Perbandingan efikasi albendazole dan mebendazole pemberian 2 hari berturut pada infeksi Trichuriasis
5
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
4.5
Trichuris trichiura
Trichuris trichiura disebut juga cacing cambuk (whipworm)merupakan nematoda yang
termasuk dalam soil transmitted helminth(STH) dimana penularannya melalui perantara
tanah dengan cuaca yang panas dan lembab seperti di negara tropis dan juga di
daerah-daerah dengan sanitasi yang buruk.20,21Berdasarkan beberapa hasil penelitian,
Trichuris trichiura adalah parasit usus yang infeksinya paling sering didapati bersamaan
dengan infeksi A.lumbricoides.22Penjamu utama Trichuris trichiuraadalah manusia yang
terinfeksi bila menelan telur yang mengandung larva.21,23Cacing dewasa jantan
berukuran 30 sampai 45 mm, sedangkan ukuran cacing dewasa betina 35 mm sampai
50 mm dengan bentuk khas dari cacing ini adalah bagian anteriornya berbentuk seperti
cambuk.24
Siklus hidup Trichuris trichiuradimulai dari tertelannya telur trichuris yang infektif
atau mengandung larva. Telur tersebut akan menetas di usus halus dan mengeluarkan
larva yang kemudian berkembang di mukosa usus halus dan menjadi dewasa di sekum.
Cacing dewasa betina akan bertelur dalam 60 sampai 70 hari setelah infeksidan
memproduksi 3 000 sampai 20 000 telur setiap hari.23,24Cacing ini akan membenamkan
kepalanya ke dalam mukosa usus dengan bagian posteriornya berada bebas dalam
lumen usus sehingga dapat terjadi iritasi, peradangan dan perdarahan pada saluran
cerna.21,24Didalam saluran cerna, seekor trichuris dewasa dapat menghisap sekitar
0.005 ml darah inangnya per hari.1Telur yang belum berlarva akan keluar bersama
dengan tinja dan menjadi infektif di tanah dalam 10 sampai 14 hari.
6
Telur yang infektif ini yang selanjutnya menjadi sumber penularan bagi manusia.Siklus
ini berlangsung selama lebih kurang 12 minggu dan cacing dewasa dapat hidup di
saluran pencernaan selama 1,5 sampai 2 tahun.1,23,24
Morbiditas akibat infeksi Trichuris trichiura membahayakan kesehatan anak
dengan mempengaruhi pertumbuhan, perkembangan kognitif dan mengganggu respon
imun anak sehingga mengendalikan laju infeksi kecacingan dan menurunkan angka
kesakitan terhadap STH merupakan hal yang sangat penting.12
Gambar 1. Siklus hidup Trichuris trichiura25
7
4.6
Epidemiologi
Estimasi infeksi trichuriasis di dunia sekitar 795 juta orang dengan 86 juta diantaranya
merupakan anak usia di bawah 5 tahun.26Berdasarkan data WHO tahun 2005, terdapat
sekitar 41 juta anak usia sekolah di Indonesia yang keseluruhannya dianggap beresiko
terinfeksi STH dan pada anak usia prasekolah (1 sampai 5 tahun) sebesar 20 juta
anak.7Faktor lingkungan mempunyai pengaruh penting dalam proses transmisi dan
iklim tropis Indonesia sangat menguntungkan bagi perkembangan STH. Berdasarkan
data epidemiologi, anak dengan tempat tinggal dan sanitasi yang buruk dengan
higienitas yang rendah mempunyai risiko terinfeksi yang lebih tinggi.Dari segi
lingkungan sekolah terutama sekolah negeri, suplai air maupun fasilitas toilet biasanya
tidak memadai dengan tumpukan sampah dan penyediaan makanan di lingkungan
sekolah yang tidak bersih.2 Pendidikan higienitas yang rendah juga mendukung
tingginya infeksi tersebut.27Faktor iklim seperti temperatur, tingkat kelembapan dan
curah hujan yang tinggi merupakan faktor penting yang mempengaruhi distribusi
infeksitrichuriasis.27Di Indonesia, suhu kelembapan tanah berkisar antara 160C seperti
di dataran tinggi Irian Jaya dan suhu 430C pada dataran rendah seperti di Jawa Timur.
Suhu permukaan tanah ini optimal untuk perkembangan Trichuris trichiurayang berkisar
antara 15 0C sampai 37 0C.5,29Perbedaan ekologi di antara daerah Indonesia sendiri
menyebabkan ada perbedaan prevalensi infeksiberkisar 30% sampai 90% dengan
tingkat infeksi Trichuris trichiura terendah di Nusa Tenggara Timur sebesar 1%
sedangkan prevalensi tertinggi di Jakarta Utara dengan angka 79,64%.12,29Hasil survei
di 10 propinsi di Indonesia tahun 2004, menunjukkan propinsi Sumatera Utara berada
pada urutan ke 3 dengan persentase 60,4% terhadap infeksi kecacingan dengan
prediksi terinfeksi cacing cambuk sebesar 17,74%.12
8
Umur yang paling rentan untuk mendapat infeksi Trichuris trichiura adalah anak
usia sekolah yaitu usia 5 sampai 15 tahun.8Infeksi terjadi setelah tertelan telur infektif
dari kontaminasi tangan, makanan (sayuran atau buah yang dipupuk dengan tinja
manusia), atau minuman tanpa dicuci terlebih dahulu, tidak memakai sepatu, kuku
tangan yang panjang dan tidak dipotong dan transmisi secara tidak langsung melalui
lalat atau serangga lain.23,30
4.7
Manifestasi klinis
Pada infeksi ringan, tidak ada gejala khas yang dapat ditemukan pada manusia yang
terinfeksi.31Namun pada infeksi berat dapat menyebabkangejala klinis berupa diare
kronis terkadang disertai lendir dan darah, yang disebut juga dengan Trichuris dysentry
syndrome (TDS) atau Trichuris collitis yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya
prolaps rektal dan efek sekunder lainnya berupa anemia kronis, gagal tumbuh serta
penurunan fungsi kognitif yang secara tidak langsung menimbulkan gangguan
pertumbuhan fisik, gangguan kognitif dan perkembangan intelektual seperti penurunan
konsentrasi, ketidakmampuan belajar, dan tingginya angka kegagalan sekolah.3234
Pemberantasan kecacingan secara berkala pada kelompok anak usia sekolah
memberikan
keuntungan
berupa
meningkatkan
cadangan
besi,
meningkatkan
pertumbuhan dan kondisi fisik, meningkatkan daya kognitif dan tingkat kehadiran
sekolah serta mengurangi kemungkinan terkena infeksi sekunder.6,34
4.8
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya telur atau cacing dewasa di tinja.21Metode
yang direkomendasikan hingga saat ini adalah dengan sampel feses teknik hapusan
tebal kuantitatif Kato-Katz. Metode ini dapat mengukur jumlah telur per gram
9
feses.33,35Intensitas infeksi pada tiap individu dinilai dengan metode Kato-katz melalui
perhitungan jumlah telur per gram feses (eggs per gram/epg) yaitu dengan mengalikan
jumlah telur pada slide hapusan dengan faktor multiplikasi.Faktor ini bervariasi
tergantung dari luas hapusan yang digunakan.36,37
Derajat
beratnya
infeksi
Trichuris
trichiuramenurut
WHO
berdasarkan
perhitungan telur per gram / eggs per gram(epg) yaitu:38
• Infeksi ringan
: 1-999 epg
• Infeksi sedang
: 1000 – 9999 epg
• Infeksi berat
: ≥ 10000 epg
Dalam menilai efikasi obat berdasarkan tingkat kesembuhan setelah terapi,
dapat dinyatakan dengan:39
• Cure rate (CR) yaitu persentase populasi yang positif terinfeksi dinyatakan
negatif bila tidak dijumpai telur parasit setelah terapi obat.
