. Pasien yakin dapat
sembuh dari penyakitnya.
Selama dirawat di rumah penyakitnyakit klien pun sangat kooperatif di setiap
tindakan keperawatan yang diberikan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi makanan yang
mengandung karbohidrat seperti nasi dengan jumlah ½ porsi. Klien minum 5 gelas air
putih (±1500cc) setiap harinya diikuti minum teh dan atau sirup. Klien jarang
mengkonsumsi buah.
Selama sakitklien mendapatkan makanan dari rumah sakit dan tetap makan 3 kali
sehari tetapi hanya 3-4sendok setiap makannya. Klien mengkonsumsi air 5 gelas
(±1500cc)/hari.
a. Antropometri : Usia 53 tahun BB: 45 kg TB: 154 cm IMT:18,97 (normal)
b. Biochemical : Hb 14,2
c. Clinical Sign : rambut tidak rontok, mukosa bibir lembab
d. Dietary
:Diit biasa 1700kalori dengan ekstra buah
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAK 6 kali/hari (±900cc) berwarna kuning dan bau khas
amoniak. Klien BAB 1 kali/hari berwarna kuning kecokelatan dengan konsistensi
padat. Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Selama sakit klien BAK 7kali/hari (±1200cc) berwarna kuning dan bau khas amoniak.
Klien tidak dipasang cateter. Klien BAB 1 kali/2 hari berwarna kuning dengan
konsistensi lunak.
4. Pola Latihan dan Aktifitas
Sebelum sakit klien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan dapat melakukan
aktifitas harian (mandi,makan,minum, toileting, dan berpakaina) secara mandiri.
Selama sakit klien dibantu sebagian oleh keluarga untuk pemenuhan kebutuhannya .
Klien mampu duduk sendiri, makan, minum dan berpakaian sendiri sedangkan untuk
mandi dan toileting klien perlu dibantu.
5. Pola Kognitif danPerseptual
Klien tidak ada masalah dalam komunikasi, lancar dalam komunikasi, dan tidak
mengalami disorientasi. Klien dapat membaca pada jarak kurang dari 30cm. Klien
masih mampu mengingat dengan baik dibuktikan dengan dengan kemampuan klien
bercerita dan memberikan penjelasan secara detail.
6. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien tidur selama 7 jam dari pukul 22.00 hingga 05.00 WIB. Sesekali
klien bangun di malam hari untuk berkemih. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur
siang.
Selama sakit klien tidur 6 jam dari pukul 23.00 hingga 05.00 WIB, klien sulit tidur
karena merasa asing dengan lingkungan rumah sakit. Klien menunjukkan tanda
kurang tidur seperti lingkaran hitam di mata dan sering menguap.
7. Pola Konsep Diri
Body Image
: klien menerima segala kekurangan yang ada padanya
Identitas Diri : klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga Diri
: klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan perawat dengan baik
Peran Diri
: klien seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak
Identitas Diri : klien percaya kondisinya akan semakin membaik
8. Pola Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena
mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
9. Pola Reproduksi Seksual
Klien adalah seorang wanita berusia 53 tahun dan masih menstruasi, klien tidak
menggunakan alat kontrasepsi. Klie memiliki 2 orang anak.
10. Pola Pertahanan Diri
Jika ada masalah klien akan bercerita kepada keluarga terdekat dan bermusyawarah
untuk menyelesaikannya bersama-sama.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien beragama Islam, dan taat beribadah. Sebelum sakit klien sholat dengan cara
berdiri dan selama sakit klien sholat dengan cara duduk.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
: E4V6M5 (composmentis)
Orientasi
: Klien dapat berorientasi dengan baik terhadap orang, waktu, dan
tempat
TTV
:
Tekanan Darah =120/70mmHg
Suhu =370C
RR = 19 kali/menit (regular, kembang kempis dada berirama teratur,
tidak ada alat bantu pernafasan)
Nadi=96kali/menit
2. Kepala
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal
b. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam beruban, lurus, tidak berbau, tidak rontok, tidak ada lesi pada
kulit kepala
c. Mata
Inspeksi : simetris, tidak ada edema, warna pupil hitam, reflek cahaya (+),
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ada lingkaran hitam pada kelopak mata
d. Hidung
Inspeksi :bersih, tidak ada polip, simetri, tidak ada pernapasan cuping hidung
e. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, ada penumpukan serumen kering, tidak ada lesi, tidak ada
inflamasi, mastoid tidak nyeri
f. Mukosa
Inspeksi : mukosa lembab, gigi dan gusi (tidak ada karies, putih, tidak ada inflamasi),
lidah tidak ada stomatitis dan dapat bergerak bebas.