• Egg reduction rate (ERR) yaitu persentasi penurunan angka telur cacing
diukurdalam jumlah telur per gram feses setelah terapi obat.
4.9
Penatalaksanaan
Target terapi obat antelmintik dibagi dalam dua kelompok, yaitu anak usia prasekolah 1
sampai 4 tahun dan anak usia sekolah 5 sampai 15 tahun.1,36
Obat rekomendasi WHO untuk pengobatan Trichuris trichiuraadalah golongan
benzimidazole:2,40
Mebendazole 100 mg, dua kali sehari selama 3 hari atau dosis tunggal 500 mg.
Albendazole 400 mg dosis tunggal untuk anak di atas usia 2 tahun.
10
Pengobatan dilakukan setahun sekali pada daerah dengan insidensi STH diatas 20%
dan setahun dua kali pada daerah dengan insiden STH diatas 50%.7
Perbaikan sanitasi dan kebersihan pribadi / lingkungan seperti penyediaan toilet, cuci
tangan, pemakaian alas kaki, dan mengkonsumsi makanan yang matang juga
diperlukan untuk mencegah terjadinya pencemaran tanah oleh tinja manusia yang
terinfeksi dengan cacing. Hal ini penting untuk mencegah transmisi lebih lanjut.22,30
Dalam pelaksanaan program pemberantasan infeksi cacing massal oleh WHO,
secara
umum
digunakangolongan
benzimidazole
(albendazole
dan
mebendazole).28Berdasarkan hasil penelitian terbaru, pemberian regimen antelmintik
baru atau menggunakan dosis kombinasi dibanding dengan pemberian dosis tunggal
telah banyak disarankan, hal ini terkait dengan tingginya angka infeksi dan reinfeksi
serta minimnya angka kesembuhan setelah terapi.13,26Namun, di Indonesia obat cacing
dosis tunggal hingga saat ini masih luas dipergunakan terutama di puskesmas daerah
dan RS pemerintah, hal ini dikarenakan pemberian kedua obat ini dianggap lebih
ringkas dengan sekali pemberian dan mudah dalam pemberiannya karena tidak
membutuhkan perhitungan dosis sesuai dengan berat badan masing-masing anak.
4.10 Albendazole
Albendazole adalah antelmintik golongan benzimidazole dengan nama kimia methyl [5(propylthio)-1 H-benzimidazol-2-yl] carbamate.40Albendazole termasuk antelmintik
dengan spektrum luas, memiliki efek larvasidal, ovisidal, dan vermisidalterhadap
ascariasis, ancylostomiasis dan trichuriasis.41Albendazole bekerja dengan cara
menghalangi polimerisasi tubulin dan menghambat pengambilan glukosa oleh sel
parasit.42Kekurangan energi yang terjadi inilah yang selanjutnya akan membunuh
11
cacing.41,43Albendazole tersedia dalam bentuk tablet kunyah200 dan 400 mg, serta
sediaan sirup.Albendazolediabsorbsi lebih baik bila diberikan bersamaan dengan
makanan yang berlemak.41
4.10.1 Farmakokinetik
Setelah pemberian per oral, albendazole langsung bekerja sebagai antelmintik di
saluran cerna. Bila diberikan dalam dosis tinggi, sejumlah albendazole diserap dan
dimetabolisir menjadi albendazole sulphoxide yang aktif terhadap parasit jaringan.44
4.10.2 Efek samping
Berikut ini adalah efek samping yang mungkin muncul pada pemberian albendazole
adalah nyeri abdomen, diare, mual, muntah, pusing, gatal-gatal dan/atau ruam kulit bisa
dijumpai. Efek samping yang jarang dijumpai termasuk nyeri tulang, protenuria, dan
penurunan eritrosit.45
Pada beberapa penelitian dijumpai bahwa albendazole dosis tunggal cukup
efektif dalam mengatasi ascariasis, namun untuk kasus trichuriasissecara umum lebih
sulit dibandingkan infeksi STH lainnya, sehingga sering diperlukan dosis berulang untuk
mencapai kesembuhan pada sebagian besar kasus.46
Perbedaan efikasi dosis tunggal antara kedua obat ini pada trichuriasis
mendapatkan hasil yang bervariasi pada berbagai penelitian. Sebuah studi uji klinis di
Tanzania pada tahun 2010, membandingkan efikasi albendazole 400 mg dengan
mebendazole 500 mg dosis tunggal mendapatkan hasil masing-masing sebesar 73,3%
dan 81,6% namun sebuah studi di China tahun 2011 menyatakan bahwa albendazole
dosis tunggal 1 hari mendapatkan hasil tingkat kesembuhan sebesar 34% dan
mebendazole dosis tunggal 1 hari sebesar 40%.17,18Meta-analisis pada tahun 2008
12
mendapatkan keefektifan albendazole 400 mg dosis tunggal terhadap Trichuris trichiura
hanya sebesar 28% dengan angka penurunan telur yang bervariasi dari 0% sampai
89,7%. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa regimen pengobatan Trichuris
trichiuradengan albendazole 400 mg dosis tunggal tidak memuaskan bahkan resiko
untuk tetap menderita trichuriasis setelah mendapat antelmintiki hanya berkurang
28%.13
4.11 Mebendazole
Mebendazole, merupakan antelmintik spektrum luas dengan nama kimiamethyl [5(6)(benzoyl)-benzimidazole-2-yl] carbamate,merupakan sintetik benzimidazole.47
Obat ini diberikan secara oral, dan efektif terhadap jenis cacing yang menginfeksi di
gastrointestinal.Efek
obat
ini
bersifat
larvasidal,
ovisidal,
dan
vermisidal
terhadapA.lumbricoides, Trichuris trichiuradan hookworm.37,43
Mebendazole menyebabkan kerusakan struktur subselular, menghambat sekresi
asetilkolinesterase cacing dan menghambat ambilan glukosa sehingga terjadi
pengosongan glikogen dan cacing akan mati. Mebendazole juga menimbulkan sterilitas
pada telur sehingga telur akan gagal berkembang menjadi larva.43Sediaan obat ini
dalam bentuk tablet 100 mg, tablet 500 mg dan sirup 20 mg/ml.41
4.11.1 Farmakokinetik
Obat ini hampir tidak larut dalam air dan oleh karena absorpsinya yang buruk (kurang
dari 10%) bila diberikan secara oral, menyebabkan obat ini memiliki efek langsung
terhadap cacing di gastrointestinal. Obat ini memiliki bioavailabilitas sistemik yang
rendah disebabkan absorpsinya yang buruk dan mengalami metabolisme lintas
13
pertama yang cepat. Waktu paruhnya berkisar 2 sampai 6 jam dan diekskresi terutama
melalui urin.41,48
4.11.2 Efek samping
Efek samping yang ditimbulkan bersifat minimal, seperti mual, muntah, diare dan sakit
perut ringan yang bersifat sementara.49Pada 3 studi yang menggunakan mebendazole,
hanya 1 studi yang melaporkan ketidak-nyamanan perut pada 6 dari 45 anak dan tidak
dijumpai laporan efek samping dari 2 studi lainnya.37
Albendazole
dan
mebendazole
merupakan
golongan
benzimidazole
dan
mekanisme kerja utamanya adalah berikatan denganβ tubulin dan menghambat
polimerisasi dengan mikrotubulus. Kegagalan kedua jenis obat ini disebabkan
mekanisme kerja yang hampir sama dan pada studi sebelumnya didapati penurunan
hitung telur menurun pada hari ke 7 dan akan meningkat lagi pada hari ke 14, sehingga
dicapai kesimpulan bahwa cacing tidak dibunuh oleh obat ini namun aktivitasnya hanya
dihambat dalam sementara waktu.50 Golongan obat ini telah diteliti secara invitro
ataupun in vivo pada hewan dan manusia, dengan hasil uji eksperimental menunjukkan
bahwa golongan benzimidazole tidak saja membunuh stadium dewasa dari Trichuris
tetapi juga membunuh atau mensterilkan telur dan larva.44,45Data pada hewan
menunjukkan peningkatan efikasi akan didapatkan dengan memperlama durasi
pemberian antelmintik karena sifat kerja antelmintik yang tergantung pada lama kontak
obat dengan parasit.49Pemberian antihelmintik dapat disesuaikan berdasarkan beratnya
derajat infeksi, lama waktu kontak dan tingginya faktor resiko pada anak.20
14
4.12 Efikasi golongan benzimidazole terhadap infeksi Trichuris trichiura
Beberapa penelitian mengenai efikasi klinis dari benzimidazole telah dilaporkan dari
berbagai negara di dunia, dengan tingkat keefektifan yang bervariasi, terkait jenis
cacing yang diteliti dan tingginya endemisitas daerah penelitian.36,8
Secara global, di tahun 2012didapati peningkatan angka STH di dunia, dengan
perkiraan terbanyak di wilayah Asiadengantingkat kesembuhan sebesar 33%pada
penggunaan albendazole 400 mg.51 Hasil studi tahun 2011 dengan albendazole 400 mg
dosis tunggal di 7 negara pada anak dengan STH mendapatkan hasil tingkat
kesembuhan terendah pada infeksi Trichuris trichura (46,6%) dan kesembuhan tertinggi
didapati pada infeksi A.lumbricoides (98,2%), diikuti dengan infeksi cacing tambang
(87,8%).52Beberapa hasil penelitian sebelumnya dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK
USU,
Medan
pada
trichuriasisdenganalbendazole
tahun2009,
dosis
yang
tunggal
menilai
didapatkan
tingkat
hasil
kesembuhan
sebesar
66%
dibandingkan dengan kombinasi albendazole – dietylkarbamazine sebesar 60,7%.53
Penelitian lainnya di tahun 2010,denganalbendazole dosis tunggal 1 hari didapatkan
tingkatkesembuhan sebesar 64,8 % dibandingkan pada
pemberian selama 3 hari
sebesar 83,9%.11Namun, secara umum pemberian obat cacing selama 3 hari masih
terkendala kepada biaya, resiko efek samping obat dan kurangnya kepatuhan anakanak untuk minum obat secara berulang.Hasil studi berikutnya tahun 2012 pada infeksi
trichuriasis, pemberian mebendazole dosis tunggal mendapatkan hasil kesembuhan
terendah sebesar 78,5% dan pada kombinasi mebendazole – pirantel pamoat tingkat
kesembuhan sebesar 89,2%.54
Angka kesembuhan trichuriasis bervariasi berdasarkan derajat beratnya infeksi
pada kelompok anak. Hasil studi di negara-negara dengan endemisitas STH tertinggi
15
seperti di Kenya tahun 2007mendapatkan angka kesembuhan dan penurunan telur
yang rendah yaitu 18,2% dan 24,5% dan di RRCtahun 2011 mendapatkan angka
kesembuhan yang rendah sebesar 11,7% dengan albendazole dosis tunggal.55,56Hasil
studi di Uganda tahun 2009, dengan albendazole 400 mg dosis tunggal hanya
mendapatkan angka penyembuhan yang sangat rendah sebesar 8% dan angka
penurunan telur geometrik sebesar 89%. Pada studi ini dijumpai bahwa telur kembali
ditemukan pada semua anak pada pemantauan hari ke 14 dengan jumlah yang telur
lebih banyak.50Hal ini dijelaskanpada studi kultur telur secara in vitro, kedua obat ini
tidak mampu menghambat perkembangan telur yang sudah berembrio sehingga dapat
berkembang menjadi larva.57 Efek obat yang tidak sempurna sebagai ovisidal ini
merupakan salah satu alasan timbulnya resistensipada infeksi STH yang berat.42
Secara umum, beberapa penelitian telah menyatakan bahwa albendazole dosis
tunggal didapatkan kurang efektif dibandingkan dengan mebendazole mengatasi infeksi
Trichuris trichiura. Tingkat kesembuhan berkisar antara 10% sampai 67%, dan tingkat
penurunan telur (ERR) dari 73% sampai 87% dan tingkat kesembuhan dengan
mebendazole dosis 100 mg dua kali sehari hingga 600 mg terhadap infeksi STH,