3. Leher
Inspeksi
: simetris, tidak ada lekukan dan massa, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran nodus limfe pada leher
Palpasi
: Ada pembesaran kelenjar tiroid, ada pembesaran limfe, tidak ada deviasi
trachea, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas
4. Ekstremitas
Kekuatan otot :
Ekstremitas kanan atas
:5
Ekstremitas kanan bawah
:5
Ekstremitas kiri atas
:5
Ekstremitas kiri bawah
:5
Pada ekstremitas kanan atas terpasang infuse RL 20tpm
Inspeksi
: tidak ada luka maupun oedema
Palpasi
: Nadi irama teratur (96kali/menit) denyut nadi penuh dan mudah di palpasi
5. Thorax
Inspeksi
: simetris tidak ada lesi, tidak ada retraksi, kulit utuh, tidak ada edema
Palpasi
: tidak ada pembesaran nodus limfe/massa, pengembangan dada simetris
Auskultasi : frekuensi nafas 20kali/menit, irama nafas ireguler, bunyi nafas rochi
Perkusi
: terdengar suara sonor pada lapang paru
6. Abdomen
Inspeksi
: bentuk abdomen datar, umbilicus datar, tidak keluar cairan, gerakan
permukaan abdomen simetris (pada saat bernafas)
Palpasi
: Tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan, bunyi pekak, batas diantara
celah intercosta ke 6-8
7. Kulit dan kuku
Inspeksi
: permukaan kuku halus, warna agak pucat, jaringan kulit utuh, kulit berwarna
sawo matang
Palpasi
: kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup (kembali setelah 3 detik),
capillary refil kembali setelah 2 detik
DATA PSIKOLOGI
1. Status Emosi
Klien memiliki sifat terbuka dan kooperatif dan menyampaikan masalah yang dialami
2. Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi secara verbal, klien mengatakan dan menjawab pertanyaanpertanyaan yang ditanyakan pengkaji. Kadang klien mengulangi penjelasannya
kembali.
3. Interaksi Sosial
Interaksi klien dengan keluarga dan perawat baik, hal ini menunjukkan klien
mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Klien
jarang berkomunikasidengan pasien lain karena berada di ruang isolasi.
4. Orientasi
Tidak ada gangguan orientasi waktu,orang, dan tempat
DATA PENUNJANG
1. Laboraturium
Tanggal : 04 Desember 2014
Pemeriksaan
HEMAROLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
ROW
MPV
Hasil
Satuan
14
41,2
4,64
30,6
88,7
34,6
6,71
285
11,5
6,18
g/dL
%
10^6/uL
pg
fL
g/dL
10^3/uL
10^3/uL
%
fL
Nilai Rujukan
12,00-15,00
35-47
4,4-5,9
27,00-56,00
76-96
20,00-36,00
3,6-11
150-400
11,6-14,8
4,0-11,0
Keterangan
L
DAFTAR MASALAH
N
Tanggal/
o
Jam
1
Data Fokus
08/12/2014
DS
:
16.00
merasa
klien
Masalah
Tanggal
TT
Keperawata
Teratasi
D
n
mengatakan Gangguan
tercekik
saat menelan
menelan, kesulitan menelan,
DO : klien tersedak saat
menelan, cegukan
2
08/12/2014
DS : klien mengatakan resah
16.00
dan gelisah, merasa khawatir cemas
DO : wajah tegang,
peningkatan tekanan darah,
sulit berkonsentrasi
Ansietas/
RENCANA KEPERAWATAN
NO
TANGGAL
DIAGNOSA
TUJUAN
1
/JAM
08/12/2014
KEPERAWATAN
Gangguan menelan
Setelah dilakukan
16.15
b.d penyakit SNNT
tindakan
kesadaran,
keperawatan
reflek
selama 2x24 jam
muntah
proses menelan
kemampuan
dari mulut-
menelan
lambung aman
INTERVENSI
- Kaji
TTD
tingkat
batuk,
dan
- Pantau adanya
dengan kriteria
tanda
hasil :
gejala aspirasi
- Tidak terjadi
aspirasi
- Makan tidak
dan
- Atur posisi ½
duduk selama
makan
tersedak
- Klien dapat
menelan tanpa
2
08/12/2014
Ansietas/cemas b.d
gangguan
Setelah dilakukan
16.15
krisis
tindakan
faktor
situasional/maturas
keperawatan
penyebab
i : akan
selama 2x24 jam
kecemasan
menghadapi
cemas terkontrol
operasi
dengan
hubungan
kriteria hasil :
saling percaya
-
-
Klien dpat
- Identifikasi
- Bina
- Bantu dan
tidur
dampingi
dengan
klien untuk
nyenyak
mengungkapk
dan merasa
an perasaan
rileks
yang dialami
Klien
- Beri support
mampu
mental
berkonsentr
asi selama
berinteraksi
-
Klien
mampu
menggunak
an koping
yang
konstruktif
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Kode Dx.
Tindakan keperawatan
respon
Keperawata
n
08/12/2014
-
16.20
16.25
-
Mengkaji tingkat
- Reflek
kesadaran relek batuk,
muntah, batuk
muntah dan menelan
klien baik, saat
Mengkaji adanya tanda
menelan sakit
dan gejala aspirasi
09/12/2014
22.00
1
- Tidak terjadi
aspirasi saat
-
Mengatur posisi ½
klien menelan
duduk saat makan
22.05
-
08/12/2014
-
16.35
Menghindari
nyaman saat
pemakainan sedotan
makan dalam
minuman
posisi ½ duduk
Mengidentifikasi
09/12/2014
-
22.15
2
Klien kapan
opersi
-
Klien percaya
Membina hubungan
dengan
saling percaya
perawat dan
dokter
-
Membantu dan
-
-
Klien merasa
mendampingi klien
tenang dan
untuk mengungkapkan
rileks
masalah yang dialami
22.30
-
tingkat dan faktor
penyebab kecemasan
22.30
- Klien merasa
Memberikan support
untuk klien
TTD
CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/
KODE Dx
SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASSESMENT,
JAM
KEPERAWAT
PLANNING (SOAP)
AN
10
S : klien mengatakan makan tidak tersedak
DESEMBER
dan tidak muntah
2014
1
O : klien tidak muntah dan tersedak
A : masalah teratasi
10
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan dapat tidur nyenyak
DESEMBER
dan rileks
2014
2
O : wajah rileks
TD : 120/80 mmHg
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
TTD