didapatkan berkisar antara 14% sampai 70%.38, Hasil studi di Etopia dengan
mebendazole dosis tunggal didapatkan tingkat kesembuhan sebesar 53,5% dengan
angka penurunan telur didapatkan sangat memuaskan yaitu sebesar 96%.59
Beberapa
peneliti
mendapatkan
bahwa
pemberian
albendazole
dan
mebendazole dengan dosis lebih tinggi dan regimen yang lebih panjang seperti
pengulangan dua atau tiga hari akan memberikan efikasi yang lebih baik.45,60Suatu uji
klinis acak tersamar ganda yang membandingkan pemberian albendazole 400 mg
16
selama satu, dua, dan tiga hari berturut-turut mendapatkan angka kesembuhan yang
lebih tinggi sebanding dengan lama pemberian obat, yaitu 23% dalam satu hari
pemberian, 56% dua hari, dan 67% tiga hari. Peningkatan angka penurunan telur juga
memberikan hasil yang sama yaitu 96,8% dengan satu hari pemberian, 99,3% dua hari,
dan 99,7% tiga hari.20Penelitian lain di Afrika Selatan yang menggunakan albendazole
400 mg, mendapatkan angka kesembuhan sebesar 12,7% dengan sekali pengobatan
dan 33,3% setelah pengobatan kedua dengan jarak enam bulan.60
Suatu uji klinis acak di Thailand pada tahun 2001 mendapatkan angka
kesembuhan dan penurunan telur yang lebih baik bila albendazole diberikan 400 mg
selama 3 hari berturut-turut.61Peneliti yang sama kembali melakukan uji klinis yang lebih
besar untuk membandingkan pemberian albendazole 3, 5 dan 7 hari berturut-turut, dan
mendapatkan angka kesembuhan dan penurunan telur yang semakin baik sebanding
dengan lama pemberian albendazole.62
Studi di Uganda tahun 2009 yang menilai pemulihan dari cacing Trichuris setelah
terapi dengan mebendazole 2 kali 100 mg selama 5 hari dibandingkan dengan
pemberian selama 3 hari, mendapatkan 5 ekor dari 40 ekor cacing dapat pulih dari efek
obat pada hari ke 7 setelah terapi selama 5 hari berturut dan pada terapi selama 3 hari,
tidak dijumpai cacing yang pulih diantara hari ke 3 sampai hari ke 5 setelah
pengobatan. Hasil dari studi ini mendapatkan hasil bahwa tidak semua cacing mati
setelah diberi antelmintik, dalam dosis tunggal maupun penambahan waktu pemberian
sehingga hal ini mempengaruhi terhadap tingginya angka reinfeksi pada trichuriasis.50
Hingga saat ini belum ada penelitian di Indonesia terutama di Medan, Sumatera
Utara yangmembandingkan tingkat kesembuhan dengan regimen benzimidazole
17
selama 2 hari pemberian. Penelitian uji klinis di Medan, Sumatera Utara tahun 2010
hanya meneliti perbandingan efikasi albendazole dosis tunggal dengan pemberian dua
hari berturut mendapatkan hasil sebesar 70% pada angka kesembuhan selama
pemberian 2 hari.63Pada studi uji klinis di Uganda tahun 2011, dengan mebendazole
selama 2 hari pemberian mendapatkan tingkat penurunan telur sebesar 98% danstudi
terbaru tahun 2013 di Ethopia, mendapatkan hasil penurunan jumlah telur dengan
albendazole 400 mg selama 2 hari sebesar 73,5% dibandingkan pada 1 hari pemberian
hanya sebesar 29,3% dan dengan mebendazole 500 mg selama 2 hari sebesar 87,1 %
dibandingkan pada pemberian 1 hari hanya sebesar 60%.19,64
Usaha untuk mengatasi kecacingan semakin berkembang dengan pertambahan
studi uji klinis terbuka berdasarkan kelipatan hari pemberian atau kombinasi obat
regimen terbaru. Salah satu yang obat antelmintik terbaru dan efektif yang
direkomendasikan oleh WHO untuk trichuriasis adalah ivermectin, namun sediaan obat
ini belum ditemui di Indonesia.15,20Dari beberapa hasil studi di atas,disimpulkan bahwa
peningkatan hari pemberian diharapkan mampu menurunkan angka hitung telur dan
meningkatkan angka kesembuhan pada infeksi trichuris.50
18
2.9 Kerangka konseptual
Mebendazole 500 mg
Albendazole 400 mg
Intraluminal
Menghambat ambilan glukosa
Membunuh
cacing dewasa, telur,larva
Kato Katz
Higienis & sanitasi
Status nutrisi
Penderita (+)
Trichuris trichiura
Pemberian 2 hari
berturut
Efikasi terapi
Tingkat kesembuhan
: Yang diamati pada penelitian
Pendidikan
Perilaku kebersihan
Lingkungan sekolah:
- Tanah
- Tempat bermain
Penurunan jumlah telur
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
4.5
Trichuris trichiura
Trichuris trichiura disebut juga cacing cambuk (whipworm)merupakan nematoda yang
termasuk dalam soil transmitted helminth(STH) dimana penularannya melalui perantara
tanah dengan cuaca yang panas dan lembab seperti di negara tropis dan juga di
daerah-daerah dengan sanitasi yang buruk.20,21Berdasarkan beberapa hasil penelitian,
Trichuris trichiura adalah parasit usus yang infeksinya paling sering didapati bersamaan
dengan infeksi A.lumbricoides.22Penjamu utama Trichuris trichiuraadalah manusia yang
terinfeksi bila menelan telur yang mengandung larva.21,23Cacing dewasa jantan
berukuran 30 sampai 45 mm, sedangkan ukuran cacing dewasa betina 35 mm sampai
50 mm dengan bentuk khas dari cacing ini adalah bagian anteriornya berbentuk seperti
cambuk.24
Siklus hidup Trichuris trichiuradimulai dari tertelannya telur trichuris yang infektif
atau mengandung larva. Telur tersebut akan menetas di usus halus dan mengeluarkan
larva yang kemudian berkembang di mukosa usus halus dan menjadi dewasa di sekum.
Cacing dewasa betina akan bertelur dalam 60 sampai 70 hari setelah infeksidan
memproduksi 3 000 sampai 20 000 telur setiap hari.23,24Cacing ini akan membenamkan
kepalanya ke dalam mukosa usus dengan bagian posteriornya berada bebas dalam
lumen usus sehingga dapat terjadi iritasi, peradangan dan perdarahan pada saluran
cerna.21,24Didalam saluran cerna, seekor trichuris dewasa dapat menghisap sekitar
0.005 ml darah inangnya per hari.1Telur yang belum berlarva akan keluar bersama
dengan tinja dan menjadi infektif di tanah dalam 10 sampai 14 hari.
6
Telur yang infektif ini yang selanjutnya menjadi sumber penularan bagi manusia.Siklus
ini berlangsung selama lebih kurang 12 minggu dan cacing dewasa dapat hidup di
saluran pencernaan selama 1,5 sampai 2 tahun.1,23,24
Morbiditas akibat infeksi Trichuris trichiura membahayakan kesehatan anak
dengan mempengaruhi pertumbuhan, perkembangan kognitif dan mengganggu respon
imun anak sehingga mengendalikan laju infeksi kecacingan dan menurunkan angka
kesakitan terhadap STH merupakan hal yang sangat penting.12
Gambar 1. Siklus hidup Trichuris trichiura25
7
4.6
Epidemiologi
Estimasi infeksi trichuriasis di dunia sekitar 795 juta orang dengan 86 juta diantaranya
merupakan anak usia di bawah 5 tahun.26Berdasarkan data WHO tahun 2005, terdapat
sekitar 41 juta anak usia sekolah di Indonesia yang keseluruhannya dianggap beresiko
terinfeksi STH dan pada anak usia prasekolah (1 sampai 5 tahun) sebesar 20 juta
anak.7Faktor lingkungan mempunyai pengaruh penting dalam proses transmisi dan
iklim tropis Indonesia sangat menguntungkan bagi perkembangan STH. Berdasarkan
data epidemiologi, anak dengan tempat tinggal dan sanitasi yang buruk dengan
higienitas yang rendah mempunyai risiko terinfeksi yang lebih tinggi.Dari segi
lingkungan sekolah terutama sekolah negeri, suplai air maupun fasilitas toilet biasanya
tidak memadai dengan tumpukan sampah dan penyediaan makanan di lingkungan
sekolah yang tidak bersih.2 Pendidikan higienitas yang rendah juga mendukung
tingginya infeksi tersebut.27Faktor iklim seperti temperatur, tingkat kelembapan dan
curah hujan yang tinggi merupakan faktor penting yang mempengaruhi distribusi
infeksitrichuriasis.27Di Indonesia, suhu kelembapan tanah berkisar antara 160C seperti
di dataran tinggi Irian Jaya dan suhu 430C pada dataran rendah seperti di Jawa Timur.
Suhu permukaan tanah ini optimal untuk perkembangan Trichuris trichiurayang berkisar
antara 15 0C sampai 37 0C.5,29Perbedaan ekologi di antara daerah Indonesia sendiri
menyebabkan ada perbedaan prevalensi infeksiberkisar 30% sampai 90% dengan
tingkat infeksi Trichuris trichiura terendah di Nusa Tenggara Timur sebesar 1%
sedangkan prevalensi tertinggi di Jakarta Utara dengan angka 79,64%.12,29Hasil survei
di 10 propinsi di Indonesia tahun 2004, menunjukkan propinsi Sumatera Utara berada
pada urutan ke 3 dengan persentase 60,4% terhadap infeksi kecacingan dengan
prediksi terinfeksi cacing cambuk sebesar 17,74%.12
8
Umur yang paling rentan untuk mendapat infeksi Trichuris trichiura adalah anak
usia sekolah yaitu usia 5 sampai 15 tahun.8Infeksi terjadi setelah tertelan telur infektif
dari kontaminasi tangan, makanan (sayuran atau buah yang dipupuk dengan tinja
manusia), atau minuman tanpa dicuci terlebih dahulu, tidak memakai sepatu, kuku
tangan yang panjang dan tidak dipotong dan transmisi secara tidak langsung melalui
lalat atau serangga lain.23,30
4.7
Manifestasi klinis
Pada infeksi ringan, tidak ada gejala khas yang dapat ditemukan pada manusia yang
terinfeksi.31Namun pada infeksi berat dapat menyebabkangejala klinis berupa diare
kronis terkadang disertai lendir dan darah, yang disebut juga dengan Trichuris dysentry
syndrome (TDS) atau Trichuris collitis yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya
prolaps rektal dan efek sekunder lainnya berupa anemia kronis, gagal tumbuh serta
penurunan fungsi kognitif yang secara tidak langsung menimbulkan gangguan
pertumbuhan fisik, gangguan kognitif dan perkembangan intelektual seperti penurunan
konsentrasi, ketidakmampuan belajar, dan tingginya angka kegagalan sekolah.3234
Pemberantasan kecacingan secara berkala pada kelompok anak usia sekolah
memberikan
keuntungan
berupa
meningkatkan
cadangan
besi,
meningkatkan
pertumbuhan dan kondisi fisik, meningkatkan daya kognitif dan tingkat kehadiran
sekolah serta mengurangi kemungkinan terkena infeksi sekunder.6,34
4.8
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya telur atau cacing dewasa di tinja.21Metode
yang direkomendasikan hingga saat ini adalah dengan sampel feses teknik hapusan
tebal kuantitatif Kato-Katz. Metode ini dapat mengukur jumlah telur per gram
9
feses.33,35Intensitas infeksi pada tiap individu dinilai dengan metode Kato-katz melalui
perhitungan jumlah telur per gram feses (eggs per gram/epg) yaitu dengan mengalikan
jumlah telur pada slide hapusan dengan faktor multiplikasi.Faktor ini bervariasi
tergantung dari luas hapusan yang digunakan.36,37
Derajat
beratnya
infeksi
Trichuris
trichiuramenurut
WHO
berdasarkan
perhitungan telur per gram / eggs per gram(epg) yaitu:38
• Infeksi ringan
: 1-999 epg
• Infeksi sedang
: 1000 – 9999 epg
• Infeksi berat
: ≥ 10000 epg
Dalam menilai efikasi obat berdasarkan tingkat kesembuhan setelah terapi,
dapat dinyatakan dengan:39
• Cure rate (CR) yaitu persentase populasi yang positif terinfeksi dinyatakan
negatif bila tidak dijumpai telur parasit setelah terapi obat.
• Egg reduction rate (ERR) yaitu persentasi penurunan angka telur cacing
diukurdalam jumlah telur per gram feses setelah terapi obat.
4.9
Penatalaksanaan
Target terapi obat antelmintik dibagi dalam dua kelompok, yaitu anak usia prasekolah 1
sampai 4 tahun dan anak usia sekolah 5 sampai 15 tahun.1,36
Obat rekomendasi WHO untuk pengobatan Trichuris trichiuraadalah golongan
benzimidazole:2,40
Mebendazole 100 mg, dua kali sehari selama 3 hari atau dosis tunggal 500 mg.
Albendazole 400 mg dosis tunggal untuk anak di atas usia 2 tahun.
10
Pengobatan dilakukan setahun sekali pada daerah dengan insidensi STH diatas 20%
dan setahun dua kali pada daerah dengan insiden STH diatas 50%.7
Perbaikan sanitasi dan kebersihan pribadi / lingkungan seperti penyediaan toilet, cuci
tangan, pemakaian alas kaki, dan mengkonsumsi makanan yang matang juga
diperlukan untuk mencegah terjadinya pencemaran tanah oleh tinja manusia yang
terinfeksi dengan cacing. Hal ini penting untuk mencegah transmisi lebih lanjut.22,30
Dalam pelaksanaan program pemberantasan infeksi cacing massal oleh WHO,
secara
umum
digunakangolongan
benzimidazole
(albendazole
dan
mebendazole).28Berdasarkan hasil penelitian terbaru, pemberian regimen antelmintik
baru atau menggunakan dosis kombinasi dibanding dengan pemberian dosis tunggal
telah banyak disarankan, hal ini terkait dengan tingginya angka infeksi dan reinfeksi
serta minimnya angka kesembuhan setelah terapi.13,26Namun, di Indonesia obat cacing
dosis tunggal hingga saat ini masih luas dipergunakan terutama di puskesmas daerah
dan RS pemerintah, hal ini dikarenakan pemberian kedua obat ini dianggap lebih
ringkas dengan sekali pemberian dan mudah dalam pemberiannya karena tidak
membutuhkan perhitungan dosis sesuai dengan berat badan masing-masing anak.
4.10 Albendazole
Albendazole adalah antelmintik golongan benzimidazole dengan nama kimia methyl [5(propylthio)-1 H-benzimidazol-2-yl] carbamate.40Albendazole termasuk antelmintik
dengan spektrum luas, memiliki efek larvasidal, ovisidal, dan vermisidalterhadap
ascariasis, ancylostomiasis dan trichuriasis.41Albendazole bekerja dengan cara
menghalangi polimerisasi tubulin dan menghambat pengambilan glukosa oleh sel
parasit.42Kekurangan energi yang terjadi inilah yang selanjutnya akan membunuh
11
cacing.41,43Albendazole tersedia dalam bentuk tablet kunyah200 dan 400 mg, serta
sediaan sirup.Albendazolediabsorbsi lebih baik bila diberikan bersamaan dengan
makanan yang berlemak.41
4.10.1 Farmakokinetik
Setelah pemberian per oral, albendazole langsung bekerja sebagai antelmintik di
saluran cerna. Bila diberikan dalam dosis tinggi, sejumlah albendazole diserap dan
dimetabolisir menjadi albendazole sulphoxide yang aktif terhadap parasit jaringan.44
4.10.2 Efek samping
Berikut ini adalah efek samping yang mungkin muncul pada pemberian albendazole
adalah nyeri abdomen, diare, mual, muntah, pusing, gatal-gatal dan/atau ruam kulit bisa
dijumpai. Efek samping yang jarang dijumpai termasuk nyeri tulang, protenuria, dan
penurunan eritrosit.45
Pada beberapa penelitian dijumpai bahwa albendazole dosis tunggal cukup
efektif dalam mengatasi ascariasis, namun untuk kasus trichuriasissecara umum lebih
sulit dibandingkan infeksi STH lainnya, sehingga sering diperlukan dosis berulang untuk
mencapai kesembuhan pada sebagian besar kasus.46
Perbedaan efikasi dosis tunggal antara kedua obat ini pada trichuriasis
mendapatkan hasil yang bervariasi pada berbagai penelitian. Sebuah studi uji klinis di
Tanzania pada tahun 2010, membandingkan efikasi albendazole 400 mg dengan
mebendazole 500 mg dosis tunggal mendapatkan hasil masing-masing sebesar 73,3%
dan 81,6% namun sebuah studi di China tahun 2011 menyatakan bahwa albendazole
dosis tunggal 1 hari mendapatkan hasil tingkat kesembuhan sebesar 34% dan
mebendazole dosis tunggal 1 hari sebesar 40%.17,18Meta-analisis pada tahun 2008
12
mendapatkan keefektifan albendazole 400 mg dosis tunggal terhadap Trichuris trichiura
hanya sebesar 28% dengan angka penurunan telur yang bervariasi dari 0% sampai
89,7%. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa regimen pengobatan Trichuris
trichiuradengan albendazole 400 mg dosis tunggal tidak memuaskan bahkan resiko
untuk tetap menderita trichuriasis setelah mendapat antelmintiki hanya berkurang
28%.13
4.11 Mebendazole
Mebendazole, merupakan antelmintik spektrum luas dengan nama kimiamethyl [5(6)(benzoyl)-benzimidazole-2-yl] carbamate,merupakan sintetik benzimidazole.47
Obat ini diberikan secara oral, dan efektif terhadap jenis cacing yang menginfeksi di
gastrointestinal.Efek
obat
ini
bersifat
larvasidal,
ovisidal,
dan
vermisidal
terhadapA.lumbricoides, Trichuris trichiuradan hookworm.37,43
Mebendazole menyebabkan kerusakan struktur subselular, menghambat sekresi
asetilkolinesterase cacing dan menghambat ambilan glukosa sehingga terjadi
pengosongan glikogen dan cacing akan mati. Mebendazole juga menimbulkan sterilitas
pada telur sehingga telur akan gagal berkembang menjadi larva.43Sediaan obat ini
dalam bentuk tablet 100 mg, tablet 500 mg dan sirup 20 mg/ml.41
4.11.1 Farmakokinetik
Obat ini hampir tidak larut dalam air dan oleh karena absorpsinya yang buruk (kurang
dari 10%) bila diberikan secara oral, menyebabkan obat ini memiliki efek langsung
terhadap cacing di gastrointestinal. Obat ini memiliki bioavailabilitas sistemik yang
rendah disebabkan absorpsinya yang buruk dan mengalami metabolisme lintas
13
pertama yang cepat. Waktu paruhnya berkisar 2 sampai 6 jam dan diekskresi terutama
melalui urin.41,48
4.11.2 Efek samping
Efek samping yang ditimbulkan bersifat minimal, seperti mual, muntah, diare dan sakit
perut ringan yang bersifat sementara.49Pada 3 studi yang menggunakan mebendazole,
hanya 1 studi yang melaporkan ketidak-nyamanan perut pada 6 dari 45 anak dan tidak
dijumpai laporan efek samping dari 2 studi lainnya.37
Albendazole
dan
mebendazole
merupakan
golongan
benzimidazole
dan
mekanisme kerja utamanya adalah berikatan denganβ tubulin dan menghambat
polimerisasi dengan mikrotubulus. Kegagalan kedua jenis obat ini disebabkan
mekanisme kerja yang hampir sama dan pada studi sebelumnya didapati penurunan
hitung telur menurun pada hari ke 7 dan akan meningkat lagi pada hari ke 14, sehingga
dicapai kesimpulan bahwa cacing tidak dibunuh oleh obat ini namun aktivitasnya hanya
dihambat dalam sementara waktu.50 Golongan obat ini telah diteliti secara invitro
ataupun in vivo pada hewan dan manusia, dengan hasil uji eksperimental menunjukkan
bahwa golongan benzimidazole tidak saja membunuh stadium dewasa dari Trichuris
tetapi juga membunuh atau mensterilkan telur dan larva.44,45Data pada hewan
menunjukkan peningkatan efikasi akan didapatkan dengan memperlama durasi
pemberian antelmintik karena sifat kerja antelmintik yang tergantung pada lama kontak
obat dengan parasit.49Pemberian antihelmintik dapat disesuaikan berdasarkan beratnya
derajat infeksi, lama waktu kontak dan tingginya faktor resiko pada anak.20
14
4.12 Efikasi golongan benzimidazole terhadap infeksi Trichuris trichiura
Beberapa penelitian mengenai efikasi klinis dari benzimidazole telah dilaporkan dari
berbagai negara di dunia, dengan tingkat keefektifan yang bervariasi, terkait jenis
cacing yang diteliti dan tingginya endemisitas daerah penelitian.36,8
Secara global, di tahun 2012didapati peningkatan angka STH di dunia, dengan
perkiraan terbanyak di wilayah Asiadengantingkat kesembuhan sebesar 33%pada
penggunaan albendazole 400 mg.51 Hasil studi tahun 2011 dengan albendazole 400 mg
dosis tunggal di 7 negara pada anak dengan STH mendapatkan hasil tingkat
kesembuhan terendah pada infeksi Trichuris trichura (46,6%) dan kesembuhan tertinggi
didapati pada infeksi A.lumbricoides (98,2%), diikuti dengan infeksi cacing tambang
(87,8%).52Beberapa hasil penelitian sebelumnya dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK
USU,
Medan
pada
trichuriasisdenganalbendazole
tahun2009,
dosis
yang
tunggal
menilai
didapatkan
tingkat
hasil
kesembuhan
sebesar
66%
dibandingkan dengan kombinasi albendazole – dietylkarbamazine sebesar 60,7%.53
Penelitian lainnya di tahun 2010,denganalbendazole dosis tunggal 1 hari didapatkan
tingkatkesembuhan sebesar 64,8 % dibandingkan pada
pemberian selama 3 hari
sebesar 83,9%.11Namun, secara umum pemberian obat cacing selama 3 hari masih
terkendala kepada biaya, resiko efek samping obat dan kurangnya kepatuhan anakanak untuk minum obat secara berulang.Hasil studi berikutnya tahun 2012 pada infeksi
trichuriasis, pemberian mebendazole dosis tunggal mendapatkan hasil kesembuhan
terendah sebesar 78,5% dan pada kombinasi mebendazole – pirantel pamoat tingkat
kesembuhan sebesar 89,2%.54
Angka kesembuhan trichuriasis bervariasi berdasarkan derajat beratnya infeksi
pada kelompok anak. Hasil studi di negara-negara dengan endemisitas STH tertinggi
15
seperti di Kenya tahun 2007mendapatkan angka kesembuhan dan penurunan telur
yang rendah yaitu 18,2% dan 24,5% dan di RRCtahun 2011 mendapatkan angka
kesembuhan yang rendah sebesar 11,7% dengan albendazole dosis tunggal.55,56Hasil
studi di Uganda tahun 2009, dengan albendazole 400 mg dosis tunggal hanya
mendapatkan angka penyembuhan yang sangat rendah sebesar 8% dan angka
penurunan telur geometrik sebesar 89%. Pada studi ini dijumpai bahwa telur kembali
ditemukan pada semua anak pada pemantauan hari ke 14 dengan jumlah yang telur
lebih banyak.50Hal ini dijelaskanpada studi kultur telur secara in vitro, kedua obat ini
tidak mampu menghambat perkembangan telur yang sudah berembrio sehingga dapat
berkembang menjadi larva.57 Efek obat yang tidak sempurna sebagai ovisidal ini
merupakan salah satu alasan timbulnya resistensipada infeksi STH yang berat.42
Secara umum, beberapa penelitian telah menyatakan bahwa albendazole dosis
tunggal didapatkan kurang efektif dibandingkan dengan mebendazole mengatasi infeksi
Trichuris trichiura. Tingkat kesembuhan berkisar antara 10% sampai 67%, dan tingkat
penurunan telur (ERR) dari 73% sampai 87% dan tingkat kesembuhan dengan
mebendazole dosis 100 mg dua kali sehari hingga 600 mg terhadap infeksi STH,
didapatkan berkisar antara 14% sampai 70%.38, Hasil studi di Etopia dengan
mebendazole dosis tunggal didapatkan tingkat kesembuhan sebesar 53,5% dengan
angka penurunan telur didapatkan sangat memuaskan yaitu sebesar 96%.59
Beberapa
peneliti
mendapatkan
bahwa
pemberian
albendazole
dan
mebendazole dengan dosis lebih tinggi dan regimen yang lebih panjang seperti
pengulangan dua atau tiga hari akan memberikan efikasi yang lebih baik.45,60Suatu uji
klinis acak tersamar ganda yang membandingkan pemberian albendazole 400 mg
16
selama satu, dua, dan tiga hari berturut-turut mendapatkan angka kesembuhan yang
lebih tinggi sebanding dengan lama pemberian obat, yaitu 23% dalam satu hari
pemberian, 56% dua hari, dan 67% tiga hari. Peningkatan angka penurunan telur juga
memberikan hasil yang sama yaitu 96,8% dengan satu hari pemberian, 99,3% dua hari,
dan 99,7% tiga hari.20Penelitian lain di Afrika Selatan yang menggunakan albendazole
400 mg, mendapatkan angka kesembuhan sebesar 12,7% dengan sekali pengobatan
dan 33,3% setelah pengobatan kedua dengan jarak enam bulan.60
Suatu uji klinis acak di Thailand pada tahun 2001 mendapatkan angka
kesembuhan dan penurunan telur yang lebih baik bila albendazole diberikan 400 mg
selama 3 hari berturut-turut.61Peneliti yang sama kembali melakukan uji klinis yang lebih
besar untuk membandingkan pemberian albendazole 3, 5 dan 7 hari berturut-turut, dan
mendapatkan angka kesembuhan dan penurunan telur yang semakin baik sebanding
dengan lama pemberian albendazole.62
Studi di Uganda tahun 2009 yang menilai pemulihan dari cacing Trichuris setelah
terapi dengan mebendazole 2 kali 100 mg selama 5 hari dibandingkan dengan
pemberian selama 3 hari, mendapatkan 5 ekor dari 40 ekor cacing dapat pulih dari efek
obat pada hari ke 7 setelah terapi selama 5 hari berturut dan pada terapi selama 3 hari,
tidak dijumpai cacing yang pulih diantara hari ke 3 sampai hari ke 5 setelah
pengobatan. Hasil dari studi ini mendapatkan hasil bahwa tidak semua cacing mati
setelah diberi antelmintik, dalam dosis tunggal maupun penambahan waktu pemberian
sehingga hal ini mempengaruhi terhadap tingginya angka reinfeksi pada trichuriasis.50
Hingga saat ini belum ada penelitian di Indonesia terutama di Medan, Sumatera
Utara yangmembandingkan tingkat kesembuhan dengan regimen benzimidazole
17
selama 2 hari pemberian. Penelitian uji klinis di Medan, Sumatera Utara tahun 2010
hanya meneliti perbandingan efikasi albendazole dosis tunggal dengan pemberian dua
hari berturut mendapatkan hasil sebesar 70% pada angka kesembuhan selama
pemberian 2 hari.63Pada studi uji klinis di Uganda tahun 2011, dengan mebendazole
selama 2 hari pemberian mendapatkan tingkat penurunan telur sebesar 98% danstudi
terbaru tahun 2013 di Ethopia, mendapatkan hasil penurunan jumlah telur dengan
albendazole 400 mg selama 2 hari sebesar 73,5% dibandingkan pada 1 hari pemberian
hanya sebesar 29,3% dan dengan mebendazole 500 mg selama 2 hari sebesar 87,1 %
dibandingkan pada pemberian 1 hari hanya sebesar 60%.19,64
Usaha untuk mengatasi kecacingan semakin berkembang dengan pertambahan
studi uji klinis terbuka berdasarkan kelipatan hari pemberian atau kombinasi obat
regimen terbaru. Salah satu yang obat antelmintik terbaru dan efektif yang
direkomendasikan oleh WHO untuk trichuriasis adalah ivermectin, namun sediaan obat
ini belum ditemui di Indonesia.15,20Dari beberapa hasil studi di atas,disimpulkan bahwa
peningkatan hari pemberian diharapkan mampu menurunkan angka hitung telur dan
meningkatkan angka kesembuhan pada infeksi trichuris.50
18
2.9 Kerangka konseptual
Mebendazole 500 mg
Albendazole 400 mg
Intraluminal
Menghambat ambilan glukosa
Membunuh
cacing dewasa, telur,larva
Kato Katz
Higienis & sanitasi
Status nutrisi
Penderita (+)
Trichuris trichiura
Pemberian 2 hari
berturut
Efikasi terapi
Tingkat kesembuhan
: Yang diamati pada penelitian
Pendidikan
Perilaku kebersihan
Lingkungan sekolah:
- Tanah
- Tempat bermain
Penurunan jumlah telur